Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: BSN: _ Roepnaam: Voornamen: Geslacht: jongen / meisje geboortedatum: geboorteplaats: geboorteland: geloofsovertuiging: nationaliteit: e-mailadres: _ adres : postcode: woonplaats: telefoon: 2. GEGEVENS VORIGE SCHOOL Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderopvang bezocht? Aantal maanden Naam peuterspeelzaal/kinderopvang: Woonplaats: telefoonnummer: Gegevens vorige school (indien van toepassing) Tevens bewijs van uitschrijving overleggen Naam van de school: laatste groep: Schoolloopbaan tot nu: Adres, postcode en plaats: Volgt onderwijs sinds: - -
3. GEGEVENS OUDERS/VERZORGERS Ouder / Verzorger 1 m / v Ouder / Verzorger 2 m / v Relatie tot het kind: vader/moeder/ Relatie tot het kind: vader/moeder/ Achternaam: Achternaam: Voorletters: Voorletters: Geboortedatum: Geboortedatum: Nationaliteit: Nationaliteit: Beroep: Beroep: Burgerlijke staat: Burgerlijke staat: Indien afwijkend van verzorger 1 Adres: Adres: Postcode: Postcode: Woonplaats: Woonplaats: Telefoon thuis: Telefoon thuis: Telefoon mobiel: Telefoon mobiel: E-mail: E-mail: Naam huisarts: Tel.nr.huisarts: 4. GEZINSSAMENSTELLING Is er sprake van een eenoudergezin? Plaats van het kind in het gezin 1 e / 2 e / 3 e /... / Roepnaam en geboortedatum jonger(e) kinderen: (graag omcirkelen indien van toepassing)
5. VERDERE GEGEVENS Eventuele toelichting Gebruikt uw kind medicijnen? Is er sprake van een allergie? Heeft het kind problemen met: Horen Bewegen ja/ nee Zien Spreken Heeft / had het kind last van emotionele problemen? Was of is de spraak lang moeilijk te verstaan geweest Spreekt uw kind duidelijk verstaanbaar? Spreekt uw kind Nederlands / Amelands / ander dialect Heeft het kind last van eetproblemen? Zijn er sprake van gedragsproblemen? Is uw kind zindelijk? Komt dyslexie in de familie voor? Is uw kind onder behandeling (geweest) van een specialist? (graag omcirkelen indien van toepassing) Kinderarts / Oogarts / KNO-arts / Logopedist / anders: Heeft uw kind begeleiding (gehad) van: (graag omcirkelen indien van toepassing) Fysiotherapeut / Riagg / Medisch Kinderdagverblijf / GGZ Bureau Jeugdzorg / anders: Is er voor school een relevante rapportage? Is er verder nog relevante informatie over uw kind?
6. OUDERVERKLARING (in te vullen i.v.m. toekenning financiering school) Gegevens ouder / verzorger 1: Achternaam ouder: Voorna(a)m(en) van ouder: Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook opleidingen die u niet heeft afgerond: Categorie : O1 O2 O3 -(speciaal) basisonderwijs / lager onderwijs. - (v) so zmlk -praktijkonderwijs / LWOO -vmbo-basis- of kaderberoepsgerichte leerweg ( lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, LTS, LEAO, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) -niet meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo,vwo -meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo - mbo, hbo, wo -opleiding Opleiding gevolgd in Nederland / in het buitenland (doorstrepen wat niet van toepassing is) Diploma gehaald: Beroep: Ondertekening: Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam ouder / verzorger 1 : Datum: Handtekening :
Gegevens ouder / verzorger 2: Achternaam ouder: Voorna(a)m(en) van ouder: (indien van toepassing graag invullen) Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook opleidingen die u niet heeft afgerond: Categorie : O1 O2 O3 -(speciaal) basisonderwijs / lager onderwijs. - (v) so zmlk -praktijkonderwijs / LWOO -vmbo-basis- of kaderberoepsgerichte leerweg ( lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, LTS, LEAO, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) -niet meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo,vwo -meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo - mbo, hbo, wo -opleiding Opleiding gevolgd in Nederland / in het buitenland (doorstrepen wat niet van toepassing is) Diploma gehaald: Beroep: Ondertekening: Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam ouder / verzorger 2: _ Datum: Handtekening :
7. VERKLARING EN ONDERTEKENING OUDERS / VERZORGERS Hierbij verklaren de ouders / verzorgers, dat - zij de schoolgids hebben ontvangen en op de hoogte zijn van de inhoud daarvan. - zij op de hoogte zijn van de inschrijvingsprocedure en inschrijvingsduur. (De inschrijvingsduur is 6 weken met een mogelijke verlenging van 4 weken) - genoemd kind niet ingeschreven staat of heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag. - zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingdossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school. - zij er geen bezwaar tegen hebben dat foto s van schoolactiviteiten van het kind worden gepubliceerd (website,nieuwsbrief, schoolkrant, schoolgids en incidenteel in de krant). - Het kan voorkomen dat er in de groep van uw kind video-opnames gemaakt worden. Deze zijn bedoeld voor begeleidingstechnieken voor individuele leerlingen of ter ondersteuning van de taak van de leerkracht. De gemaakte opnames blijven onder beheer van de school en zullen worden vernietigd, nadat zij hun doel hebben gediend. - U meldt uw kind aan als leerling van de Kardinaal de Jongschool te Nes De kinderen worden benaderd vanuit een katholieke levensvisie. Met het ondertekenen van deze aanmelding respecteert u als ouder / verzorger de grondslag van de school en laat u uw kind meedoen aan alle activiteiten in het kader van onze levensbeschouwelijke vorming. Definitieve inschrijving vindt plaats wanneer er aan de volgende voorwaarden is voldaan: - het kind de leeftijd van minimaal 4 jaar heeft bereikt. - het onderwijskundig rapport van de vorige school / instelling is afgegeven aan de directie. - wanneer de gegevens op de inschrijfformulieren en de ouderverklaring juist, volledig en naar waarheid ingevuld zijn. - het formulier door de ouders / verzorgers en de directie van de school is ondertekend. De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan op inschrijving, indien: - school niet de middelen, kennis en ervaring heeft om het kind op een passende wijze deze school laten doorlopen. Met andere woorden: wanneer het Schoolondersteuningsprofiel (SOP) niet aansluit op de behoeftes en zorg voor uw kind. - aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Naam: Datum: Handtekening(en): Ouder / verzorger 1 Ouder /verzorger 2 Directie