Formulierversie 2Q17.01 l Aanv~ag9r- bedr-ij f~--------. Bedrijf KvK-nummer 1111;2.2'5<0 Vestigingsnummer QOooo ':LeV 5 LI:Z SZ Statutaire naam Handelsnaam Contactpersoon Geslacht Voorletters g) Man D Vrouw Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Posteode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres 1'(\ (O' @ bop - Le~~-e\. y) L Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats llc~~ Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie 2017.01 l Gemachtigde Persoonsgegevens gemachtigde Geslacht Voorletters ~Man O Vrouw n Niet bekend jige- Voorvoegsels Achternaam l2co "\ <ív~&t-(\ 2 Verblijfsadres 7~c- voo(v-~ Posteode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 3 Correspondentieadres Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Formulierversie 2())17.Ql Aanvrager- 1 Persoonsgegevens aanvrager /melder Geslacht Voorletters ~ Man D Vrouw D Niet bekend 3.G i2co'l\~(> Voorvoegsels Achternaam -JIm\ \ c'».-\ e (') \ 2 Verblijfsadres Postcode SlS:y 'ßlc Huisnummer ~ Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 3 Correspondentieadres Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 2
Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst F ormulierversie 2017.Gl Aanvràaggegevens~-------- Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l
Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
F orrnulierversie 2017.01 Gemachtigde bedr-ijf- KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Geslacht Voorletters D Man D Vrouw Voorvoegsels Achternaam 3 Vestigingsadres bedrijf Posteode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Locatie,--~-~---...-------.~- l Locatieaanduiding Locatie waar de werk:zaamheden plaatsvinden ~ Adres D Kadastraal perceelnummer D Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer Posteode Huisnummer Huis!etter Huisnummertoevoeging Straatnaarn 1 Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie D Ja ~Nee > Specificeer hieronder de locatie(s) Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 3
Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? D Ja D Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel D U bent eigenaar van het perceel D U bent erfpachter van het perceel ~ U bent huurder van het perceel D Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat ETRS89 I WGS84 Coördinaten Invoerwijze Lengte D Graden.decimale graden D Graden.minuten.decimale minuten D Graden.minuten.seconden.decimale second en Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde D Noorden (N) D Zuiden (Z) D Oosten (O) D Westen (W) D Links (Li) D Rechts (Re) Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
T l" h" "~~~~ ~ ~~<I_,o_e_lc~t~ln~ ~ Eventuele toelichting op locatie J.. -:-;;: %" ' J': ~,':~ - - r ':'~~.~ ~_. ---,',. ~~";J~. ~ ~ ~ --- '~-~.-~I;/~~ ~ ":~{ --. ""- -.,-~~ A' ~:>:' Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3
F ormuherversie 2017.01 l Handelen in strijd met regels r-uimtelijke ordening-~~-----., Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk..ii<j Bestemmingsplan D Beheersverordening D Exploitatieplan D Regels op grond van de provinciale verordening D Regels op grond van een AMvB D Regels van het voorbereidingsbesluit ZÍe 6\, \a.qe b';\4 Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. (1) Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? Hoeveel hele jaren duurt het gebruik? D Ja > Vu/ hieronder eerst in hoevee/ he/e jaren het beoogde gebruik duurt en vervotqens het aanta/ maanden (bijvoorbee/d: O jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) ~ Nee Hoeveel maanden duurt het gebruik? Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. D Ja.gJ Nee D Ja D Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina l van l
Formulierversie 2017.01 l Toelichting Handelen in strijcl met regela ruimtelijke orderring Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Is he! beoogde gebruik!ijdelijk van aard? - Vul hieronder in hoelang he! beoogde gebruik duurt. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Deurne Pagina l van l
Formulierversie 2Q17.01 Kosten ~-------"---~----~----- Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l
Formulierversie loe te voegen I)ijlagen-_,....,-~~ 2017.01 Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlage anders Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l
F ormulierversie 2017.cn Nawoo~d en onder-tekening-- Alleen te beanlwaarden als de bij/agen nag niel camp/eel zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet De volgende bijlagen dien ik later in [}il Ja n Nee Alleen te beanlwaarden als de bij/agen nag niel camp/eet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wei een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten I kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? n Ja D Nee &Ja D Nee D Ja D Nee 18 Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niel verplichl in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres of contactformulier is aileen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon: Bereikbaar op: Gemeente Deurne Markt 1 5751 BE Deurne Postbus 3 5750 AA Deurne 0493-387711 0493-387555 info@deurne.nl www.deurne.nl Klantcontactcentrum (tel 0493-387711) ma-do 09.00-17.00u en vrij 09.00-12.30u Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l