VOORAANMELDINGSFORMULIER BASISSCHOOL ST.-JOZEF GEGEVENS LEERLING Achternaam :.... Voorvoegsel :.. Voornamen :... Roepnaam :.. Man/Vrouw :.... Geboortedatum :.. Adres :.... Postcode/Woonplaats:.. Telefoon thuis :.... Geheim: Ja / Nee * Geboorteplaats :... Geboorteland:.. Nationaliteit 1 :... Gezindte:..... Nationaliteit 2 :... Datum in Nederland:..-...-.. Huisartsenpraktijk :... BSN:... Welke thuistaal, behalve Nederlands, spreekt u evt. met uw kind?... Medische gegevens: Medicijnen:..... Allergisch voor:...... Algemene medische gegevens:...... Gezinssamenstelling: (namen broers en zussen met leeftijd)... Voorse educatie Naam peuterspeelzaal / kinderdagverblijf:. Vanaf:. -.. - VVE indicatie : Ja / Nee * Zij-instromer van :. uit groep:. Zorgtraject : Ja / Nee * Welk?. (bijv. extra gesprekken op psz omtrent ontwikkeling, inzet audiologisch centrum, integrale vroeghulp, medische trajecten, bureau jeugdzorg, BCO, enz. ) Ik heb er wel/geen bezwaar tegen, dat de bij andere instellingen relevante informatie over de ontwikkeling van het kind opvraagt. Doorhalen wat niet van toepassing is
GEGEVENS VERZORGERS Gegevens eerste verzorger: wettelijke / biologische vader / moeder / voogd * Achternaam... Roepnaam..... Geboortedatum....... Geboorteland..... Nationaliteit..... Beroep..... Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd Samenwonend-Geregistreerd Partnerschap-Gescheiden* Mobiele telefoon Geheim: Ja / Nee * E-mailadres.. Heeft u een vluchtelingen status: Zo ja, afkomstig uit welk land.... Indien ander adres dan leerling! Adres.. Postcode.. Woonplaats.. Gegevens tweede verzorger: wettelijke / biologische vader / moeder / voogd * Achternaam...... Roepnaam...... Geboortedatum........ Geboorteland...... Nationaliteit...... Beroep........ Burgerlijke staat Alleenstaand- Gehuwd-Samenwonend-Geregistreerd Partnerschap-Gescheiden* Mobiele telefoon Geheim: Ja / Nee * E-mailadres.. Heeft u een vluchtelingen status: Zo ja, afkomstig uit welk land.... Indien ander adres dan leerling! Adres.... Postcode... Woonplaats... Extra telefoonnummer met naam..... Is er sprake van eenoudergezin: Ja / Nee * * Doorhalen wat niet van toepassing is
De gezinssituatie is als volgt geregeld o Het gezag berust bij beide ouders gezamenlijk o Alleen moeder / vader heeft het wettelijke gezag o Anders, namelijk: Heeft de rechter een van de ouders het recht van omgang met het kind ontzegd? o Nee o Ja, namelijk de moeder o Ja, namelijk de vader Graag een kopie van de gerechtelijke beslissing bijvoegen.
TOESTEMMINGSVERKLARING Toestemming voor gebruik van foto's en video's van uw kind Schoolgids, (toekomstige) kinderen over de en de onderwijsmogelijkheden. Schoolkalender Daarnaast wordt het beeldmateriaal gebruikt voor PR-doeleinden van de Toestemming Intern: de digitale nieuwsbrief t Jozetje (toekomstige) kinderen over de en de onderwijsmogelijkheden. Daarnaast wordt het beeldmateriaal gebruikt voor PR-doeleinden van de Toestemming Op het facebookaccount van (toekomstige) kinderen over de en de onderwijsmogelijkheden. Daarnaast wordt het beeldmateriaal gebruikt voor PR-doeleinden van de Toestemming Website van de (toekomstige) kinderen over de en de onderwijsmogelijkheden. Daarnaast wordt het beeldmateriaal gebruikt voor PR-doeleinden van de Toestemming Toestemming gebruik sociale media Sociale - media (bijv. Facebook) Ik ga ermee akkoord, dat mijn kind tijdens de les onder toezicht van de leerkracht, gebruik maakt van sociale media. Dit kan vanaf groep 3 aan de orde zijn.
Verklaring School De gegevens in dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld. Elke verzorger met wettelijk gezag heeft recht op inzage van administratieve gegevens en correctie van onjuiste gegevens van het kind. Ouders/verzorgers kunnen de m.b.t. het gebruik van sociale media en beeldmateriaal te allen tijde en zonder opgaaf van redenen intrekken. Dit dient schriftelijk te gebeuren. U wordt ieder jaar, aan het begin van het jaar herinnerd aan de mogelijkheid via onze nieuwsbrief. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) Met dit formulier doet u een vooraanmelding van uw kind op onze. Wanneer uw kind voor het eerst naar gaat, ontvangt u circa 10 weken vóórdat uw kind 4 jaar wordt, een uitnodiging voor een intakegesprek. Na dit gesprek beslist de directie of uw kind definitief naar onze basis kan komen. Deze termijn van 10 weken geldt ook voor zij-instromers. Over deze beslissing krijgt u tijdig bericht. De grondslag en de doelstellingen van de worden door ons gerespecteerd en de hieruit voortvloeiende regels zullen door ons in acht worden genomen. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de gegevens kunnen worden gecontroleerd.** Eerste verzorger: Tweede verzorger: Datum:. Datum:.. Handtekening:.... Handtekening:.. ** Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam:................................................ Voorna(a)m(en)................................................ Geboortedatum........................ O M / O V Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling........................ Bent u de enige ouder? O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste dag leerling (vult in)............................................. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder................ Geboortedatum ouder/verzorger................................................ Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2- praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische, lagere technische, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachts, huishoud) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere opleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger........................ Datum........................ Handtekening........................
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder................ Geboortedatum ouder/verzorger................................................ Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2- praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische, lagere technische, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachts, huishoud) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere opleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger........................ Datum........................ Handtekening........................