Algemeen controleplan Wlz 2018 Materiële controle - Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord- en Midden-Limburg Publicatiedatum Midden-Holland 14 november 2017 Waardenland Versienummer Noord-Holland Noord 1.0
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding... 3 1.1 Aanleiding... 3 1.2 Doel... 3 1.3 Reikwijdte... 3 1.4 Leeswijzer... 4 1.5 Disclaimer... 4 Hoofdstuk 2. Wet- en regelgeving... 5 2.1 Juridisch kader... 5 2.2 Privacy... 5 Hoofdstuk 3. Het materiële controleproces... 7 3.1 Zorgsoort risicoanalyse Wlz... 7 3.2 Opstellen lijst te controleren thema s... 8 3.3 Controle... 8 3.4 Evaluatie en verantwoording... 10 Hoofdstuk 4. Uitvoering van de controles... 11 4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden... 11 4.2 Functionele eenheid en functiescheiding... 11 4.3 Dossiervorming en verantwoording... 12 4.4 Fraudebeheersing... 12 Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 2
Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1 Aanleiding VGZ Zorgkantoor B.V. (hierna te noemen: Zorgkantoren Coöperatie VGZ) heeft een belangrijke rol in het betaalbaar houden van goede zorg. Naast de ondernomen activiteiten door onder andere de teams zorginkoop, klantadvies en declareren is een gedegen uitvoering van controles van belang om dit doel te realiseren. Ook schrijft wet- en regelgeving (zie 2.1) voor dat zorgkantoren via een risicogebaseerde aanpak moeten vaststellen dat de voor de Wet langdurige zorg 1 goedgekeurde en betaalde declaraties rechtmatig en doelmatig zijn 2. Zorgkantoren Coöperatie VGZ realiseert de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door de inrichting van een robuuste controleorganisatie welke werkt met een risicogebaseerde aanpak. In deze controleorganisatie is de materiële controle het sluitstuk. 1.2 Doel Dit document beschrijft de aanpak waarop Zorgkantoren Coöperatie VGZ materiële controles uitvoert binnen de vigerende wet- en regelgeving. Ook geeft dit document richting aan de (prioritering van de) uit te voeren werkzaamheden inzake de materiële controle. Declarerende partijen en klanten kunnen met vragen over dit controleplan terecht bij team Beheer & Controles via het e-mailadres Zkt.Controles@vgz.nl. 1.3 Reikwijdte 3 Dit controleplan geldt voor alle partijen die declaraties indienen bij Zorgkantoren Coöperatie VGZ ten laste van de Wet langdurige zorg. De materiële controles 2018 richten zich potentieel op alle goedgekeurde en betaalde declaraties ten laste van de Wet langdurige zorg (zorg in natura en bovenbudgettair) in het kalenderjaar 2018 4. Zorgkantoren Coöperatie VGZ voert de taken voor de Wet langdurige zorg uit voor de regio s die door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport aan Coöperatie VGZ zijn toegewezen. Deze zorgkantoorregio s zijn: Nijmegen, Midden-Brabant, Noordoost-Brabant, Noord- en Midden-Limburg, Midden-Holland, Waardenland en Noord-Holland Noord. Partijen die zorg leveren in ons werkgebied, maar bij een andere concessiehouder declareren, vallen buiten de reikwijdte van dit plan. Deze partijen hebben een relatie met een ander zorgkantoor en vallen daarom buiten de controleplicht van Zorgkantoren Coöperatie VGZ. In het geval van onderaanneming, zoals omschreven in de overeenkomst tussen Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de declarerende partij, is de hoofdaannemer verantwoordelijk voor de door de onderaannemer geleverde en gedeclareerde zorg en het deugdelijk administreren hiervan. 1 en indien van toepassing voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) 2 Met partijen bedoelen wij ook de hulpmiddelenleveranciers. 3 Dit controleplan is in december 2016 vastgesteld door het managementteam van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ op basis van de op dat moment vigerende wet- en regelgeving. 4 Indien er aanleiding toe bestaat kan de te controleren periode uitgebreid worden naar maximaal vijf voorgaande kalenderjaren. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 3
De consequenties die voortvloeien uit de (materiële) controles op de gedeclareerde zorg die door de onderaannemer zijn geleverd, zijn hiermee voor de hoofdaannemer. Naast het inzetten van materiële controles past Zorgkantoren Coöperatie VGZ ook formele controles, controles op naleving van overeenkomsten en fraudeonderzoek toe. Zo borgen wij de rechtmatigheid van financiering in de Wet langdurige zorg. 1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 2 beschrijft het juridisch kader voor de uitvoering van materiële controles. Hoofdstuk 3 gaat in op de doelstelling, de aanpak en de mogelijke methodieken voor het uitvoeren van een materiële controle. Hoofdstuk 4 geeft een nadere toelichting op de organisatorische context waarbinnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ de materiële controles uitvoert. 1.5 Disclaimer Dit controleplan 2018 is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport en de Nederlandse Zorgautoriteit. Als de overheid na het bekendmaken van dit document maatregelen treft die van invloed zijn op de materiële controle, behoudt Zorgkantoren Coöperatie VGZ zich het recht voor om een correctie in het controleplan en de procedure toe te passen en de voorschriften van de controleprocedure te wijzigen en/of aan te passen. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 4
Hoofdstuk 2. Wet- en regelgeving Dit hoofdstuk behandelt de relevante wet- en regelgeving inzake de materiële controle. 2.1 Juridisch kader Voor de uitvoering van materiële controles is de volgende wet- en regelgeving van toepassing 5. Wet- en regelgeving omtrent privacy: - Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp); - Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars; - Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN); - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Wet- en regelgeving welke van toepassing is op de (uitvoering van de) langdurige zorg: - Wet langdurige zorg (Wlz); - Besluit langdurige zorg (Blz); - Regeling langdurige zorg (Rlz); - Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg); - Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); - Regeling Declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2018 van de NZa; - Regeling AO/IC Wlz-zorgaanbieders van de NZa; - Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en ZN; - Wet Toetreding Zorgaanbieders 6. Daarnaast is een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de declarerende partij. 2.2 Privacy In een materiële controle kan het voorkomen dat Zorgkantoren Coöperatie VGZ (medische) persoonsgegevens opvraagt bij de declarerende partij. Bij het opvragen en verder verwerken van deze informatie maken wij altijd gebruik van medewerkers die hiertoe bevoegd zijn. Dit doen wij om de veilige omgang met persoonsgegevens te borgen. Deze medewerkers werken in een zogenoemde functionele eenheid. Voor meer informatie over de functionele eenheid verwijzen wij u naar 4.2. Ook nemen wij de eisen met betrekking tot proportionaliteit en subsidiariteit in acht bij het uitvoeren van een materiële controle. Wij zetten pas een zwaarder onderzoeksmiddel in als het controledoel met voorgaande minder ingrijpende middelen, niet is bereikt of kan worden bereikt (subsidiariteit). Wij gebruiken daarbij alleen en niet meer tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid dan nodig is om het controledoel te bereiken (proportionaliteit). 5 Deze lijst is niet limitatief. 6 Deze wet is nog niet actief op moment van publicatie van dit plan. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 5
Een uitvoerder van de Wet langdurige zorg mag (medische) persoonsgegevens volgens de Regeling langdurige zorg artikel 7.1 gebruiken, als deze noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van de wet. Dit is bijvoorbeeld het geval tijdens het voorbereiden en het uitvoeren van materiële controles. Aanwezigheid van expliciete toestemming van de klant voor inzage van informatie met (medische) persoonsgegevens is hierbij niet noodzakelijk, mits het uitvoeren van de materiële controle voldoet aan artikelen 7.4 tot en met 7.9 uit de Regeling langdurige zorg. De declarerende partij mag op grond van de wettelijke regeling betreffende het beroepsgeheim gezondheidsgegevens verstrekken als een wettelijk voorschrift hem daartoe verplicht. De declarerende partij is volgens artikel 7.3.2 van de Regeling langdurige zorg verplicht medewerking te verlenen aan een materiële controle die wij conform de artikelen 7.4 tot en met 7.9 uit de Regeling langdurige zorg uitvoeren. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 6
Hoofdstuk 3. Het materiële controleproces Voor het vaststellen dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en dat de gedeclareerde zorg het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant (de materiële controle) geldt een norm van 95% betrouwbaarheid en van 95% nauwkeurigheid (Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders, artikel 9.3). Om te komen tot deze vaststelling binnen de daarvoor gestelde norm hanteert Zorgkantoren Coöperatie VGZ een risicogebaseerde aanpak. Deze risicogebaseerde aanpak kent vier delen: het opstellen van de Zorgsoort risicoanalyse Wlz, het opstellen van de lijst met te controleren thema s, het opzetten en uitvoeren van de controle en tot slot de evaluatie en verantwoording. Figuur 1 vat het proces samen. Naast het uitvoeren van controles conform onderstaande aanpak, kunnen wij naar aanleiding van specifieke interne en/of externe signalen ad hoc materiële controles uitvoeren. Bij deze controles hanteren wij dezelfde uitgangspunten zoals omschreven in hoofdstuk 2 en 3.3. Zorgsoort risicoanalyse Wlz Lijst te controleren thema's Controle Evaluatie & verantwoording Figuur 1: het materiële controleproces 3.1 Zorgsoort risicoanalyse Wlz In de Zorgsoort risicoanalyse Wlz brengt Zorgkantoren Coöperatie VGZ alle risico s rond doelmatige levering en rechtmatige declaratie van Wlz-prestaties in kaart (zorg in natura en bovenbudgettair). Bij het in kaart brengen van de risico s maken wij onder meer gebruik van: Analyse wet- en regelgeving; Data-analyse en datamining; Bestandsvergelijkingen en benchmarking; Accountantsverklaringen en financiële gegevens; Klachten; Uitkomsten achterafcontroles, controles op het declaratieproces, controles op de nacalculatie; Uitkomsten voorgaande jaren; Interne signalen; Signalen van derden, bijvoorbeeld van cliënten en externe partijen zoals de Nederlandse Zorgautoriteit, andere zorgverzekeraars en zorgkantoren, etc. Vervolgens brengen wij in kaart per genoemd risico welke beheersmaatregelen wij hierop toepassen. Zo is er inzicht in hoe de benoemde risico s op het moment van uitvoering van de Zorgsoort risicoanalyse Wlz worden beheerst. Beheersmaatregelen kunnen alle processen raken die een rol spelen bij het uitvoeren van de Wet langdurige zorg, zowel zorg in natura als bovenbudgettaire verstrekkingen. Wij stellen de Zorgsoort risicoanalyse Wlz op onder verantwoordelijkheid van het functioneel team. Het functioneel team bestaat uit de fraudespecialist en medewerkers van de volgende teams: Beheer & Controles, Beleid, Zorginkoop, Medisch Advies, Declareren, Klantadvies, Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 7
Veiligheidszaken en Risk & Compliance. Een risico krijgt in de Zorgsoort risicoanalyse Wlz de beheersmaatregel materiële controle op het moment dat: - er geen andere beheersmaatregelen mogelijk zijn om het risico te beheersen; - er onderzocht moet worden of de in rekening gebrachte prestatie feitelijk is geleverd en/of de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant. 3.2 Opstellen lijst te controleren thema s Alle risico s die de beheersmaatregel materiële controle krijgen, meldt Zorgkantoren Coöperatie VGZ op een lijst en belegd deze bij team Beheer & Controles. Vervolgens weegt dit team deze risico s. Zo ontstaat een lijst met daarop de thema s die zij gaan controleren in het komende jaar. Zij pakken deze thema s vervolgens op in een controle. 3.3 Controle Team Beheer & Controles onderzoekt een thema volgens de volgende fases: Opzet controleaanpak en uitvoering van de controle; Hoor en wederhoor Vaststellen afwijking en maatregelen; Opvolging. Zorgkantoren Coöperatie VGZ bespreekt deze fases in de volgende paragrafen. Aangezien wij risicogericht werken, kan het voorkomen dat wij een declarerende partij meerdere keren per jaar benaderen voor verschillende controles. 3.3.1 Opzet controleaanpak en uitvoering van de controle Deze fase bevat het opzetten van een controleaanpak en de uitvoering van de controle conform deze aanpak. Bij iedere controle start team Beheer & Controles met het uitvoeren van een specifieke risicoanalyse. In deze analyse bekijken zij of zij voldoende zekerheid hebben dat het risico zich niet voordoet in gegevens waarover we beschikken, of in gegevens afkomstig van derden (waaronder de declarerende partij) die niet herleidbaar zijn tot personen. In de analyse kunnen zij de volgende instrumenten inzetten: Analyse declaratiegedrag, bestandsanalyse, benchmarking, trendanalyse, logica/verbandscontrole en outputgegevens; Beoordeling uitkomsten formele (achteraf) controles; Beoordeling administratieve organisatie en interne controle (AO/IC), jaarrekening, accountantsverklaring en/of bestuursverklaring van de declarerende partij en openbaar beschikbare kwaliteitsgegevens; Beoordeling van klachten en signalen; Het nagaan van de wijze waarop de declarerende partij het betreffende risico borgt in de eigen AO/IC. Ze kunnen declarerende partijen selecteren voor het inzetten van zwaardere controleinstrumenten, als zij na het uitvoeren van de specifieke risicoanalyse onvoldoende zekerheid hebben dat het risico zich niet voordoet. Zwaardere controle-instrumenten kunnen zijn 7 : Enquêtering Om na te gaan of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, kunnen zij enquêtes inzetten onder klanten of hun wettelijk vertegenwoordiger. Bij dit 7 Deze lijst is niet limitatief. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 8
controlemiddel is de aangeschrevene niet verplicht om de gestelde vragen te beantwoorden. Het onthouden van medewerking zal geen nadeel aan de aangeschrevene bezorgen. Wij behandelen de gegevens vertrouwelijk. Detailcontrole met en zonder inzage in cliëntendossiers Detailcontrole betekent onderzoek door het team Beheer & Controles naar bij de declarerende partij aanwezige persoonsgegevens van de klant ten behoeve van een controle. Aankondiging van een detailcontrole vindt schriftelijk plaats. In dit bericht lichten wij de controleaanpak toe en vragen wij inzage in de persoonsgegevens. Dit kan inzage zijn zonder inzage in cliëntendossiers (bureaucontrole) en met inzage in cliëntendossiers (dossiercontrole). Hierbij geldt dat wij een dossiercontrole als uiterste middel inzetten. Detailcontrole gebeurt altijd onder supervisie van een BIGgeregistreerde medisch adviseur. Voor meer informatie hierover verwijzen wij naar 4.2. 3.3.2 Hoor en wederhoor Team Beheer & Controles informeert de declarerende partij schriftelijk over de uitkomsten bij wie een mogelijke afwijking is gevonden. Ze stellen de declarerende partij in de gelegenheid om te reageren op de bevindingen. De declarerende partij krijgt daarbij de mogelijkheid aanvullend bewijs aan te leveren. Hoor en wederhoor kan schriftelijk en/of mondeling plaatsvinden. Als hierna bij een declarerende partij blijkt dat er voldoende zekerheid bestaat over het onderzochte risico, sluiten zij de materiële controle met een afsluitend bericht. 3.3.3 Vaststellen afwijking en maatregelen Na weging van de reactie(s) van de declarerende partij volgt een definitieve vaststelling van de afwijking. Tevens bepaalt team Beheer & Controles maatregelen ter correctie en/of preventie van de afwijking. De declarerende partij informeren zij hierover schriftelijk. Doel is te komen tot aantoonbare beheersing van de onderzochte risico s. De volgende maatregelen kunnen zij toepassen 8 : - een officiële schriftelijke waarschuwing; - een verzoek/eis tot verbetering van werkwijze; - een hercontrole; - een stelselmatige controle; - nadere controle op declaraties van voorgaande jaren 9 ; - een verzoek/eis tot financiële correctie(s); - het terugvorderen en/of verrekenen van onverschuldigde betalingen; - een verzoek aan de NZa ten behoeve van herziening van de tariefsbeschikking van een reeds afgesloten jaar ten behoeve van het corrigeren van een bedrag; - een boete; - het niet opnieuw contracteren voor het volgende jaar; - het aanpassen of beëindigen van de overeenkomst; - het insturen van een melding aan de Fraudespecialist Langdurige Zorg; - overdracht aan de afdeling Veiligheidszaken ten behoeve van een fraudeonderzoek (na afstemming tussen de fraudespecialist en Veiligheidszaken); - het op de hoogte brengen van externe instanties over de bevindingen van de controle; - het op de hoogte stellen van klanten. 8 Deze lijst is niet limitatief. Afhankelijk van de feiten en omstandigheden kunnen de hieronder genoemde consequenties gecombineerd worden. 9 De te controleren periode kan worden uitgebreid naar maximaal vijf voorgaande kalenderjaren. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 9
3.3.4 Opvolging Als de maatregelen zijn vastgesteld zet team Beheer & Controles deze uit. De risico s zijn beheerst als de mogelijke onjuistheden en de omvang van onjuistheden zijn vastgesteld, er passende maatregelen zijn genomen en deze maatregelen zijn nagekomen. 3.4 Evaluatie en verantwoording Team Beheer & Controles houdt eventuele fouten en risico s bij in een voortgangsmonitor. Van daaruit monitoren zij de beheersing. Na elke controle en na afloop van het controlejaar volgt een foutenevaluatie en eindrapportage. Daarnaast evalueren zij periodiek de uitgevoerde materiële controles en nemen de evaluatiepunten mee in het opstellen van de plannen voor het volgende jaar. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 10
Hoofdstuk 4. Uitvoering van de controles Dit hoofdstuk geeft een nadere toelichting op de organisatorische context waarbinnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ de materiële controles uitvoert. 4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden De organisatiestructuur en verdeling binnen het bedrijf is als volgt weer te geven: Team Beheer & Controles voert de materiële controles uit binnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Dit team is gepositioneerd in het bedrijfsonderdeel Langdurige Zorg welke valt onder de divisie Zorg van Coöperatie VGZ. De BIG-geregistreerde medisch adviseurs en zorginhoudelijke adviseurs vallen onder het bedrijfsonderdeel Kwaliteit & Innovatie. Zij hebben een rol bij het in kaart brengen van risico s. Ook zijn zij betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controles. Bovendien bewaken zij de privacy bij het gebruik van informatie betreffende persoonsgegevens en gezondheid in detailcontroles. Daarnaast is hun onafhankelijk advies essentieel, aangezien zij beschikken over de benodigde kennis en ervaring op medisch en zorginhoudelijk gebied. Team Beheer & Controles voert de materiële controles uit en evalueert deze. Dit doet zij in samenwerking met Medisch Advies en de fraudespecialist. Als het nodig is roepen zij de specifieke expertise van de afdeling Veiligheidszaken in. 4.2 Functionele eenheid en functiescheiding Team Beheer & Controles valt onder een functionele eenheid. De functionele eenheid borgt zorgvuldige verwerking van medische persoonsgegevens. De functionele eenheid staat onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. Functiescheiding tussen het inkopen van zorg en het uitvoeren en opvolgen van materiële controles bereikt Zorgkantoren Coöperatie VGZ door het uitvoeren van deze taken in gescheiden teams en afdelingen. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 11
4.3 Dossiervorming en verantwoording Verslaglegging van een uitgevoerde materiële controle vindt plaats in een intern rapport 10. Dit interne rapport gebruikt team Beheer & Controles om het proces vast te leggen, om verantwoording af te kunnen leggen en om toetsing door de interne en externe toezichthouders mogelijk te maken. Zij archiveren en beheren de rapporten adequaat na afronding van de controle. Zij documenteren de uitgevoerde controles in 2018, de bevindingen hieruit en de wijze waarop hieraan opvolging is gegeven in een afsluitend statusoverzicht. Vervolgens rapporteren zij aan alle belanghebbende partijen, waaronder de Nederlandse Zorgautoriteit. 4.4 Fraudebeheersing Zorgkantoren Coöperatie VGZ heeft op het gebied van fraudebestrijding de volgende organisatie ingericht: - Een fraudebestrijdingsorganisatie met fraudecontactpersonen. Elk team binnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ beschikt over een fraudecontactpersoon. Zij pakken fraudevermoedens op, wegen deze en dragen dit over aan de fraudespecialist langdurige zorg als dit nodig is. Wanneer het fraudevermoeden na de eerste verkenning blijft bestaan, dragen zij de casus via de fraudespecialist over aan de afdeling Veiligheidszaken. - Een fraudespecialist langdurige zorg die het fraudeproces voor Zorgkantoren Coöperatie VGZ coördineert, signalen beoordeelt op aanwezigheid van fraudevermoedens en deze verrijkt als dit nodig is. De fraudespecialist is de schakel tussen team Beheer & Controles, team Zorginkoop, team Misbruik & Oneigenlijk gebruik (M&O), PGB, team Huisbezoeken PGB, team Klantadvies, de klachtencoördinatoren en de afdeling Veiligheidszaken. - Een aparte afdeling met specifieke bevoegdheden op het gebied van fraudeonderzoek en fraudebestrijding: Veiligheidszaken. Deze afdeling heeft zowel de Zorgverzekeringswet als de Wet langdurige zorg (zorg in natura en PGB) in portefeuille. Als het vermoeden bestaat van misbruik, oneigenlijk gebruik en/of fraude, schakelen Zorgkantoren Coöperatie VGZ de fraudespecialist langdurige zorg in. Als na een eerste verkenning van de fraudespecialist blijkt dat het vermoeden van (structurele) onrechtmatigheden of fraude nog steeds aanwezig is, dan kan de afdeling Veiligheidszaken een fraudeonderzoek instellen. 10 Deze rapporten worden niet extern verstrekt. Algemeen Controleplan Wlz 2018 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 12
www.vgz-zorgkantoren.nl