is een onderdeel van TOELATING EN INSCHRIJVING Naam Leerling:... Geboortedatum:... Datum aanmelding:...
GEGEVENS NIEUWE LEERLING Geslacht Roepnaam Voornamen Voorletters Achternaam Adres Postcode, plaats Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland BSN (burger service nummer) Nationaliteit Datum in Nederland Thuistaal Telefoon thuis Gezinssamenstelling Gezindte GEGEVENS VORIGE SCHOOL OF PEUTERSPEELZAAL OF KINDERDAGVERBLIJF Naam (school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf) Adres Postcode / plaats Laatste groep Contactpersoon VVE aanbod: Indien ja, hoeveel maanden : OVERIGE GEGEVENS Extra telefoonnummer / relatie tot kind Extra telefoonnummer / relatie tot kind (bij afwezigheid ouders) Telefoonnummer en naam huisarts Telefoonnummer en naam tandarts
GEGEVENS OUDER/VERZORGER Ouder/Verzorger 1 Relatie tot kind Voornaam/voorletters Achternaam Geboortedatum/plaats Burgerlijke staat Adres, postcode, plaats Telefoon Mobiel Telefoon werk Emailadres *Opleiding (zie bijlage 1) Beroep Wordt dit beroep uitgeoefend: Ouderlijk gezag: Vluchteling status: Eenoudergezin Ouder/Verzorger 2 Relatie tot kind Voornaam/voorletters Achternaam Geboortedatum/plaats Burgerlijke staat Adres, postcode, plaats Telefoon Mobiel Telefoon werk Emailadres *Opleiding (zie bijlage 1) Beroep Wordt dit beroep uitgeoefend: Ouderlijk gezag: Vluchteling status: Eenoudergezin *In de ouderverklaring in bijlage 1 kunt u de gegevens omtrent uw opleiding invullen
BIJLAGE 1: Bijlage Ouderverklaring: In te vullen door de verantwoordelijke ouder(s)/verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Wanneer u en/of uw partner een opleiding in een ander land dan Nederland heeft gevolgd, kunt u een ouderverklaring in uw (moeder)taal invullen. Dit formulier is op school verkrijgbaar.
Gegevens eerste ouder of verzorger: Voorletters en achternaam ouder: (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) Geboortedatum ouder/verzorger: Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - mbo, hbo, wo-opleiding - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie, zodra mijn kind definitief wordt ingeschreven en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Datum: Handtekening :
Gegevens tweede ouder of verzorger: Voorletters en achternaam ouder: (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) Geboortedatum ouder/verzorger: Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - mbo, hbo, wo-opleiding - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie, zodra mijn kind definitief wordt ingeschreven en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Datum: Handtekening :
BIJLAGE 2: Beste ouders / verzorgers, Uw kind gaat op onze school zijn / haar onderwijs volgen. Tijdens het schooljaar kan er wel eens wat met uw kind aan de hand zijn als het gaat om de volgende zaken; 1. Uw kind kan ziek worden. Hoofdpijn krijgen, misselijk worden, zich niet lekker voelen, geprikt worden door een insect. 2. Uw kind kan een chronische ziekte hebben en/of dagelijks medicijnen moeten innemen. Stichting Invitare heeft een protocol medicijngebruik opgesteld. In dat protocol staat beschreven hoe wij in bovengenoemde situaties kunnen en moeten handelen. Het is van belang om te weten dat een leerkracht niet is opgeleid tot arts of verplegende en dus ook niet de bevoegdheid heeft om medische handelingen uit te voeren. In verband met de goede zorg voor uw kind en de aansprakelijkheid voor de school, is het van belang om hierover goede afspraken met u te maken. Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo n geval passen we eerste hulp toe. Hierbij kan het advies van de BHV er ingeschakeld worden. De BHV er volgt jaarlijks de herhalingscursus waaronder levensreddende handelingen. Bij twijfel zal de leerkracht altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen persoon om te overleggen. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voor doet, dan zal de leerkracht en eventueel een bedrijfshulpverlener van de school een zorgvuldige afweging maken of een arts geconsulteerd moet worden. Tijdens het intakegesprek gaat de directeur met u in gesprek over het protocol medicijnverstrekking. De volgende pagina van dit formulier bevat een toestemmingsformulier. Als u akkoord gaat, vragen wij u om dat formulier in te vullen en te ondertekenen. De laatste bijlage van dit document is een toestemmingsformulier voor het gebruik foto- en videobeelden. Wij vragen u om ook dat formulier in te vullen en te ondertekenen.
TOESTEMMINGSFORMULIER MEDICIJNVERSTREKKING Naam Leerling Mijn kind is overgevoelig voor: Medicijnen (noteer de naam van het medicijn) Ontsmettingsmiddelen (noteer de naam van het middel) Zalf en crèmes tegen insectenbeten (noteer de naam van het middel) Pleisters (noteer de naam van het product) Overig: Mijn kind heeft vaccinaties ontvangen: wel/geen Indien nodig (bij lichte (hoofd)pijn) het toedienen van een halve/hele paracetamol: Wilt u eventuele veranderingen zo snel mogelijk doorgeven. Het is belangrijk dat deze gegevens actueel zijn. Indien er sprake is van co-ouderschap, dan vragen wij beide ouders te tekenen voor akkoord. Ondergetekende: Ouder/verzorger Plaats Handtekening : : Datum : : Medicijnen Wanneer uw kind dagelijks medicijnen nodig heeft als gevolg van een chronische ziekte, ADHD, suikerziekte of een andere ziekte waarbij dagelijkse medicijntoediening of een andere medische handeling nodig is, dan vragen wij dit hieronder aan te geven Wanneer dit het geval is, maken we met u een afspraak om door te spreken hoe we hier als school mee om te kunnen gaan en om afspraken vast te leggen. Naam : wil graag een afspraak over terugkerende medicijnverstrekking.
TOESTEMMINGSFORMULIER BEELDMATERIAAL EN INTERNETGEBRUIK Voor een aantal zaken hebben we uw toestemming of instemming nodig. De onderwerpen waar u (nu nog) geen toestemming voor geeft, kunt u het cijfer omcirkelen. 1. Gedurende het schooljaar worden video-opnames en foto s gemaakt in de groepen van onze school. Dit doen we in het kader van de school Video Interactie Begeleiding (SVIB) en om op onze website aan te geven waar we mee bezig zijn. SVIB is een methode van leerkracht begeleiding, waarbij korte video-opnames (of foto s) gemaakt worden, met als doel de leer krachten te begeleiden bij hun onderwijskundige taak. Het spreekt vanzelf dat deze beelden alleen voor intern gebruik zijn. Indien opnames gemaakt worden met een ander doel, zal uw toestemming gevraagd worden. 2. Film- en fotomateriaal, gemaakt bij activiteiten, kan ingezet worden voor communicatie van school met derden (schoolgids, website, Facebook). 3. Op school wordt door de kinderen gebruik gemaakt van het internet en hebben de kinderen de beschikking over een eigen e-mailadres. Om hier rechtmatig gebruik van te mogen maken, heeft de school officieel uw toestemming nodig. Om alles in goede banen te leiden, spreken we met de kinderen duidelijke regels af. Deze regels staan in de schoolgids vermeld. Elk kind ondertekent deze regels. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn of haar kind betrekking heeft. Ondergetekende(n) verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Ondergetekende(n) heeft kennis genomen van de inhoud van de schoolgids waaronder de missie en visie van de school en onderschrijft de uitgangspunten en werkwijze van de school. Ondergetekende(n) gaat ermee akkoord dat voor het onderwijs relevante informatie over het kind bij andere instanties door de directeur of intern begeleider mag worden opgevraagd. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Plaats : Datum : Plaats : Datum : Handtekening: Handtekening: