samenvatting Bij het verloren gaan van een gebitselement of wanneer deze nooit is aangelegd, bestaat vaak behoefte aan prothetisch herstel. Dit geldt in het bijzonder wanneer het een gebitselement betreft in het zichtbare deel van het gebit, de zogenaamde esthetische zone. Het ultieme doel van prothetisch herstel is het realiseren van een duurzame kunsttand, die qua functie en esthetiek niet onder doet voor een natuurlijk gebitselement. In de hedendaagse tandheelkunde hebben implantaten een prominente rol verworven bij de vervanging van een ontbrekend gebitselement. Een implantaat is een kunstwortel die in het kaakbot wordt geplaatst en hierin vastgroeit. Op een implantaat kan vervolgens een kroon worden geplaatst, waarmee het ontbrekende gebitselement adequaat is vervangen. Een implantaat die een enkel gebitselement vervangt, wordt ook wel een solitair implantaat genoemd. Nadat een implantaat in het kaakbot is geplaatst, verdwijnt vaak een beetje bot rond de hals van het implantaat. Dit zogenaamde peri-implantaire bot is belangrijk voor de hoogte van het tandvlees rond het implantaat (de peri-implantaire mucosa). Wanneer peri-implantair bot verloren gaat, kan de peri-implantaire mucosa zich terugtrekken. Bij de vervanging van een gebitselement in de esthetische zone, is niet alleen het uiterlijk van de kroon van belang, maar ook het uiterlijk van het omliggende tandvlees. Immers, bij lachen en praten is het tandvlees in de esthetische zone soms zichtbaar. Wanneer de peri-implantaire mucosa zich terugtrekt en qua niveau afwijkt van het tandvlees rond de natuurlijke tanden, resulteert dit in een minder fraai esthetisch resultaat. Verder kan verlies van marginaal peri-implantair bot leiden tot een diepere pocket tussen het implantaat en de peri-implantaire mucosa. Een pocket is een spleet tussen de peri-implantaire mucosa en het implantaat, die ook aanwezig is tussen natuurlijke gebitselementen en tandvlees. Als de pocket dieper wordt, kan dit leiden tot minder gezond peri-implantair weefsel, omdat schadelijke bacteriën beter gedijen in diepere pockets. Het is aangetoond dat de vorm en oppervlaktestructuur van de hals van het implantaat van invloed zijn op het verlies aan peri-implantair bot en dat bij sommige typen implantaathalzen minder peri-implantair botverlies optreedt. Deze bevinding heeft geleid tot de introductie van diverse typen implantaathalzen voor maximaal behoud van het peri-implantaire bot. Naast het type implantaathals, heeft het concept van direct belasten de aandacht in de hedendaagse implantologie. Bij dit concept wordt kort nadat het implantaat in het kaakbot is geplaatst, een kroon op het implantaat gezet (binnen 48 uur voor de benaming direct belasten ). Het implantaat wordt dus via de kroon direct belast, bijvoorbeeld door contact met voedsel en druk van de lip en tong. Dit in tegenstelling tot het gebruikelijke concept van conventioneel be- Samenvatting 14
lasten, waarbij het implantaat gedurende drie maanden ongestoord vastgroeit. Daarna volgt plaatsing van de kroon op het implantaat. Direct belasten biedt voordelen voor de patiënt, zoals een kortere behandelduur en direct comfort, omdat de kroon direct wordt geplaatst. Echter, het concept van direct belasten brengt ook een risico met zich mee, omdat het implantaat belast wordt tijdens het proces van vastgroeien in het kaakbot. Het implantaat kan hierdoor mogelijk verloren gaan. Tot op heden zijn slechts weinig klinische studies verricht naar solitaire implantaten in de esthetische zone waarbij gekeken werd naar het effect van het type implantaathals op het eindresultaat. Dit geldt tevens voor het resultaat van direct belasten van solitaire implantaten in de esthetische zone. In dit promotieonderzoek is daarom het behandelresultaat van drie verschillende typen implantaathalzen vergeleken bij solitaire implantaten in de esthetische zone. Daarnaast is het concept van direct belasten onderzocht, wederom toegepast bij solitaire implantaten in de esthetische zone. Dit concept is vergeleken met het behandelresultaat van conventioneel belasten. Chapter Hoofdstuk 2 betreft een systematische literatuurstudie naar het resultaat van implantaten in de esthetische zone (tot de tweede premolaar). Studies naar de uitkomsten van solitaire implantaten geplaatst tussen twee natuurlijke buurelementen kwamen in aanmerking voor inclusie. Er werd onderscheid gemaakt tussen solitaire implantaten die direct, vroeg (< drie maanden na implanteren) of conventioneel werden belast. De methodologische kwaliteit van geschikte studies werd beoordeeld door twee beoordelaars, onafhankelijk van elkaar en aan de hand van een vaste set criteria. Van de 86 primair geselecteerde artikelen, bleken 1 studies te voldoen aan de vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria. De follow-up periodes van het merendeel van de geïncludeerde studies bleek relatief kort te zijn; slechts in 4 studies bedroeg de follow-up vijf jaar). Een meta-analyse liet een implantaat-overlevingspercentage zien van 5,5% na één jaar (5% betrouwbaarheidsinterval 3,0 7,1) en bovendien bleek weinig peri-implantair botverlies na plaatsen van de definitieve kroon op te treden (0,20 mm, gebaseerd op vijf studies). Een gestratificeerde meta-analyse toonde geen verschil aan in overleving tussen direct, vroeg en conventioneel belaste implantaten. Er was een lage incidentie van klinische complicaties (b.v. peri-implantitis) en complicaties van technische aard (b.v. breuk van de kroon). Helaas werden geen studies in de literatuur aangetroffen, die het effect van het type implantaathals op het behandelresultaat onderzochten. De conclusie van deze literatuurstudie is dat in ieder geval voor de korte termijn de behandelresultaten van zowel direct, vroeg als conventioneel belaste 150
solitaire implantaten in de esthetische zone veelbelovend zijn. Belangrijke variabelen als het esthetische resultaat, aspecten van de peri-implantaire mucosa en patiënttevredenheid moeten nog nader worden onderzocht. De vraag of direct en vroeg belasten tot vergelijkbare of zelfs betere behandelresultaten leiden dan conventioneel belasten, kon niet worden beantwoord wegens gebrek aan goede gecontroleerde studies. Hetzelfde geldt voor de vraag wat het effect is van het type implantaathals op het behandelresultaat. In hoofdstuk 3 en 4 wordt het behandelresultaat beschreven van de toepassing van drie verschillende implantaathalzen bij solitaire implantaten in de esthetische zone. De onderzochte variabelen waren marginaal peri-implantair botverlies, klinisch en esthetisch resultaat, en patiënttevredenheid. Er werden 3 patiënten geïncludeerd met een ontbrekend gebitselement in de esthetische zone. De patiënten werden at random verdeeld over drie studiegroepen voor een behandeling met een implantaat met een 1.5 mm gladde hals ( gladde groep ), een matigruwe hals met groeven ( ruwe groep ) of met een gewelfde, matig-ruwe hals met groeven ( gewelfde groep ). Alle implantaten werden minimaal drie maanden na extractie geplaatst. De implantaten werden na drie maanden voorzien van een tijdelijke kroon. Deze tijdelijke kroon werd na drie maanden vervangen door een volledig keramische definitieve kroon. Direct na plaatsen van het implantaat en na 6 en 18 maanden, werden klinische data verzameld en gestandaardiseerde röntgenopnamen en lichtbeelden gemaakt. De patiënttevredenheid werd onderzocht met behulp van een vragenlijst. Samenvatting In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de variabelen marginaal peri-implantair botverlies en klinisch resultaat. De gewelfde groep vertoonde significant meer marginaal botverlies na plaatsen van het implantaat tot 18 maanden daarna (2.01 ± 0.77 mm) vergeleken met de gladde groep (1.1 ± 0.82 mm) en ruwe groep (0.0 ± 0.57 mm). Verder vertoonden de implantaten in de gewelfde groep significant diepere pocketdiepten, significant meer bloeding na sonderen en werden meer complicaties waargenomen van technische aard (losse kroon, breuk van porselein). De implantaat-overlevingspercentages bedroegen 6,8 % in de gladde groep (één implantaat ging verloren) en 100% in de ruwe en gewelfde groep. Tussen de gladde groep en ruwe groep waren geen significant verschillen in botverlies en klinisch resultaat waarneembaar. Beide studiegroepen vertoonden gunstige resultaten in vergelijken met andere studies uit de literatuur. Voor de vervanging van een gebitselement in de esthetische zone wordt dan ook een implantaat met een gladde hals of met een ruwe hals aangeraden en niet een implantaat met een gewelfde hals, omdat er bij laatstgenoemde type implantaat meer botverlies en een minder klinische resultaat werd waargenomen. 151
Chapter In hoofdstuk 4 wordt het esthetische resultaat van de drie verschillende halstypen beschreven vanuit zowel het perspectief van de professional als vanuit het perspectief van de patiënt. Zowel het esthetisch resultaat van de kroon als de periimplantaire mucosa werd beoordeeld. Op foto s, genomen na 1 jaar van plaatsen van de definitieve kroon (18 maanden na plaatsen van het implantaat), werd door twee professionals het esthetisch resultaat beoordeeld aan de hand van twee objectieve indexen (de Pink Esthetic Score-White Esthetic Score (PES-WES) en de Implant Crown Aesthetic Index (ICAI)). Een 5-punts schaal, lopend van zeer ontevreden tot zeer tevreden, werd gebruikt voor de beoordeling van het esthetisch resultaat door de patiënt. De algemene tevredenheid van de patiënt over het resultaat van de behandeling, werd gemeten met behulp van een schaal, lopend van zeer ontevreden (score 0) tot zeer tevreden (10). Er bleek geen verschil in het esthetisch resultaat van de drie verschillende typen implantaathalzen. Volgens de professionals waren respectievelijk 7.3% en 62% van de kronen esthetisch acceptabel, gemeten met de meetinstrumenten PES-WES en ICAI. De mucosa bleek in 5.8% en 56.5% esthetisch acceptabel. Een regressie-analyse toonde aan dat een pre-implantologische bot-opbouw (i.v.m. een botdefect) leidt tot een slechter esthetisch aanzicht van de peri-implantaire mucosa. Meer dan 80% van de patiënten bleek tevreden te zijn over de esthetiek van de kroon en peri-implantaire mucosa. Hieruit blijkt een verschil tussen de opinie van de professional en de opinie van de patiënt. De algemene tevredenheid van de patiënten was hoog (.0 ± 1.0, gemeten met een visueel analoge schaal). Op basis van de resultaten van deze studie wordt geconcludeerd dat het esthetisch resultaat van solitaire implantaten niet afhankelijk is van het type hals van het implantaat, maar wel van een pre-implantologische bot-opbouw. In hoofdstuk 5 wordt de uitkomst van direct belasten van solitaire implantaten in de esthetische zone beschreven. Er werd nagegaan of deze uitkomst onderdoet voor een concept waarbij de implantaten conventioneel worden belast. Er werden 62 patiënten met een missend frontelement in de bovenkaak at random toegewezen aan twee studiegroepen. In de ene studiegroep werden patiënten behandeld met een implantaat die binnen 24 uur werd voorzien van een tijdelijke kroon. Deze kroon had geen contact met de gebitselementen in de onderkaak, d.w.z. deze kroon was uit de occlusie (directe groep). In de andere studiegroep werd het implantaat eerst onder het tandvlees begraven (d.w.z. het tandvlees werd teruggehecht over het ingebrachte implantaat)(conventionele groep). Na drie maanden werd het implantaat opgezocht (d.w.z. er werd een verbinding gemaakt tussen het in de kaak gelegen implantaat en de mondholte) en werd het implantaat voorzien van een tijdelijke kroon. Drie maanden na plaatsen van de tijdelijke kroon, werden de implantaten voorzien van een volledige keramische 152
definitieve kroon. Zes en achttien maanden na plaatsen van het implantaat, kwamen de patiënten terug voor nader onderzoek. De primaire uitkomstmaat van deze studie was peri-implantair marginaal botverlies, gemeten op gestandaardiseerd vervaardigde röntgenfoto s. De uitkomst van direct belasten werd slechter beschouwd dan conventioneel belasten, als bij direct belaste implantaten gemiddeld ten minste 0,5 mm meer peri-implantair botverlies optrad. Andere variabelen waren implantaat-overleving, aspecten van de peri-implantaire mucosa (pocketdiepte, plaque, bloeding, niveau van de peri-implantaire mucosa), esthetisch resultaat (gemeten met behulp van PES-WES en ICAI) en patiënttevredenheid. Alle implantaten hadden een goede primaire stabiliteit ( 45 N/cm insertie torsie). Na 18 maanden bleek geen verschil in marginaal peri-implantair botverlies tussen beide studiegroepen (directe groep 0.1 ± 0.61 mm, conventionele groep 0.0 ± 0.57 mm). Eén implantaat uit de directe groep ging verloren, drie weken na plaatsing van implantaat en kroon. Er gingen geen implantaten verloren in de conventionele groep. Tussen beide groepen werden geen verschillen waargenomen in pocketdiepte, hoeveelheid plaque, hoeveelheid bloeding en het niveau van de peri-implantaire mucosa. Ook werd geen verschil in esthetisch resultaat en patiënttevredenheid gemeten. Met inachtneming van de beperkingen van deze studie (groepsgrootte en follow-up), blijkt dat direct belasten van solitaire implantaten in de esthetische zone niet onderdoet voor conventioneel belasten. Omdat direct belasten voordelen biedt voor de patiënt, moet dit concept worden beschouwd als een veelbelovend alternatief voor conventioneel belasten. Echter, het concept van direct belasten moet men uitvoeren volgens een specifiek protocol, met aandacht voor voldoende primaire stabiliteit van het implantaat, een tijdelijke kroon uit occlusie en goede instructie en medewerking van de patiënt. Samenvatting In hoofdstuk 6 wordt een casus beschreven waarbij een solitair implantaat in de esthetische zone direct werd belast met een tijdelijke kroon. Onder andere wordt ingegaan op hoe de tijdelijke kroon werd vervaardigd, hoe deze werd aangepast en hoe werd zorggedragen voor een optimaal profiel van de tijdelijke kroon. Nadat de tijdelijke kroon zijn functie had vervuld, werd middels een speciale afdruktechniek het optimale profiel van de tijdelijke kroon overgebracht naar de definitieve kroon. Deze definitieve kroon was volledig keramisch, kon rechtstreeks in het implantaat worden geschroefd en bestond uit een volledig keramische opbouw. Met behulp van dit protocol werd een optimaal esthetisch eindresultaat verkregen. In hoofdstuk 7 wordt een casus beschreven van een trauma tegen een kroon op een implantaat. Door een slag of stoot, kunnen het implantaat, de kroon en 153
het peri-implantaire weefsel beschadigd raken. Bij deze casus was de kroon naar palatinaal verplaatst. Na zorgvuldig onderzoek en follow-up bleek dat enkel de schroef, waarmee de kroon in het implantaat was gefixeerd, te zijn beschadigd. De kroon kon gemakkelijk worden teruggeplaatst op het implantaat, en weer worden gefixeerd met een nieuwe schroef. Chapter In hoofdstuk 8 worden de voornaamste onderzoeksresultaten bediscussieerd en worden conclusies getrokken. Uit dit onderzoek blijkt dat, voor wat betreft een behandeling met een solitair implantaat in de esthetische zone, een implantaat met een 1,5 mm gladde hals of met een ruwe hals met groeven, minder periimplantair botverlies en betere klinische resultaten vertoont dan een implantaat met een gewelfde ruwe hals met groeven. Tussen de toegepaste halstypen bleek echter geen verschil in esthetisch resultaat en patiënttevredenheid. Verder wordt geconcludeerd dat het direct belasten van een solitair implantaat in de esthetische zone op de korte termijn niet tot een minder gunstig resultaat leidt dan conventioneel belasten. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of deze conclusies ook gelden voor de lange termijn. 154