Concurrentie in de ziekenhuissector Consultatiedocument 3128/16 Den Haag, juni 2003
Consultatiedocument Concurrentie in de Ziekenhuissector 1 Inleiding... 3 1.1 Inleiding... 3 1.2 Afbakening van het onderzoek... 5 1.3 Probleemstelling... 5 1.4 Concurrentie op ziekenhuismarkten... 6 1.4.1 Definitie van concurrentie... 6 1.4.2 Specifieke kenmerken... 6 1.5 Indeling consultatiedocument... 7 2 Beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg... 8 2.1 Inleiding... 8 2.2 Omvang en financiering van de ziekenhuiszorg... 8 2.3 De vraag naar ziekenhuiszorg... 9 2.3.1 Zorgverzekeraars als vrager van ziekenhuiszorg... 10 2.3.2 Omvang van de vraag... 10 2.3.3 Wachtlijsten... 11 2.4 Aanbod van ziekenhuiszorg... 12 2.4.1 De omvang van het aanbod van ziekenhuiszorg... 13 2.4.2 Medisch specialisten en verpleegkundigen... 17 2.5 Samenvatting... 18 3 Regelgeving inzake ziekenhuiszorg ruimte voor concurrentie?... 20 3.1 Inleiding... 20 3.2 Wet op de Ziekenhuisvoorzieningen... 20 3.2.1 Inleiding... 20 3.2.2 Welke aanbieders van ziekenhuiszorg worden door de WZV geraakt?... 21 3.2.3 Materiële reikwijdte WZV... 21 3.2.4 Consequenties voor aanbieders van ziekenhuiszorg... 22 3.2.5 WBMV... 25 3.2.6 Voorlopige Conclusies - ruimte voor vragers / aanbieders... 26 3.3 Wet Tarieven Gezondheidszorg... 27 3.3.1 Inleiding... 27 3.3.2 Ziekenhuizen... 27 3.3.3 ZBC s, overige privé-klinieken en medisch specialisten... 31 3.3.4 Diagnose Behandeling Combinaties... 33 3.4 De Ziekenfondswet... 37 3.4.1 Inleiding... 37 3.4.2 Contracteerplicht... 38 3.4.3 Omgekeerde contracteerplicht... 40 1
3.4.4 Verbod op het zelf aanbieden van bepaalde diensten en zaken... 40 3.4.5 Consequenties voor vragers en aanbieders... 41 3.5 Conclusies... 42 4 Marktafbakening in de ziekenhuissector... 44 4.1 Inleiding... 44 4.2 Uitgangspunten voor het afbakenen van relevante markten... 44 4.3 Kenmerken van belang voor marktafbakening in de ziekenhuissector... 46 4.3.1 Planbaarheid... 46 4.3.2 Topzorg of reguliere zorg... 47 4.3.3 Tweede of derde compartiment... 48 4.3.4 Frequentie... 48 4.3.5 Opnameduur... 49 4.3.6 Schematische weergave van de verschillende kenmerken... 49 4.4 Conclusie... 53 5 Conclusies... 54 5.1 Inleiding... 54 5.1.1 Concurrentie op ziekenhuismarkten... 54 5.1.2 Keuzevrijheid... 54 5.1.3 Inkomsten... 55 5.2 Conclusie... 56 2
1 Inleiding 1.1 1. Tussen 1998 en 2002 is een aantal fusies tussen ziekenhuizen aangemeld bij de NMa. De NMa heeft bij de behandeling van deze fusies geconcludeerd dat van overheidswege daadwerkelijke mededinging tussen ziekenhuizen niet mogelijk was. Op basis van deze overweging werd geconcludeerd dat deze fusies tussen ziekenhuizen niet inhoudelijk getoetst behoefden te worden. 2. Het onderhavige onderzoek is een heroriëntatie op de vraag of ziekenhuizen in staat zijn te concurreren met elkaar, dan wel met andere aanbieders die mogelijk deels op dezelfde markten actief zijn. Aanleiding voor dit onderzoek zijn onder meer geweest de wijzigingen in de regelgeving van de afgelopen tijd en de maatschappelijke discussie omtrent de wenselijkheid van een voortgaande concentratie in de ziekenhuissector. Het onderzoek heeft zich gericht op de relevante economische en juridische context waarin aanbieders van ziekenhuiszorg opereren zoals die feitelijk bestaat sinds 1 januari 2003. Daarbij zij aangetekend dat het niet alleen consequenties heeft voor fusiecontrole, maar voor de toepassing van de Mededingingswet in het algemeen. 3. Het onderzoek heeft geleid tot dit consultatiedocument, waarin een eerste analyse van de bovenbeschreven problematiek is gemaakt. De NMa heeft zich in haar onderzoek tot een aantal gesprekspartners moeten beperken. Derhalve heeft dit consultatiedocument mede ten doel om reacties te verzamelen van marktpartijen of betrokken instanties die voor de NMa nuttig kunnen zijn bij het verder vormen van haar visie op de ziekenhuissector. 4. Het document bevat onder andere de voorlopige resultaten van een beschrijvend onderzoek, dat wil zeggen gericht op het beschrijven van de actuele stand van zaken met betrekking tot marktwerking op markten waarop ziekenhuizen actief zijn, zodat het kan dienen als basis voor toekomstige NMabesluiten. Daarnaast bevat het document een aantal uit het onderzoek voortkomende vragen die de NMa aan de sector wil voorleggen. Het bevat derhalve geen oordeel over, noch loopt vooruit op de vraag of de Mededingingswet is of wordt overtreden. Dit neemt niet weg dat partijen ook ten aanzien van de huidige situatie in de sector expliciet worden uitgenodigd om hun ervaringen of standpunten aan de NMa kenbaar te maken. 5. Dit consultatiedocument is een uitnodiging aan allen die betrokken zijn bij de ziekenhuissector om een reactie te geven op de geformuleerde hypothesen en stellingen of om een visie te geven op de zienswijze die in dit document wordt weergegeven. Daarnaast zoekt de NMa naar antwoorden op de specifieke vragen die in het document worden gesteld. 3
6. Partijen kunnen zowel schriftelijk als mondeling hun zienswijzen kenbaar maken. Op 29 augustus 2003 organiseert de NMa een bijeenkomst waarin partijen hun mondelinge visie naar voren kunnen brengen. De consultatieronde zal op 1 september 2003 worden afgesloten. Schriftelijke reacties en aanmeldingen voor de bijeenkomst van 29 augustus kunnen worden verzonden naar: De Nederlandse Mededingingsautoriteit Postbus 16326 2500 BH DEN HAAG 7. Met inachtneming van de mondelinge en schriftelijke reacties op het consultatiedocument zal vervolgens de visie van de NMa op ziekenhuissector neergelegd worden in een Visiedocument Ziekenhuiszorg. 4
1.2 8. Het volledige aanbod van zorg en diensten dat door ziekenhuizen wordt geboden, heeft direct of indirect te maken met de behandeling van patiënten. Patiënten kunnen in een ziekenhuis terecht voor medisch specialistische zorg, met alle daar direct bijbehorende para- en perimedische zorg, verpleging en verzorging 1. In het navolgende wordt deze zorg aangeduid met de term ziekenhuiszorg. Hierbij moet worden opgemerkt dat de medisch specialistische zorg niet uitsluitend is geconcentreerd in ziekenhuizen, maar ook los van het ziekenhuis wordt aangeboden (bijvoorbeeld door privé-klinieken). De term ziekenhuiszorg wordt in onderhavig consultatiedocument derhalve gebruikt voor de medisch specialistische zorg geleverd door ziekenhuizen én door andere zorgaanbieders. 9. Naast het aanbieden van deze ziekenhuiszorg, bieden ziekenhuizen steeds vaker niet-traditionele ziekenhuiszorg aan. Daarbij valt te denken aan kraamvoorzieningen en extramurale (farmaceutische) hulp. Voorts treedt een ziekenhuis op als vrager op diverse (inkoop)markten. Het betreft hier bijvoorbeeld de inkoop van facilitaire middelen, de inkoop van geneesmiddelen, alsmede de inkoop van medisch specialistische zorg bij vrijgevestigde medisch specialisten. 2 Al deze activiteiten van ziekenhuizen, alhoewel mogelijk van invloed op het aanbod van ziekenhuiszorg, zijn in het kader van dit consultatiedocument niet diepgaand onderzocht. Dit laat onverlet dat reacties uit de sector aanleiding kunnen zijn voor de NMa het onderzoek op deze punten uit te breiden. 10. De kern van onderhavig consultatiedocument is derhalve de ziekenhuiszorg. Een soortgelijk onderzoek naar AWBZ-instellingen is parallel aan dit onderzoek verricht en heeft geleid tot een ander consultatiedocument. 1.3 11. Rekeninghoudend met de voornoemde afbakening is de doelstelling van het onderzoek het maken van een analyse van de actuele stand van zaken met betrekking tot de mogelijkheid voor concurrentie op de markt of markten voor ziekenhuiszorg, zodat het kan dienen als basis voor toekomstige NMabesluiten. Het gaat hierbij om een heroverweging van de vraag of het gedrag van ziekenhuizen kan worden getoetst aan de Mededingingswet. 12. Wij trachten voornoemde doelstelling te bereiken door antwoord te vinden op de volgende centrale probleemstelling: Hebben ziekenhuizen voldoende mogelijkheden om daadwerkelijk te kunnen concurreren op de markt of markten voor ziekenhuiszorg? 1 Medische ondersteuning betreft onder andere de beeldvormende diagnostiek, het algemeen orgaanfunctieonderzoek, de ziekenhuisapotheek en de laboratoria. De facilitaire ondersteuning omvat hoofdzakelijk voorzieningen ten behoeve van de bedrijfsvoering, zoals administratie, informatievoorziening, centrale keuken, technische dienst en personeelsvoorzieningen. 2 De Integratiewet brengt mee dat het ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialisten extern als één entiteit optreden, namelijk het ziekenhuis als geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. Deze wet heeft de aanspraken van verzekerden op medischspecialistische hulp en ziekenhuishulp samengevoegd (geïntegreerd) tot één aanspraak op medisch specialistische zorg verstrekt door of vanwege het ziekenhuis. 5
13. Hiertoe is gekeken naar de feitelijke verhoudingen binnen de ziekenhuissector en in hoeverre de weten regelgeving ruimte laat voor marktwerking in het algemeen. Tevens is onderzocht welke markt of markten er mogelijk te onderscheiden zijn, en of hierop ruimte aanwezig is voor marktwerking. 1.4 1.4.1 Definitie van concurrentie 14. In dit stadium is het verhelderend een aanduiding te geven van wat in dit consultatiedocument onder het begrip concurrentie (of: mededinging) wordt verstaan. Ter beoordeling van de vraag of concurrentie op een (ziekenhuis-)markt mogelijk is, is het uitgangspunt dat concurrentie beter mogelijk is naarmate: Aanbieders meer vrijheid hebben in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm, prijs en/of kwaliteit van hun aanbod. Aanbieders op de hiervoor vermelde wijze invloed kunnen uitoefenen op de vraag naar hun product, met name wanneer afnemers (patiënten en verzekeraars) meer mogelijkheden hebben om een aanbieder te kiezen en de omvang en inhoud van de zorgvraag te bepalen. Er voor aanbieders financiële prikkels bestaan om de productie en daarmee de inkomsten te verhogen en de kosten te verlagen. 15. Naarmate in hogere mate wordt voldaan aan deze voorwaarden, zijn er meer mogelijkheden voor concurrentie. Om te kunnen spreken van concurrentie dient aan de hierboven genoemde voorwaarden ten minste in enige mate te zijn voldaan. Wanneer dat het geval is, dus indien en voor zover concurrentie mogelijk is, is de Mededingingswet ook materieel van toepassing. 1.4.2 Specifieke kenmerken 16. Er is op voorhand een aantal specifieke kenmerken te noemen die de concurrentiemogelijkheden in de ziekenhuissector beïnvloeden. Het gaat daarbij om klassieke vormen van marktfalen. De belangrijkste daarvan zijn: de gebondenheid van de consument c.q. patiënt, informatie-asymmetrie en de onzichtbaarheid van prijzen. 17. De gebondenheid van consumenten ten aanzien van de consumptie van zorg is van invloed op zorgmarkten. Ten eerste bepaalt een consument niet zelf of hij ziek wordt of een aandoening krijgt. Ondanks mogelijke preventieve maatregelen die een consument kan nemen, heeft een patiënt over het algemeen geen reële keuze om al dan niet essentiële zorg af te nemen. Ten tweede is het moment waarop de medisch specialistische zorg wordt genoten, niet altijd vrij te bepalen. Zo geldt bijvoorbeeld dat ten aanzien van spoedeisende hulp behandeling niet kan worden uitgesteld. Voor andere typen zorgvragen 3 heeft de patiënt soms wel enige keuzevrijheid. 18. Informatie-asymmetrie is een ander aspect dat de zorgmarkt karakteriseert. Dit komt voornamelijk tot uiting in het beoordelen van de kwaliteit van de aangeboden zorg, die door een patiënt vaak moeilijk is 3 Bijvoorbeeld voor electieve zorg. Voor een uiteenzetting van verschillende vormen van ziekenhuiszorg zie hoofdstuk 2. 6
vast te stellen. Een vergelijking tussen aanbieders op basis van kwaliteit is vanwege een gebrek aan informatie dan ook problematisch. Ten eerste is een patiënt, als gevolg van gebrek aan specifieke kennis, meestal niet in staat zelf te bepalen welke zorg of hulp hij of zij nodig heeft. De patiënt is hierbij afhankelijk van de huisarts of medisch specialist. Ten tweede gaat het bij de zorgmarkt om dienstverlening. Elke zorgvraag vergt maatwerk van de zijde van de aanbieder. Ondanks de vooraf gestelde garanties, kunnen zich complicaties voordoen die vooraf niet waren te voorzien. De kwaliteit van zorg is derhalve vaak hooguit achteraf te bepalen. Door het verhogen van de transparantie, door bijvoorbeeld de introductie van prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen, kan de informatie-asymmetrie in de toekomst mogelijk worden verminderd. 19. Voorts vormt de onzichtbaarheid van prijzen een specifiek kenmerk in deze sector. Dit is mede ingegeven door het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. Hierdoor zijn directe prijsprikkels bij de aanschaf van zorg voor een consument c.q. patiënt in het algemeen vrijwel uitgeschakeld. Bovendien zullen verzekerden weinig oog hebben voor de kosten van zorg, zolang hun verzekering de kosten dekt. Er is in het algemeen geen remmende werking op het gebruik van extra zorg of extra dure zorg, omdat er voor verzekerden nauwelijks extra kosten aan zijn verbonden. 4 20. De drie voornoemde vormen van marktfalen zijn van invloed op de concurrentievoorwaarden op zorgmarkten en zijn daar waar relevant in de analyse meegenomen. Vraag 1 Zijn er, naast de specifieke kenmerken van de ziekenhuiszorg zoals hierboven geschetst, nog andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden met betrekking tot concurrentie in de ziekenhuiszorg? 1.5 21. In het vervolg van het consultatiedocument wordt nader ingegaan op de vraag of en in hoeverre wordt voldaan aan de in paragraaf 1.4.1 genoemde concurrentievoorwaarden. Het document is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt een beschrijving gegeven van de markt(en) voor ziekenhuiszorg. Daarbij wordt onder andere ingegaan op de kenmerken van de vraag naar en het aanbod van ziekenhuiszorg en de aanbieders van ziekenhuiszorg. In hoofdstuk 3 volgt een analyse van de belemmeringen en mogelijkheden die de bestaande wet- en regelgeving biedt aan ziekenhuizen om te concurreren. In hoofdstuk 4 wordt een aanzet gegeven voor de afbakening van (de) relevante markt(- en) voor ziekenhuiszorg, resulterend in een indeling in verschillende typen van dienstverlening waarvoor gelijksoortige concurrentieomstandigheden gelden. In hoofdstuk 5 wordt besloten met een samenvatting en conclusie. 4 De kosten die een verzekerde maakt bestaan uit premiebetalingen en in bepaalde gevallen een eigen risico. Deze kosten vormen op dit moment geen remmende factor op de consumptie van zorg. 7
2 Beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg 2.1 22. Om antwoord te kunnen geven op de kernvraag van dit consultatiedocument Hebben ziekenhuizen voldoende mogelijkheden om daadwerkelijk te kunnen concurreren op de markt of markten voor ziekenhuiszorg?, is het van belang inzicht te hebben in de feitelijke situatie op deze markt of markten voor ziekenhuiszorg. 23. Dit tweede hoofdstuk is er dan ook op gericht om een algemene beschrijving te geven van de feitelijke situatie op de markt voor ziekenhuiszorg zoals deze er thans in Nederland uitziet. Het uitgangspunt hierbij is een beeld te schetsen van vraag en aanbod op de markt voor ziekenhuiszorg en welke actoren op deze markt actief zijn. Het betreft een beschrijvend hoofdstuk waar geen standpunten of visies van de NMa worden beschreven. Mochten er echter feiten of beschrijvingen in zijn opgenomen die naar uw mening niet overeenkomen met de werkelijkheid, dan nodigen wij u uit deze aan ons kenbaar te maken. 24. In onderhavig hoofdstuk wordt eerst een indicatie gegeven van de omvang en financiering van de ziekenhuiszorg in Nederland (paragraaf 2.2). Vervolgens wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van de vraag naar en aanbod van ziekenhuiszorg (respectievelijk paragraaf 2.3 en paragraaf 2.4). Ten slotte wordt een samenvatting gegeven (paragraaf 2.5). 2.2 25. De totale bruto zorguitgaven 5 die in de Zorgnota 2003 worden gepresenteerd bedragen EUR 44 miljard, waarvan EUR 16,6 miljard (ongeveer 38%) bestemd is voor uitgaven aan curatieve zorg. Van deze uitgaven aan curatieve zorg is ruim EUR 8 miljard bestemd voor de algemene en categorale ziekenhuizen en ruim EUR 2,8 miljard voor de academische ziekenhuizen. Voorts is nog eens EUR 1,3 miljard opgenomen voor medisch-specialistische zorg. 6 26. Wat betreft de financiering van de gezondheidszorg, worden in Nederland drie compartimenten onderscheiden. Het eerste compartiment bestaat uit langdurige zorg (care) en de zogeheten onverzekerbare medische risico s. De verstrekking en financiering van deze zorg worden grotendeels geregeld door de overheid via de AWBZ en enkele subsidieregelingen. Het tweede compartiment bevat kortdurende noodzakelijke geneeskundige zorg (cure) die voor iedereen toegankelijk moet zijn. Bij de verstrekking en financiering van de zorg in dit compartiment hebben zowel de overheid als de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars een rol. Het derde compartiment bevat zorg die niet in het eerste en tweede compartiment is ondergebracht en waarvoor iedere burger zich vrijwillig aanvullend kan verzekeren. Voorbeelden van deze laatste categorie zijn alternatieve geneeswijzen en cosmetische operaties en plastische ingrepen verricht door medisch specialisten waarvoor geen medische indicatie aanwezig is. 5 De Zorgnota-uitgaven is het totale bedrag aan ramingen over alle sectoren en over alle compartimenten. 6 Zie Zorgnota 2003, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS), p. 73 en p. 84. 8
27. Zoals uit onderstaande tabel blijkt, worden ziekenhuizen grotendeels gefinancierd met middelen uit het Ziekenfonds (tweede compartiment). Een verschil in bekostiging tussen de algemene en categorale ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen is dat laatstgenoemden nog een extra bijdrage krijgen van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Dit geld is in beginsel bestemd voor onderwijs en onderzoek. Tabel 2.1 Financiering ziekenhuizen in mln euro Financiering Algemene en categorale ziekenhuizen Academische ziekenhuizen 2000 2001 2000 2001 AWBZ 72,35 106 72,7 70,88 ZFW 4.845,31 5.373,02 1.274,72 1.331,09 Particuliere 1.628,73 1.779.21 581.68 625,77 verzekering Overheid - - 441,21 440,08 Eigen betaling 189,23 191,04 30,04 30,04 particulier Tot. Jaarbeeld 6.735,62 7.449,27 2.400,35 2.497,86 Zorg 2001 Bron: Brancherapport Cure 98-01, Ministerie van VWS, 2002, tabel 145-146 2.3 28. Patiënten vormen het bestaansrecht van zorgaanbieders en zorginstellingen. Van patiënten komt de vraag naar genezing of, als genezing niet mogelijk is, naar het draaglijk maken van hun ziekte. In de praktijk wordt de zorgvraag in de meeste gevallen in eerste instantie opgevangen door de eerstelijnszorg, doorgaans de huisarts. Deze fungeert als filter of poortwachter binnen de gezondheidszorg. Deze eerstelijnszorgaanbieder bepaalt of een verwijzing van de eerste lijn naar de tweede lijn (waaronder specialistische zorg en AWBZ-voorzieningen) of naar de zogenaamde derde lijn (verpleging en verzorging) is gewenst. 7 Ziekenhuiszorg valt in beginsel binnen de tweedelijnszorg. 29. De medisch specialistische zorg die door ziekenhuizen (maar ook door Zelfstandige Behandelcentra en overige privé-klinieken) kan worden geboden, is te onderscheiden in de vraag naar verschillende specialistische productcategorieën. Zo zijn er zijn ongeveer 30 specialismen. 8 30. Naast deze indeling naar specialisme is het vanuit de invalshoek van de patiënt mogelijk een tweede indeling op hoofdlijnen te maken. 9 Onderscheiden worden; spoedeisende of acute zorg - een onvoorziene 7 Zie Een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg, Commissie Modernisering Eerste Lijn, 13 mei 2002, hoofdstuk 4. 8 Te onderscheiden specialismen zijn onder andere allergologie, anesthesiologie, cardiologie, cardio-thocacale chirurgie, dermatologie en venerologie, gastro-enterologie, heelkunde, inwendige geneeskunde, keel-, neus- en oorheelkunde, kindergeneeskunde, klinische chemie, klinische genetica, klinische geriatrie, longziekten en tuberculose, medische microbiologie, neurochirurgie, neurologie, nucleaire geneeskunde, oogheelkunde, orthopedie, pathologie, plastische chirurgie, psychiatrie, radiologie/ radiodiagnostiek, radiotherapie, reumatologie, revalidatiegeneeskunde, urologie, verloskunde en gynaecologie en zenuw- en zielsziekten. Zie hiervoor Branche rapport 98-01, Ministerie van VWS, p. 75. 9
en onmiddellijke behoefte aan medische diagnostiek en behandeling (interventie), waarbij sprake is van een levensbedreigende situatie of een situatie die zonder onmiddellijk ingrijpen tot blijvende gezondheidsproblemen kan leiden; urgente zorg - een ernstige situatie zonder onmiddellijke levensbedreiging of risico op blijvende schade aan de gezondheid waarbij uitstel van behandeling met enkele uren tot dagen mogelijk is; en electieve zorg waarbij de diagnostiek en/ of behandeling reeds is geïndiceerd en uitstel van dagen tot weken verantwoord is. De interventie is dan ook goed te plannen en te organiseren. 10 2.3.1 Zorgverzekeraars als vrager van ziekenhuiszorg 31. De vraag naar zorg wordt sterk bepaald en beïnvloed door de behoeften van de patiënten. Echter, aangezien ziekenfondsverzekeraars op basis van de Ziekenfondswet verplicht zijn ziekenhuiszorg in te kopen, 11 wordt de vraag naar ziekenhuiszorg ook gestuurd en beïnvloed door deze zorgverzekeraars. Waar patiënten optreden als vrager op de zorgmarkt, treden zorgverzekeraars op als vrager op de zorginkoopmarkt waar zij de benodigde ziekenhuiszorg voor hun verzekerden inkopen. 12 Ondanks het feit dat patiënt en zorgverzekeraar zich in beginsel dus op een andere markt begeven, is hun zorgvraag nauw met elkaar verbonden en vormt de vraag van de zorgverzekeraar een afgeleide van de zorgvraag van de patiënt. 32. De zorgverzekeraar neemt een steeds belangrijkere positie in bij het op elkaar afstemmen van vraag en aanbod. In 1998 was ziektekostenverzekeraar Géové de eerste zorgverzekeraar die reclame maakte voor wachtlijstbemiddeling voor patiënten. 13 Nu levert bijna elke zorgverzekeraar deze dienst. Particuliere ziektekostenverzekeraars doen dit uit service-overwegingen; bij ziekenfondsen speelt tevens hun wettelijke zorgplicht een rol. Wachtlijstbemiddeling houdt in dat de zorgverzekeraar voor de patiënt op zoek gaat naar een plek waar de patiënt eerder kan worden geholpen. Bemiddeling voor de specifieke wachtlijstverrichtingen richt zich naast het aanbod van ziekenhuizen, voornamelijk op het aanbod van Zelfstandige Behandelcentra (hierna: ZBC s) en andere privé-klinieken. Bovendien houdt de bemiddeling niet op bij de Nederlandse grens. Steeds vaker worden patiënten, door bemiddeling van hun zorgverzekeraar, behandeld in het buitenland (zie ook randnummer 51 en 52). 2.3.2 Omvang van de vraag 33. De vraag naar zorg neemt toe. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn onder andere een veranderend profiel van de zorgvrager 14, demografische en epidemiologische ontwikkelingen (waaronder de vergrijzing), technologische ontwikkelingen (meer onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden) en 9 Zie onder andere ook het rapport Spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets 1 e, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 15-17. 10 De kenmerken uit deze indeling zijn mede van belang bij het afbakenen van de relevante markt, zoals zal worden beschreven in hoofdstuk 4. 11 Zie paragraaf 3.4.2 over de contracteerplicht. 12 Zie ook randnummer 75 en verder van de Richtsnoeren voor de zorgsector, d.d. 14 oktober 2002, uitgebracht door de NMa. 13 Krantenbericht: Sta je op de wachtlijst? Eigen schuld, NRC Handelsblad, 11 januari 2003. 14 De gemiddelde burger wordt steeds mondiger, is beter geïnformeerd en steeds meer geëmancipeerd. 10
maatschappelijke verschijnselen (zoals een toenemende multiculturele samenleving en de welvaartsgroei). 15 34. De verandering van de vraag komt mede tot uitdrukking in de verschuiving van klinische opnamen naar dagopnamen. Zo daalde het aantal klinische opnamen per 1ooo inwoners tussen 1996 en 2001 met 2,4% per jaar. 16 Het aantal dagopnamen per 1000 inwoners is in dezelfde periode daarentegen fors gestegen met gemiddeld 6,3%. Voorts is het aantal polikliniekbezoeken per 1000 inwoners tussen 1991 en 2001 sterk toegenomen met gemiddeld 5,3%. 17 Bovendien is ook de gemiddelde verpleegduur tussen 1996 en 2001 gedaald met 2,5% per jaar. 18 Op basis van ramingen gemaakt door het Bouwcollege is te verwachten dat de gemiddelde verpleegduur verder zal dalen. De raming is dat in 2015 het benodigd aantal bedden zal liggen tussen de 1,7 en 2,3 per 1000 inwoners, waar er nu nog circa 3 bedden beschikbaar zijn voor 1000 inwoners. 19 2.3.3 Wachtlijsten 35. De daadwerkelijk omvang van de vraag is in de praktijk groter dan de jaarlijks uitgevoerde opnamen en poliklinische behandelingen, met als gevolg wachtlijsten. Wachtlijsten voor ziekenhuiszorg hebben voornamelijk betrekking op de electieve zorgvraag (zie randnummer 30). Ondanks de gestegen uitgaven aan zorg zijn de wachtlijsten in 2001 niet merkbaar korter geworden. 20 Dit kan onder meer worden verklaard door de gestegen kosten van de zorg (bijvoorbeeld de loonkosten), de bestaande tekorten aan opgeleid personeel en de fors toegenomen zorgvraag. 36. Terwijl de wachttijden 21 voor dagverpleging en klinische opname zijn afgenomen, zijn de wachttijden voor een poliklinische behandeling gestegen. 22 Per type behandeling, maar ook per specialisme kunnen de wachttijden aanzienlijk uiteenlopen. 23 37. Teneinde deze wachttijden en de wachtlijsten terug te brengen zijn extra middelen ter beschikking gesteld. 24 Het betreft extra geld om extra zorg en/ of capaciteitsuitbreiding te realiseren. Voor 2002, 2003 en verder heeft het kabinet 391 miljoen euro extra wachtlijstmiddelen gereserveerd. 25 In het 15 Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, van het Ministerie van VWS, d.d. september 2000, p. 8, Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel, Tweede Kamer, 2000-2001, p.21 en Spreiding ziekenhuiszorg, vervolgonderzoek, 2 de tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 8 juli 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 12. 16 Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 3. 17 Zie voor een concreet voorbeeld in de praktijk van verschuiving van klinische naar poliklinische zorg het bericht Jeroen Bosch verschuift de klinische zorg, d.d. 15 januari 2003, Medisch Vandaag. 18 Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 3. 19 Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 23. 20 Zie het boek De zorg van Nederland, waarom de gezondheidszorg tekortschiet, F. de Kam en F. Nypels, 2001, p. 16. 21 Door diverse partijen uit de zorgsector zijn gezamenlijk normen voor maximaal aanvaarbare wachttijden opgesteld. In de praktijk worden deze zogeheten treeknormen regelmatig overschreden. Zie De achterkant van de wachtlijst, een verkennende studie naar de achterliggende factoren van de wachtlijstproblematiek, september 2000, Prismant, p. 13. 22 Zie Zorgnota 2003, uitgegeven door het Ministerie van VWS, p. 37. 23 Zie het Brancherapport Cure 98-01, van het Ministerie van VWS, tabel 121-123. 24 Zie Zorgnota 2002, uitgegeven door het Ministerie van VWS, p.10-11. 25 Zie Zorgnota 2003, uitgegeven door het Ministerie van VWS, p. 36. 11
verlengde hiervan ontwikkelen andere partijen ook initiatieven om wachttijden te verkorten, zoals wachtlijstbemiddeling door zorgverzekeraars en het ontwikkelen van websites die patiënten inzicht geven in waar hij of zij snel kan worden geholpen. 26 2.4 38. Het aanbod van ziekenhuiszorg wordt sterk beïnvloed door de specifieke kenmerken van de in randnummer 30 beschreven vraagtypen. Zo vraagt elke soort aandoening om een specialistische diagnose en behandeling, die onderling meestal niet uitwisselbaar zijn. Voorts speelt de ernst en urgentie van een klacht of aandoening een belangrijke rol. Bovendien betreft het ene type vraag een standaard of routine klus, terwijl een andere vraag juist zeer specialistische zorg oproept. 39. Het merendeel van het zorgaanbod, de diagnostiek en behandeling die in ziekenhuizen 27 wordt geboden, kan worden gekarakteriseerd als reguliere zorg. Het betreft min of meer uitontwikkelde zorg waarvoor een relatief grote patiëntenpopulatie bestaat en die elke specialist voor zijn/ haar vakgebied in beginsel kan bieden. 28 40. Naast reguliere zorg is topklinische zorg te onderscheiden. 29 Dit betreft hooggespecialiseerde, veelal dure zorg voor een beperkte patiëntenpopulatie. Topklinische zorg wordt aangeboden door acht academische ziekenhuizen en circa twintig algemene ziekenhuizen die hiervoor over een WBMVvergunning beschikken. 30 Kader 2.1: Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen Op grond van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen(hierna: WBMV) zijn de volgende verrichtingen als topklinisch aangemerkt: 31 orgaantransplantatie, bijzondere interventies aan het hart, radiotherapie, neurochirurgie, bijzondere perinatologische zorg, in-vitro-fertilisatie, klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering en stamceltransplantatie. Het aanbod van deze topklinische zorg wordt gereguleerd door middel van een vergunningensysteem. Op grond van kwaliteits- en doelmatigheidsoverwegingen 32 mag een beperkt aantal ziekenhuizen topklinische verrichtingen aanbieden. Dit varieert per specialisme en hangt samen met de omvang van de patiëntenpopulatie, de gewenste geografische spreiding en de behoefte (het voldoende geachte aanbod aan voorzieningen). De Minister van VWS kan daarbij randvoorwaarden stellen waaraan de aangeboden zorg dient te voldoen. Vergunningen worden tijdelijk verleend. 33 26 Zie onder andere www.nvz-ziekenhuizen.nl, www.wachtlijst.nl en www.wachtlijsthulp.nl. 27 Hier wordt dus naast de traditionele ziekenhuisinstellingen ook gedoeld op ZBC s en privé-klinieken die ziekenhuiszorg leveren. 28 Binnen deze reguliere zorg is een onderscheid te maken tussen eenvoudige en iets wat complexere basiszorg. De eenvoudige zorg kan in vrijwel elk ziekenhuis worden verleend, meer complexe zorg kan geconcentreerd zijn in een groter ziekenhuis. Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20. 29 Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20. 30 Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20. 31 Het beleid ten aanzien van de WBMV-verrichtingen is in diverse planningsbesluiten en beleidsvisies neergelegd. 32 Ook andere motieven spelen een rol zoals besturing door de overheid van geavanceerde voorzieningen en de noodzaak tot concentratie op grond van grootschaligheid van uitvoering. 33 De vergunningen kunnen bijvoorbeeld expireren of er kan een evaluatie plaatsvinden. 12
In de praktijk worden de topklinische verrichtingen doorgaans niet voorbehouden aan één ziekenhuis, maar komen meer ziekenhuizen in aanmerking voor een vergunning. Alleen ten aanzien van long-, hart-, lever- en pancreastransplantaties is het aanbod zeer beperkt(variërend van 1 tot 3 ziekenhuizen). 34 Voor de overige topklinische zorg is het aanbod aanzienlijk groter (variërend van 7 tot 21 ziekenhuizen). 41. Ten slotte is topreferente zorg te onderscheiden. Topreferente zorg betreft zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (een soort last resort -functie). 35 De zorginhoudelijke verschijningsvormen van topreferente zorg zijn zeer divers. Bovendien is de definitie steeds aan verandering onderhevig, met name door ontwikkelingen in medische wetenschap en technologie. Topreferente zorg vindt van oudsher plaats in de academische ziekenhuizen, mede door de verwevenheid met het onderzoekskarakter van de academische ziekenhuizen en die van de medische faculteiten. Om deze redenen en het zeer gespecialiseerde karakter is deze zorg nog steeds geconcentreerd bij de academische ziekenhuizen. Het komt voor, bijvoorbeeld doordat een medisch specialist van topniveau daar werkzaam is, dat deze zorg ook geleverd wordt in algemene ziekenhuizen. 36 2.4.1 De omvang van het aanbod van ziekenhuiszorg 42. Het aanbod van medisch specialistische zorg is voornamelijk geconcentreerd in ziekenhuizen, maar wordt ook geleverd door andere aanbieders, zoals ZBC s en overige privé-klinieken, ziekenhuisinstellingen in het buitenland en door zorgaanbieders die zich in een ander echelon binnen de zorgketen bevinden. 37 Ziekenhuizen 43. Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is ten aanzien van ziekenhuiszorg geleverd door ziekenhuizen een tendens tot schaalvergroting waar te nemen. Enerzijds is deze schaalvergroting mede te verklaren door ontwikkelingen binnen de beroepsgroep onder andere door verdergaande specialisatie en de voorkeur van medisch specialisten om te werken in grotere ziekenhuizen 38, en de 34 Voor longtransplantaties is er slechts 1 ziekenhuis, voor harttransplantaties 2 en voor de lever- en pancreastransplantaties zijn er 3 ziekenhuizen die een vergunning hebben. 35 Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20 36 Zie onder andere Uitkomsten werkconferentie stuurgroep DBC 2003, 1 november 2002 37 In een brief aan de Tweede Kamer (VWS0200126, dd.1 februari 2002) heeft de minister verschillende verschijningsvormen van ziekenhuiszorg beschreven. Deze definities zijn opgesteld door het Bouwcollege. Onderscheid wordt gemaakt tussen huisartsenposten in ziekenhuizen, verplaatste ziekenhuiszorg, buitenpoli, profielziekenhuis, basisziekenhuis, topklinisch ziekenhuis en academisch ziekenhuis. Bron: rapport Spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets 1 e en 2 e tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en 8 juli 2002 uitgebracht aan de Minister van VWS. 38 Bovendien stellen wetenschappelijke verenigingen vaak eisen aan de omvang van een maatschap: deeltijdarbeid, feminisering, arboeisen en de wens om te sub-specialiseren, leiden tot een omvang van 5 à 6 fte s per maatschap. Voor deze omvang is niet elk ziekenhuis groot genoeg en samenwerking met andere ziekenhuizen is dan noodzakelijk. Bron: zorgnota 2003, Ministerie van VWS, p. 84. 13
introductie van dure medisch-technologische ontwikkelingen. Anderzijds heeft het gevoerde overheidsbeleid de concentratie bevorderd. 39 44. Zo hebben kleine ziekenhuizen midden jaren zeventig, als reactie op het overheidsbeleid om het aantal bedden te reduceren, onder meer gekozen voor een fusie als overlevingsstrategie. 40 Vanaf de jaren tachtig zouden fusies ook tot stand zijn gekomen om te anticiperen op de aangekondigde invoering van marktwerking in de gezondheidszorg. Voorst bestaat er nog steeds een groottetoeslag, ook wel fusiebonus genoemd. De gedachte hierbij is dat een groter ziekenhuis, complexere zorgvragen behandelt en daarvoor meer kosten maakt per patiënt. Deze fusiebonus, verdisconteerd in de beleidsregels van het CTG, is recent aangepast. Hierbij is het verschil in de toeslag voor een klein ziekenhuis en een groot ziekenhuis verkleind. 45. Ten aanzien van deze tendens tot schaalvergroting is momenteel een zogenoemde standstill voor fusies van toepassing. 41 Het betreft een gezaghebbend beroep op de Raden van Bestuur an ziekenhuizen om voorlopig geen definitieve of onomkeerbare besluiten te nemen. 42 46. De trend tot schaalvergroting heeft geleid tot een daling van het aantal ziekenhuizen. Deze vermindering heeft zich met name voorgedaan in de gezondheidsregio s Utrecht, Den Haag, Dordrecht, Kennemerland en Zuid-Limburg. 43 Dit heeft echter niet geleid tot een evenredige afname van het aantal ziekenhuislocaties 44. In de vorm van buitenpoliklinieken zijn er zelfs locaties bijgekomen. 45 Op dit moment zijn er in Nederland 94 algemene ziekenhuizen, 8 academische ziekenhuizen en 10 categorale ziekenhuizen. 46 Vraag 2 Verwacht u dat in de toekomst deze tendens tot schaalvergroting zich zal voortzetten? Wat zijn mogelijke redenen dat deze tendens zich wel of niet zal voortzetten? Kader 2.2: Soorten ziekenhuizen Academische ziekenhuizen leveren patiëntenzorg en staan mede ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek aan de universiteit waaraan zij zijn verbonden. 47 Ten aanzien van de patiëntenzorg heeft een academisch ziekenhuis als kerntaak het leveren van topreferente zorg. Daarnaast levert een academisch ziekenhuis ook topklinische zorg en reguliere patiëntenzorg. 39 Zie Spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets, 1 ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 14. 40 Zie Spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets, 1 ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 14. 41 Zie de zorgnota 2003.ministerie van VWS, p. 85. 42 Zie het krantenbericht Nederland moet wennen aan een nieuw type ziekenhuis, NRC Handelsblad, d.d. 21 juni 2002 43 Zie de Uitvoeringstoets gewenste ziekenhuisspreiding, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2 oktober 2000, p. 3. 44 Zie ook randnummer 47. 45 Zie de Uitvoeringstoets gewenste ziekenhuisspreiding, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2 oktober 2000, p. 3. 46 Zie het Brancherapport Cure 98-01, Ministerie van VWS, tabel 126. 47 Zie het rapport Positionering academische ziekenhuizen, ministerie van VWS, 1998. 14
Binnen de categorie algemene ziekenhuizen is een onderscheid te maken tussen basisziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen. In een basisziekenhuis, dat zich toelegt op de veel voorkomende vormen van ziekenhuiszorg, zijn onder andere de poortspecialismen 48 en de onmisbare ondersteunenden specialismen 49 vertegenwoordigd. Een topklinisch ziekenhuis vervult in het algemeen dezelfde functies als een basisziekenhuis, maar heeft aanvullend topklinische functies (zie ook kader 2.1). Categorale ziekenhuizen bieden, net als academische en algemene ziekenhuizen, medisch specialistische behandelingen en de daarbij noodzakelijke verpleging aan, met dit verschil dat de behandeling en verzorging zich beperkt tot slechts één of enkele specialismen. Het betreft onder andere revalidatie- en brandwondencentra. De meeste categorale ziekenhuizen zijn kleine instellingen in termen van beddencapaciteit (< 250 bedden). 50 47. De in dit kader omschreven ziekenhuizen kunnen meerdere locaties hebben; twee of meer gelijkwaardige locaties of een centrale locatie met een of meer decentrale locaties. 51 Deze decentrale voorzieningen kunnen zowel dagziekenhuizen 52 als buitenpoli s 53 zijn, die qua zorgaanbod vergelijkbaar zijn met de ZBC s. Moeilijke en complexe verrichtingen zijn doorgaans geconcentreerd op de centrale (hoofd)locatie. In de hieraan verbonden dagziekenhuizen of buitenpoli s wordt voornamelijk de reguliere zorg geleverd. Dit type ziekenhuis, bestaande uit meerdere locaties, is mede ontstaan als gevolg van het grote aantal fusies dat heeft plaatsgevonden (zie randnummer 44). Zelfstandige Behandelcentra en overige privé-klinieken 48. Naast de centraal gereguleerde en centraal gefinancierde gezondheidszorg, heeft de overheid er mee ingestemd ook particulier gefinancierde zorgaanbieders op de markt van de gezondheidszorg toe te laten. Voorheen bestond het verzamelbegrip niet klinische behandelcentra voor al deze initiatieven. Nu is er een duidelijk onderscheid te maken tussen de zogenaamde ZBC s en de overige privéklinieken. Kader 2.3: ZBC s en overige privé-klinieken Zowel ZBC s als de overige privé-klinieken richten zich op het aanbieden van algemene, niet te complexe medisch specialistische zorg, waarvoor geen opname is toegestaan van langer dan 24 uur. 48 Interne geneeskunde, (cardiologie en pulmonologie), chirurgie (urologie), gynaecologie/ obstetrie, kindergeneeskunde, neurologie, KNO-heelkunde, oogheelkunde en dermatologie (bron: spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets, 1 ste tranche, College Bouw, 14 januari 2002. p.18) 49 Radiodiagnostiek, anaesthesiologie, medische microbiologie, klinische pathologie, klinische chemie en klinische neurofysiologie (zie Spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets, 1 ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS). 50 Bron: www.zorgatlas.nl. 51 Er kan dus een onderscheid worden gemaakt tussen ziekenhuisorganisaties - in dit document omschreven als ziekenhuis, en ziekenhuislocaties. Een ziekenhuisorganisatie is een organisatievorm die kan bestaan uit één of meerdere ziekenhuislocaties. 52 Een dagziekenhuis is een ziekenhuis dat zich toelegt op de algemene niet te complexe medisch specialistische zorg en dat voorziet in poliklinische zorg (geen 24-uurs zorg en geen intensieve zorg of hartbewaking) en dagbehandeling/- verpleging. 53 Een buitenpoli is een voorziening voor ambulante zorg - in het algemeen geen behandeling - die alleen overdag en op werkdagen is geopend. Tussen buitenpoli s bestaan grote verschillen in functie. De meest eenvoudige vorm is een spreekuurvoorzienig voor medisch specialisten. 15
ZBC s zijn, ingevolge de Regeling Zelfstandige Behandelcentra 54, organisatorische verbanden die niet deel uitmaken van of fungeren ten behoeve van een ziekenhuis en die strekken tot de verlening van medischspecialistische zorg behorende het tweede compartiment. Het betreft voornamelijk behandeling van wachtlijstverrichtingen zoals cataract-, knie-, en heupoperaties. De definitie verhindert niet dat ZBC s tevens verrichtingen uit het derde compartiment kunnen uitvoeren. De overige privé-klinieken bieden voornamelijk ziekenhuiszorg behorende tot het derde compartiment aan. Het betreft een uiteenlopend aanbod van zorg en/ of medische ingrepen. Te denken valt aan cosmetische operaties, zoals ooglidcorrecties, neus-, kin-, en wangoperaties, lip en borstvergrotingen en vetafzuigingen (liposuctie) alsmede refractie. Onder deze categorie vallen ook de privé-klinieken die zorg uit het tweede compartiment aanbieden, maar die niet voldoen aan het criterium in organisatorisch verband. 49. In totaal zijn er ongeveer 45 ZBC s in Nederland. Het merendeel bevindt zich rondom Utrecht, Amsterdam, Rotterdam en enkele andere grotere steden. Daarnaast zijn er nog zo n 65 privé-klinieken niet zijnde ZBC s, 55 waaronder een aantal klinieken dat zich uitsluitend bezighoudt met zorg behorende tot het derde compartiment. 50. Een toename van het aanbod via deze particuliere initiatieven lijkt aannemelijk, zeker nu de Minister van VWS recentelijk heeft aangekondigd er naar te streven per 1 juli 2003 een aantal toetredingsvoorwaarden voor ZBC s af te schaffen. 56 Enkele ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben aangegeven nieuwe initiatieven te willen ontwikkelen door het opzetten van een (privé-)kliniek. 57 Inmiddels is bij het Bouwcollege een tiental aanvragen aanhangig voor oprichting van nieuwe ZBC s, daarnaast zijn er veel meer aanvragen in voorbereiding. Buitenlandse aanbieders van ziekenhuiszorg 51. Naast het aanbod van Nederlandse ziekenhuisinstellingen, ZBC s en overige privé-klinieken, wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van het aanbod van ziekenhuiszorg in het buitenland. Voornamelijk als gevolg van bemiddeling door zorgverzekeraars worden steeds meer patiënten in een buitenlandse ziekenhuisinstelling 58 behandeld. Evenals bij de privé-klinieken betreft het hier vooral specifieke wachtlijstverrichtingen. In het algemeen is voor een dergelijke behandeling in een buitenlandse instelling geen aparte goedkeuring vereist van de zorgverzekeraar, mits deze een contract heeft gesloten met deze instelling. 54 Met de regeling Zelfstandige Behandelcentra (11 februari 1998, Stcr 1998, nr. 30, p. 9) zijn ZBC s aangewezen als ziekenhuisvoorziening. Dit sluit aan op de Integratiewet (zie voetnoot 2), die naast de medisch-specialistische zorg die wordt verleend door of vanwege het ziekenhuis, de aanspraak regelt op medisch-specialistische zorg die geheel buiten het ziekenhuis wordt verleend en waarbij op geen enkele wijze gebruik wordt gemaakt van ziekenhuisfaciliteiten. 55 Zie www.zorgaltas.nl. 56 Brief d.d. 31 maart 2003 met kenmerk CZ/IZ-2369484 inzake verruiming ZBC-regeling. Zie ook kader 3.1 van dit document. 57 Zie onder andere het krantenbericht Verzekeraar wil een eigen kliniek openen, Haagse Courant d.d. oktober 2002 en Ziekenhuis wil zich niet schamen voor extra kosten, Volkskrant, d.d. 2 januari 2003 en Ziekenhuis start keten van klinieken, Het Financieele Dagblad, d.d. 8 januari 2003. 58 Dit kan zowel een regulier ziekenhuis als een privé-kliniek zijn. 16
52. Tot nu toe zijn het voornamelijk de zorgverzekeraars in de grensgebieden, zoals bijvoorbeeld CZ, VGZ en Amicon 59 die voor hun verzekerden behandeling zoeken in het buitenland. 60 Overig aanbod: zorgketens 53. Het aanbod van ziekenhuiszorg verschuift tevens naar andere aanbieders binnen de zorgsector. Men spreekt ook wel van transmurale zorg, hetgeen betekent dat een gedeelte van de zorg geleverd door het ziekenhuis, buiten de muren van het ziekenhuis wordt geplaatst. Concrete samenwerkingsprojecten tussen eerste, tweede en derde lijnszorg worden ook wel zorgketens genoemd. 54. Mede voor het wegwerken van de wachtlijsten is het van belang dat er een goede doorstroom plaatsvindt tussen de verschillende echelons in de zorgketen. 61 Hierbij is een trend waar te nemen waarbij de verschillende echelons uit de keten naar elkaar toe groeien of zelfs elkaar overlappen. Zo heeft het Utrechts Medisch Centrum in Utrecht aangekondigd vanaf eind 2003 garant te staan voor de eerstelijnszorg in Leidsche Rijn. 62 Andere voorbeelden zijn een huisartsenpraktijk die tweedelijns diagnostiek uitvoert, de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen in de eerste lijn en de ontwikkeling van de ambulancezorg, die gezien de kwaliteitsverbetering gekarakteriseerd kan worden als vooruitgeschoven ziekenhuiszorg. 63 Door deze ontwikkelingen treedt marktvervaging op binnen de traditionele zorgketen. 2.4.2 Medisch specialisten en verpleegkundigen 55. De kwaliteit en omvang van de ziekenhuiszorg is mede afhankelijk van het aantal beschikbare medisch specialisten en verplegend personeel. Door de toenemende vraag naar ziekenhuiszorg is er ook een toenemend aantal specialisten en verpleegkundigen nodig. Hoewel de tekorten in de ziekenhuissector in vergelijking met andere sectoren lijken mee te vallen en vooral van regionale aard zijn, is er sprake van een stijging van het aantal vacatures binnen de ziekenhuissector. 64 56. Uit cijfers blijkt dat ziekenhuizen met name problemen hebben met het opvullen van vacatures voor gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals anesthesiemedewerkers, operatieassistenten en icverpleegkundigen. 65 Het probleem van tekorten aan verpleegkundigen verschilt echter per regio. 59 Krantenbericht: Sta je op de wachtlijst? Eigen schuld, NRC Handelsblad, 11 januari 2003. 60 In toenemende mate wordt ook gebruik gemaakt van aanbiedingen waarbij medisch specialistische zorg wordt gecombineerd met een vakantie, bijvoorbeeld naar Hongarije of Zuid-Afrika. 61 Uit onderzoek blijkt dat gemiddeld circa 2200 ziekenhuisbedden bezet worden door mensen waarvan de feitelijke medisch specialistische behandeling is afgerond (de zogeheten verkeerde bedpoblematiek ). Bron: Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 8. In de praktijk komt het ook voor dat patiënten langer op een afdeling voor spoedeisende hulp verblijven dan op medische gronden noodzakelijk zou zijn. In zekere zin levert dit ook een vorm van verkeerde bedproblematiek op. 62 Zie krantenbericht UMC Utrecht vult eerstelijnszorg in Leidsche Rijn, Medisch Vandaag, 23 oktober 2002 63 Zie Spreiding ziekenhuiszorg, vervolg-uitvoeringstoets, 1 ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 22. 64 Zie Zorg voor het ziekenhuis, Nyfer, mei 2002, p. 52-53. 65 Zie Zorg voor het ziekenhuis, Nyfer, mei 2002, p. 126. 17
57. Het tekort aan medisch specialisten wordt mede veroorzaakt door een toenemende zorgvraag, de relatief lange doorlooptijd van de opleiding tot medisch specialist, de wens bij beroepsbeoefenaren om korter of in deeltijd te werken en de vergrijzing van de huidige beroepsgroep. Uit onderzoek blijkt dat er thans onvoldoende basisartsen worden opgeleid om in de toekomst evenwicht te bereiken 66 67 tussen zorgvraag en zorgaanbod. 58. Om de tekorten aan te pakken, heeft de overheid in het afgelopen decennium het aantal opleidingsplaatsen voor geneeskunde drastisch uitgebreid. 68 Daarnaast heeft het kabinet aangegeven dat zij wil bijdragen aan het zoveel mogelijk beslechten van overige belemmeringen in het opleidingstraject. 69 Gesignaleerde belemmeringen zijn onder andere het vaststellingsmechanisme van het aantal opleidingsplaatsen, de financieringsstructuur van de opleidingsplaatsen, het toelatingsbeleid voor buitenlands gediplomeerden en de differentiatiemogelijkheden voor opleidingen. 70 2.5 59. De voorgaande algemene beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg kan in de volgende punten worden samengevat. De sector voor ziekenhuiszorg is een omvangrijke sector, er gaat ruim EUR 11 miljard in om. De vraag naar zorg wordt bepaald door patiënten en zorgverzekeraars en neemt toe. De vraag naar zorg verschuift van klinische opname naar dagopname, hetgeen betekent dat de behoefte aan beddencapaciteit daalt. Ziekenhuiszorg wordt niet alleen aangeboden door ziekenhuizen, maar ook door ZBC s, andere privé-klinieken, buitenlandse instellingen en andere zorgaanbieders in de zorgketen. Ten aanzien van ziekenhuizen is er een tendens te zien naar schaalvergroting. Het aanbod van ziekenhuiszorg wordt mede bepaald door het beschikbare personeel. Voor bepaalde specialismen en in bepaalde regio s zijn er tekorten aan goed opgeleid personeel. Doordat vraag naar en aanbod van ziekenhuiszorg niet goed op elkaar aansluiten, zijn er wachtlijsten. Er worden extra middelen vrijgemaakt om wachtlijsten te bestrijden. 66 Capaciteitsplan 2001 van het Capaciteitsorgaan. Het Capaciteitsorgaan is een door de Minister van VWS in het leven geroepen orgaan, dat de Minister adviseert over de behoefte aan huisartsen, specialisten en tandartsen in de toekomst. 67 Zie Medisch Contact, jaargang 56 nr. 35 31 augustus 2001. 68 Het opleiden van basisartsen behoort tot de verantwoordelijkheid van het ministerie van Onderwijs Cultuur en wetenschap. De vervolgopleidingen van medisch specialisten behoren tot de verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS. Zie Nooit meer wachten, minder toetredingsbelemmeringen voor medische beroepen, MDW werkgroep, juli 2001, p. 23, de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer, d.d. 16 oktober 2001, kenmerk: MEVA\ MESO2223095 en de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer, d.d. 12 november 2001, kenmerk IBE-BO-2232427. 69 Zie ook: de brief van minister van VWS aan Tweede Kamer, d.d. 12 november 2001, kenmerk IBE-BO-2232427, de brief van minister van VWS aan Twee de Kamer, d.d. 16 oktober 2001, kenmerk: MEVA\MESO2223095 en het rapport Nooit meer wachten, minder toetredingsbelemmeringen voor medische beroepen, MDW-werkgroep, juli 2001. 70 Op dit moment zijn ten aanzien van deze differentiatiemogelijkheden en daarmee samenhangend de taakverdeling tussen de beroepen in de zorg, verschillende initiatieven in gang gezet. Voorbeelden hiervan zijn de HBO-opleiding tot physician assistant in Utrecht 70 en de teaching hospitals, waarbij onderwijs en opleiding in de samenwerkende topklinische ziekenhuizen steeds meer aandacht krijgen. Zie onder andere bericht in Medisch Contact, jaargang 57, nr. 45, 8 november 2002. 18
Vraag 3 Vormt dit hoofdstuk een adequate beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en die van invloed zijn op de concurrentiemogelijkheden van aanbieders van ziekenhuiszorg? 19