Aanvraagformulier evenementenvergunning Evenement: Datum: 1 Algemeen 1.1 De vergunning wordt aangevraagd door: Naam organisatie Naam aanvrager Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) E mail 1.2 Contactpersonen en telefoonnummers tijdens het evenement: Contactpersoon 1 Telefoonnummer Contactpersoon 2 Telefoonnummer 1.3 Welke activiteiten organiseert u? (evt. programma bijvoegen) Wanneer/datum Waar Wat Aanvang en eindtijden N.B. Wanneer u het evenement niet op eigen terrein organiseert, dient u bij de aanvraag een verklaring te overleggen waaruit blijkt dat de eigenaar van het terrein toestemming geeft voor het gebruik van zijn terrein. Hetzelfde geldt voor terreinen die gebruikt worden om te parkeren. 1.4 Kunt u een schatting geven van het aantal deelnemers en/of publiek per dag? Aantal deelnemers Publiek 1 van 7
1.5 Wanneer vindt de eventuele opbouw en afbouw plaats? Datum opbouw: Datum afbouw: 1.6 Maakt u gebruik van de openbare weg? Ja Nee 1.7 Lopen er één of meerdere (buurt)buslijnen door deze straten? Ja Nee Zo ja, welke (buurt)buslijnen? 2 Verkeerstechnische voorzieningen De vragen 2.1, 2.2, 2.3 en 2.4 moeten vergezeld van duidelijke en gedetailleerde verkeersplannen/situatietekeningen worden ingediend. 2.1 Moeten er wegen worden afgesloten? Ja Nee Om welke wegen gaat het? Afsluiting van provinciale wegen moeten worden aangevraagd bij de Provincie Groningen. Op welke data Periode afsluiting Hoe wordt het doorgaande verkeer omgeleid N.B. Bij evenementen kan de wegbeheerder in verband met de verkeersveiligheid bepalen dat er verkeers regelaars ingezet moeten worden. Zij moeten korter dan één jaar geleden een instructie hebben gevolgd. Deze instructie wordt aangeboden via een E learning module. Over de werkwijze van deze module wordt de vergunninghouder door de gemeente geïnformeerd. Na een succesvolle deelname aan de E learning module moeten alle verkeersregelaars zijn aangesteld door de gemeente waarbinnen zij hun werkzaamheden verrichten. De namen, geboortedata en adressen van de in te zetten verkeersregelaars dienen minimaal zes weken van te voren worden doorgegeven aan de gemeente waar het evenement plaatsvindt of begint. Tevens dienen ze verzekerd te zijn tegen alle schade die kan ontstaan door het regelen van het verkeer. 2.2 Zijn andere verkeersmaatregelen, zoals (éénzijdige) parkeerverboden nodig? Ja Zo ja, voor welke delen van de straat (straten)? Nee Van hoe laat tot hoe laat Aanwonenden van bovenstaande maatregelen dient u van de afsluiting/maatregel op de hoogte te brengen. 2 van 7
2.3 Hoe hebt u de parkeergelegenheid geregeld? (duidelijk invullen op de situatietekening) - situering; - grootte van het terrein; - aantal parkeerplaatsen; - aan en afvoerwegen; - rijroutes; - plaats van de (verwijzingsborden); - aantal verkeersregelaars; - plaats waar deze worden opgesteld. N.B. Ook eventuele parkeerplaats(en) caravans, materiaalwagens etc. meereizend gezelschap vermelden. Wanneer u voor het parkeren bermen e.d. behorend bij provinciale wegen wilt gebruiken, moet toestemming worden gevraagd bij de provincie Groningen (adres: zie vraag 2.1) Informatie over de verplicht aan te stellen gecertificeerde en verzekerde verkeersregelaars: zie vraag 2.1. 2.4 Hebt u dranghekken, verkeersborden e.d. nodig? Ja Nee 2.5 Hebt u verkeersregelaars hesjes nodig? Ja Nee 2.6 Hoeveel gecertificeerde verkeersregelaars gaat u inzetten? personen 3 Activiteiten 3.1 Worden er één of meerdere tenten geplaatst? Ja Nee 3.2 Worden er één of meerdere podia geplaatst? Ja Nee 3.3 Worden er één of meerdere tribunes geplaatst? Ja Nee 3.4 Worden er stroomvoorzieningen getroffen? Ja Nee 3.5 Worden er één of meerdere snackwagens, etenskraampjes, Ja Nee drankwagens, toiletwagens, infokramen etc. geplaatst? Bovenstaande objecten moeten op schaal weergegeven worden in de situatietekening en plattegrond. Daarnaast moeten tappunten, muziekinstallaties, plaats en aantal toiletten, plaats en aantal brandblussers, EHBO posten, in en uitgangen, nooduitgangen van zowel de tent als het terrein hierop aangegeven worden. 3.6 Wordt er een kermis georganiseerd? Ja Nee Naam exploitant Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) 3 van 7
4 Medische hulpverlening 4.1 Hoe hebt u de medische hulpverlening geregeld? 5 Beveiliging 5.1 Wordt er gebruik gemaakt van beveiliging? Ja Nee Zo ja, hoeveel beveiligers schakelt u in? beveiligers Afhankelijk van de aard van het feest: 1 op 150 aanwezigen. Overleg met de Politie Noord Nederland, afd. Korpscheftaken (bureau Zuidhorn), tel: 0900 8844 is mogelijk. 5.2 Van welke gecertificeerde organisatie maakt u gebruik? Naam organisatie Contactpersoon Telefoonnummer 6 Geluid 6.1 Wordt er muziek ten gehore gebracht? Ja Nee Zo ja, wilt u dat buiten/binnen doen off beide? Versterkte of onversterkte muziek buiten / binnen / beide versterkt / onversterk t Soort muziek Wanneer (data/tijden) Waar Wilt u ander geluid ten gehore brengen (bijv. omroepen)? Ja Nee Zo ja, wat? Op welke tijdstippen 6.2 Maakt u gebruik van een geluidswagen? Ja Nee Zo ja, waar? Op welke tijdstippen 4 van 7
7 Verkoop eten en drinken 7.1 Worden etenswaren verkocht? Ja Nee Zo ja, dan dient u een lijst met namen, adressen, telefoonnummers op te stellen en te voegen bij de aanvraag 7.2 Worden er zwak alcoholische dranken verstrekt? Ja Nee Verstrekking vanuit: Wanneer (data/tijden) Naam, adres en telefoonnummer van de aanvrager die de ontheffing ex art. 35 van de Dranken Horecawet op zijn naam krijgt: Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Geboren op te N.B.: De betreffende ondernemer, dient zelf een ontheffing ex artikel 35, Drank en Horecawet aan te vragen en deze met een kopie van zijn/haar Verklaring Sociale Hygiëne in te leveren. Stelt hij leidinggevenden aan, dan moeten ook van deze personen namen etc. en kopieën van hun Verklaring Sociale Hygiëne worden ingeleverd. De perso(o)n(en) die als leidinggevende in de ontheffing wordt (worden) genoemd, moet(en) persoonlijk tijdens de verstrekking van de drank aanwezig zijn. 7.3 Wilt u waren en/of goederen te koop aanbieden? Ja Nee Soort waren/goederen Afmetingen standplaats m x m = m 2 Locatie standplaats Wanneer (data/tijden) 8 Overig 8.1 Wilt u reclameborden (sandwich of driehoeksborden) plaatsen? Ja Nee Zo ja, hoeveel? Waar? Wilt u gebruik maken van spandoeken? Ja Nee Zo ja, waar? 5 van 7
8.2 Maakt u gebruik van vuurwerk? Ja Nee Zo ja, dan dient u toestemming te vragen aan het college van Gedeputeerde Staten van Groningen. Dit betreft zowel buiten (evenementen)vuurwerk als binnen (theater)vuurwerk. De toestemming kan alleen worden aangevraagd door een persoon die in het bezit is van een vergunning als bedoeld in artikel 3.3.2 Vuurwerkbesluit. 8.3 Wordt er gebruik gemaakt van brandbare gassen, al dan niet bestemd voor huishoudelijk gebruik (bijv. bakken, koken, verwarmen, stoken?) Ja Nee Waarvoor Waarin opgeslagen 9 Tot slot 9.1 Welke verzekeringen worden door u afgesloten? 9.2 Opmerkingen en eventuele toelichting Naar waarheid ingevuld d.d. plaats Handtekening aanvrager Voor een eventuele mondelinge toelichting kunt u contact opnemen met de heer R.M. Boeve en/of de heer J.N. Wijnstok van de gemeente Westerkwartier, tel. 14 0594. Dit formulier kan worden verzonden naar: evenementen@westerkwartier.nl Gemeente Westerkwartier Postbus 100 9350 AC Leek 6 van 7
Niet volledig ingevulde aanvraagformulieren worden niet in behandeling genomen. Door u (voor zover van toepassing) bij de gemeente aan te leveren : Het volledig ingevulde aanvraagformulier Draaiboek met veiligheids /calamiteitenplan Aanvraagformulier voor een ontheffing ex. art. 35 Drank en Horecawet Bewijsstuk kennis en inzicht in sociale hygiëne (verklaring Svh Onderwijscentrum) Verkeersplan, met tekeningen van omleidingsroute, calamiteitenroute, bebording, parkeerplannen en verkeersregelaars Een op schaal gemaakte situatietekening van het evenemententerrein (schaal 1:1000). met daarop de eventuele tent(en), met de omgeving zoals wegen, sloten, brandkranen, hekwerken, vrij te houden opstelplaats en aanrijroute hulpverleningsvoertuigen en taxi s, parkeerterrein, aggregaten, lichtmasten en/of openbare verlichting, vluchtwegaanduiding, (nood)uitgang(en) van afgesloten terrein, heaters, brandstofopslag, bak en braadinrichtingen, voertuigen, kramen, attracties, EHBO posten en overige vaste objecten. Plattegrondtekening tent: Schaal 1:100 of 1:200 van de tent(en) met inventaris in de tent(en) zoals: a. stoelen, banken, tafels, statafels, tribunes, podia, afscheidingen (hekken en/of stage barriers), toiletten, garderobe, kassa, tappunten; b. aantal en maatgeving van in punt a. genoemd inventaris in de tekening of legenda noteren; c. maatgeving van de ruimte(n) en/of tent(en) aangeven; d. bij verschillende opstellingen van het inventaris, dient u per opstelling een aparte tekening in te dienen; e. blusmiddelen met daarbij aangegeven type en gewicht/hoeveelheid van de blusstof: f. draairichting van deuren van de nooduitgangen; g. vrije doorgangsbreedte van de (nood)uitgangen in cm; h. vluchtwegaanduiding / transparantverlichtingsarmaturen; i. vrije doorgangsbreedte van gangpaden en vluchtwegen in cm; j. noodverlichting per ruimte; k. constructietekeningen; l. eigen opgave van het maximale aantal toe te laten personen per ruimte, per opstellingsplan. Bijlage m.b.t. kamperen Identiteitsbewijs Aanvraagformulier kansspelen Anders, namelijk: 7 van 7