Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 14 Spinale infuusbehandeling Spinale infuusbehandeling vindt plaats via een katheter die is ingebracht in de spinale ruimten. Deze ruimten bevinden zich rond het ruggenmerg in de wervelkolom. Dat kan de epidurale of de intrathecale ruimte zijn (zie illustratie 1 ). De epidurale ruimte ligt tussen de bindweefselband tussen de wervelbogen (ligamentum flavum) en het buitenste ruggenmergvlies (dura mater). De intrathecale ruimte ligt dieper, namelijk voorbij de dura mater in de met liquor gevulde ruimte rond het ruggenmerg. Afbeelding: spinale ruimten. Indicaties spinale infuusbehandeling Spinale infuusbehandeling wordt bijna uitsluitend toegepast voor pijnbestrijding: wanneer pijnbestrijding met opiaten oraal, rectaal, dermaal (via de huid) of subcutaan niet het gewenste effect geeft; wanneer pijnbestrijding op bovengenoemde wijze onaanvaardbare bijwerkingen geeft. Bij een ontoereikend effect wordt soms gekozen voor: bupivacaïne (een lokaal werkend anestheticum); clonidine (een bloeddrukverlagend middel, hier vooral vanwege zijn werking tegen neuropatische pijn toegediend). Werking De via de katheter toegediende opiaten grijpen aan op de opiaatreceptoren in het ruggenmerg en blokkeren zo de overdracht van pijnprikkels. Met een relatief kleine dosis opiaten (meestal morfine) kan zo vaak een adequate pijnstilling worden bereikt, met weinig of aanvaardbare bijwerkingen. Contra-indicaties spinale infuusbehandeling Infectie; hoge druk in centraal zenuwstelsel; stollingsstoornissen; wervelmetastasen met epidurale uitbreiding; 1 Patiënteninformatiefolder spinale pijnbestrijding, UMC Radboud, 2009. Spinale infuusbehandeling: 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 15 uitgebreide infecties in de buurt van de insteekopening. Soorten spinale pijnbehandeling Er wordt een onderscheid gemaakt in epidurale en intrathecale pijnbehandeling 2. Epidurale pijnbehandeling Bij epidurale toediening ligt de katheter in de epidurale ruimte. Het pijnstillend effect is segmentaal; het heeft effect op het specifieke deel van het lichaam waar de pijn zit. Deze toedieningsweg heeft als voordeel dat er geen liquorlekkage kan ontstaan. Nadeel is kapselvorming in de epidurale ruimte, na enige weken. Hierdoor neemt de effectiviteit van de toegediende opiaten af en wordt toediening soms onmogelijk. De kans op bijwerkingen neemt toe. Intrathecale pijnbehandeling De werking van opiaten in de intrathecale ruimte is 5 tot 10 keer zo sterk als in de epidurale ruimte. Voor intrathecale pijnbehandeling wordt gekozen wanneer epidurale behandeling ontoereikend is (door kapselvorming in de epidurale ruimte of tumorgroei). Ook als bekend is dat het om langdurige toediening gaat. Nadeel van deze toedieningsweg is de kans op liquorlekkage. Inbrengen van de spinaalkatheter De katheter wordt door een holle naald in de epidurale of intrathecale ruimte gebracht. De plaats waar dat gebeurt (tussen cervicale, thoracale of lumbale wervels) wordt bepaald door de lokalisatie van de pijn. De katheter wordt altijd door een anesthesist in het ziekenhuis ingebracht. De ingreep duurt ongeveer een half uur en vindt plaats onder steriele omstandigheden. Er zijn verschillende manieren waarop de katheter gelokaliseerd wordt en waarop hij gekoppeld wordt aan het infuussysteem. Ongetunnelde katheter De katheter wordt vanuit de insteekplaats op de huid afgeplakt en met een koppelstukje en bacteriefilter aangesloten op de infuusslang. Deze werkwijze vergroot het risico op dislocatie van de katheter en op infectie en wordt uitsluitend in acute omstandigheden toegepast (bijvoorbeeld bij een korte levensverwachting, in dagen). Subcutaan getunnelde katheter Er zijn twee mogelijkheden: De katheter wordt vanuit de insteekplaats aan de rugzijde subcutaan getunneld waar hij na ongeveer 20 cm uit de huid komt en rechtstreeks met een koppelstukje en bacteriefilter wordt aangesloten op de infuusslang. De katheter blijft geheel onderhuids. De katheter wordt vanuit de insteekplaats aan de rugzijde subcutaan getunneld en aangesloten op een poortsysteem. De poortsysteemnaald wordt aangesloten op het infuussysteem. Wijze van toediening 2 Landelijke richtlijn Pijn 2.0 IKNL, 2010. www.pallialine.nl (externe link). Spinale infuusbehandeling: 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 16 Spinale pijnbehandeling kan zowel intermitterend (onderbroken) als continu plaatsvinden. Coninue toediening vindt plaats met medicastiecassette en een (draagbaar) infuuspompje. De voordelen van continue infusie ten opzichte van intermitterende toediening. Een constante spiegel van pijnverlagend middel in het lichaam; dit geeft een betere bestrijding van de pijn. Het voorkomen van pijnlijke inspuitingen van medicatie in de epidurale of intrathecale ruimte. Minder inbreuk op de privacy van de cliënt, doordat de cassette van de pomp medicatie voor een aantal dagen kan bevatten. Een infuuspompje geeft de cliënt de mogelijkheid extra pijnstilling (een bolus) toe te dienen. Het pompje wordt wanneer nodig, daartoe ingesteld. De cliënt / diens naasten krijgen daarvoor instructies. Taken en verantwoordelijkheden Spinale pijnbehandeling vindt vaak thuis plaats. Overdracht naar de (specialistische) thuiszorgteams vindt meestal plaats in het ziekenhuis. De cliënt kan niet zonder pijnstilling naar huis en de verpleegkundigen krijgen meteen instructie over het aansluiten van de cassette. De (specialistische) thuiszorgteams verzorgen de katheter en geven instructies aan de cliënt / diens naasten. Vanwege de risicovolheid van de handeling en de afhankelijkheid van de cliënt van goede pijnstilling is het van belang in het zorgdossier vast te leggen wie er bij vragen en problemen gebeld moet worden. Op lokaal en/of regionaal niveau dienen betrokkenen afspraken te maken en vast te leggen over taken en verantwoordelijkheden, bereikbaarheid en wat te doen bij complicaties. Complicaties bij spinale infusie Neem bij de volgende verschijnselen of observaties contact op met de behandelend arts, volgens de afspraken in het zorgdossier. Verschijnselen/observaties Nieuwe lichamelijke klachten zoals: urineretentie, jeuk, misselijkheid, verandering van stemming, ademhalingsdepressie, sufheid, doof gevoel of krachtsverlies, lage bloeddruk bij opstaan, duizeligheid. Snelle toename van de pijn, eventueel met onthoudingsverschijnselen, zoals: algehele malaise, misselijkheid en/of braken, diarree en/of buikkrampen, tremor en/of transpireren, rillen. Pijn, roodheid, ontvelde huid, ontstoken wondje, al dan niet met necrose. Bonzende hoofdpijn die verdwijnt bij platliggen. Roodheid, zwelling, vocht en/of pus bij insteekopening en/of uittredeplaats, tunnelwondjes. Snelle toename van de pijn, bandgevoel, neurologische uitval, veel pijn bij extra toedienen van een dosis. Hoofdpijn, koorts, bewustzijnsverandering, nekstijfheid. Mogelijke oorzaken/complicaties Bijwerkingen van de toegediende medicatie. Dislocatie van de katheter; knik in de katheter; lekkage bij één van de aansluitpunten; defecte pomp. Decubitus. Liquorlekkage. Infectie. Epiduraal abces. Meningitis. Spinale infuusbehandeling: 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 17 Verschijnselen/observaties Cliënt is suf, motorisch geblokkeerd, kans op ademdepressie. Mogelijke oorzaken/complicaties Verplaatsing van kathetertip van epidurale naar intrathecale ruimte. Verzorging Verwisselen infuussysteem Hoewel landelijke richtlijnen vervangen van het infuussysteem elke 3-4 dagen voorschrijven, is hier het advies om eens per 7 dagen het infuussysteem te verwisselen, inclusief de bacteriefilter. De steriele omstandigheden waarin de katheter bij de cliënt is geplaatst en waarin de medicatie wordt bereid, maakt de kans op infecties aannemelijk kleiner. Wekelijks verschonen voorkomt bovendien een teveel aan manipulatie aan de katheter en insteekopening 3. Koppelstukje Het uiteinde van de spinaalkatheter zit vastgeklemd in een koppelstukje. Het koppelstukje vormt de verbinding tussen de katheter en de bacteriefilter. Het koppelstukje bevat aan één kant een klepje, waar de katheter in geschoven wordt. Het klepje sluit met een klik. Aan de andere zijde bevindt zich een luerlock sluiting met de bacteriefilter. Het koppelstukje wordt alleen vervangen bij lekkage, spontaan losschieten of zichtbare verontreiniging. Afbeelding: koppelstukje 4 Doorspuiten Spuit een spinale katheter nooit door! Uitzondering is alleen in opdracht van de behandelend arts/anesthesist. Doorspuiten geeft risico op complicaties zoals een te grote druk in de spinale ruimte, overdosering of infectie. Spuit nooit door met heparine. Verzorgen insteekopening en uittredeplaats Inspecteer dagelijks de insteekopening en uittredeplaats op roodheid, pijn, zwelling, lekkage. De insteekopening en uittredeplaats worden bedekt met transparante huidfolie. Bij een ongetunnelde katheter wordt de katheterslang gefixeerd met stroken elastische pleister. In beide gevallen wordt deze eens per 7 dagen vervangen (tegelijk met het infuusslang en bacteriefilter). Verwijderen van de katheter Het verwijderen van een spinaalkatheter komt in twee sitaties voor. 3 4 Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), bij monde van Rob Krol, adviseur IKNL en coördinator werkgroep palliatieve zorg Quapal (december 2012). Informatie fabrikant Braun. Spinale infuusbehandeling: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 18 De katheter ligt verkeerd en steekt verder uit de insteekopening dan de bedoeling is (disclocatie). Overleg met de anesthesioloog, deze moet instructies geven hoe te handelen. De cliënt is overleden. Verwijder de katheter als dat gemakkelijk gaat, of knip de katheter op de huid af. Spinale infuusbehandeling: 5 (van 5)