ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK: LICHAAMSTEMPERATUUR Observation: Lichamelijk onderzoek: Algemeen lichamelijk onderzoek File:.doc Versie documentatie: 1.3 Status: Submitted Draft Request for Comments Final Standaard: HL7 Versie 3 ballot 8 & 9 Auteur: Ir. A.M. Fleurke, Dr. W.T.F. Goossen, E. J. Hoijtink, Drs. J. van der Kooij, Dr. Swen, Drs. M. Vlastuin, Dr. Weinstein, G. Visser & R. Bruggeman. Brondocument: 1. Versiebeheer versie datum wijzigingen auteurs 1.3 19-09-2006 Aanvulling: geschikt voor andere domeinen binnen Dr. I. Jonkersz Care Provision 1.2 02-02-2006 Aanvulling n.a.v. project bij ErasmusMC Drs. Judith van der Kooij 1.1 13-09-2005 SNOMED code toegevoegd. Drs. Judith van der Kooij 1.0 29-08-2005 Document naar final status. Drs. Judith van der Kooij In eerste instantie is dit zorginformatiemodel ontwikkeld voor het CVA-Ketenzorg, maar het blijkt ook geschikt voor andere domeinen binnen Care Provision. 2. Doel van de observatie Doel is het meten van de lichaamstemperatuur om verandering waar te nemen. Hierbij gaat het om het kunnen vaststellen van een toestand waarbij de persoon zijn lichaamstemperatuur niet binnen de normaalwaarden kan houden (Carpenito zoals geciteerd in van Achterberg et al., 1999). Het kan zowel gaan om een normale, als wel om een verhoogde of een verlaagde lichaamstemperatuur. De lichaamstemperatuur zegt iets over de ziekte, het beloop van de ziekte en het genezingsproces. Koorts is een van de belangrijkste en meest voorkomende symptoom van ziekte (van der Meer & van t Laar, 2004). 3. Onderbouwing Bij het meten van de temperatuur wordt gekeken of er een normale, een verhoogde of juist een verlaagde lichaamstemperatuur is. Lichaamstemperatuur is een relevant indicator voor beroertepatiënten (Dippel et al, 2001). Over het algemeen wordt een gemiddelde normaalwaarde van 37 C aangehouden; 36 C en 38 C zijn de uiterste waarden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat ieder mens een individueel bepaalde lichaamstemperatuur heeft. Het lichaam probeert deze temperatuur constant te houden met inwendige fysiologische en chemische processen (van Achterberg et al., 1999). Bij zware lichamelijke inspanning kan de temperatuur hoger zijn. s Morgens vroeg in rust is de temperatuur in de regel wat lager (van der Meer & van t Laar, 2004). Koorts en hyperthermie Er is een duidelijk verschil tussen koorts en hyperthermie. Koorts komt tot stand door een hogere instelling van de thermostaat (setpoint) in de hypothalamus. De lichaamstemperatuur wordt dan op een hoger niveau gereguleerd (tussen 38 C en 41 C). (van der Meer & van t Laar, 2004) blad 1 van 8 blad(en)
Hyperthermie is een verhoging van de temperatuur ten gevolge van een excessieve warmteproductie of een belemmerde warmteafgifte, vb door een hoge omgevingstemperatuur (van der Meer & van t Laar, 2004). Onderkoeling of hypothermie Ontstaat wanneer het normale verdedigingsmechanisme van het lichaam tegen de koude ontregeld geraakt. De 'centrale' lichaamstemperatuur daalt onder de 35 C waardoor er een aantal reacties in het lichaam voltrekken die potentieel levensbedreigend kunnen zijn. Onderkoeling kan acuut of zeer geleidelijk (over meerdere uren of dagen) ontstaan. BRON Gordon (1997) geeft risicofactoren voor een dreigende temperatuurwijziging: ziekte of trauma waardoor de warmteregulatie wordt beïnvloed; verlaagde/verhoogde stofwisseling; uitdroging; zeer jonge/hoge leeftijd; sedativa, anesthesie; vaatverwijdende of vernauwende middelen; blootstelling aan koele/koude of warme/hete omgeving; inactiviteit of grote inspanning; ongeschikte kleding voor omgevingstemperatuur; extreem laag/hoog lichaamsgewicht. 4. Beschrijving meting De temperatuur kan op verschillende manieren gemeten worden. Hieronder worden enkele manieren weergegeven. a.) rectaal Hiervoor kan een kwikthermometer of digitale thermometer gebruikt worden. De punt van de thermometer moet ruim voorbij de sfincter ani. Zonodig moet de thermometer vastgehouden worden. Bij een slappe sfincter ani kan de thermometer naar buiten glijden De meting kan pijnlijk zijn (bijvoorbeeld bij aambeien). Kan bloeding veroorzaken (bijvoorbeeld bij aanstoten aambeien) Is niet comfortabel voor patiënt Contra-indicaties: Afwijkende stolling/trombopenie Aambeien Patiënten met een anusatresie Patiënten met anusfissuren Recente OK aan distale colon of anus Geeft een accurate uitslag. Bij stijging van de lichaamstemperatuur duurt het 45 minuten voordat het doorgegeven is aan het rectum blad 2 van 8 blad(en)
b.) sublinguale meting Hiervoor kan een kwikthermometer of digitale thermometer gebruikt worden. De punt van de thermometer moet links of rechts onder tong geplaatst worden Zonodig moet de thermometer vastgehouden worden. Temperatuur is aan wisseling onderhevig door ademen met open mond, tachypnoe (bij een ademfrequentie van > 30 per minuut kan het verschil oplopen tot 3 C het drinken van koude drank vlak voor de meting Contra-indicaties: Zuigelingen en kleuters Bij een ademfrequentie >20 per minuut wordt een orale meting als onbetrouwbaar beschouwd Kinderen met convulsies Gemiddeld 0,5 C tot 3 C oplopend afwijkend ten opzichte van de rectale temperatuur c.) axillaire meting Hiervoor kan een kwikthermometer of digitale thermometer gebruikt worden. De thermometer wordt onder de oksel geplaatst met geadduceerde arm Zonodig moet de thermometer vastgehouden worden. Zwakke en zieke mensen kunnen de arm vaak niet geadduceerd houden Contra-indicaties: Zie nadelen Huidtemperatuur kan aanzienlijk lager zijn dan de rectale meting. Het kan 1 C tot 3 C verschillen blad 3 van 8 blad(en)
d.) meting aan het trommelvlies Hiervoor wordt een infrarood-thermometer gebruikt. De thermometer moet loodrecht op het trommelvlies geplaatst worden. Meting kan onzuiver zijn: Bij kinderen is de meting onzuiver ten gevolge van een te kleine gehoorgang Bij niet goed richten op het trommelvlies Verstopping van de uitwendige gehoorgang met cerumen Is accuraat en vergelijkbaar met rectaal meten e.) Invasieve methode Dit is een meting direct in de bloedbaan. o Vereist strenge bewaking op een intensive care. Is accuraat en vergelijkbaar met rectaal meten tijdstip Bij patiënten met een normale temperatuur hoeft de lichaamstemperatuur slechts eenmaal per dag gemeten te worden. Dit kan het beste plaatsvinden tussen 17.00 en 19.00 uur, omdat dan normaal gesproken de lichaamstemperatuur het hoogst is (van Achterberg et al., 1999). In het geval van geconstateerde afwijkingen (te laag, te hoog) kan frequenter per dag worden gemeten, dan wel op indicatie, b.v. als de patiënt aangeeft zich koortsig te voelen, of wanneer er sprake is van een koude rilling. 5. Werkinstructie Het opnemen van de temperatuur is eenvoudig. Het enige wat men nodig heeft is een thermometer. Zoals hierboven beschreven, hangt de keuze voor plaats, instrument en tijdstip af van wat in de betreffende situatie de meest accurate en betrouwbare uitslag geeft. Zo zal men bij kinderen niet snel een oormeting doen, daar de gehoorgang nog te klein is. De kwikthermometer wordt steeds minder gebruikt, daar de digitale thermometer veel sneller de lichaamstemperatuur aangeeft (45 sec.) en bovendien onbreekbaar is. De infrarood-thermometer geeft de temperatuur al binnen 1 seconde aan. Wanneer het apparaat geen temperatuur kan meten of een temperatuur aangeeft aan de ondergrens van het meetbereik, is er een thermometer met groter temperatuurbereik nodig. Een ondertemperatuur heeft namelijk een ernstige betekenis en mag niet gemist worden. Wanneer bij een patiënt meerdere keren de temperatuur wordt opgenomen, kunnen de verschillende waarden in een curve uitgezet worden. Deze temperatuurcurve geeft, in combinatie met de curves van andere vitale signalen, de frequentie van polsslag en ademhaling en de hoogte van de bloeddruk, een indruk van de conditie van de patiënt en het ziekteverloop. Daarnaast kan men blad 4 van 8 blad(en)
van de temperatuurcurve afleiden of een interventie het gewenste resultaat heeft (van Achterberg et al., 1999). 6. Interpretatierichtlijnen De uiterste grenzen van een normale temperatuur liggen tussen de 36 C en 38 C. Er is sprake van een subfrebriele temperatuur wanneer deze tussen de 37.5 C en 38 C komt (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Bij een temperatuur van boven de 38 C wordt gesproken van een febrische temperatuur of koorts (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Wanneer de gemeten temperatuur onder de 35 C komt, is er sprake van hypothermie. Er is sprake van hyperthermie bij een temperatuur van boven de 40 C (Arets, Vaessen & Gijselaers, 1988). Volgens van Meer & Strijbos (zoals geciteerd in van Achterberg et al., 1999) wordt de koorts licht genoemd wanneer de temperatuur tussen de 38 C en de 39 C ligt, hoog boven de 39 C en zeer hoog boven de 40 C of 41 C. 7. Literatuur/bronvermelding Achterberg, van, Th, Eliens, A. M. & Strijbol, N. C. M (1999). Effectief verplegen1. Leerboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingeloo: Kavanah. Arets, J. R. M., Vaessen, J. P. & Gijselaers, H. (1988). Met zorg verplegen. Deel 1b. Spruyt, Van Mantgem & De Does: Leiden. Dippel, D. W. J., Breda, van, E. J., Gemert, van, H. M. A., Worp, van der, H. B., Meijer, R. J., Kappelle, L. J. & Koudstaal, P. J. on Behalf of the PAPAS Investigators (2001). Effect of Paracetamol (Acetaminophen) on Body Temperature in Acute Ischemic Stroke A Double- Blind, Randomized Phase II Clinical Trial. Stroke, 32, 1607. Gordon, M. (1997).Handleiding verpleegkundige diagnostiek 1997-1998. Maarssen: Elsevier. Gordon; Proces en toepassing Gordon; handleiding verpleegkundige diagnostiek Johnson /Maas; Verpleegkundige zorgresultaten McCloskey / Bulechek; verpleegkundige interventies Meer, van der, J. & Laar, van t, A. (2004). Anamnese en lichamelijk onderzoek. Elsevier Gezondheidszorg. http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=99 8. Een voorbeeld van het instrument Niet van toepassing. 9. Model en beschrijving Het R-MIM model voor de lichaamstemperatuur begint met de naamgeving boven (entry-point), met daarin de naam Lichaamstemperatuur. Daaronder staat de act van type Observatie (OBS) met de naam Lichaamstemperatuur. Dit is de centrale OBS voor dit model. In deze act wordt de lichaamstemperatuur afgebeeld. Deze act heeft class code = OBS. Effective time bevat het tijdstip dat de lichaamstemperatuur werd opgenomen. Bij value wordt de waarde van de meting ingevuld, de lichaamstemperatuur. Bij interpretation is aangegeven hoe de waarde van lichaamstemperatuur geïnterpreteerd moet worden. De Actcode is aan LOINC ontleend. In Methodcode staat een 2 e LOINC code waarin de meetmethode kan worden gespecificeerd. blad 5 van 8 blad(en)
Lichaamstemperatuur (UUDD_RMnnnnnn) Versie 0.6 Lichaamstemperatuur classcode*: <= OBS moodcode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode "LOINC 11289-6" text: ED [0..1] statuscode: CS CNE [0..1] <= ActStatus effectivetime: GTS [0..1] repeatnumber: IVL<INT> [0..1] value: PQ [0..1] interpretationcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationInterpretation "Temperatuur tussen 38 en 39 is lichte koorts; Temperatuur > 39 is hoge koorts; Temperatuur > 40 of 41 is zeer hoge koorts. Oraal: Temperatuur > 37.8 is verhoging; Temperatuur < 35 is verlaging." methodcode: SET<CE> CWE [0..*] <= ObservationMethod "LOINC 11290-4" (De lichaamstemperatuur wordt gemeten met behulp van een thermometer op verschillende lichaamsplaatsen.) targetsitecode: SET<CD> CWE [0..*] <= ActSite (oraal, anaal, axillair, gehooringang) 10. Mapping tabel uittreksel en OID voor vocabulaire Voor de opname van de observatie, actie, meting of instrument in een HL7 v3 bericht is een correcte weergave van de schaal, de codes en de mapping naar HL7 v3 noodzakelijk. Een voorbeeld van Lichaamstempertuur is in onderstaande tabel opgenomen. De in deze tabellen opgenomen codes zijn verplicht! Een tweede belangrijk onderdeel hier is de HL7 OID (unique Object Identifiers). De vraag is uitgezet bij het secretariaat van HL7 Nederland. De OID voor CVA-KIS is: ******** blad 6 van 8 blad(en)
Sub-onderdeel Variabele uit instrument Detail van Lichaamstemperatuur Mapping Domeingegevens, systemen, Vocabulaire en R-MIM CVA Organizer Lichamelijk onderzoek Organizer Algemeen lichamelijk onderzoek verplicht/ optioneel / reden verplicht DMIM Plaats in HL7 Model Datatype HL7 Cardinaliteit Vocabulaire Code Vb SNOMED Condition Node element O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG10001 5880005 O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG02001 25656009 Lichaamstemperatuur V OBS value PQ 1..1 LOINC 11289-6 38,8 386725007 Meetmethode V OBS Method code CWE 1..1 LOINC 11290-4 oraal De mapping tabel uit de Engelse versie is hier weergegeven. Subpart Variable from instrument Mapping Domain data, systems, Vocabulary and R-MIM CVA mandatory/ optional / reason mandatory DMIM Place in HL7 Model Datatype HL7 Cardinality Vocabulairy Code Vb SNOMED Detail of Body temperature Condition Node element Organizer Physical O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG10001 5880005 exam Organizer General O ORG Value - 0..* CVA-KIS ORG02001 25656009 physical exam Body temperature M OBS value PQ 0..1 LOINC 11289-6 38,8 386725007 Method of measuring M OBS Method code CWE 1..1 LOINC 11290-4 oral blad 7 van 8 blad(en)
11. Nadere toelichting De Organizer Lichamelijk onderzoek groepeert de organizers Algemeen lichamelijk onderzoek en Neurologisch onderzoek. De Organizer Algemeen lichamelijk onderzoek groepeert de doc_obsen Lichaamslengte, Lichaamsgewicht, Bloeddruk, Ademhaling, Lichaamstemperatuur, Hartslag en Status praesens. blad 8 van 8 blad(en)