LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Rooienberg 25 2570 Duffel Tel. 015/30 35 92 - Fax 015/30 30 89 anatomopathologie.cr@emmaus.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr. V. Schelfhout dr. J. Bruyneel Aanvraag voor histo- en/of cytologisch onderzoek Identificatie patiënt (bij voorkeur ZH-klever of mutualiteitsklever) Identificatie voorschrijvende arts Stempel (naam en rizivnr.) en handtekening Naam en voornaam Geboortedatum Adres Mutualiteitsgegevens INSZ nummer Patiëntnummer Man Vrouw Datum aanvraag: Kopie aan: Datum afname: Uur afname: Uur fixatie: Farmacodiagnostiek ER PR Her2/Neu EGFR C-kit / CD117 Moleculaire diagnostiek EGFR mutatie analyse ALK mutatie analyse K-RAS mutatie analyse BRAF mutatie analyse AARD VAN HET STAAL + OPSOMMING VAN RECIPIËNTEN: KLINISCHE INLICHTINGEN EN VRAAGSTELLING: Secretaresse Laborant Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts om dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Ruimte voorbehouden voor het labo Opmerking / non-conformiteit Aantal cassettes B Slide B Slide versie 3.0 Goedgekeurd door: dr. H. Van Dijck Geldig vanaf 01-11-2016 5179-17-10-2016
VOORBEHOUDEN VOOR LABO
Oude Liersebaan 4-2390 Malle LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Tel. 03/380.20.55 - Fax 015/30 30 89 anatomopathologie.cr@emmaus.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr. V. Schelfhout dr. J. Bruyneel Aanvraag voor histo- en/of cytologisch onderzoek Identificatie patiënt (bij voorkeur ZH-klever of mutualiteitsklever) Identificatie voorschrijvende arts Stempel (naam en rizivnr.) en handtekening Naam en voornaam Geboortedatum Adres Mutualiteitsgegevens INSZ nummer Patiëntnummer Man Vrouw Datum aanvraag: Kopie aan: Datum afname: Uur afname: Uur fixatie: Farmacodiagnostiek ER PR Her2/Neu EGFR C-kit / CD117 Moleculaire diagnostiek EGFR mutatie analyse ALK mutatie analyse K-RAS mutatie analyse BRAF mutatie analyse AARD VAN HET STAAL + OPSOMMING VAN RECIPIËNTEN: KLINISCHE INLICHTINGEN EN VRAAGSTELLING: Secretaresse Laborant Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts om dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Ruimte voorbehouden voor het labo Opmerking / non-conformiteit Aantal cassettes B Slide B Slide versie 3.0 Goedgekeurd door: dr. H. Van Dijck Geldig vanaf 01-11-2016 5170/288
VOORBEHOUDEN VOOR LABO
s Herenbaan 172-2840 Rumst-Reet LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Tel. 015/30 35 92 - Fax 015/30 30 89 anatomopathologie@hfr.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr. V. Schelfhout dr. J. Bruyneel Aanvraag voor histo- en/of cytologisch onderzoek Identificatie patiënt (bij voorkeur ZH-klever of mutualiteitsklever) Identificatie voorschrijvende arts Stempel (naam en rizivnr.) en handtekening Naam en voornaam Geboortedatum Adres Mutualiteitsgegevens INSZ nummer Patiëntnummer Man Vrouw Datum aanvraag: Kopie aan: Datum afname: Uur afname: Uur fixatie: Farmacodiagnostiek ER PR Her2/Neu EGFR C-kit / CD117 Moleculaire diagnostiek EGFR mutatie analyse ALK mutatie analyse K-RAS mutatie analyse BRAF mutatie analyse AARD VAN HET STAAL + OPSOMMING VAN RECIPIËNTEN: KLINISCHE INLICHTINGEN EN VRAAGSTELLING: Secretaresse Laborant Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts om dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Ruimte voorbehouden voor het labo Opmerking / non-conformiteit Aantal cassettes B Slide B Slide versie 3.0 Goedgekeurd door: dr. H. Van Dijck Geldig vanaf 01-11-2016
VOORBEHOUDEN VOOR LABO