Doel Decubitus Preventie Protocol Voorkomen of beperken van decubitus. Toepassingsgebied Alle professionals en niet-professionals die betrokken zijn bij de (basis)zorg voor de patiënt. Definities Vroegtijdig opsporen van patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus en het toepassen van preventieve maatregelen. Werkwijze 1. Risico op het ontstaan van decubitus bepalen. - Bepaal bij het in zorg nemen, bij opname of bij verandering van de algehele situatie van de patiënt het risico op decubitus. Maak daarbij eventueel gebruik van een risicoscorelijst ( 1,2,4,18 ). - Blijf gedurende de zorg voor een patiënt regelmatig het risico op decubitus beoordelen. 2. Preventieve maatregelen. Wacht niet. Start, bij verhoogd risico op decubitus, direct met toepassen van preventieve maatregelen. - Informeer de patiënt, familie en betrokkenen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een patiëntenfolder. De patiënt kan vaak zelf een bijdrage leveren aan het voorkomen van decubitus( 17 ). - Leg de mogelijke gevolgen en consequenties van decubitus uit. Denk hierbij aan pijn, ongemak, isolement, verhoogde zorgbehoefte, langere verpleegduur, extra complicaties. - Multidisciplinair samenwerken is een voorwaarde om tot goede preventie te komen( 1 ). o Bij verhoogde voedingsbehoefte diëtiste inschakelen. o Voor mobiliseren en adviezen voor transfers fysiotherapie inschakelen. o Voor inzet van anti-decubitus materialen en adviezen voor transfers ergotherapeut inschakelen. o Denk aan consulteren van specialisten binnen of buiten de eigen organisatie, maak gebruik van het stroomschema( 17 ). 3. Uitvoeren van preventieve maatregelen. a. Dagelijks inspecteren en palperen van de huid ( 4 ). - Let op roodheid, warmte, verharding en verweking van de huid op de risicoplaatsen (zie bijlage 1). - Bij incontinentie een huidbeschermer aanbrengen (barrièrefilm, barrièrecrème). Overweeg het afspreken van extra controle momenten voor eventueel verwisselen van incontinentiemateriaal. - NIET wrijven of masseren van de huid. Versie 14 / definitief Pagina 1 4-2-2009
b. Wisselligging en -houding consequent toepassen en risicoplaatsen vrij leggen. - Indien mogelijk patiënt mobiliseren. - Maak gebruik van een geschikt preventief anti-decubitusmatras/-kussen, zie keuzelijst AD materialen( 17 ). - Maak gebruik van een wisselligging/-houdingslijst en noteer de tijdstippen. - Hielen vrij leggen met behulp van kussens in de lengte richting met ondersteuning in de knieholte of hielontlaster ( 3 ). - Dekenboog plaatsen of lakens over het voeteneind vrij leggen, zodat dekens en lakens geen extra (boven)druk geven. - Druk voorkomen door lichaamsdelen vrij te leggen van bedhekken, hoofd- en voeteneind. - Zowel in liggende als in zittende positie regelmatig de patiënt van houding (laten) veranderen: o In liggende positie; elke drie uur overdag en elke vier uur s nachts (zijligging rechts/rugligging/zijligging links/rugligging etc) ( 5,6,7,8,9 ). o In zittende positie; elk uur van houding veranderen: door liften of door stoelpositie te veranderen ( 10 ). o Rugligging: bed in semi-fowlerstand: beengedeelte in dezelfde hoek omhoog als hoofddeel, hielen vrijleggen. Zijligging: in 30 graden (zie figuur 1). Figuur 1: Houdingen in bed en stoel. c. Aandacht voor voeding. - Bepaal bij in zorg nemen, bij opname of bij verandering van de algehele toestand van de patiënt de voeding- en vochtinname; let op recent gewichtsverlies, verhoogde energiebehoefte en verminderde eetlust. - Geef uitleg over verhoogde behoefte bij ziekte en/of operatie. - Maak eventueel gebruik van een voor de zorgsetting geschikte voedingsscorelijst ( 17 ). - Zorg voor een volwaardige voeding en goede vochtbalans. - Bij verhoogde voedingsbehoefte diëtiste inschakelen voor inventarisatie voedingsbehoefte en eventueel interventie( 18 ). d. Aandacht voor (goed) toepassen van (anti-decubitus)materialen. - Zorg voor voorzieningen waardoor patiënt zich kan liften en of draaien. - Bij patiënten met een laag risico op decubitus minimaal een schuimmatras (traagfoam of koudfoam min 40gr) inzetten, bij een middel of hoog risico op decubitus statische luchtmatrassen inzetten( 12,19 ), zie AD-materialenlijst ( 17 ), consulteer eventueel ergotherapeut. - Overweeg ook een AD-zitkussen in te zetten als er een AD-matras is ingezet. - Bij het gebruik van AD-materialen altijd wisselligging, -houding blijven geven! - Lakens niet te strak trekken (hangmat effect) bij AD matras - Let op plooien in lakens en kleding, dit kan plaatselijk verhoogde druk op de huid geven. - Let op voorwerpen die druk uitoefenen (knoopjes, zuurstofbril, bril, katheterslang, naden in kleding etc.) - Maak gebruik van badstofsokken. Versie 14 / definitief Pagina 2 4-2-2009
e. Voorkom een te droge huid. - Vooral bij oude patiënten met een dunne, zogenaamde craqueléhuid waarin snel kloofjes en wondjes ontstaan. - Zorg voor een goede huidverzorging volgens de in de zorgsetting geldende basiszorgrichtlijnen (let op gebruik van ontvettende zepen en warm water). 4. Evalueren en zo nodig aanpassen toegepaste preventieve maatregelen. Zorg voor een goede rapportage. - Noteer na iedere verpleegkundige zorg de verpleegkundige preventieve handelingen. - Controleer of eventueel ingezet AD-matras of kussen correct is ingesteld en op de juiste manier is gepositioneerd. - Bespreek het toepassen en uitvoeren van de preventieve maatregelen in multidisciplinair overleg. - Evalueer regelmatig en stel maatregelen zo nodig bij. Complicaties Bij het niet of onvolledig uitvoeren van preventieve maatregelen, of door onjuist gebruik van ADmaterialen kan de patiënt decubitus in alle gradaties ontwikkelen. Opmerkingen Door het voorkomen van decubitus zijn de kosten van zorg minder hoog en is de kwaliteit van leven voor een patiënt beter ( 13 ). De organisatie binnen een instelling en de 1 e lijnszorg en een goede overdracht van preventieve decubituszorg is van belang( 14,16,17,18 ). Raadpleeg de wondzorg-, en anti-decubitus materialenlijst zie www.annevillegroep.nl( 15 ). In dit document staat de patiënt centraal. Hiervoor in de plaats kan ook de cliënt of bewoner worden benoemd. Versie 14 / definitief Pagina 3 4-2-2009
Literatuur 1. L Schoonhoven et al. Prediction of pressure ulcer development in hospitalized patients: a tool for risk assesement. Quality and safety in Health Care 2006, 15:65-70;doi:10.1136/qshc.2005.015362; 2. P.J. Franks, C.J. Moffatt. Risk assesment scales poorly predict pressure ulceration. BMJ2003;326:165 (18 january); 3. Scanlon, E., Stubbs, N. Pressure relieving devices for treating heel pressure ulcers. Cochrane of Systematic reviews 19 October 2005, 4; 4. Decubitus. Tweede herziening. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, Van Zuiden Communications. Alphen aan den Rijn. ISBN 90-76906-51-3. 2002; 5. Laat, E. De. Critical pressure. Ponsen & Looijen BV, Wageningen. ISBN 90 76316 6. Clark M. Repositioning to prevent pressure sores. What is the evidence? Nurs Standard, 1998; 13: 56 64;. 7. Defloor T. Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie.2001; 32: 174 7; 8. Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care 1994; 7: 48 56; 9. Thomas DR. Are all pressure ulcers avoidable? J Am Med Directors Assoc, 2001; 2: 297 301; 10. Whitney, J. et al. Guidelines for the treatment of pressuree ulcers. Wound Rep Reg,2006. 14 663 679; 11. Langer, G. et al. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane of Systematic reviews 20 October 2003, 4; 12. Cullum,N. Et al. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane of Systematic reviews 19 Juli 2004, 3. 13. Young, T., Clark, M. Re-positioning for pressure ulcer prevention. Cochrane of Systematic reviews 20 October 2003, 4; 14. McQueen, J. Et al. Educational interventions for healthcare professionals to prevent pressure ulcers. Cochrane of Systematic reviews 11 February 2005, 2; 15. NHG richtlijn decubitus. 16. SALODE, tripartiete richtlijn NVVA 2003 17. www.annevillegroep.nl 18. concept epuap-richtlijn decubitus 2008 19. Vanderwee K het effect van drukreducerende maatregelen op het ontstaan van decubitus. Proefschrift Universiteit Gent 2006 Versie 14 / definitief Pagina 4 4-2-2009
Bijlage Bijlage 1: Risicoplaatsen decubitus Versie 14 / definitief Pagina 5 4-2-2009