OPINIE Geneeskundige advisering levensverzekeringen Deel 1: Medische acceptatie levensverzekeringen R.F.J.M. Kneepkens SELECTIE, ACCEPTA- TIEPROCEDURE, RELATIEF RISICO, OVERLEVING, HIV, SUIKERZIEKTE, VERZEKERBAARHEID Het advies van de geneeskundig adviseur speelt een centrale rol bij levensverzekeringen, met name bij aanvang van de verzekering. De belangrijkste verantwoordelijkheid van de geneeskundig adviseur betrof traditioneel de uitvoering van het medisch acceptatieproces en de besluitvorming in individuele levensverzekeringsaanvragen. De laatste jaren is sprake van een kentering. Bij meer en meer maatschappijen, de grootste voorop, komt het accent te liggen op het medisch beleid. Inmiddels zijn er enkele maatschappijen waar de geneeskundig adviseur zich alleen nog op beleidsniveau met het medisch acceptatieproces bezighoudt. In twee artikelen zal aandacht worden besteed aan beide rollen van geneeskundig adviseurs van levensverzekeraars. In het eerste artikel worden de belangrijkste aspecten van de medische selectie bij levensverzekeringen besproken, met aandacht voor de rol van de geneeskundig adviseur bij de uitvoering en besluitvorming. In het tweede worden enkele belangrijke aspecten van het medisch beleid van de geneeskundig adviseur behandeld. Deze artikelen zijn een bewerking van het hoofdstuk over particuliere verzekeringsgeneeskunde in het boek Ethiek en Recht in de Gezondheidszorg. 1 MEDISCHE SELECTIE Een levensverzekering is een vrijwillige overeenkomst tussen verzekeringnemer en verzekeraar, waarin de verzekeraar de financiële gevolgen van een onzeker voorval overneemt van de verzekeringnemer. De verzekering wordt afgesloten op het leven van een verzekerde. Het onzekere voorval betreft het overlijden van de verzekerde en/of het op een vastgestelde datum in leven zijn van de verzekerde. De verzekeraar loopt kans dat het overlijden plaatsvindt binnen de looptijd of geldigheidsduur van de verzekeringsovereenkomst of dat de verzekerde op de vastgestelde datum nog in leven is. Als de verzekerde omstandigheid zich voordoet, ontvangt de begunstigde een eenmalige of periodieke uitkering. De verzekeraar ontvangt van de premiebetaler een eenmalige of periodieke premie. Om aan de uitkeringsverplichting te kunnen voldoen moet de verzekeraar een deel van de ontvangen premie reserveren. Deze premiereserve dient gelijk te zijn aan het risico dat een verzekeraar loopt. Om het risico goed te kunnen berekenen en binnen de voor de verzekeraar financieel aanvaardbare grenzen te houden vindt medische selectie plaats. De medische selectie vindt plaats door of onder supervisie van een geneeskundig adviseur. DE RISICOBEREKENING In de levensverzekeringsgeneeskunde wordt onder risico doorgaans de jaarlijkse kans op overlijden verstaan. Bij aanvang van de verzekering wordt aan de geneeskundig adviseur gevraagd om aan de hand van de medische gegevens een uitspraak te doen over de jaarlijkse kans op overlijden. Eerst wordt van elke kandidaatverzekerde een gezondheidswaarborg gevraagd. Dit kan een eenvoudige vragenlijst, een uitgebreide vragenlijst, of een standaard medische keuring zijn. Welke vragenlijst wordt gevraagd, is afhankelijk van het bedrag waarvoor de kandidaat verzekerd wordt. Aan de hand van de medische gegevens die de gezondheidswaarborg oplevert, verzamelt de geneeskundig adviseur nog meer relevante medische gegevens van de kandidaat-verzekerde om een verantwoorde uitspraak te doen over het risico. Het uiteindelijke advies van de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar het medisch advies kan zowel een uitspraak over bijzondere voorwaarden, als een uitspraak over de hoogte van het overlijdensrisico bevatten. Bijzondere voorwaarden hebben betrekking op de duur en de dekking van de overeenkomst. De uitspraak over het overlijdensrisico betreft de mate waarin de kans op overlijden hoger ligt dan men normaal gesproken zou verwachten bij een verzekerde van dezelfde sekse en leeftijd. Het hele proces wordt samengevat onder de noemer medische acceptatie. Normen en referenties voor de risicoberekening Het risico van overlijden kan op meerdere manieren worden weergegeven. De gekozen manier is vaak afhankelijk van het doel van de kansberekening, maar soms ook van de patiëntengroep waarover een uitspraak wordt gedaan. In de 350 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007
wetenschappelijke literatuur wordt bij mensen met kanker vaak gebruikgemaakt van absolute en relatieve cumulatieve overlevingspercentages. Bij mensen met langdurig actieve ziekten wordt vaak gekozen voor absolute of relatieve jaarlijkse overlijdenskansen. De referentiepopulatie wisselt per publicatie, met een voorkeur voor de gehele bevolking, met matching voor leeftijd en sekse. In de particuliere verzekeringsgeneeskunde worden altijd de verzekerden als referentie gebruikt. Deze afwijkende referentiegroep maakt verzekeringsgeneeskundige uitspraken moeilijk te controleren door geneeskundigen buiten de particuliere verzekeringswereld. De kans op overlijden ligt bij verzekerden lager dan bij de bevolking. Het verschil is zeer groot in het eerste verzekeringsjaar, maar wordt kleiner naarmate een groter deel van de verzekeringslooptijd is verstreken. Het verschil tussen mensen die al 40 jaar verzekerd zijn en een willekeurige groep mensen van dezelfde sekse en leeftijd uit de samenleving is nog maar zeer klein. In het eerste verzekeringsjaar zijn de verzekerden allemaal kort tevoren medisch onderzocht door middel van een gezondheidsverklaring of keuring en is het verschil met een willekeurige groep mensen van dezelfde sekse en leeftijd uit de samenleving zeer groot. Dit geldt vooral bij oudere mensen. Op jongere leeftijd zijn de meeste mensen in de samenleving nog gezond, maar op oudere leeftijd hebben de meeste mensen een kwaal of ziekte. Daarentegen geldt op oudere leeftijd dat het verschil tussen verzekerden en bevolking sneller verdwenen is, terwijl dat op jonge leeftijd langer aanhoudt. Anders gezegd: de volatiliteit van de sterftekansen is op oudere leeftijd groter. Er zijn drie redenen voor het gebruik van verzekerden als referentie. De eerste reden is gelegen in de geschiedenis van de risicoberekeningen. De eerste risicoberekeningen op basis van medische gegevens zijn in het begin van de twintigste eeuw uitgevoerd door de father of life insurance medicine Dr. Oscar H. Rogers, geneeskundig adviseur van de New York Life Insurance Company. 2 De enige groep mensen waarvan betrouwbare gegevens voorhanden waren, waren de verzekerden van de eigen maatschappij. De tweede reden is de conceptuele inzichtelijkheid. Het is moeilijk om zich een goed beeld te vormen van het risico bij de gemiddelde Nederlander van een bepaalde sekse en leeftijd. Het is veel gemakkelijker om zich een beeld te vormen van een persoon die geen bijzondere kwalen of ziekten heeft, maar wel de gebruikelijke kwaaltjes die passen bij de leeftijdsgroep. De derde reden is de verplichting tot solvabiliteit van een verzekeraar. De verzekeraar dient voldoende premie te reserveren voor toekomstige financiële verplichtingen. De berekening van de financiële verplichtingen is aanmerkelijk eenvoudiger als alle risicoverhogingen worden uitgedrukt in relatie tot de norm, het gemiddelde risico bij de verzekerden. De geneeskundig adviseur verstrekt adviezen om het de verzekeraar mogelijk te maken tegen een adequate premie het risico in dekking te nemen. De adviezen dienen daarom allereerst bruikbaar te zijn door de verzekeraar. Vormen van het medisch advies bij aanvang van de verzekering In de particuliere verzekeringsgeneeskunde wordt gebruikgemaakt van het relatief risico. Het relatief risico is de verhouding tussen het risico bij de kandidaat-verzekerde en het risico bij de referentiepersonen. De referentiepersonen zijn verzekerden van dezelfde sekse en leeftijd als de kandidaat-verzekerde. Omdat het verloop van een kwaal of ziekte bij elke persoon sterk kan afwijken van het gemiddelde verloop onder mensen met dezelfde kwaal of ziekte, wordt gebruikgemaakt van homogene risicogroepen. Een homogene risicogroep is een virtuele groep mensen met dezelfde kwaal of ziekte en dezelfde relevante medische gegevens. Aangenomen wordt De geneeskundig adviseur stelt vast in welke mate de overlijdenskans van de kandidaat-verzekerde verhoogd is ten opzichte van de waargenomen sterfte onder reeds bij de betreffende verzekeringsmaatschappij verzekerde personen, gecorrigeerd voor leeftijd en sekse. De verhoging van de overlijdenskans kan op meerdere wijzen worden berekend. De twee belangrijkste vormen zijn het relatief risico van overlijden en de relatieve overlevingskans. De laatste wordt met name gebruikt in geval van maligniteiten en HIV-besmetting. Onverzekerbaarheid is een relatief begrip. Voor vrijwel alle mensen is een verzekeringsoplossing denkbaar, mits de geneeskundig adviseur voldoende kennis heeft van de mogelijkheden en beperkingen bij de verzekeringsmaatschappij. De waargenomen sterfte in de verzekeringsportefeuille en daarmee de winstgevendheid van een verzekeringsmaatschappij zijn het resultaat van meerdere selectiekrachten: marktselectie (socio-economische omstandigheden), zelfselectie (gezondheidsoverwegingen kandidaat-verzekerden), preventieve werking van de medische acceptatieprocedure en medische selectie door de geneeskundig adviseur. TBV 15 / nr 8 / oktober 2007 351
dat het risico de kans dat men overlijdt in beginsel gelijk is voor alle mensen in de groep. Als relevante medische gegevens worden alle medische gegevens beschouwd waarvan bekend is dat zij een uitspraak over het risico toelaten. Deze kennis is over het algemeen afkomstig uit de medisch wetenschappelijke literatuur, maar kan ook afkomstig zijn uit de databases van de internationale herverzekeraars en in uitzonderingsgevallen van de verzekeraars zelf. De situatie bij mensen met suikerziekte illustreert het belang van homogene risicogroepen. De gemiddelde overlijdenskans van mensen met suikerziekte is significant groter dan de gemiddelde overlijdenskans van mensen zonder suikerziekte met dezelfde leeftijd en sekse. Milano laat in zijn bijzonder uitgebreide review-artikel in de Journal of Insurance Medicine in 2001 zien dat in multiple regressie analyses zowel complicaties als andere risicofactoren onafhankelijk van elkaar de overlijdenskans verhogen. 3 Dit geldt onder andere voor het HbA 1c, het LDL-cholesterol, de systolische bloeddruk, hart- en vaatziekten, micro- en macroalbuminurie, verminderde nierfunctie en roken. De overlijdenskans van een diabeet met slecht ingestelde behandeling, met uitgebreide nier- en vaatafwijkingen en met bijkomende risicofactoren zal vele malen hoger liggen dan de overlijdenskans van een diabeet met goed ingestelde behandeling, zonder complicaties en zonder bijkomende risicofactoren. Milano rapporteert een groter verschil in overlijdenskans tussen deze twee groepen, dan tussen diabeten en niet-diabeten. De einduitkomst van de berekening van het risico is meestal een relatief risico. 4,5 Milano laat zien dat dit ook bij verzekerden met suikerziekte de meest betrouwbare methode is om de risicoverhoging te kwantificeren. Het relatief risico geeft de verhouding weer tussen de gemiddelde overlijdenskans binnen de risicogroep en de gemiddelde overlijdenskans van de verzekerden, rekening houdend met leeftijd en sekse. Meestal wordt het relatief risico weergegeven als relatieve verhoging in procenten van de referentie: het oversterftepercentage. Een relatief risico van 1,5 (en dus 0,5 meer dan de referentie) wordt weergegeven als 50% oversterfte; de suikerpatiënt met terminale nierschade zou volgens Milano uitkomen op ruim 900% oversterfte, de gemiddelde diabeet op 140% oversterfte. Het woord oversterfte is de aanleiding van veel misverstanden. Vele kandidaat-verzekerden en hun behandelend artsen denken ten onrechte dat met dit woord de toename van de cumulatieve overlijdenskans wordt bedoeld en leggen het medisch advies hierdoor aanmerkelijk ongunstiger uit dan het is. De oversterfte geldt voor de gehele looptijd van de verzekering. De risicoverhoging kan niet alleen als relatieve verhoging van de overlijdenskans, maar ook als relatieve overlevingskans worden weergegeven. 4,5 Relatieve overlevingskansen worden in de medische literatuur veelvuldig gebruikt bij de prognosebeschrijvingen van maligniteiten. De relatieve overlevingskansen hebben doorgaans betrekking op een korte periode en worden actuarieel (verzekeringswiskundig) omgerekend naar een tijdelijke verhoging van de sterftekans. Zodra de kanker met goed resultaat behandeld is, is de risicoverhoging afhankelijk van de kans op terugkeer of uitzaaiingen van het gezwel. Het risico is vanwege de geleidelijk afnemende kans op terugkeer of uitzaaiingen van de kanker met name in het begin van de verzekering sterk verhoogd en daalt met afnemende snelheid. Ook de Stichting HIV Monitoring heeft voor de Werkgroep HIV van het Verbond van Verzekeraars een prognostisch rekenmodel ontworpen waarin de relatieve overlevingskans van mensen met hiv wordt afgezet tegen die van de bevolking, rekening houdend met leeftijd en sekse. Voor mensen met hiv, zonder aids, met een recente CD4+ count van minimaal 200 miljoen en een recente viral load van maximaal 100.000 kopieën is aan de hand van het rekenmodel een grafiek op te stellen, waarmee de jaarlijks geldende relatieve overleving (y-as) is af te lezen aan de hand van de CD4+ count 24 weken na aanvang HAART (highly active antiretroviral therapy) (x-as) en het jaar waarin met HAART gestart is. Zo is uit de grafiek af te lezen dat een hiv-patiënt die in 2000 is gestart met HAART, na 24 weken een CD4+ count had van 400 en nu voldoet aan de overige voorwaarden, een jaarlijks geldende relatieve overleving heeft van 99,77%. Afhankelijk van sekse en leeftijd levert dit een jaarlijkse extra sterftekans op van 2,31 tot 2,34 en derhalve een netto verhoging van de kosten van de dekking van 231 tot 234 euro per 100.000 euro verzekerd kapitaal. Grenzen aan de verzekerbaarheid Grenzen aan de verzekerbaarheid komen op meerdere wijzen tot stand. De grens kan gesteld worden door de geneeskundig adviseur vanwege de beperkte betrouwbaarheid van de risicoberekening. De grens kan ook gesteld worden door de verzekeraar wegens de hoogte van de uitkeringsbedragen. Ten slotte kan de grens voortvloeien 352 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007
Figuur. Relatieve overleving (y-as, 95-100%) afgeleid van de CD4+ count 24 weken na aanvang HAART (x-as, 0-1000 miljoen). uit de premies die berekend worden op basis van de risicoberekening en de uitkeringsbedragen. De grens wordt dan als het ware gesteld door de premiebetaler. De premiebetaler zal over het algemeen geen premies kunnen of willen opbrengen indien deze het niveau van het uitkeringsbedrag naderen. De suikerpatiënt met nierschade zal met ruim 900% oversterfte een premie berekend krijgen die het acht- tot negenvoudige bedraagt van de standaardpremie. De grens van verzekerbaarheid is daarmee ruimschoots overschreden en de verzekeringsaanvraag zal worden afgewezen. Voor de HIV-patiënt met een jaarlijks geldende relatieve overleving van 99,77% geldt dat de premie slechts met de helft zal toenemen als het een 50-jarige man betreft, maar het achttot negenvoudige zal bedragen van de standaardpremie, als het om een vrouw van onder de 25 jaar gaat. Het verschil wordt veroorzaakt door het verschil in hoogte van de standaardpremie. Onverzekerbaarheid is dus voor de kandidaatverzekerde een relatief begrip. Voor de verzekeraar bepaalt het aantal verzekeringen de mate van zekerheid dat de ontvangen premies voldoende zullen zijn om de uitkeringen te bekostigen. Omdat verzekeringsaanvragen met de hoogste financiële risico s het minst voorkomen heeft de verzekeringsmaatschappij bij deze aanvragen de minste zekerheid. Zij zal daarom de grens van de verzekerbaarheid bij bepaalde verzekeringsvormen en bij grote uitkeringsbedragen op een lager niveau vastleggen. Bij overlijdensrisicoverzekeringen ligt de grens lager dan bij spaarhypotheekverzekeringen. Deze afhankelijkheden maken verzekerbaarheid ook voor de verzekeraar een relatief begrip; mensen zijn nooit onverzekerbaar in absolute zin. Het is mogelijk om op basis van de medische gegevens van een kandidaat-verzekerde te bepalen welke verzekering voor welk aantal jaren tot welk uitkeringsbedrag door welke verzekeraar kan worden aangeboden. Er is voor bijna alle kandidaat-verzekerden een verzekeringsconstructie denkbaar die wel door een verzekeraar kan worden aangeboden. Zo kan de genoemde suikerpatiënt met nierschade wellicht wel een spaarhypotheekverzekering met een ingekorte verzekeringslooptijd afsluiten tegen een verhoogde premie. SELECTIE Het overlijden van een persoon heeft vooral financiële gevolgen voor de nabestaanden en de kredietverleners. De gevolgen voor de nabestaanden betreffen de kosten die het overlijden met zich meebrengt en het wegvallen van het inkomen van de overledene. De kredietverleners kunnen geconfronteerd worden met een minderwaardig onderpand voor het verleende krediet. In deze gevallen worden levensverzekeringen afgesloten om te voorkomen dat er financieel nadeel ontstaat als gevolg van het overlijden van een verzekerde. De behoefte aan levensverzekeringen is grotendeels bepaald door de economische situatie, zoals de hoogte van het inkomen bij een pensioenverzekering en de grootte van de hypothecaire geldlening bij een hypotheekverzekering. Het selectieproces dat als gevolg van deze overwegingen in de samenleving wordt waargenomen wordt aangeduid met de term marktselectie. Marktselectie leidt tot een hoog rendement van de verzekeraar op verzekeringen met uitkering bij overlijden, maar verlaagt het rendement van TBV 15 / nr 8 / oktober 2007 353
de verzekeraar op verzekeringen met uitkeringen bij in leven zijn. Dit is het gevolg van het feit dat de levensverwachting in Nederland het grootst is in de hogere socio-economische lagen van de bevolking, waar ook de verzekeringen met de grootste verzekerde bedragen worden afgesloten. Een gunstige financiële situatie bevordert de gezondheid en een goede gezondheid verhoogt de kansen op de arbeidsmarkt en daarmee op rijkdom. Sommige verzekeraars maken hier handig gebruik van door mensen met hoge inkomens aanmerkelijke premiekorting te bieden, waardoor andere verzekeraars vooral de ongunstigste risico s in hun portefeuille krijgen. De andere verzekeraars worden hierdoor gedwongen mee te gaan in deze vormen van risicodifferentiatie, waardoor de mensen met lagere inkomens bij steeds minder verzekeraars een betaalbare verzekering kunnen krijgen. De solidariteit in de Nederlandse samenleving wordt hierdoor in toenemende mate ondermijnd, waardoor de zo gevreesde economische tweedeling in de samenleving bevorderd wordt. De belangrijkste aanwijzing voor aanstonds overlijden is de medische conditie van de verzekerde. Na de eigen medische conditie zijn de belangrijkste indicatoren voor aanstonds overlijden de reeds bereikte leeftijd en de overlijdensleeftijd van de naaste familieleden. Naarmate de kans op overlijden toeneemt, stijgt ook de behoefte om de negatieve financiële gevolgen van het overlijden af te dekken, of zelfs om te zetten naar financieel voordeel. Zieken nemen eerder, in andere vorm en tegen hogere bedragen in deze volgorde een verzekering met uitkering bij overlijden, dan gezonden die in dezelfde financiële omstandigheden verkeren. Omgekeerd kiezen gezonden eerder, in andere vorm en tegen hogere bedragen een verzekering met uitkering bij in leven zijn, dan zieken in dezelfde financiële omstandigheden. Dit koopgedrag wordt aangeduid met zelf-, auto-, anti-, ante- of voorselectie. Zelfselectie verlaagt het rendement van de verzekeraar op alle verzekeringsvormen. Zelfselectie heeft een zeer sterk kortetermijneffect en heeft in de loop der jaren het rendement van vele verzekeraars beïnvloed. Zelfselectie kan het totaal aan uitkeringen dusdanig laten toenemen dat een algehele premieverhoging nodig is. Het gevaar dreigt dat er een vicieuze cirkel ontstaat. Alleen als sprake is van een verhoogd risico zal de verzekeringnemer de verhoogde premie nog acceptabel vinden. De verzekeringnemers die een laag risico in willen brengen, zullen vanwege de algemeen hoge premies afzien van de verzekering of naar een goedkopere verzekeraar omzien. Als gevolg van deze zelfselectie zullen de uitkeringen stijgen en vervolgens de premies verder stijgen. Hiermee is de kring rond en wordt de zelfselectie verder versterkt. Een algehele premieverhoging is vanwege de vicieuze cirkel ontoereikend. De verzekeraar zal voor zover dit is toegestaan en rendabel is proberen om kennis te verkrijgen over de verhoogde risico s. In het geval van risicoverhogingen door medische risicofactoren wordt dit overgelaten aan de geneeskundig adviseur, die daartoe een medische acceptatieprocedure uitvoert en superviseert. De verzekeraar laat alle kandidaat-verzekerden een gezondheidswaarborg inleveren bij de geneeskundig adviseur. Als de geneeskundig adviseur dat nodig acht, worden met medewerking van de kandidaat-verzekerde meer medische gegevens verzameld. Als een kandidaat-verzekerde niet meewerkt aan een goed onderbouwd en redelijk verzoek van de geneeskundig adviseur, zal de verzekering geen doorgang vinden. Deze medische acceptatieprocedure schrikt veel mensen af om een verzekering aan te vragen. Met name mensen die zich niet gezond voelen of denken een verhoogde kans op vroegtijdig overlijden te hebben, blijven hierdoor weg. Dit wordt de preventieve werking van de medische acceptatieprocedure genoemd. Als de medische acceptatieprocedure niet alleen als preventiemiddel wordt ingezet, maar ook als middel voor risico-differentiatie, kan de verzekeraar kandidaat-verzekerden een premie op maat in rekening brengen. Niet alleen verhoogde premies voor klanten met hogere overlijdenskansen, maar ook verlaagde premies voor mensen met lagere overlijdenskansen. Als voorbeeld mogen dienen de inmiddels door een twaalftal levensverzekeraars ingevoerde rokers- en nietrokerstarieven en de opkomst van de life-style-verzekeringen. Uiteraard schuilt in dit mechanisme hetzelfde gevaar als we bij marktselectie zagen. Toenemende differentiatie tussen risicogroepen verbetert de marktpositie van de verzekeraar en verhoogt het rendement van de verzekeraar door vermindering van de schadelast, maar jaagt de kandidaat-verzekerden met hogere overlijdenskansen naar andere verzekeraars. Patiëntenverenigingen als de HIV Vereniging Nederland, de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland en de Diabetes Vereniging Nederland versterken dit 354 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007
effect door hun leden daarover te adviseren. Als gevolg hiervan heeft één levensverzekeraar meer mensen met HIV in de portefeuille dan alle andere levensverzekeraars bij elkaar. Deze clustering wordt waargenomen bij alle aandoeningen waarbij grote verschillen in de acceptatie bestaan tussen de verzekeraars. Worden de gevolgen voor het rendement of de marktpositie te groot, dan worden alle verzekeraars financieel gedwongen eveneens meer te differentiëren en hun poorten selectief open te stellen voor gezondere bevolkingsgroepen. De populatie kandidaat-verzekerden wijkt sterk af van de Nederlandse bevolking als gevolg van het samenspel van de marktselectie, de zelfselectie en de preventieve werking van de medische acceptatieprocedure. Dankzij de marktselectie en de preventieve werking zullen zich onder de kandidaten meer gezonde personen bevinden, mensen met een naar verhouding laag risico. De zelfselectie leidt juist tot een toename van het aantal ongezonde personen, mensen met een verhoogd risico. Marktselectie en zelfselectie hebben daarom een relatief grote invloed op de samenstelling van de populatie kandidaat-verzekerden. Het medisch acceptatieproces levert uiteindelijk een medisch advies van de geneeskundig adviseur op. Over het algemeen volgt de verzekeraar het medisch advies op. In Nederland wordt 0,1 tot 0,5% van de aanvragen voor levensverzekeringen afgewezen door de verzekeraar. De overige 99,5% van de aanvragen kan doorgang vinden, waarbij in 2,5 tot 4,0% een premieverhoging nodig is. Omdat niet alle aanvragen doorgang vinden wordt gesproken van medische selectie. Dankzij de medische selectie zullen zich onder de verzekerden naar verhouding meer gezonde personen bevinden dan onder de kandidaat-verzekerden. De gemiddelde overlijdenskans van de verzekerden ligt lager dan de gemiddelde overlijdenskans van de Nederlandse bevolking, als men corrigeert voor sekse en leeftijd. De balans tussen de marktselectie, de medische selectie en de preventieve werking van de medische acceptatieprocedure enerzijds en de zelfselectie anderzijds bepaalt voor een groot deel het financiële resultaat van de verzekeraar. DE MEDISCHE ACCEPTATIEPROCEDURE De geneeskundig adviseur richt op verzoek van de verzekeraar een medische acceptatieprocedure in waarin non-discriminatoir aan alle kandidaat-verzekerden gevraagd wordt om een gezondheidswaarborg in te leveren. De te leveren waarborg is afhankelijk van de hoogte van het financiële risico dat de verzekeraar loopt. Traditioneel wordt hierbij gekozen uit enkele standaard gezondheidswaarborgen: gezondheidsverklaring; keuring door een huisarts met een AIDS-test, enkele eenvoudige bloedonderzoeken en een urineonderzoek; of een zeer uitgebreide keuring door een internist. Sommige maatschappijen hanteren meer dan vier verschillende gezondheidswaarborgen, door meerdere gezondheidsverklaringen of keuringen te introduceren. Ook de onderdelen van de keuringen wisselen per verzekeraar. Over het algemeen kan de geneeskundig adviseur op basis van de medische gegevens die zijn verkregen via de gezondheidswaarborg een voor de verzekeringnemer gunstig medisch advies verstrekken. Soms acht de geneeskundig adviseur eerst nader onderzoek noodzakelijk. Het onderzoek van de geneeskundig adviseur kan op twee wijzen geschieden. De benodigde gegevens kunnen betrokken worden van de kandidaat-verzekerde middels medische keuringen, urineonderzoek, bloedonderzoek, beelvormend onderzoek, functietesten, enzovoort. Hiervoor wordt gekozen als met name inzicht in de huidige situatie verkregen moet worden en het onderzoek eenvoudig uit te voeren is. De gegevens kunnen ook betrokken worden van derden, zoals de behandelend artsen van de kandidaat-verzekerde. Hiervoor dient de behandelend arts gemachtigd te worden door de kandidaat-verzekerde. Voor het opvragen van gegevens van behandelend artsen wordt gekozen als gedetailleerde kennis over het verloop van de klachten en afwijkingen nodig is, of als de resultaten van uitgebreid of ingrijpend onderzoek nodig zijn. De geneeskundig adviseur zal van de kandidaat-verzekerde met suikerziekte een overzicht van de laboratoriumgegevens van de laatste vijf jaar willen hebben, waarvan de meest recente uiteraard het belangrijkste zijn. Daarnaast is inzicht in de complicaties van belang. Informatie van de behandelend specialist zal daarom het meest efficiënt zijn, maar levert verrassend genoeg niet altijd een goed inzicht op in de kwaliteit van de instelling. Er is dan toch eigen onderzoek nodig om de lacune te vullen. Waar mogelijk zal de geneeskundig adviseur onderzoek achterwege laten. Nader onderzoek heeft namelijk niet alleen voordelige gevolgen voor alle partijen, maar ook nadelige gevolgen. De verzekeraar is daarbij vooral bezorgd om de kosten van de onderzoeken en het eventuele TBV 15 / nr 8 / oktober 2007 355
afbreukrisico de kans dat het bedrijf negatief bekend komt te staan en daardoor het marktaandeel ziet dalen. Per jaar geven de gezamenlijke levensverzekeraars rond de 100 miljoen euro uit aan de medische acceptatie van een miljoen levensverzekeringen. Ruim de helft van de kosten gaat op aan keuringen, gerichte onderzoeken en informatieverzoeken. WETTELIJKE BEPERKINGEN Mede dankzij de medische selectie maakt de verzekeraar winst. Een deel van deze winst kan worden aangewend om mensen verzekeringen aan te bieden die zij gezien de ernst van hun medische situatie normaal gesproken niet kunnen afsluiten. Anders gezegd: naast de kanssolidariteit wordt enige subsidiërende solidariteit geïntroduceerd. 6 Mensen met gezondheidsrisico s krijgen hierdoor grotere toegangsmogelijkheden tot verzekeringen. De wetgever heeft de vergroting van de toegangsmogelijkheden gerealiseerd door in de WMK vast te leggen dat voor een aantal collectieve arbeidsgerelateerde verzekeringen geen medische keuring mag plaatsvinden. Voor de overige verzekeringen is in de WMK een vragengrens vastgelegd. De vragengrens geeft aan tot welk verzekerd belang de meeste beperkende bepalingen geldig zijn. Daarboven heeft de geneeskundig adviseur meer onderzoeksmogelijkheden. De vragengrens wordt elke drie jaar met een indexeringspercentage verhoogd door de minister van Volksgezondheid. Per 1 januari 2007 zou een nieuwe grens moeten gelden, maar de vaststelling van de grens is door het ministerie uitgesteld vanwege het dringende verzoek van patiëntenen consumentenorganisaties aan de minister om de vragengrens met bijna een ton te verhogen tot 250.000 euro. Sinds 2005 hanteren meerdere verzekeraars een hogere grens, zodat de noodzaak van een ministeriële ingreep betwist kan worden. De beperkende bepalingen in de WMK betreffen onderzoek naar en vragen over aanleg voor bepaalde erfelijke ziekten. Een deel van deze beperkingen is ingevuld door het moratorium erfelijkheidsonderzoek van het Verbond van Verzekeraars. Ook het onderzoek naar besmetting met HIV is in de WMK aan banden gelegd. Sinds de realisatie van verzekeringsmogelijkheden voor mensen met HIV wordt steeds luider tegen de uitzonderingspositie van HIV geageerd. 7 De bijzondere positie van de erfelijke ziekten is verklaarbaar uit de maatschappelijke onrust die is ontstaan over de ogenschijnlijk onbegrensde mogelijkheden van het genen-paspoort. TOT SLOT De medische acceptatieprocedure voor levensverzekeringen mag zich verheugen in een groeiende belangstelling van politiek, de patiënten- en consumentenorganisaties, de wetgever, de advocatuur en verzekeringswereld. Terwijl de samenleving zich zorgen maakt over toegankelijkheid van levensverzekeringen voor alle Nederlanders, gebruiken de verzekeraars de medische acceptatieprocedure steeds meer als middel om het gezondste deel van de populatie aan zich te binden. Men kan zich afvragen of de verzekeraars hieraan verstandig doen. De geneeskundig adviseur is verantwoordelijk voor de uitvoering van de procedure en daarmee de centrale persoon in het nu snel veranderende verzekeringslandschap. In het tweede artikel wordt de rol van de geneeskundig adviseur besproken. 8 LITERATUUR 1. Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering in particuliere verzekeringszaken. In: Have HAMJ ten, Blijham GH, Engberts DP, et al. (red.). Ethiek en recht in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghem, 1999, aanvulling 29, juni 2003, hoofdstuk XXVIIA: 1 31. 2. Frost HM. History and philosophy of life insurance medicine. In: Ungerleider HE, Gubner RS (red.). Life insurance and medicine: the prognosis and underwriting of disease. Springfield: GC Thomas, 1958. 3. Milano AF. Diabetes mellitus and life insurance. J Insur Med 2001; 33: 50 103. PubMed(R)-ID: 11317882. 4. Jecklin H. Grundlagen und Technik der Behandlung erhoehter Risiken in der Lebensversicherung. In: Saxer W (red.). Versicherungsmathematik, Teil II. Berlin: Springer Verlag, 1958. 5. Singer RB. The application of life table methodology to risk appraisal. In: Brackenridge RDC, Elder WJ (red.). Medical selection of life risks. London: Macmillan Publishers Ltd, fourth edition, 1998. 6. Boer BL de, Gort JA, Hoogen HA van den, et al., de ASLI-werkgroep Solidariteit. Solidariteit verzekerd: inzicht in solidariteit bij levensverzekeringen. Woerden: Actuarieel Genootschap, 1997. 7. Kneepkens RFJM. Verzekerbaarheid HIV en HIV- Gedragscode. Het Verzekerings-Archief 2005: 28 32. 8. Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering levensverzekeringen. Deel 2: De geneeskundig adviseur levensverzekeringen. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd (2007, geaccepteerd). PERSONALIA R.F.J.M. Kneepkens is arts RGA en geneeskundig adviseur levensverzekeringen. CORRESPONDENTIEADRES E-mail: robert@kneepkens.md. 356 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007