Hoorzitting NZa d.d. 16 november 2016 om 11:15 uur Aantekeningen mr. K. van Berloo (namens ActiZ) Inzake: Bezwaar prestatie- en tariefbeschikking wijkverpleging en verzorging 1. Het standpunt van ActiZ voor wat betreft het niet toelaatbaar zijn van een contractvereiste voor prestaties ketenzorg dementie en regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg is reeds uitvoerig uiteengezet in het bezwaarschrift. Kort samengevat volgt uit artikel 11 Zvw dat het contractvereiste niet toelaatbaar is voor deze prestaties. Dit springt het meest in het oog voor een zuivere restitutieverzekeraar die geen overeenkomst sluit, zoals benoemd in de tariefbeschikking voor huisartsenzorg. De enkele omstandigheid dat de tariefbeschikking niet voorziet in de mogelijkheid om deze prestaties te leveren aan verzekerden van dergelijke verzekeraars brengt met zich dat het bezwaar gegrond is en het bestreden besluit niet ongewijzigd in stand kan blijven. 2. ActiZ benadrukt dat het haar niet te doen is om het geheel laten vervallen van het contractvereiste, omdat ActiZ beseft dat enige aanvullende waarborg voor deze prestaties wel wenselijk is. ActiZ is er evenwel van overtuigd dat deze waarborg er in afdoende mate is indien er tenminste één zorgverzekeraar is die deze prestatie heeft ingekocht. In dat geval is immers afdoende duidelijk omschreven wat de prestatie inhoudt, welke vergoeding daar tegenover staat en is er bovendien ook een waarborg dat de kwaliteit geborgd is, want de betreffende aanbieder heeft al de fit & proper-test van een zorgverzekeraar doorstaan. Hiervoor kan dan ook voor andere verzekeraars aangehaakt worden. 1 3. ActiZ voelt zich in haar standpunt gesterkt door de recente uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) van 3 november jl. In deze uitspraak heeft het CBb geoordeeld dat ketenzorg zoals geleverd door huisartsen gezien moet worden als zorg bedoeld in artikel 11 Zvw. Zorg waarop een verzekerde aanspraak moet kunnen maken en deze aanspraak ook moet kunnen effectueren jegens een ongecontracteerde aanbieder (die deze prestatie aanbiedt).
6.2.5 Het College overweegt als volgt. De zorg waarop segment 2 betrekking heeft wordt geboden door een daartoe georganiseerd verband van zorgverleners, waarvan huisartsen deel uitmaken. Het contractvereiste geldt voor het mogen declareren van deze prestaties, naar ZN terecht heeft opgemerkt, voor het samenwerkingsverband en niet voor de huisarts die daar deel van uitmaakt. In zoverre vallen deze prestaties dus niet rechtstreeks onder de strekking van de uitspraak van 1 december 2015, omdat voor het samenwerkingsverband, anders dan voor een huisartsenpraktijk, niet geldt dat de patiënt slechts bij één zorgaanbieder tegelijkertijd kan zijn ingeschreven omdat voor inschrijving als zodanig al een declaratietitel bestaat. Dat laat evenwel onverlet dat ook ten aanzien van deze zorgprestaties het stellen van het contractvereiste een hinderpaal voor de verzekerde patiënt kan zijn bij de uitoefening van zijn recht op vrije keuze van zorgverlener. In dat kader constateert het College dat verweerster, nu zij zich op het standpunt stelt dat de verzekerde van zijn huisarts mag verwachten dat hij zich heeft aangesloten bij een samenwerkingsverband dat multidisciplinaire zorg als bedoeld in segment 2 aanbiedt, er vanuit gaat dat deze multidisciplinaire zorg valt onder zorg als bedoeld in artikel 11 van de Zvw. Indachtig de uitspraak van 1 december 2015 betekent zulks, dat deze zorg waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met elkaar aan de patiënt leveren, in haar geheel voor een redelijke vergoeding in aanmerking zou moeten komen. Niet in geschil is dat de vergoeding van alleen het aandeel van zorg door de huisarts op grond van een regulier(e) consult of visite zoals bedoeld in segment 1 in dat samenwerkingsverband (van zorgaanbieders) daartoe niet voldoende is. Daaruit volgt dat het contractvereiste, naar verweerster in wezen zelf erkent, thans niet meer als voorwaarde aan het declareren van deze zorg mag worden verbonden. De beroepen zijn daarom in zoverre gegrond en het besluit op bezwaar van 1 maart 2016 en de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 komen in zoverre voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met de artikelen 11 en 13 van de Zvw. 2 4. Het CBb achtte bij haar beoordeling van belang dat de vergoeding voor de reguliere zorg niet afdoende is voor een redelijke vergoeding voor het leveren van de zorgonderdelen in samenhang met elkaar. Dat geldt ook voor de prestaties ketenzorg dementie en de beschikbaarheidsfunctie. De organisatiekosten voor ketenzorg dementie respectievelijk de kosten voor het in de lucht houden van een beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg kan niet uit het reguliere tarief. Dit vereiste een aanvullende vergoeding.
5. Net zoals van een huisarts in het algemeen verwacht kan worden dat deze zich heeft aangesloten bij een samenwerkingsverband voor multidisciplinaire zorg, kan van een zorgaanbieder die op basis van een overeenkomst met tenminste één zorgverzekeraar een voorziening heeft getroffen op grond waarvan de beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg in een regio is geregeld, verwacht worden dat hij deze beschikbaarheidsfunctie ook heeft voor verzekerden van andere verzekeraars. 6. Hetzelfde gaat op voor de ketenzorg dementie. Van een zorgaanbieder die aan verzekerden van zorgverzekeraar A ketenzorg dementie levert, kan verwacht worden dat hij deze zorg ook levert aan verzekerden van andere verzekeraars. Het gaat in beide gevallen immers om basiszorg. De kern van de artikel 11 Zvw is dat de aanspraak van een verzekerde gelijk is. Dat is niet langer het geval door het contractvereiste. Om deze reden is het handhaven van het contractvereiste jegens een zorgaanbieder die wel tenminste een overeenkomst heeft gesloten met een zorgverzekeraar niet alleen onwenselijk, maar ook in strijd met artikel 11 Zvw. Om voornoemde reden concludeert ActiZ dat het contractvereiste, net zoals dat het geval is bij de tariefbeschikking voor huisartsenzorg, niet in stand kan blijven voor ketenzorg dementie en de regionale beschikbaarheidsfunctie. 3 7. In dit kader wenst ActiZ in aanvulling op hetgeen reeds gesteld is in de gronden van haar bezwaar nog drie aanvullende argumenten aan te voeren op grond waarvan de NZa het contractvereiste dient te laten varen voor voornoemde prestaties: i. Uit de uitspraak van het CBb van 3 november jl. kan afgeleid worden dat op grond van 11 Zvw een verzekerde aanspraak kan maken op ketenzorg dementie, voor zover dit door zijn zorgaanbieder wordt aangeboden. Indien ketenzorg dementie door de door hem gekozen aanbieder wordt aangeboden, dient de verzekerde diens aanspraak op grond van 11 Zvw te kunnen effectueren. De NZa dient dit niet te frustreren door in de tariefbeschikking als drempel een contractvereiste met iedere afzonderlijke verzekeraar op te leggen. Indien een verzekeraar deze zorg heeft ingekocht is het afdoende om deze zorg ook te mogen leveren aan verzekerden van andere verzekeraars. Dit volgt uit 11 Zvw en het daaruit volgende beginsel dat de aanspraak per verzekerde uit hoofde van de basisverzekering niet mag verschillen.
ii. Uit de aanspraak op grond van 11 Zvw volgt dat een verzekerde die ketenzorg dementie heeft ontvangen op grond van artikel 13 lid 5 Zvw ook recht heeft op vergoeding van deze zorg als er in het jaar daarop geen overeenkomst tot stand is gekomen tussen diens zorgaanbieder en verzekeraar. Door het contractvereiste te hanteren bewerkstelligt de NZa dat deze verzekerde diens wettelijke aanspraak op grond van 13 lid 5 Zvw niet kan effectueren. Immers, door het contractvereiste kan de zorgaanbieder de prestatie waar de verzekerde recht op heeft niet (tegen betaling) leveren. iii. Het hanteren van een contractvereiste beperkt de verzekerde in diens mogelijkheid om over te stappen naar een andere verzekeraar. Dit kent twee elementen. Zoals in het bezwaarschrift reeds aangegeven is het niet realistisch om te veronderstellen dat een verzekerde op dit niveau onderscheid kan maken tussen de polissen die verzekeraars aanbieden. Een verzekerde zal kijken of zijn zorgaanbieder is gecontracteerd en moet er dan van kunnen uitgaan dat hij bij die verzekeraar dezelfde zorg van zijn zorgaanbieder kan krijgen dan hij thans ontvangt. Zelfs als deze lijn niet gevolgd zou worden, dan geldt nog altijd dat de verzekerde per saldo zodanig in diens keuze om over te stappen naar een andere verzekeraar worden beperkt dat dit recht volledig uitgehold wordt. Immers, uitgaande van de situatie dat een verzekerde ketenzorg dementie nodig heeft en het contractvereiste nog steeds geldt, vallen daardoor alle verzekeraars die dit type zorg niet specifiek hebben ingekocht bij de bewuste aanbieder af. Dat is een (te) ernstige beperking die de marktwerking tussen zorgverzekeraars onderling in ernstige mate en op onwenselijk wijze kan verstoren. 4 8. Dit laatste effect laat zich ook duidelijk voelen bij de prestatie regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg. De grootste verzekeraar in de regio zal deze prestatie veelal wel inkopen bij een aantal (grotere) aanbieders in die regio die voor die verzekeraar belangrijk is. De kleinste verzekeraars zullen daar minder animo voor hebben en per saldo profiteren van de omstandigheid dat een andere verzekeraar deze beschikbaarheid reeds gerealiseerd heeft. Overigens geldt hierbij dat de verzekeraar die in de ene regio groot is, in de andere weer klein is en daar zelf een zelfde strategie kan toepassen.
9. Per saldo betekent dit voor een regio dat ofwel de verzekeraar die deze beschikbaarheid gerealiseerd heeft ook moet betalen voor de kosten om dit voor verzekerden van andere verzekeraars in de lucht te houden, of de verzekeraar doet dit niet en gaat uit van de (foutieve) veronderstelling dat andere verzekeraars deze prestatie zelf ook allemaal netjes zullen inkopen. Als deze verzekeraar dat niet doen, hetgeen veelvuldig voorkomt, dan blijft de zorgaanbieder zitten met een gat in zijn begroting. Of, uitgedrukt in de terminologie van de uitspraak van het CBb van 3 november 2016: dan ontvangt de zorgaanbieder per saldo geen redelijke vergoeding. 10. De oplossing die deze zorgaanbieder zou moeten hanteren maar in de praktijk veelvuldig achterwege laat is behandelingen van verzekerden van deze verzekeraar die gebruik zouden willen maken van deze als gevolg van de beschikbaarheidsfunctie gerealiseerde extra capaciteit te weigeren. Voor zorgaanbieders is het begrijpelijkerwijs niet goed denkbaar en in ieder geval onwenselijk om een verzekerde met een acute zorgvraag niet in behandeling te nemen. Dit is ook voor de verzekerde onwenselijk en niet goed uit te leggen. Toch zouden zorgaanbieders dat vanuit economisch perspectief wel moeten doen. Het is onjuist om de perverse prikkel die voortvloeit uit het contractvereiste voor buitengebied verzekeraars om de bestreden prestaties niet in te kopen in stand te laten. Dergelijk free rider gedrag van verzekeraars moet voorkomen worden. Het contractvereiste is hier in belangrijke mate debet aan. Dit getuigt niet van evenredige belangenafweging en evenmin van zorgvuldige besluitvorming. 5 11. ActiZ merkt voorts op de NZa bij de totstandkoming van het bestreden besluit niet (afdoende) heeft gemotiveerd waarom een contractvereiste per verzekeraar noodzakelijk is en niet volstaan kan worden met een contractvereiste met één verzekeraar voor deze prestaties. ActiZ is van mening dat een contractvereiste per verzekeraar niet noodzakelijk is en het bestreden besluit daardoor niet alleen in strijd is met het evenredigheids- en zorgvuldigheidsbeginsel, maar ook met het motiveringsen proportionaliteitsbeginsel.
12. ActiZ is van mening dat het contractvereiste per verzekeraar met zich brengt dat de tariefbeschikking en prestatiebeschrijving in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur tot stand zijn gekomen en aldus moeten worden aangepast dat het voldoende is dat er een contract met tenminste één verzekeraar is. Per saldo wordt hiermee een afdwingbaar volgbeleid gerealiseerd. ActiZ is van mening dat dit zowel de kwaliteit van de zorg als de transparantie richting de verzekerde ten goede zal komen en een evenredige afweging van alle betrokken belangen dit ook vereist. 13. ActiZ heeft in haar bezwaarschrift reeds aangegeven hoe de omschrijving van de prestaties in de tariefbeschikking zouden moeten luiden opdat zij wel voldoen en verzoekt de NZa middels dit schrijven daar tijdig voor 2017 voor zorg te dragen. 6