Pijnbestrijding tijdens de bevalling

Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën (samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent) als pijnlijk. Datzelfde geldt voor de uitdrijvingsweeën, die samen met het persen ervoor zorgen dat het kind geboren wordt. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling verschilt sterk van vrouw tot vrouw en van bevalling tot bevalling. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Dit kunt u al tijdens de zwangerschap in verschillende cursussen leren. Door geconcentreerd weeën weg te zuchten, komt u in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Een warme douche of een warm bad, massage of een andere houding kan dan vaak ook helpen, maar toch kan de pijn soms onverdraaglijk zijn. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt. Voorlichting en maken van een keuze U kunt meestal zelf kiezen of u een pijnbehandeling wilt of niet. Daarvoor moet u de voor en nadelen van de verschillende pijnbehandelingen kennen. Uw verloskundige of gyneacoloog geeft u daarom rond de 30e week van de zwangerschap informatie over pijn en de diverse (medicamenteuze) pijnbehandelingen. Deze informatie is ook beschikbaar in folders en op internet. 3

Uw keuze kan worden opgenomen in het medisch dossier of het geboorteplan. U kunt uw keuze altijd weer aanpassen. Misschien heeft u gevraagd om pijnbehandeling, maar is de bevalling minder pijnlijk dan verwacht. Dan kunt u van de pijnbehandeling afzien. Andersom geldt hetzelfde. Als u van tevoren heeft gezegd dat u geen medicamenteuze pijnbehandeling wilt, dan kunt u hier tijdens de bevalling alsnog om vragen. Hoe kan de pijn worden bestreden? Pijnbehandeling met medicijnen gebeurt altijd in het ziekenhuis. De meeste methoden in Nederland zijn: Ruggenprik (epidurale analgesie). Behandeling via een infuus met remifentanil. De ruggenprik is de eerste keus voor pijnstilling tijdens de bevalling. Soms is een ruggenprik niet (meer) mogelijk. Dan kan remifentanil een goede mogelijkheid zijn. Bij al deze behandelingen moet de gezondheid van moeder en kind goed in de gaten gehouden worden. Uw hartslag, bloeddruk en ademhaling worden daarom voortdurend gecontroleerd, net als de conditie van het kind. Hiervoor is speciale apparatuur nodig en daarom moet de bevalling in het ziekenhuis plaatsvinden. Ruggenprik (Epidurale pijnbestrijding) de ruggenprik wordt uitgevoerd door een anesthesioloog die bij u op de suite komt. De anesthesioloog prikt terwijl u op uw zij ligt of voorovergebogen zit. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden. U krijgt eerst een plaatselijke verdoving, daarna een prik in de huid van uw rug waardoor de huid minder gevoelig wordt. Dan brengt de anesthesioloog via een prik onder in uw rug een dun slangetje in uw lichaam. 4

Bij deze ruggenprik spuit de anesthesioloog via een dun slangetje (katheter) pijnstillende vloeistof in de ruimte tussen de ruggenwevels (de epidurale ruimte). Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren. Als deze zenuwen worden uitgeschakeld, voelt u de pijn van de weeën niet meer. De pijn verdwijnt niet meteen na de ruggeprik, dit duurt ongeveer een kwartier. Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen. Bovendien krijgt u minder gevoel in benen en onderbuik. Bij een ruggenprik zijn wel enkele voorzorgen nodig. U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit is nodig omdat uw bloeddruk niet te veel mag dalen. Uw pols, bloeddruk en zuurstofgehalte in uw bloed worden regelmatig gecontroleerd met behulp van automatische bewakingsapparatuur. De harttonen van het kind worden gecontroleerd door middel van een CTG (cardiotocogram). Bij een ruggeprik kunt u niet goed meer plassen. U krijgt hiervoor een katheter in de blaas om de urine af te voeren (controle urineproduktie). Als de katheter eenmaal is aangebracht kunt u zich weer bewegen. De katheter wordt aangesloten op een pompje waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt. Gemiddeld duurt het 5 tot 15 minuten voordat u het effect echt merkt. Wat is het effect van de ruggenprik? (epidurale pijnstilling) In principe is het mogelijk dat u helemaal geen pijn heeft tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Soms kunnen uw benen slap worden of krijgt u een tintelend doof gevoel in uw buikhuid en/of uw benen. Deze effecten verdwijnen als met de medicijnen wordt gestopt. 5

De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer 5% van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan moet gekeken worden of de katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. Soms is het nodig om opnieuw te prikken. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering. De pijn moet draaglijk zijn, terwijl de bijwerkingen zo klein mogelijk zijn. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen. Door de ruggenprik krijgt u echter rust en kunt u weer op krachten komen. Door vermindering van pijn en angst kan de ontsluiting dan sneller verlopen. Hoe gaat de bevalling verder bij de ruggenprik? Tegen de tijd dat u volkomen ontsluiting heeft, wordt de hoeveelheid toegediende medicijnen vaak verminderd. Zo voelt u weer de weeën die nodig zijn om goed mee te kunnen persen. Soms duurt het een tijdje voordat de spontane persdrang op gang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. Net als bij elke bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn. Dit is een geboorte met de vacuüm, tang of keizersnede (zie hiervoor de folder Een vaginale kunstverlossing ). Mocht een keizersnede nodig zijn, dan is het eventueel mogelijk de epidurale katheter te gebruiken. Soms kiest de anesthesioloog een ander soort pijnbestrijding. Dit kan spinale anesthesie zijn of een volledige narcose. Bijwerkingen van de ruggenprik Het gevoel in uw beenspieren kan tijdens de bevalling minder zijn, waardoor u niet kunt lopen. Uw lichaamstemperatuur kan stijgen. Het is dan lastig te bepalen of u koorts heeft door de ruggenprik of door een infectie. Het kan zijn dat de kinderarts uw kind daardoor extra moet onderzoeken. (soms krijgt uw kindje dan preventief antibiotica intraveneus, Een opname voor de baby is dan noodzakelijk). Het persen kan wat langer duren. 6

U heeft een grotere kans op een vaginale kunstverlossing. (een bevalling met een vacuümpomp of een verlostang). U kunt jeuk krijgen door de ruggenprik. Direct na de ruggenprik kunt u suf en slaperig worden. Een klein aantal vrouwen krijgt hoofdpijn. Dit heeft te maken met de techniek die de anesthesioloog gebruikt tijdens het prikken. De ruggenprik is niet slecht voor de gezondheid van uw kind. U kunt ook gewoon borstvoeding geven. Pijnbestrijding met remifentanil Remifentanil is een morfineachtige pijnstiller die via een infuus wordt toegediend. Dit krachtige maar kort werkende middel wordt al jarenlang toegepast op de operatiekamers. Het gebruik tijdens bevallingen is redelijk nieuw. Wel zijn er in Nederland steeds meer ziekenhuizen die deze vorm van pijnbestrijding aanbieden. Ook verschijnen er steeds meer onderzoeken waaruit blijkt dat het middel veilig is bij zorgvuldige controle van moeder en kind. Toch is remifentanil niet officieel geregistreerd voor pijnbehandeling tijdens de bevalling. U moet daarom toestemming geven voor toediening. Pijnbehandeling met deze pijnstiller is in het CWZ 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar, net als de ruggenprik (epidurale pijnbestrijding) Voor wie is remifentanil geschikt? Uw bevalling moet goed op gang zijn gekomen. U begrijpt wat de pijnstilling inhoudt en u geeft toestemming voor toediening. U begrijpt de uitleg en instructies die u over de wijze van toediening krijgt en kunt de noodzakelijke handelingen zelfstandig uitvoeren. U bent niet overgevoelig voor remifentanil. U heeft voorafgaand geen medicijnen toegediend gekregen die de werking van remifentanil versterken (zoals pethidine of een ruggenprik). 7

Hoe werkt het? U krijgt het middel toegediend via een infuus en een zogenaamde PCA-pomp. PCA staat voor Patient Controlled Analgesia. Dit wil eigenlijk zeggen dat u zelf uw eigen pijnbestrijding kunt regelen. U kunt de pomp ook zelf met een knop bedienen. Zo kunt u zichzelf een extra dosis geven als de pijn te heftig is. Bij zeer heftige weeën is het soms prettig om juist net voor de volgende wee op de knop te drukken. En niet te wachten tot de pijn op zijn hoogtepunt is. De pijnstiller werkt namelijk snel en kort. Zo profiteert u het beste van de pijnstillende werking tijdens de volgende wee. Het is belangrijk dat u zichzelf de extra dosis geeft, want u voelt zelf het beste wanneer u pijnstilling nodig heeft. De extra dosis mag niet door uw partner of een andere persoon worden gegeven. Voor uw veiligheid is de PCA pomp begrensd in hoeveelheid en tijd. U kunt zichzelf dus geen overdosis geven. Zodra u de maximaal toelaatbare dosis heeft bereikt, geeft de pomp geen remifentanil meer. U krijgt dan even geen middel meer als u op de knop drukt. Voordelen van remifentanil Remifentanil is een krachtig en snel inwerkend middel. Vergeleken met pethidine is de pijnstilling sneller en beter. Eventuele bijwerkingen duren kort door snelle uitwerking. Het is nauwkeurig te doseren. Zodra de toevoer wordt stopgezet, is het middel zeer snel uitgewerkt. Dat is belangrijk als er bijvoorbeeld bijwerkingen optreden. Deze snelle uitwerking van bijeffecten heeft pethidine niet. U heeft de controle. U kunt zelf met een druk op de knop de pijn verzachten. Er is geen anesthesioloog nodig om het middel te starten, zoals bij de ruggenprik (epiduraal). Dit kan wachttijd schelen. De bevalling staat onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog. 8

Nadelen van remifentanil Voor de moeder: U heeft een infuus in uw bloedbaan nodig waarop de PCA-pomp wordt aangesloten. Er kan tijdelijk tijdens toediening jeuk, sufheid en misselijkheid optreden. De methode is relatief nieuw en onderzoek is nog gaande. Toestemming van de vrouw is nodig. Het middel is niet voor deze toepassing geregistreerd. Uit onze eigen ervaring en die van andere ziekenhuizen in Nederland lijkt het aan te tonen dat het veilig is voor moeder en kind. Bewakingsapparatuur is nodig. Rondlopen is na toediening niet mogelijk; u moet in bed blijven. Bij overdosering of onjuiste toediening kan uw ademhaling trager worden. Daarom wordt regelmatig uw bloeddruk, polsslag, ademhaling en zuurstofgehalte in het bloed gemeten. Mocht het zuurstofgehalte te laag worden, dan krijgt u via een masker extra zuurstof toegediend en soms moet de PCA pomp worden gestopt. Voor het kind: Bewakingsapparatuur is nodig. Remifentanil komt bij de baby terecht, net als pethidine. Maar de effecten van remifentanil op het kind, zoals sufheid en slecht doorademen, duren na de geboorte minder lang dan bij pethidine. Dit komt door de zeer snelle uitwerking van remifentanil (enkele minuten) zodra de toediening bij moeder wordt stopgezet. Voor de veiligheid bewaken we de hartslag van het kind met een cardiotocogram (CTG). Heeft u nog vragen? Bespreek deze met uw gynaecoloog, verloskundige of huisarts. Zij zijn altijd bereid uw vragen te beantwoorden. 9

Adres en telefoonnummer Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Weg door Jonkerbos 100 6532 SZ Nijmegen Polikliniek gynaecologie/verloskunde B56 Telefoon: (024) 365 82 45 Website: www.cwz.nl 12 G361-G / 11-15