Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven. Gewicht Gebruikt u alternatieve geneesmiddelen en/of voedingssupplementen? Motivatie Wat is uw motivatie om aan de reinigingskuur deel te nemen. Emotionele status Omschrijf u emotionele status, hoe zit u in uw vel? Heeft u op het moment klachten? Wat is uw hoofdklacht Wanneer zijn de klachten begonnen en bent u hiervoor onder behandeling (geweest)? 0 Ja beantwoord de volgende vragen ga verder op de volgende bladzijde Is er een reguliere diagnose gesteld? Noem ook andere klachten waar u last van heeft. 0 Ja Welke?
Pagina 2 van 5 Ziektegeschiedenis Geef puntsgewijs, indien bekend, vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk daarbij aan (kinder)ziektes, ziekenhuisopnames en operaties. Komen er bepaalde [erfelijke] ziekten voor in uw familie? Hoe vitaal en gezond voelt u zicht? Graag aankruisen op de schaal van 1 t/m 10, waarbij 10 zeer vitaal is. Doet u aan lichaamsbeweging, zo ja wat en hoe vaak? Rookt u? Gebruikt u drugs? Gebruikt u alcohol? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Ja hoeveelheid? 0 Ja Welke, hoeveel en hoe vaak? 0 Ja hoeveel glazen per dag of week? Hoe ziet in het algemeen uw dag menu eruit? Probeer dit zo uitgebreid mogelijk te beschrijven. Vergeet niet de hoeveelheid en wat u drinkt op te schrijven. Als u dit lastig vindt kunt u 2 of 3 dagen bijhouden wat u eet. Verwerk dit in het schema. Ochtend Tussendoor Middag: Tussendoor Avond Later op de avond
Pagina 3 van 5 Punt Energie & Vitaliteit Moeheid Chronische moeheid Moeheid die niet meer reageert op (bed)rust / moe opstaan Slapte en / of zwakte Initiatiefverlies Lusteloosheid Uitputting Slaapproblemen? Wat voor? Hyperactiviteit Anders, nl.: Ademhaling Kortademig. Hyperventilatie Astma Bronchitis Longemfyseem Pijn op de borst Hoesten Anders, nl: Toelichting Spijsvertering Verstopping. Diarree Verstopping afgewisseld met diarree Buikpijn? Waar? Pijn onder de ribbenboog Opgeblazen gevoel Opgezette buik en/of opgezwollen buik Overgeven Misselijk Zuurbranden Prikkelbare darmsyndroom Gasvorming / winderigheid Geen honger Overmatige eetlust Moeite met slikken Anorexia nervosa Boulimie Voortdurende gewichtverandering Ontstekingen van de maag (maagzweer) Ontstekingen van de darmen Ziekten van maag en / of darmstelsel? Welke? Sinds wanneer? Ziekten van de lever en / of galblaas? Welke? Sinds wanneer?
Pagina 4 van 5 Hart & bloedvaten Hartkloppingen Koude handen / voeten Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Spataderen Aambeien Zwelling van de enkels Te hoog cholesterolgehalte Trombose Neusbloedingen Snel blauwe plekken Onrustige benen en / of zware benen Aderontstekingen Aderverkalking, waar? Hart en / of vaatziekten, zo ja welke, sinds wanneer? KNO-klachten Oorontsteking Doofheid Oorsuizen Droge ogen Tranende ogen Oogklachten, welke Keelontsteking Bijholte- voorholte-ontsteking Aften/ blaren in de mond Opgezette k1ieren in de hals Anders, nl.: Onderbuik & Hormonale stelsel Blaasontsteking. Menstruatieklachten Gespannen borsten PMS (premenstrueelsyndroom) Witte vloed / vaginale afscheiding Vaginale candida / schimmelinfecties Overgangsklachten Verzakking Prostaatvergroting Prostaatontsteking Geslachtsziekten? Welke? Andere klachten:
Pagina 5 van 5 Zenuwstelsel Duizeligheid Slechte concentratie Vergeetachtig Spiertrekkingen Flauwvallen Hoofdpijn Migraine Depressie Hernia (HNP) Zenuwpijnen Andere pijnklachten? Waar? Soort Pijn? Huid, haar, nagels Eczeem Huidirritatie Acne Droge huid Jeuk Broze nagels Haaruitval Andere huidklachten of huidziekten? Spier & skelet Nek en / of schouderklachten Rugklachten Knieklachten Gewrichtsstijfheid Spierpijn / spierstijfheid Bekkeninstabiliteit Andere klachten / ziekten van de spieren, gewrichten of botten? Welke? Sinds wanneer? Allergieën & intoleranties Hooikoorts Huismijt / stof / dieren Voedselallergie? Zo ja voor welke voedingsmiddelen? Intoleranties (overgevoeligheid) voor Voedingsmiddelen? Welke voedingsmiddelen?