Bij 50% van de vrouwen die hebben gebaard komt

Stand van zaken Het gebruik van matjes bij vaginale verzakkingen A.L. (Fred) Milani, Astrid Vollebregt, Jan Paul W.R. Roovers en Mariella IJ. Withagen + Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6598 In Nederland worden jaarlijks ruim 13.000 operaties uitgevoerd voor een vaginale verzakking. Bij gebruik van is de kans dat de patiënt opnieuw geopereerd moet worden 20-30%. Gerandomiseerd onderzoek toont aan dat kunststof bekkenbodemmatjes, mesh, op korte tot middellange termijn anatomisch en functioneel effectiever zijn. Het seksueel functioneren is vergelijkbaar na behandeling met een matje of ; er is geen verschil in pijn bij seksuele gemeenschap. Het is niet duidelijk of matjes op de lange termijn het risico op recidief verlagen, zonder de complicatiekans te vergroten. De meest gerapporteerde complicatie van mesh is exposure, waarbij de mat bloot komt te liggen (4-19%); dit is meestal goed behandelbaar. Pijn door krimp van vaginaweefsel rond de mesh is zeldzaam, maar kan ernstig zijn en is moeilijk behandelbaar. Totdat langetermijnresultaten bekend zijn, dient een operatie met een mesh alleen bij een recidiefprolaps of in onderzoeksverband overwogen te worden. De behandeling moet plaatsvinden na informed consent en alleen door een operateur met aangetoonde ervaring. Reinier de Graaf Groep, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Delft/ Voorburg. Dr. A.L. Milani, urogynaecoloog. Spaarne Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Hoofddorp/ Heemstede. Dr. A. Vollebregt, urogynaecoloog. Bergmans Clinics Amsterdam/Bilthoven. Dr. J.P.W.R. Roovers, urogynaecoloog (tevens: AMC, Amsterdam); dr. M.IJ. Withagen, urogynaecoloog (tevens: UMC Utrecht). Contactpersoon: dr. A.L. Milani (milani@rdgg.nl). Bij 50% van de vrouwen die hebben gebaard komt enige mate van verzakking van de vagina voor: prolaps, afkomstig van het Latijnse prolabi, wat vooruitglijden betekent. Bij prolaps van de vagina kunnen 1 of meerdere vaginale compartimenten verzakken: het voorste compartiment met de daarachter gelegen blaas, het apicale of middelste compartiment met de uterus of vaginatop (als er geen uterus meer is) en het achterste compartiment, waar zich dan meestal een verzakking van de endeldarm of dunne darm schuilhoudt. Het symptoom dat het specifiekst is geassocieerd met verzakking is het zien of voelen van een bult, ook wel omschreven als een bal, die uit de vagina komt. 1 Naast dit bal -gevoel of zware gevoel kan een prolaps een verscheidenheid aan symptomen veroorzaken op het gebied van mictie, defecatie en seksuele functie. 2 Niet elke vrouw heeft echter last van haar verzakking. Vrouwen die vanwege een verzakking een arts bezoeken, maar die aangeven geen echte klachten te hebben moeten gerustgesteld worden en uitleg krijgen dat alleen in geval van hinder behandeling nodig is. Indien er klachten zijn, NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324 1

kan behandeling met een pessarium effectief zijn. 3 Als een patiënt geen pessarium wil of niet tevreden is over een pessarium, wordt een operatie voorgesteld. In Nederland nam het aantal ziekenhuisopnames voor vaginale prolaps in de periode 1997-2009 met circa 50% toe tot een aantal van circa 13.000 per jaar. 4 Na een operatie vanwege een verzakking hebben patiënten een aanzienlijk risico op een recidief. Studies laten zien dat 20-30% van de vrouwen die geopereerd worden vanwege een verzakking opnieuw wordt geopereerd. Als een vrouw meerdere recidieven heeft wordt het tijdsinterval tussen de heroperaties steeds korter. 5,6 Ontwikkeling implantaat Om het risico op een heroperatie vanwege recidief prolaps te reduceren ontwikkelde een Franse groep in 2002 een operatie met een vaginaal implantaat: mesh, of in de volksmond matje. Deze groep werd onder meer geïnspireerd door goede resultaten van implantaten bij liesbreukchirurgie. Het vaginaal implanteren van een mesh brengt een afweerreactie teweeg die erin resulteert dat het lichaam nieuw bindweefsel maakt. Om de behandeling te standaardiseren werd de mesh commercieel geproduceerd in de vorm van een kit. Deze kit bestond uit een standaard synthetische polypropyleenmesh, die met hulptrocarts via het foramen obturatum van het benige bekken werd aangebracht tussen blaas en vagina, of via de ischiorectale ruimte tussen rectum en vagina, of op beide locaties. De eerste vroege resultaten van deze behandeling leken veelbelovend. Prolapsbehandeling met een dergelijke meshkit is vervolgens wereldwijd euforisch omarmd en snel en breed geïmplementeerd, nog voor de resultaten goed klinisch waren geëvalueerd. De zeldzamere, vaak ernstiger complicaties zijn door het wijdverbreide gebruik bij patiënten buiten studieverband vermoedelijk pas later aan het licht gekomen. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft in 2008 het publiek geïnformeerd over gerapporteerde complicaties en de noodzaak tot adequate klinische evaluatie; in 2011 is dit aangescherpt. In landen waar een mesh gebruikt wordt resulteerde dat in negatieve media-aandacht, zo ook in Nederland, waar onder andere de televisieprogramma s Zembla en Radar aandacht besteedden aan de risico s van vaginale-meshchirurgie. De evaluatie van vaginale-meshchirurgie, die in Nederland via gerandomiseerd onderzoek al plaatsvond sinds 2005, werd in deze berichtgeving echter niet betrokken. 7,8 In dit artikel geven wij een overzicht van de stand van zaken met betrekking tot effectiviteit en veiligheid van vaginale-meshoperaties op basis van gerandomiseerde gecontroleerde studies die hierover in Pubmed verschenen. De toegepaste zoekstrategie is weergegeven in de figuur. Wij voerden de meta-analyse uit met software van The Cochrane Collaboration (http://ims.cochrane. org/revman). Anatomische effectiviteit De vaginavoorwand wordt beschouwd als de achilleshiel in de prolapschirurgie: de meeste recidieven worden in dit compartiment waargenomen. Het inbrengen van een spanningsvrij vaginaal implantaat tussen blaas en vaginawand leidt in vergelijking met het gebruik van op de korte tot middellange termijn (12-36 maanden) tot een beter anatomisch resultaat (tabel 1). 7-13 2 gerandomiseerde studies vergelijken een vaginale mesh voor apicale prolaps met ofwel vaginale sacrospinale fixatie (SSF), ofwel met laparoscopische sacrocolpopexie. De eerste studie rapporteerde 83% (66/79) anatomisch succes voor vaginale-meshbehandeling versus 61% (44/72) voor SSF (p < 0,01). De andere daarentegen rapporteerde 77% (41/53) anatomisch succes voor laparoscopische sacrocolpopexie versus slechts 43% (23/55) voor transvaginale-meshbehandeling (p < 0,01). 14,15 Slechts 1 (Nederlandse) gerandomiseerde studie laat zien dat het anatomische effect na aanbrengen van een PubMed 120 artikelen geselecteerd en 1 toegevoegd van een van de auteurs van dit artikel dat nog niet in PubMed is geïndexeerd 10 studies geschikt voor analyse MeSH-termen surgical mesh pelvic organ prolaps clinical trial inclusiecriteria gerandomiseerde studies design en power voldoende om verschil in uitkomstmaat aan te tonen exclusiecriteria cohortstudies case-control studies non-anchored mesh follow-up < 12 maanden bij rapportage van zowel 12 als 36 maanden, exclusie van 12 maanden niet-engelse taal FIGUUR Zoekstrategie voor de meta-analyse over het gebruik van matjes bij vaginale prolaps. In geval van meerdere publicaties per gerandomiseerde studie is de publicatie met de langste follow-up in deze analyse geïncludeerd. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324

TABEL 1 Onderzoeken naar de anatomische effectiviteit van chirurgie met en mesh bij vaginale prolaps eerste auteur, jaartal anatomisch succes voorste compartiment (POP-Q stadium < II)*; n/n voor voor follow-up in jaren OR (95%-BI) Altman, 2011 87/183 153/186 1 Menefee, 2011 10/24 23/28 2 Nguyen, 2008 21/38 33/37 1 Nieminen, 2010 55/96 91/104 3 Sivaslioglu, 2008 30/42 39/43 1 Vollebregt, 2011 23/56 53/58 1 Withagen, 2011 22/49 47/51 1 totaal; n (%) 248/488 (51%) 439/507 (86%) 6,31 (4,62-8.63) anatomisch succes alle compartimenten (overall POP-Q stadium < II)*; n/n voor en/of achter voor en/of achter Carey, 2009 40/61 51/63 1 Halaska, 2012 44/72 66/79 1 Sokol, 2011 10/33 12/32 1 Withagen, 2011 28/84 42/83 1 totaal; n (%) 122/250 (49%) 171/257 (67%) 2,23 (1,52-3,27) 0.01 0.1 1 10 100 anatomisch resultaat achterste compartiment (POP-Q stadium < II)*; n/n achter achter Withagen, 2011 43/57 47/49 1 totaal 43/57 47/49 7,65 (1,64-35,63) POP-Q = pelvic organ prolapse quantification * POP-Q stadium < II: diepste punt van prolaps niet voorbij 2 cm proximaal van de hymenaalresten. mesh bij patiënten met een recidief prolaps aan de achterwand significant beter is dan na behandeling met (zie tabel 1). 7 Het bleek dat bij patiënten die in 1 vaginaal compartiment met een mesh werden behandeld, in vergelijking met patiënten die met werden behandeld, NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324 3

vaker een de-novo-prolaps van het onbehandelde compartiment optrad (OR 9,5; 95%-BI: 2,5-43,5). 16 Het is dus van belang om het effect op alle compartimenten in de beschouwing mee te nemen, ook al is maar 1 compartiment behandeld (zie tabel 1). Enkele prospectieve cohortstudies rapporteren resultaten over de effectiviteit van transvaginale-meshbehandeling na 3-5 jaar, maar er is slechts 1 gerandomiseerde studie die de effectiviteit na 3 jaar follow-up onderzocht. 13 Functionele effectiviteit De meeste RCT s laten bij follow-up na 1 jaar geen verschil in functioneel resultaat zien tussen operatie met en een spanningsvrije mesh. In de meeste studies wordt de functie gekwantificeerd met een gemiddelde score op de urogenitale klachtenlijst, waarin onder meer navraag wordt gedaan naar klachten als het voelen of zien van een uitstulping uit de vagina. Slechts 1 RCT toonde bij evaluatie na een jaar, naast anatomische superioriteit van een trans, ook functioneel verschil. Deze studie nam als uitkomstmaat de aan- of afwezigheid van het balgevoel mee. Dit samengestelde succescriterium bedroeg 61% voor een mesh versus 34% voor. 10 2 kleinere RCT s rapporteren functionele resultaten op vergelijkbare wijze, die ieder afzonderlijk geen verschil in de aan- of afwezigheid van een balgevoel tonen tussen behandeling met mesh of met.. Analyse van de 3 RCT s tezamen toont een functioneel verschil ten gunste van een (tabel 2). 10,17,18 Seksueel functioneren Operatieve correctie van vaginale prolaps resulteert in het algemeen in een verbetering van het seksueel functioneren, zowel bij de vrouw als bij de man. 19 Prospectief onderzoek waarbij seksueel functioneren na een vaginale-meshoperatie is gemeten met gevalideerde vragenlijsten laat wisselende uitkomsten zien. De verschillen worden vooral veroorzaakt door verschil in populatie (verschillende leeftijd, type operatie, voorgeschiedenis). Gebruik van een gedeeltelijk oplosbare synthetische mesh toonde een gunstig effect op het seksuele functioneren. 20 De meeste RCT s waarin seksuele functie met gevalideerde vragenlijsten werd gemeten, laten vergelijkbare uitkomsten zien na behandeling met een mesh en na behandeling met. 10,11,21,22 In 2 Nederlandse trials werd na behandeling met een verbetering van seksueel functioneren gezien maar niet na operatie met een mesh. 21, 22 Een kanttekening hierbij is dat de meeste studies onvoldoende power hadden om verschillen in seksuele functie aan te tonen, aangezien het veelal secundaire uitkomstmaten betrof. Pijn bij het vrijen (dyspareunie) wordt in diverse studies eveneens wisselend gerapporteerd. In een systematische review van 54 studies over 4566 patiënten, werd na behandeling met een een gemiddeld percentage dyspareunie beschreven van 8,9% (spreiding: 0-67%; 95%-BI: 8,0-10,0). 23 Gerandomiseerde studies die een vergelijken met behandeling met eigen weefsel tonen echter géén verschil in de-novo-dyspareunie, noch verschil in postoperatieve dyspareunie (tabel 3). 7,10-12,17,18,22 Een belangrijke risicofactor voor postoperatieve dyspareunie is het hebben van dyspareunie vóór de operatie. 24 Complicaties Exposure Als de mesh niet meer bedekt wordt door de wand van de vagina maar blootligt in de vagina spreekt men van exposure. Exposure is met een prevalentie van 4-19% de meest gerapporteerde complicatie bij het gebruik van een. 6 weken na de operatie kan exposure reeds zichtbaar zijn, en hoewel de meeste gevallen zich in het eerste postoperatieve jaar voordoen, TABEL 2 Onderzoeken naar de functionele effectiviteit van chirurgie met en mesh bij vaginale prolaps eerste auteur, jaartal functioneel succes (geen balgevoel ); n/n follow-up in jaren OR (95%-BI) Altman, 2011 108/174 135/179 1 Carey, 2009 58/61 55/62 1 Sokol, 2011 30/33 25/26 1 totaal; n/n (%) 196/268 (73%) 215/267 (81%) 1,61 (1,06-2,45) 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324

kan deze complicatie ook nog na jaren ontstaan. Exposure is een complicatie die uitsluitend voorkomt bij gebruik van lichaamsvreemd materiaal (in de vagina, maar ook intra-abdominaal). Bij het ontstaan van deze complicatie speelt de afweerreactie die het implantaat induceert een rol. Deze afweerreactie varieert sterk per individu. Er zijn aanwijzingen dat afname van het gewicht èn de hoeveelheid van de mesh, resulteert in minder exposures, alhoewel dit effect ook kan worden toegeschreven aan het feit dat deze vorm van chirurgie steeds beter wordt uitgevoerd. 24 Een patiënte met exposure kan klachten hebben van afscheiding of bloedverlies. Soms heeft ze pijn of dyspareunie, of voelt de partner de mesh bij coïtus. Een deel van de patiënten met exposure heeft echter helemaal geen klachten en behandeling is dan ook niet nodig. Als de exposure klein is kan worden behandeld met vaginale oestrogenen, waarbij het epitheel weer over de mesh heen groeit. In andere gevallen kan chirurgische excisie noodzakelijk zijn, wat poliklinisch of in dagbehandeling plaatsvindt. De kans op exposure neemt toe bij roken (OR: 3,1; 95%- BI: 1,1-8,7), als de ervaring van de operateur geringer is (OR: 2,0; 95%-BI: 1,2-3,4), als een totale mesh wordt gebruikt (OR: 3,0; 95%-BI: 1,2-7,0), of als er gelijktijdig met de mesh-implantatie een hysterectomie wordt verricht (OR: 5,1). 24 Het gebruik van een totale mesh en het gelijktijdig uitvoeren van een hysterectomie vindt tegenwoordig overigens niet meer plaats. Pijn Een overmatige afweerreactie tegen de mesh kan ook resulteren in contractie van de vagina. Er wordt wel gesproken over krimp van de mesh, maar feitelijk contraheert niet de mesh, maar het vaginaweefsel dat er tegen aan ligt. De contractie kan pijn veroorzaken. Pijn is een complicatie die na elke verzakkingsoperatie kan optreden en die op verschillende manieren kan worden uitgelokt: door vaginaal onderzoek, door vrijen of door fysieke activiteit. Ook kan de pijn spontaan aanwezig zijn. Pijn in de onderbuik of schaamstreek een jaar na vaginale-prolapsoperatie met een mesh, wordt beschreven bij 3-10% van de patiënten. 6,13,23 Gerandomiseerd onderzoek kon echter géén verschil aantonen tussen een operatie met of een operatie met een mesh op het ontstaan van deze pijn. 7,14 De belangrijkste risicofactor voor het hebben van pijn een jaar na operatie met een mesh was de aanwezigheid van pijn vóór deze operatie. 24 Exposure, pijn en dyspareunie vragen een specifieke aanpak, TABEL 3 Onderzoeken naar dyspareunie na chirurgie met en mesh bij vaginale prolaps eerste auteur, jaartal de-novo-dyspareunie; n/n OR (95%-BI) Carey, 2009 5/12 5/18 Nguyen, 2008 4/26 2/22 Sivaslioglu, 2008 0/42 2/43 Sokol, 2011 3/14 1/11 Vollebregt, 2011 2/21 3/20 Withagen, 2011 3/29 3/37 totaal; n/n (%) 17/144 (11,8%) 16/151 (10,6%) 0,83 (0,39-1,74) postoperatieve dyspareunie; n/n Altman, 2011 2/101 8/110 Carey, 2009 13/33 12/30 Nguyen, 2008 3/23 3/23 Withagen, 2011 12/51 9/53 totaal 30/208 (14,4%) 32/216 (14,8%) 1,11(0,62-1,97) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324 5

Leerpunten Na een operatie vanwege vaginale verzakking waarbij wordt gebruikt, is het percentage recidieven hoog. Het vaginaal implanteren van een kunststof matje, mesh, lijkt effectief, maar gaat mogelijk gepaard met complicaties. Resultaten op de lange termijn over het gebruik van een mesh ontbreken. Op de korte tot middellange termijn (12-36 maanden) is het gebruik van een matje anatomisch en functioneel effectiever dan. Er is geen verschil in seksueel functioneren, postoperatieve dyspareunie of de-novo-dyspareunie. Vanwege de mogelijke complicaties is het gebruik van een mesh alleen geschikt bij vrouwen met een recidiefprolaps. Als een ervaren chirurg de ingreep uitvoert, zijn complicaties beperkt. die specifieke expertise vereist. Vaak kan worden gestart met medicamenteuze behandeling met lokale oestrogenen (voor exposure) of bekkenfysiotherapie (bij pijn). Als dit onvoldoende werkt, kan de mesh gedeeltelijk worden verwijderd en het vaginadefect worden gesloten. Bij een klein aantal patiënten blijft er chronische pijn of ernstige dyspareunie bestaan en is het noodzakelijk om de mesh-armpjes te klieven, de ankertjes te verwijderen of de gehele mesh te verwijderen. Op basis van gegevens uit het recent verschenen rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg zou dit aantal rond de 2% kunnen liggen (www.igz.nl). Deze ingrepen zijn complex en risicovol wegens het aanmerkelijke gevaar van blaas-, darm-, urethra- of ureterletsel en bloedingen. Een meerderheid van de patiënten ervaart na een dergelijk ingreep verbetering (90%), maar niet iedereen is hierna volledig vrij van klachten. 25 Andere complicaties die kunnen voorkomen na het plaatsen van een matje zijn bloedingen, blaas- en darmletsel en urineretentie. Deze complicaties kunnen ook optreden bij verzakkingsoperaties zonder mesh. Ze dienen ieder op geëigende wijze opgelost te worden. Maatregelen In 2010 heeft de International Urogynecological Association (IUGA) afspraken gemaakt over indicaties en gebruik van een en over de wijze waarop een nieuwe mesh op de markt geïntroduceerd dient te worden. 26 De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft naar aanleiding hiervan een Kwaliteitsdocument geformuleerd met eisen en aanbevelingen voor het gebruik van kunststofimplantaten (http:// nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/ pagina.php&richtlijn_id=924). Een belangrijke maatregel is verplichte registratie in een nationaal register van zowel implantaat als de eventuele per- en postoperatieve complicaties gedurende het eerste jaar na de ingreep. Zo kan een werkelijk beeld van de omvang van complicaties bij vaginale-meshchirurgie worden verkregen. Tevens is afgesproken dat een operateur minstens 20 procedures per jaar moet doen om meshchirurgie te mogen verrichten. De implementatie van deze afspraken zal naar verwachting de behandelresultaten van vaginale-meshchirurgie ten goede komen. Conclusie Alhoewel op de korte termijn operaties met een vaginale mesh resulteren in een betere anatomische en functionele uitkomst, is het risico op complicaties reden om operaties met een mesh nog voor te behouden aan vrouwen met een recidiefprolaps, of met een bewezen hoog risico op recidief. Langere follow-up van reeds gestarte studies zal moeten aantonen dat het aantal heroperaties inderdaad afneemt, voordat breder toegepast kunnen worden. TABEL 4 Conclusies en aanbevelingen over meshchirurgie bij vaginale prolaps conclusies over resultaten op korte termijn (12-36 maanden)* anatomisch effectiever dan eigen weefsel functioneel waarschijnlijk beter dan eigen weefsel geen verschil in seksueel functioneren geen verschil in postoperatieve dyspareunie geen verschil in de-novo-dyspareunie verhoogde kans de-novo-prolaps onbehandelde compartiment prevalentie mesh- exposure : 4-19% roken verhoogt risico op mesh- exposure ervaring operateur verlaagt risico op complicatie mesh verwijdering niet eenvoudig en risicovol aanbevelingen niet bij primaire prolapschirurgie tenzij in onderzoeksverband overwegen bij recidief van zelfde vaginale compartiment informed consent behandeling door ervaren operateur verplichte registratie implantaat en complicatie * Conclusie over resultaten op de lange termijn(> 5 jaar) zijn nog niet bekend. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324

Nieuwe technieken en materialen dienen in klinisch evaluatie-onderzoek te worden getoetst alvorens commercieel verkrijgbaar te zijn. Patiënten moeten zowel mondeling als schriftelijk goed worden voorgelicht over bestaande conservatieve en chirurgische behandelmogelijkheden voor ze samen met de gynaecoloog tot een behandelkeuze komen (tabel 4). De verbeterde organisatie van zorg rondom vaginale-meshchirurgie en de toegenomen kennis zullen de behandelresultaten verder verbeteren. Financiële ondersteuning: dr. J.P.W.R. Roovers ontving een onvoorwaardelijk beurs van American Medical Systems. Belangenconflict en: formulieren met belangenverklaring zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6324; klik op Belangenverstrengeling ). Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6324 > Kijk ook op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet. 2007;369:1027-38. 2 Maher CM, Feiner B, Baessler K, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review. Int Urogynecol J. 2011;22:1445-57. 3 Lamers BH, Broekman BM, Milani AL. Pessary treatment for pelvic organ prolapse and health-related quality of life: a review. Int Urogynecol J. 2011;22:637-44. 4 Detollenaere RJ, den Boon J, Kluivers KB, Vierhout ME, van Eijndhoven HW. Surgical management of pelvic organ prolapse and uterine descent in the Netherlands. Int Urogynecol J. 2013;24:781-8. 5 Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89:501-6. 6 Denman MA, Gregory WT, Boyles SH, Smith V, Edwards SR, Clark AL. Reoperation 10 years after surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:555.e1-5. 7 Withagen MI, Milani AL, den Boon J, Vervest HA, Vierhout ME. Trocarguided mesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117:242-50. 8 Vollebregt A, Fischer K, Gietelink D, van der Vaart CH. Primary surgical repair of anterior vaginal prolapse: a randomised trial comparing anatomical and functional outcome between anterior colporrhaphy and trocar-guided transobturator anterior mesh. BJOG. 2011;118:1518-27. 9 Menefee SA, Dyer KY, Lukacz ES, Simsiman AJ, Luber KM, Nguyen JN. Colporrhaphy compared with mesh or graft-reinforced vaginal paravaginal repair for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;118:1337-44. 10 Altman D, Vayrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C. Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. N Engl J Med. 2011;364:1826-36. 11 Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111:891-8. 12 Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Dolen I. A randomized comparison of polypropylene mesh surgery with site-specific surgery in the treatment of cystocoele. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:467-71. 13 Nieminen K, Hiltunen R, Takala T, et al. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:235.e1-8. 14 Halaska M, Maxova K, Sottner O, et al. A multicenter, randomized, prospective, controlled study comparing sacrospinous fixation and transvaginal mesh in the treatment of posthysterectomy vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:301.e1-7. 15 Maher CF, Feiner B, DeCuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O'Rourke P. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:360.e1-7. 16 Withagen MI, Milani AL, de Leeuw JW, Vierhout ME. Development of de novo prolapse in untreated vaginal compartments after prolapse repair with and without mesh: a secondary analysis of a randomised controlled trial. BJOG. 2012;119:354-60. 17 Sokol AI, Iglesia CB, Kudish BI, et al. One-year objective and functional outcomes of a randomized clinical trial of vaginal mesh for prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:86.e1-9. 18 Carey M, Higgs P, Goh J, et al. Vaginal repair with mesh versus colporrhaphy for prolapse: a randomised controlled trial. BJOG. 2009;116:1380-6. 19 Kuhn A, Brunnmayr G, Stadlmayr W, Kuhn P, Mueller MD. Male and female sexual function after surgical repair of female organ prolapse. J Sex Med. 2009;6:1324-34. 20 Milani AL, Hinoul P, Gauld JM, Sikirica V, van Drie D, Cosson M. Trocarguided mesh repair of vaginal prolapse using partially absorbable mesh: 1 year outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:74.e1-8. 21 Milani AL, Withagen MI, The HS, Nedelcu-van der Wijk I, Vierhout ME. Sexual function following trocar-guided mesh or vaginal native tissue repair in recurrent prolapse: a randomized controlled trial. J Sex Med. 2011;8:2944-53. 22 Vollebregt A, Fischer K, Gietelink D, van der Vaart CH. Effects of vaginal prolapse surgery on sexuality in women and men; results from a RCT on repair with and without mesh. J Sex Med. 2012;9:1200-11. 23 Abed H, Rahn DD, Lowenstein L, Balk EM, Clemons JL, Rogers RG. Incidence and management of graft erosion, wound granulation, and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials: a systematic review. Int Urogynecol J. 2011;22:789-98. 24 Withagen MI, Vierhout ME, Hendriks JC, Kluivers KB, Milani AL. Risk factors for exposure, pain, and dyspareunia after tension-free vaginal mesh procedure. Obstet Gynecol. 2011;118:629-36. 25 Tijdink MM, Vierhout ME, Heesakkers JP, Withagen MI. Surgical management of mesh-related complications after prior pelvic floor reconstructive surgery with mesh. Int Urogynecol J. 2011;22:1395-404. 26 Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal graft use may be appropriate. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J. 2012;23 Suppl 1:S7-14. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6324 7