Disclaimer bij vragenlijsten Deze vragenlijsten Biologische agentia en gezondheidsklachten sector afvalwater zijn onderdeel van een instrument dat TN in 2001 heeft ontwikkeld. TN heeft het auteursrecht op voornoemde vragenlijsten en voornoemd instrument. Het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft het opstellen van de vragenlijsten financieel mogelijk gemaakt. Het TN instrument heeft tot doel (bedrijfsartsen van) Arbodiensten in staat te stellen klachten en ziekten veroorzaakt door blootstelling aan micro-organismen tijdens het werk eenvoudiger op te sporen. De vragenlijsten zijn specifiek voor de afvalwaterverwerking opgesteld. Naast de vragenlijsten, bestaat het instrument uit een protocol voor het gebruik van de vragenlijsten (TN rapport V3483). De vragenlijsten zijn zorgvuldig samengesteld, maar niet gevalideerd. De vragenlijsten zijn alleen bedoeld als hulpmiddel bij het schatten van de risico s van beroepsmatige blootstelling aan micro-organismen bij het verwerken van afvalwater. Ze mogen integraal met bronvermelding worden gereproduceerd. Voor andere toepassingen dan hierboven is vermeld dient vooraf schriftelijke toestemming te worden verkregen bij TN. TN Kwaliteit van Leven Business Unit Food and Chemical Risk Analysis Postbus 360 3700 AJ Zeist TN aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele schade ontstaan als gevolg van het gebruik en/of fouten en/of onvolkomenheden van de vragenlijsten. Bronvermelding: TN Kwaliteit van Leven. Infectieuze micro-organismen en afvalwaterverwerking De ontwikkeling van een instrument voor het inventariseren van risico s. Zeist, 2001; TNrapport V3483 I.H.M. Links, H.J. Schipper, S.C.H.A. Tijssen.
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater Vragenlijst groepsbenadering Wij verzoeken u vriendelijk om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de onderzijde van de pagina. Het invullen van deze vragenlijst kost u ongeveer vijftien minuten. De vragenlijst kunt u vervolgens inleveren bij uw bedrijfsarts. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. 1
CLUSTER 1 MAAG-DARM KLACHTEN MEDISCH GEHEIM Hieronder wordt gevraagd naar maag-darm klachten. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen? 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van maag-darm klachten Ja Nee Indien u vraag 1 met ja beantwoord ga door naar vraag 2 t/m 9 Indien u vraag 1 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 20 Van welke klachten heeft u last gehad? 2 Buikpijn Nee Ja 3 Buikkrampen Nee Ja 4 Boeren Nee Ja 5 Maagpijn Nee Ja 6 pgeblazen gevoel Nee Ja 7 Braken Nee Ja 8 Verstopping Nee Ja 9 Diarree Nee Ja Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 10 t/m 19? Als u vraag 2 t/m 9 allemaal met nee heeft beantwoord, dan kunt u verder gaan het onderdeel Luchtwegen (vraag 20 en verder) 10 Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? Nee Ja Weet niet 11 Hebben collega s dezelfde klachten? Nee Ja Weet niet 12 Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? Nee Ja Weet niet 13 Verergeren de klachten door uw werk? Nee Ja Weet niet 14 Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? Nee Ja Weet niet 15 Hinderen de klachten u in uw werk? Nee Ja Weet niet 16 Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? Nee Ja Weet niet 17 Heeft u een arts bezocht met deze klachten? Nee Ja Weet niet 18 Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? Nee Ja Weet niet 19 Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose)?... 2
CLUSTER 2 LUCHTWEGEN MEDISCH GEHEIM Hieronder wordt gevraagd naar klachten aan de luchtwegen. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen? 20 Heeft u in de afgelopen 12 maanden luchtwegklachten gehad Ja Nee Indien u vraag 20 met ja beantwoord ga door naar vraag 21 t/m 28, Indien u vraag 20 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 40 Van welke klachten heeft u last gehad? 21 Twee weken of langer achtereen een verstopte neus, loopneus of niezen Nee Ja 22 Twee weken of langer achtereen hees of verlies van stem Nee Ja 23 Twee weken of langer achtereen hoesten Nee Ja 24 Twee weken of langer achtereen slijm opgeven Nee Ja 25 Piepen op de borst Nee Ja 26 Snel buiten adem bij lichamelijke inspanning Nee Ja 27 Kortademigheid in rust Nee Ja 28 Aanvallen van benauwdheid Nee Ja 29 Nachtelijke benauwdheid Nee Ja Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 30 t/m 39? Als u vraag 21 t/m 29 allemaal met nee heeft beantwoord dan kunt u verder gaan het onderdeel Huid (vraag 40 en verder) 30 Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? Nee Ja Weet niet 31 Hebben collega s dezelfde klachten? Nee Ja Weet niet 32 Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? Nee Ja Weet niet 33 Verergeren de klachten door uw werk? Nee Ja Weet niet 34 Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? Nee Ja Weet niet 35 Hinderen de klachten u in uw werk? Nee Ja Weet niet 36 Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? Nee Ja Weet niet 37 Heeft u een arts bezocht met deze klachten? Nee Ja Weet niet 38 Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? Nee Ja Weet niet 39 Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose)?... 3
CLUSTER 3 HUID MEDISCH GEHEIM Hieronder wordt gevraagd naar huidklachten aan vingers, handen, armen of gezicht. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen? 40 Heeft u in de afgelopen 12 maanden huidklachten gehad Ja Nee Indien u vraag 40 met ja beantwoord ga door naar vraag 41 t/m 52 Indien u vraag 40 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 63 tot en met 70 Van welke klachten heeft u last gehad? 41 Jeukende handen, armen of vingers met kloofjes Nee Ja 42 Rode handen, vingers of armen met kloofjes Nee Ja 43 Ruwe of schilferende handen, armen of vingers met kloofjes Nee Ja 44 Blaasjes op armen, handen of vingers Nee Ja 45 Rode, opgezwollen handen, vingers of armen Nee Ja 46 Rode vlekken in het gezicht Nee Ja 47 pgezwollen oogleden of zwellingen in het gezicht Nee Ja 48 ntsteking aan het oog Nee Ja 49 Schilferende of jeukende plekken in het gezicht Nee Ja 50 Blaasjes in het gezicht Nee Ja 51 Een gele huidskleur Nee Ja 52 Verwondingen opgelopen aan uw vingers/ handen/ armen bij de uitvoering van Nee Ja Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 53 t/m 62 Als u vraag 41 t/m 52 allemaal met nee heeft beantwoord, dan kunt u verder gaan het onderdeel Diverse klachten (vraag 63 en verder) 53 Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? Nee Ja Weet niet 54 Hebben collega s dezelfde klachten? Nee Ja Weet niet 55 Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? Nee Ja Weet niet 56 Verergeren de klachten door uw werk? Nee Ja Weet niet 57 Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? Nee Ja Weet niet 58 Hinderen de klachten u in uw werk? Nee Ja Weet niet 59 Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? Nee Ja Weet niet 60 Heeft u een arts bezocht met deze klachten? Nee Ja Weet niet 61 Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? Nee Ja Weet niet 62 Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose)?... 4
CLUSTER 4 DIVERSE KLACHTEN MEDISCH GEHEIM Hieronder wordt gevraagd naar diverse klachten. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen? Heeft u de afgelopen twaalf maanden één of meer van de volgende klachten gehad? 63 Lusteloosheid of vermoeidheid Nee Ja 64 Hoofdpijn Nee Ja 65 Koorts Nee Ja 66 Duizeligheid Nee Ja 67 Misselijkheid Nee Ja 68 Verlies van eetlust Nee Ja 69 Gewichtsverlies (niet als gevolg van lijnen) Nee Ja 70 Een donker gekleurde urine Nee Ja Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 71 t/m 82? Als u vraag 63 t/m 70 allemaal met nee heeft beantwoord dan kunt u doorgaan naar vraag 81 en 82 en het onderdeel Hygiëne op het werk (vraag 83 t/m 89). 71 Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? Nee Ja Weet niet 72 Hebben collega s dezelfde klachten? Nee Ja Weet niet 73 Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? Nee Ja Weet niet 74 Verergeren de klachten door uw werk? Nee Ja Weet niet 75 Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? Nee Ja Weet niet 76 Hinderen de klachten u in uw werk? Nee Ja Weet niet 77 Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? Nee Ja Weet niet 78 Heeft u een arts bezocht met deze klachten? Nee Ja Weet niet 79 Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? Nee Ja Weet niet 80 Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose)?... 81 Zijn er nog andere klachten, die nog niet vermeld zijn, waar u in het gelopen jaar last van heeft gehad? Nee 82 Zo ja wat waren deze klachten... Ja 5
CLUSTER 5 HYGIËNE P HET WERK MEDISCH GEHEIM 83 Hoe vaak en hoe lang komt u op uw werk in aanraking met: In het algemeen ngezuiverd afvalwater (influent) Zuiveringsslib Gezuiverd afvalwater (effluent) Regelmatig Regelmatig Regelmatig Af en toe Af en toe Af en toe Nooit Nooit Nooit Per werkdag ngezuiverd afvalwater (influent) Zuiveringsslib Gezuiverd afvalwater (effluent) < 1 uur < 1 uur < 1 uur < 4 uur < 4 uur < 4 uur < 8 uur < 8 uur < 8 uur 84 Voert u één van deze taken wel eens uit - werken aan zeefpersen - nemen van monster - schoonmaak - reparatie Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja 85 Maakt u tijdens uw werk gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen? (bv handschoenen, adembeschermers, braces, veiligheidschoenen of veiligheidsbrillen) Nee Ja Als u vraag 85 met nee hebt beantwoord ga dan door met vraag 87 86 Hoe vaak gebruikt u tijdens het werk de volgende persoonlijke beschermingsmiddelen? Wilt u aangeven als het beschermingsmiddel alleen gebruikt wordt tijdens specifieke? Persoonlijk beschermingsmiddel Elke dag Elke week Elke maand Paar keer per jaar Alleen bij specifieke namelijk, Beschermende handschoenen. Adembeschermingsmiddelen Wegwerp mondmasker Gezichtsmasker met filter Perslucht.... Anders. Anders. 6
87 Rookt, drinkt of eet u op de werkplek? A B Eten of drinken Roken Nee Nee Ja Ja 88 Wilt u aangeven hoe vaak u: A Uw handen wast voordat u gaat eten of drinken in de kantine? Doucht aan het eind van de dag? B Uw kleding na het werken verwisselt voordat u naar huis gaat? C Nooit Nooit Nooit Af en toe Af en toe Af en toe Vaak/Altijd Vaak/Altijd Vaak/Altijd 89 Waar wordt uw werkkleding gewassen? Thuis p het werk Beide 7
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater Vragenlijst koorts In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van de koortsklachten. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. 8
Cluster Koorts 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van koorts? Nee Ja Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over koorts. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder? 2 Hoe lang duurde de langste periode van koorts in de afgelopen periode? korter dan 3 dagen 3 dagen tot een week langer dan 1 week 3 Was er een tussenperiode van enkele dagen zonder koorts? Nee Ja niet van toepassing 4 Had u in de periode dat u koorts had ook last van diarree? Nee Ja 5 Had u in de periode dat u koorts had ook last van misselijkheid? Nee Ja 6 Moest u in de periode dat u koorts had ook overgeven (braken)? Nee Ja 7 Had u in de periode dat u koorts had ook last van hoofdpijn? Nee Ja 8 Had u in de periode dat u koorts had ook last van hoesten? Nee Ja 9 Had u in de periode dat u koorts had ook last van spierpijn? Nee Ja 10 Had u in de periode dat u koorts had ook last van gewrichtspijn? Nee Ja Huidige klachten 11 Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk? Nee Ja 12 Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten? Het uitvoeren van de dagelijkse Het verrichten van andere dan normaal Andere oorzaak,.......... 13 m wat voor soort klachten gaat het? Eenmalig opgetreden klacht Zo nu en dan terugkerende klacht Regelmatig terugkerende klacht 9
14 Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten? Nee Ja Als u bij vraag 14 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 16, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 15 15 Zo ja, wanneer ontstonden de klachten? Binnen enkele uren na aanvang van de Enkele uren na beëindiging van 24 uur na beëindiging van 2-3 dagen na beëindiging van Een week na beëindiging van Anders namelijk,... 16 Heeft u uw werk/ door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten? Nee Ja 17 Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten? Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid Andere oorzaak,........... 18 Zijn er speciale omstandigheden/ situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren? Nee Ja Als u bij vraag 18 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 20, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 19 19 Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat? 20 Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week? [meerdere antwoorden mogelijk] De ruimte/ werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd Specifieke weersomstandigheden Specifiek seizoen Anders namelijk.............. Nee Ja 10
Vroegere klachten 21 Heeft u deze klachten al eens eerder gehad? Nee Ja Als u bij vraag 21 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 22 en 23. 22 Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer? Nee Ja 23 Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week 11
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater Vragenlijst diarree In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van de diarreeklachten. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. 12
Cluster Diarree 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van diarree? Nee Ja Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over diarree. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder? 2 Hoe vaak heeft u deze klachten in de afgelopen 12 maanden gehad? 1 keer 2 tot 5 keer meer dan 5 keer de klachten keren steeds terug de klachten zijn bijna altijd aanwezig 3 Hoe lang duurde de diarree? [meerdere antwoorden mogelijk] 1 tot 2 dagen enkele dagen langer dan een week 4 Hadden tegelijkertijd andere gezinsleden/ huisgenoten last van diarree? Nee Ja 5 Heeft u in het recente verleden gebarbecued, of gerechten waarin rauwe eieren, vis, schaaldieren of kip verwerkt waren gegeten? Nee Ja 6 Bent u in de maand voorafgaande aan of tijdens diarree in het buitenland geweest? Nee Ja 7 Had u in de periode dat u diarree had ook last van buikpijn en/of buikkrampen? Nee Ja 8 Moest u in de periode dat u diarree had ook overgeven (braken)? Nee Ja 9 Had u in de periode dat u diarree had ook last van misselijkheid en/of hoofdpijn? Nee Ja 10 Had u in de periode dat u diarree had ook last van koorts? Nee Ja 11 Was er sprake van afwijkende ontlasting ten opzichte van normaal? Nee Ja 12 Zo ja, de ontlasting was... zeer dunne ontlasting waterige ontlasting vaster dan normaal 13 Was er sprake van een ander ontlastingspatroon ten opzichte van normaal (aantal keren ontlasting per dag)? Nee Ja 14 Zo ja, hoe vaak moest u naar het toilet? vaker dan normaal 13
minder vaak dan normaal 15 Was uw ontlasting vermengd met slijm, bloed of pus? Nee Ja 16 Had de ontlasting een afwijkende of sterkere geur dan normaal? Nee Ja 17 Zo ja, wilt u dit hieronder toelichten?... 18 Had de ontlasting een andere kleur dan normaal? Nee Ja 19 Zo ja, wilt u dit hieronder toelichten?... Huidige klachten 20 Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk? Nee Ja 21 Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten? Het uitvoeren van de dagelijkse Het verrichten van andere dan normaal Andere oorzaak,........ 22 m wat voor soort klachten gaat het? Eenmalig opgetreden klacht Zo nu en dan terugkerende klacht Regelmatig terugkerende klacht 23 Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten? Nee Ja Als u bij vraag 23 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 25, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 24 24 Zo ja, wanneer ontstonden de klachten? Binnen enkele uren na aanvang van de Enkele uren na beëindiging van 14
24 uur na beëindiging van 2-3 dagen na beëindiging van Een week na beëindiging van Anders namelijk,......... 25 Heeft u uw werk/ door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten? Nee Ja 26 Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten? Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid Andere oorzaak,............... 27 Zijn er speciale omstandigheden/situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren? Nee Ja Als u bij vraag 27 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 29, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 28 28 Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat? 29 Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week? Nee Ja [meerdere antwoorden mogelijk] De ruimte/werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd Specifieke weersomstandigheden Specifiek seizoen Anders namelijk.............. 15
Vroegere klachten 30 Heeft u deze klachten al eens eerder gehad? Nee Ja Als u bij vraag 30 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 31 en 32 31 Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer? Nee Ja 32 Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week 16
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater Vragenlijst verwondingen In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van wonden aan handen en armen. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld 17
Cluster Verwondingen aan handen en armen 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden tijdens de verwondingen aan uw handen/armen opgelopen? Nee Ja Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over verwondingen. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder? 2 Hoe vaak in de afgelopen 12 maanden heeft u tijdens de verwondingen aan uw handen/ armen opgelopen? Dagelijks Wekelijks Maandelijks Enkele keren per jaar 3 Hoe lang is de laatst opgelopen huidbeschadiging al aanwezig? enkele dagen tot een week enkele weken langer dan 1 maand 4 Heeft u na de verwonding een tetanus injectie gehad? Nee Ja 5 Hoe verloopt de wondgenezing? Normaal Langzamer dan normaal 6 Is de beschadiging of wond in de afgelopen periode spontaan groter geworden? Nee Ja 7 Is de plek van de huidbeschadiging pijnloos of ongevoelig? Nee Ja Huidige klachten 8 Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk? Nee Ja 9 Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten? Het uitvoeren van de dagelijkse Het verrichten van andere dan normaal Andere oorzaak,........ 10 m wat voor soort klachten gaat het? Eenmalig opgetreden klacht Zo nu en dan terugkerende klacht 18
Regelmatig terugkerende klacht 11 Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten? Nee Ja Als u bij vraag 11 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 13, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 12 12 Zo ja, wanneer ontstonden de klachten? Binnen enkele uren na aanvang van de Enkele uren na beëindiging van 24 uur na beëindiging van 2-3 dagen na beëindiging van Een week na beëindiging van Anders namelijk,... 13 Heeft u uw werk/ door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten? Nee Ja 14 Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten? Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid Andere oorzaak,......... 15 Zijn er speciale omstandigheden/ situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren? Nee Ja Als u bij vraag 15 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 17, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 16 16 Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat? [meerdere antwoorden mogelijk] De ruimte/ werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd Specifieke weersomstandigheden Specifiek seizoen Anders namelijk.............. 17 Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week? Nee Ja 19
Vroegere klachten 18 Heeft u deze klachten al eens eerder gehad? Nee Ja Als u bij vraag 18 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 19 en 20 19 Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer? Nee Ja 20 Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week 20