Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode Aanbevelingen voor risicoselectie, diagnostiek en beleid KNOV-standaard Versie 7 oktober 2011

Colofon Deze standaard en de daarbij behorende praktijkkaart zijn uitgaven van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Auteurs Josien de Boer, Kristel Zeeman en Corine Verhoeven Redactionele adviezen Lex Boezeman, www.boezeman.com Druk Ovimex Grafische Bedrijven Deventer ISBN: 978-90-810510-0-2 Alle publicaties zijn te bestellen bij: KNOV Postbus 2001 3500 GA Utrecht Tel: (030) 2823100 Fax: (030) 2823101 E-mail: info@knov.nl Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, november 2011. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV.

Voorwoord KNOV-standaarden zijn evidence-based richtlijnen. Zij geven aanbevelingen, gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten, klinische ervaring, voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van hulpmiddelen. De KNOV-standaarden zijn richtinggevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. Zij beogen de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken. Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en de eigen wensen van hun cliënten en betrekken deze bij hun beslissingen. Afhankelijk van de specifieke situatie en wensen kan een verloskundige besluiten om af te wijken van de aanbevelingen uit de standaard. De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) beoordeelt vijf jaar na verschijning van een KNOVstandaard of deze aangepast moet worden. De meest actuele versie van een standaard is steeds beschikbaar op de website van de KNOV: www.knov.nl. Deze standaard is opgesteld door Josien de Boer, Kristel Zeeman en Corine Verhoeven en is vastgesteld door het KNOV-bestuur op 11 november 2011

INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding 7 Aanleiding 7 Doel van deze standaard 7 Voor wie? 7 Afbakening 7 Werkwijze 8 Leeswijzer 8 2 Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 11 2.1 Verschillende vormen en hun definities 11 2.2 Om welke aantallen gaat het? 12 2.3 Fysiologie en pathofysiologie 13 2.4 Gevolgen van hypertensieve aandoeningen 15 2.5 Beleid in de tweede lijn bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie 16 2.6 Chronische hypertensie 17 3 Diagnostische mogelijkheden 19 3.1 Bloeddrukmeting 19 3.2 Proteïnuriebepaling 21 3.3 Lichamelijke klachten en verschijnselen 25 3.4 Bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties 26 4 Risicofactoren 29 4.1 Risicoverhogende factoren 29 4.2 Risicoverlagende factoren 31 4.3 Onduidelijke risicofactoren 31 5 Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing 35 5.1 Beleid tijdens de zwangerschap 35 5.2 Beleid tijdens de bevalling 36 5.3 Beleid tijdens de kraamperiode 37 5.4 Beleid bij (dreigende) eclampsie 38 5.5 Beleid bij het consult zes weken postpartum 38 5.6 Preconceptiezorg 39 6 Aanbevelingen voor samenwerking 41 6.1 Samenwerking met de huisarts 41 6.2 Samenwerking met de tweede lijn 41 6.3 Samenwerking met de kraamzorg 42 7 Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek 43 Literatuurlijst 45 Bijlage 1 Totaaloverzicht van alle aanbevelingen 55 Bijlage 2 Lijst van betrokkenen bij deze KNOV-standaard 61 Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht 63 Bijlage 4 Voorbeeld van het HELLP-memoblokje 65

1 Inleiding Aanleiding Ongeveer een op de tien zwangeren krijgt een hypertensieve aandoening. Deze aandoeningen zijn daarmee de grootste categorie verwijzingen van de eerste naar de tweede lijn tijdens de zwangerschap. De complicaties van ernstige pre-eclampsie en eclampsie zijn de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland. Hypertensieve aandoeningen zijn verraderlijk. Zij kunnen zich snel ontwikkelen en zich op verschillende manieren manifesteren. Goede risicoselectie, adequate diagnostiek en goede voorlichting kunnen voorkomen dat er ernstige complicaties optreden. Ten behoeve van deze standaard hebben we een inventarisatie uitgevoerd onder verloskundige kringen in Nederland. Daaruit blijkt dat er weinig beleid is vastgelegd voor hypertensieve aandoeningen. Er zijn wel protocollen ontwikkeld op het niveau van het verloskundig samenwerkingsverband (VSV), maar die verschillen in diagnostiek en beleid voor verwijzing. Daarnaast blijkt uit de rapportage van de Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegel (VOKS) dat verwijscijfers sterk van elkaar kunnen verschillen. Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat er geen eenduidig beleid bestaat. In 2008 vindt een audit plaats van 27 zwangeren met ernstige morbiditeit als gevolg van een hypertensieve aandoening. Daaruit komt naar voren dat vrouwen niet altijd de meest optimale zorg krijgen 1. Zo is bijvoorbeeld het beleid bij terugverwijzing naar de eerste lijn niet altijd duidelijk 1. De werkgroep voor deze standaard heeft dit ook al onderkend. Verder blijkt dat zowel in de eerste als de tweede lijn zwangeren niet goed worden voorgelicht over de lichamelijke waarschuwingssignalen van pre-eclampsie 1. Doel van deze standaard Als verloskundige krijgt u duidelijke handvatten voor de opsporing en tijdige verwijzing van vrouwen met hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, tijdens de baring en in de kraamperiode. De aanbevelingen voor verwijzing zijn geheel in lijn met de aanbevelingen in de Verloskundige Indicatielijst van 2012. Daarnaast treft u in deze standaard aanbevelingen aan voor de zorg en voorlichting aan vrouwen zes weken postpartum en voorafgaand aan de zwangerschap. Tenslotte krijgt u suggesties voor eenduidig beleid wat betreft de samenwerking met huisarts, gynaecoloog en kraamverzorgende. Voor wie? Deze standaard is geschreven voor verloskundigen die zorg verlenen aan zwangeren met een laag risico op medische complicaties. De standaard bevat ook bruikbare informatie voor verloskundige zorgverleners in de tweede lijn. Afbakening De standaard richt zich op de risicoselectie van vrouwen die zich melden in de eerstelijns verloskundige praktijk. Vrouwen die al voor de zwangerschap hypertensie hebben, die daar medicijnen voor gebruiken of die in het eerste trimester hypertensie blijken te hebben, worden vroeg in de zwangerschap verwezen naar de tweede lijn. Daarom wordt chronische hypertensie slechts kort besproken in paragraaf 2.6. De diagnostiek en behandeling van hypertensieve aandoeningen in de tweede lijn vallen buiten het bereik van deze standaard. 7

Werkwijze In 2008 geeft de Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) opdracht voor het ontwikkelen van deze standaard. Eind 2008 wordt een werkgroep geïnstalleerd van verloskundigen uit de eerste en tweede lijn. Deze werkgroep fungeert als klankbordgroep tijdens de ontwikkeling van de standaard en zorgt ervoor dat de aanbevelingen voldoende aansluiten bij de praktijkvoering van verloskundigen. De werkgroep komt in totaal acht keer bij elkaar op beslissende momenten tijdens het ontwikkeltraject. Literatuuronderzoek Voor deze standaard is een literatuuronderzoek uitgevoerd dat uit twee delen bestaat. Ten eerste is een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd naar achtergrondinformatie over hypertensieve aandoeningen. Wat is het natuurlijke beloop van de bloeddruk in de zwangerschap? Welke hypertensieve aandoeningen kunnen zich voordoen in de zwangerschap, tijdens de bevalling en in de kraamperiode? Wat zijn de definities, de pathofysiologie, epidemiologie en de gevolgen van deze aandoeningen op korte en lang termijn? Ten tweede is een gestructureerd literatuuronderzoek uitgevoerd in Medline en de Cochrane database. De uitgangsvragen hierbij zijn: 1 wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, validiteit en betrouwbaarheid) van de verschillende diagnostische mogelijkheden voor het opsporen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap in de eerste lijn? Gezocht is op de volgende diagnostische mogelijkheden: bloeddrukmeting, proteïnuriebepaling en (klinische) symptomen; 2 welke factoren verhogen of verlagen het risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening in de zwangerschap? De search levert 702 artikelen op. Eerst beoordelen twee beleidsmedewerkers onafhankelijk van elkaar deze artikelen op titel en abstract en relevantie voor de standaard. Na deze selectie blijven 91 artikelen over. Deze artikelen worden vervolgens methodologisch beoordeeld aan de hand van een beoordelingsformulier. Daarnaast wordt literatuur gevonden via de zogenaamde sneeuwbalmethode (artikelen die als referentie in een relevant artikel gebruikt worden). Hiermee worden nog eens 123 artikelen gevonden. Uiteindelijk worden 83 artikelen geselecteerd van voldoende methodologische kwaliteit en inhoudelijke relevantie voor gebruik in de standaard. Op basis van de conclusies uit de literatuur en discussies in de werkgroep zijn de aanbevelingen geformuleerd. Ook is inhoudelijk overleg gevoerd met de subwerkgroep van de VIL die zich met hetzelfde onderwerp bezighoudt. Verder zijn vertegenwoordigers van de cliëntenorganisatie Stichting HELLP-syndroom betrokken. Mede dankzij hun informatie hebben we beter zicht gekregen op de wensen van cliënten als het gaat om de zorg van verloskundigen bij hypertensieve aandoeningen. Het uiteindelijke concept van de standaard is in december 2010 voorgelegd aan verloskundigen en externe referenten. Een complete lijst met referenten vindt u in bijlage 2. Het commentaar van de referenten hebben we, in overleg met de VAS en de werkgroep, verwerkt in de standaard. Leeswijzer De standaard bevat zeven hoofdstukken. Na deze inleiding krijgt u in hoofdstuk 2 achtergrondinformatie over hypertensieve aandoeningen rondom de zwangerschap. In hoofdstuk 3 staan praktische aanbevelingen voor de bloeddrukmeting, proteïnuriebepaling en de interpretatie van lichamelijke klachten. Hoofdstuk 4 bespreekt een aantal risicofactoren en hoofdstuk 5 bevat concrete handvatten voor risicoselectie, diagnostiek 8

en verwijzing. Hoofdstuk 6 benadrukt het belang van collegiale samenwerking en we besluiten met een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek in hoofdstuk 7. Bij deze standaard hoort een praktijkkaart. De gebruikte literatuur en de toegekende niveaus van bewijskracht zijn samengevat in tabellen, voorzien van een korte uitleg. Deze tabellen vormen de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard en staan op de website van de KNOV. Wilt u daar meer over weten? Ga dan naar www.knov.nl kwaliteit richtlijnen, gedragscodes en werkafspraken. De toegekende niveaus waarop de conclusies zijn gebaseerd, zijn terug te vinden in deze standaard. In bijlage 3 vindt u meer informatie over deze niveaus. 9

10

2 Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 2.1 Verschillende vormen en hun definities Voor eenduidig beleid zijn heldere definities van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap noodzakelijk. In dit hoofdstuk zetten we de belangrijkste definities op een rij. Zwangerschapshypertensie (of pregnancy induced hypertension, PIH) Er is sprake van zwangerschapshypertensie na 20 weken zwangerschapsduur bij een diastolische bloeddruk 90 mmhg en/of een systolische bloeddruk 140 mmhg. Deze verhoogde bloeddruk moet u minimaal twee keer vastgesteld hebben, met de hand gemeten en met een tussenpoos van minimaal 4 uur 2. Meet de bloeddruk zoals die wordt aanbevolen in paragraaf 3.1 van deze standaard. Dit is de meest gehanteerde definitie van zwangerschapshypertensie, zoals die is geformuleerd door de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) 2. Belang van de systolische bloeddruk Diverse studies onderzoeken de rol van de systolische bloeddruk voorafgaand aan pre-eclampsie of eclampsie. De uitkomsten zijn niet eenduidig. In sommige onderzoeken is de systolische bloeddruk een betere voorspeller van pre-eclampsie dan de diastolische bloeddruk 3;4. In andere onderzoeken is de diastolische bloeddruk een betere voorspeller 5. Uit een systematische review blijkt dat in een laagrisico populatie de gemiddelde arteriële bloeddruk of mean arterial pressure (MAP) in het tweede trimester relatief de beste voorspeller is van pre-eclampsie later in de zwangerschap. U berekent de MAP als volgt: (systolische bloeddruk + 2 x diastolische bloeddruk)/3. Deze berekening levert vervolgens de gemiddelde bloeddruk op. De MAP is weliswaar een iets betere voorspeller dan de diastolische of systolische bloeddruk, maar nog steeds geen echt goede voorspeller 6. Een verhoogde systolische bloeddruk (141-159 mmhg) in combinatie met een normale diastolische bloeddruk ( 90 mmhg) leidt niet per se tot slechtere uitkomsten voor het kind (laag geboortegewicht, premature geboorte etc.) dan een bloeddruk 140/90 mmhg 7. Helaas is niet onderzocht of een hoge systolische of diastolische bloeddruk het risico op (pre-)eclampsie verhoogt. Wel laat het onderzoek zien dat het regelmatig voorkomt dat de systolische bloeddruk verhoogd is en de diastolische niet. Van de vrouwen met een systolische bloeddruk 160 mmhg, had 12% een diastolische bloeddruk 90 mmhg 7. Een hoge systolische bloeddruk ( 150 mmhg) kan een voorspeller zijn van een hersenbloeding ten gevolge van pre-eclampsie of eclampsie 8. In een Amerikaans onderzoek is bij alle vrouwen voorafgaand aan een hersenbloeding de systolische bloeddruk hoger dan 155 mmhg, terwijl de diastolische bloeddruk maar in 12.5% van de gevallen hoger dan 110 mmhg is 8. Ook in een Nederlands onderzoek bij 222 vrouwen die opgenomen werden in het ziekenhuis op verdenking van eclampsie, is de gemiddelde systolische bloeddruk 157 mmhg 9. Bij vrouwen die thuis eclampsie krijgen bedraagt de systolische bloeddruk in dit onderzoek gemiddeld 169 mmhg. De gemiddelde diastolische bloeddruk is relatief lager, respectievelijk 98 mmhg bij de ziekenhuisopnames en 109 mmhg bij de vrouwen die thuis eclampsie krijgen 9. Pre-eclampsie Pre-eclampsie is een multisysteemaandoening, waarbij hypertensie en proteïnurie veel voorkomende symptomen zijn. We spreken van proteïnurie bij een eiwitverlies in de urine 300 mg/24 uur. Bij preeclampsie ontstaan afwijkingen in verschillende organen, waardoor lichamelijke klachten en klinische verschijnselen kunnen optreden: neurologische afwijkingen: ernstige hoofdpijn, visusstoornissen, hyperreflexie, eclampsie; 11

afwijkingen aan de lever: misselijkheid, braken, pijn rechts boven in de buik of in epigastrio, verhoogde transaminasen in het bloed; afwijkingen aan de nieren: oligurie, verhoogd kreatininegehalte in het bloed, acuut nierfalen; oedeem; hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse. Sommige definities maken onderscheid tussen matige en ernstige pre-eclampsie; andere definities doen dat niet 10;11. Matige pre-eclampsie is dan een systolische bloeddruk (SBD) van < 160 en een diastolische bloeddruk (DBD) van < 110 mmhg, zonder lichamelijke klachten. Ernstige pre-eclampsie gaat gepaard met een SBD 160 en een DBD 110 mmhg, of wanneer er klinische verschijnselen zijn. Pre-eclampsie kan zowel in de zwangerschap als in de postpartum periode optreden 12;13. HELLP-syndroom HELLP staat voor Hemolyse, Elevated Liver enzymes Low Platelets. Tegenwoordig wordt met HELLP bepaalde complicaties aangeduid die optreden bij pre-eclampsie; het is vermoedelijk geen op zichzelf staande aandoening 14. Andere combinaties van de complicaties, zoals ELLP-syndroom komen ook voor 14. Het HELLP-syndroom ontbreekt in classificaties van hypertensieve aandoeningen, zoals die van de ISSHP 15;16. Het HELLP-syndroom gaat niet altijd gepaard met hypertensie. Eclampsie Eclampsie wordt gekenmerkt door convulsies als complicatie van een hypertensieve aandoening tijdens zwangerschap, bevalling of kraamperiode. Meestal gaan prodromale verschijnselen vooraf aan eclampsie, zoals (ernstige) pre-eclamptische klachten (bijvoorbeeld ernstige hoofdpijn of visusstoornissen) en hypertensie. Een eclamptisch insult kan ook de eerste uiting zijn van het ziektebeeld. Chronische hypertensie Chronische hypertensie is hypertensie (systolische bloeddruk 140 mmhg en/of een diastolische bloeddruk 90 mmhg) voorafgaand aan de zwangerschap of hypertensie die is ontdekt in de eerste helft van de zwangerschap. Zie verder paragraaf 2.6 van deze standaard. Gesuperponeerde pre-eclampsie Gesuperponeerde pre-eclampsie is pre-eclampsie bij een vrouw met chronische hypertensie. 2.2 Om welke aantallen gaat het? Het is niet precies duidelijk hoe vaak hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap voorkomen in een eerstelijns populatie. Dit komt doordat de definities en de criteria voor registratie verschillen. In 2007 krijgen in Nederland 14.228 van alle zwangeren een hypertensieve aandoening: ongeveer 11% (1 op de 9) van de nulliparae en 6% (1 op de 17) van de multiparae 17;18. De incidentie blijft in de periode van 2003-2007 vrijwel gelijk 18. Chronische hypertensie komt voor bij 423 zwangeren: 0,2% van de zwangeren 17;18. De incidentie van specifiek pre-eclampsie is lastig te bepalen. De PRN-database registreert bijvoorbeeld alleen pre-eclampsie met ziekenhuisopname. In 2007 gebeurt dit bij 547 vrouwen (0,2% van de zwangeren). Waarschijnlijk wordt dit te weinig gerapporteerd 17;18. Twee Nederlandse onderzoeken onder nulliparae vinden verschillende incidenties van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. In een onderzoek van Knuist onder ruim 2400 zwangeren heeft 16,4% zwangerschapshypertensie en 1.4% pre-eclampsie 19. Een Amsterdams cohortonderzoek onder 3679 multiculturele nulliparae stelt de diagnose zwangerschapshypertensie bij 4.4% en pre-eclampsie bij 3.5% 20. De 12

discrepantie tussen deze onderzoeken heeft waarschijnlijk te maken met de wijze waarop de diagnose gesteld is en de inclusie van zwangeren met chronische hypertensie. Beide studies hanteren dezelfde definities. Eclampsie wordt in 2007 bij 21 vrouwen (0.02 % van de nulliparae, 0.01% van de multiparae) tijdens de zwangerschap in de PRN geregistreerd 18. In Nederland komt eclampsie voor bij 6.2 per 10.000 bevallingen 9. Dit is beduidend hoger dan in Scandinavische landen (5.0 per 10.000) en Groot-Brittannië (2.7 per 10.000). Een analyse van alle 222 diagnoses van 2004-2006 in Nederland laat zien dat eclampsie optreedt tijdens de zwangerschap (39%), tijdens de bevalling (32%) of na de bevalling (28%) 9. Eclampsie komt dus vrij vaak voor na de bevalling 9;21;22. Een Amerikaans onderzoek vindt in de periode 1996-2002 een vergelijkbaar percentage van 33% 21. Uit een analyse van alle vrouwen met eclampsie van 1931-1990 blijkt dat sinds de introductie van antihypertensiva in de jaren 70 de mortaliteit enorm gedaald is en de diagnose nauwelijks meer intrapartum wordt gesteld. In de periode 1981-1990 wordt de diagnose steeds vaker postpartum gesteld: in 48% postpartum en eveneens 48% antenataal 22. 2.3 Fysiologie en pathofysiologie Het fysiologische verloop van de bloeddruk in de zwangerschap en tijdens de baring Elke zwangerschap gaat gepaard met ingrijpende veranderingen in het cardiovasculaire systeem 23. Onder invloed van progesteron treedt vasodilatatie op en neemt de elasticiteit van het hart en de grote vaten toe. De systemische vaatweerstand daalt en ter compensatie stijgen het hartminuutvolume en het circulerend volume. Het plasmavolume in het bloed stijgt met 50%. Het aantal erytrocyten neemt in verhouding echter minder toe, slechts met 25-30%. Dit wordt ook 'hemodilutie' genoemd. Al deze cardiovasculaire veranderingen komen tot uiting in het fysiologische verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap. Bij zes weken amenorroe is de bloeddruk al significant lager dan preconceptioneel. Vervolgens daalt de bloeddruk nog licht door, om tussen de 20 en 24 weken het laagste niveau te bereiken. Dit laagste punt staat bekend als de mid-pregnancy drop. In vergelijking met de bloeddruk van voor de zwangerschap is de systolische bloeddruk dan ongeveer 5 mmhg lager en de diastolische ongeveer 8-10 mmhg lager. Hierna, vanaf ongeveer 28 weken, stijgt de bloeddruk weer naar een waarde die vergelijkbaar is met voor de zwangerschap 24;25. Figuur 1 geeft dit proces weer. De bloeddrukdaling tot halverwege de zwangerschap kan een hoge bloeddruk van voor de zwangerschap maskeren. Over het verloop van de bloeddruk tijdens de baring is niet veel bekend. Het ligt voor de hand dat de systolische bloeddruk gevoeliger is voor de lichamelijke inspanning en emotionele gesteldheid van de barende dan de diastolische bloeddruk. Een Amerikaans onderzoek geeft informatie over het verloop van de diastolische bloeddruk tijdens de bevalling 7. Van de 4796 vrouwen die tijdens de zwangerschap steeds een diastolische bloeddruk 90 mmhg hebben, komt 66% tijdens de bevalling niet boven deze grens uit. Een kwart (26%) heeft alleen hypertensie (diastole bloeddruk 90-110 mmhg). De overige vrouwen (8%) ontwikkelen pre-eclampsie 7. 13

Figuur 1. (Heineman 2007, blz 260) Pathofysiologie van hypertensieve aandoeningen Over het ontstaan van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie bestaat nog geen zekerheid. Wel is er al veel bekend over het pathofysiologische mechanisme van deze aandoeningen. Aangenomen wordt dat de placenta een belangrijke rol speelt, omdat het ziektebeeld na de zwangerschap meestal in ernst afneemt en daarna verdwijnt. Ook bij een mola-zwangerschap kunnen deze aandoeningen voorkomen 23;26. Echter, 25-35% van de gevallen van eclampsie en HELLP-syndroom ontstaat postpartum 9;21. Waarschijnlijk spelen dus ook andere factoren een rol. Aanleg van de placenta In de normale zwangerschap invaseert de syncitio-trofoblast de decidua. Tijdens de vroege zwangerschap wordt het endotheel van de spiraalarteriën vervangen door trofoblast om een optimale omgeving te creëren voor het embryo in ontwikkeling. Een tweede fase van invasie vindt plaats tussen 16 en 20 weken, wanneer de spierwand van de arteriën wordt geërodeerd. Dit resulteert in gedilateerde vaten, waarin vasoconstrictie niet meer mogelijk is. Hierdoor ontstaat er onderdruk in het placentabed en is een maximale doorbloeding gegarandeerd 26. Onderzoek suggereert dat in een pre-eclamptische zwangerschap de moederlijke immuunrespons op de antigenen op de trofoblast (deels afkomstig van de vader) afwijkend verloopt. Hierdoor vindt de migratie en invasie van trofoblastcellen in decidua en spiraalarteriën onvoldoende plaats, wat leidt tot verminderde vasodilatatie en daarmee verminderde placentaire doorbloeding. Waarschijnlijk spelen bij een stoornis in de migratie en invasie van trofoblast meerdere factoren een rol dan alleen de immuunrespons, zoals deciduale factoren, de lokale zuurstofdruk, functionele reserves van moederlijke haarvaten, nieren, stofwisseling, stolling, voeding en socio-economische factoren 23. 14

Endotheelschade door hypoxie Door de snelle groei van de foetus ontstaat bij de verminderde doorbloeding op enig moment hypoxie in de intervilleuze ruimte. Deze hypoxie versterkt het vrijkomen van toxische stoffen (zoals vrije zuurstofradicalen en anti-angiogenetische factoren) die endotheelschade in de hand werken 23. Endotheelcellen spelen een belangrijke rol in het capillaire transport en de musculaire reactiviteit in de bloeden lymfevaten op diverse stimuli. Ook produceren ze prostaglandine en stikstofoxide, die belangrijk zijn in de vasodilatatie. Het gevolg van schade aan het endotheel is vasospasme, verhoogde bloeddruk, stollingsactivatie en verhoogde permeabiliteit van het endotheel. Dit leidt tot oedeem, proteïnurie en hypovolemie 26. Stollingsactivatie uit zich in de daling van het aantal trombocyten, omdat zij worden verbruikt (zgn verbruikscoagulopathie). Soms treedt daarbij ook hemolyse op (zoals in het HELLP-syndroom). De pathogenese is niet precies bekend 23. Sommigen suggereren dat het contractiele vaatbed een toename in de mechanische belasting van de bloedcellen veroorzaakt, waardoor deze worden afgebroken 26. Pre-eclampsie gaat gepaard met symptomen die terug te voeren zijn op endotheelactivatie, waarbij meerdere organen zijn aangedaan. Andere oorzaken van endotheelschade Hoewel deze theorie nog steeds algemeen wordt geaccepteerd, geeft recenter onderzoek aan dat endotheelactivatie in de utero-placentaire circulatie niet alleen afhangt van gestoorde aanpassing van de spiraalarteriën. Onderliggende maternale aandoeningen zoals pre-existente nierziekten, essentiële hypertensie, diabetes mellitus of metabolic syndrome (ook wel insulineresistentie syndroom genoemd) en stollingsafwijkingen kunnen uit zichzelf endotheelactivatie veroorzaken als gevolg van oxidatieve stress 23. 2.4 Gevolgen van hypertensieve aandoeningen Hypertensieve aandoeningen kunnen leiden tot ernstige gezondheidsproblemen bij moeder en kind, ook op langere termijn. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de hypertensieve aandoening en het tijdstip waarop deze zich openbaart. Er bestaat een kans op herhaling in een volgende zwangerschap. Gevolgen voor de moeder De zwangere met hypertensie heeft een hoger risico op pre-eclampsie dan een zwangere zonder hypertensie. Van de vrouwen met zwangerschapshypertensie krijgt 26-46% pre-eclampsie 27;28. Verder kunnen vrouwen met zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie ernstige hypertensie ( 160/110mmHg) ontwikkelen, of complicaties in verschillende organen (zie paragraaf 2.1) 19. Treedt de pre-eclampsie voor de dertigste week op, dan zijn de gevolgen meestal ernstiger. Ernstige complicaties die kunnen optreden bij (pre-)eclampsie zijn onder andere abruptio placentae, leverhematoom of leverruptuur, pulmonair oedeem, cerebrovasculair accident en sterfte 9;23;29;22. Mortaliteit Hypertensieve aandoeningen, met name de complicaties van pre-eclampsie en eclampsie, vormen een belangrijke oorzaak van moedersterfte in Nederland. In de periode 2000-2004 gaat het om 27 op een totaal van 135 sterfgevallen (20%) 1. De meeste van deze vrouwen (71%) sterven ten gevolge van een cerebrovasculair accident. Anderen sterven aan hartfalen (4%), een leverruptuur (4%), het falen van meerdere organen (8%) of een onbekende oorzaak (11%) 1. Waarschijnlijk door de introductie van de behandeling met magnesiumsulfaat ter preventie van eclampsie, zien we vanaf 2003 een dalende trend in de sterfte 30. 15

Analyse van de 27 sterfgevallen leert dat in 26 gevallen sprake is van substandard care, waardoor de zwangere onvoldoende zorg krijgt en uiteindelijk overlijdt. Dergelijke factoren zijn bijvoorbeeld: geen of inadequate behandeling van hypertensie, het niet starten met een behandeling met magnesiumsulfaat terwijl dat wel geïndiceerd is, inadequate stabilisatie voor vervoer naar tertiair centrum en geen controle van de urine op eiwit 1. Foetale gevolgen Vrouwen met ernstige hypertensie of vrouwen die pre-eclampsie ontwikkelen, hebben een vier keer grotere kans op vroeggeboorte, neonatale morbiditeit van hun kind en een ruim twee keer grotere kans op perinatale sterfte dan vrouwen met hypertensie die geen pre-eclampsie krijgen 19. Het risico op perinatale sterfte en ernstige neonatale morbiditeit wordt voornamelijk bepaald door de zwangerschapsduur waarop de aandoening manifest wordt, de bijkomende foetale groeivertraging en de ernst van de hypertensie 31. Hoe eerder de pre-eclampsie zich manifesteert, hoe ernstiger de gevolgen. De gevolgen van pre-eclampsie voor het kind kunnen zijn groeivertraging, oligohydramnion en (iatrogene) vroeggeboorte 29. Dat komt vermoedelijk door stoornissen in de aanleg en doorbloeding van de placenta bij pre-eclampsie. Een vroeggeboorte is niet zozeer het directe gevolg van de hypertensieve aandoening. Soms is opgewekte vroeggeboorte de enige manier om ernstige complicaties te voorkomen bij de moeder of het kind zelf. Lange termijn gevolgen van hypertensieve aandoeningen Van de vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad, heeft drie maanden na de bevalling 39% nog hypertensie en 14% nog proteïnurie. Na twee jaar zijn deze percentages gedaald tot respectievelijk 18% en 2% 32. Vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening hebben gehad, hebben tot een jaar na de bevalling meer lichamelijke klachten en psychosociale problemen 33. Na een zwangerschap met pre-eclampsie hebben vrouwen een bijna vier keer zo hoge kans op hart- en vaatziekten na gemiddeld 14 jaar vergeleken met vrouwen die geen pre-eclampsie hebben gehad 34. De lange termijn gevolgen voor het kind worden vooral bepaald door (complicaties van) vroeggeboorte en groeivertraging 35. 2.5 Beleid in de tweede lijn bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie De Nederlandse Organisatie voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) beveelt aan om bij zwangere vrouwen met hypertensie (SBD < 160; DBD < 110) zonder proteïnurie de bloeddruk en de conditie van de vrouw en de foetus intensief te monitoren. Er is geen medicamenteuze behandeling van de bloeddruk nodig 36. Medicamenteuze behandeling in de zwangerschap Bij een SBD 160 en/of een DBD 110 mmhg is behandeling met antihypertensiva wel aangewezen, volgens het beleid van de NVOG 36. Vrouwen met een DBD 110 en/of pre-eclamptische klachten en/of proteïnurie 3g/24 uur worden behandeld met antihypertensiva en magnesiumsulfaat om een eclamptisch insult te voorkomen. Bij pre-eclamptische vrouwen met een lagere bloeddruk kan magnesiumsulfaat worden overwogen 36. Het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij de behandeling van vrouwen met hypertensieve aandoeningen is onvoldoende bewezen 37. Een zoutbeperkt dieet vermindert de kans op preeclampsie niet 36. Ook aspirine ter preventie van escalatie van de hypertensie staat in Nederland nog ter discussie 13. 16

Inleiding van de baring Bij zwangeren met een SBD 160 en/of een DBD 110 en/of pre-eclamptische klachten en/of proteïnurie 5g/24 uur leidt men doorgaans de bevalling in om complicaties te voorkomen. Dat geldt nog niet voor vrouwen die minder dan 34 weken zwanger zijn. Daar levert een afwachtend beleid voordelen op voor het kind en weinig gevaar voor de moeder in vergelijking met het inleiden van de bevalling 13. Volgens een Nederlandse studie hebben vrouwen die langer dan 37 weken zwanger zijn, minder kans op maternale complicaties wanneer zij worden ingeleid, vergeleken met vrouwen bij wie een afwachtend beleid wordt gevoerd 38. Progressie naar ernstige pre-eclampsie treedt op bij 36% van de vrouwen bij wie een afwachtend beleid is gevoerd tegenover 23% in de groep die ingeleid wordt. Het sectiopercentage verschilt niet significant tussen de twee groepen. De baby s in de inleidinggroep worden gemiddeld een week eerder geboren en zijn gemiddeld 270 gram lichter 38. Het veranderde beleid in Nederland sinds 2007 heeft landelijk geleid tot een hoger percentage inleidingen bij hypertensie(ve aandoeningen) en tot een gemiddelde verkorting van de zwangerschap met 2 dagen 39. Medicamenteuze behandeling in de kraamperiode De zorg voor vrouwen met antihypertensieve medicatie wordt in de kraamperiode veelal overgenomen door de verloskundige in de eerste lijn. Het precieze afbouwbeleid van de medicatie en de criteria voor terugverwijzing naar de tweede lijn bij stijgende bloeddruk of klachten zijn in de praktijk vaak onduidelijk, maar ze zijn essentieel voor een goede zorgverlening. De middelen die de voorkeur genieten voor behandeling tijdens de zwangerschap (methyldopa, labetalol en nifedipine 36 ), kunnen veilig tijdens de borstvoedingsperiode worden gebruikt 40. Andere antihypertensieve medicatie, zoals bètablokkers of ACE-remmers - anders dan nifedipine, enalapril en captopril - gaan in grotere hoeveelheden over in de borstvoeding en kunnen mogelijk problemen geven bij de pasgeborene 41. 2.6 Chronische hypertensie Pre-existente of chronische hypertensie in de zwangerschap is hypertensie (SBD 140 mmhg en/of DBD 90 mmhg) die is gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of die is ontdekt in de eerste helft van de zwangerschap. Wanneer symptomen van pre-eclampsie zich na 20 weken zwangerschapsduur voordoen bij een patiënte met chronische hypertensie spreken we van gesuperponeerde pre-eclampsie. Hoe vaak komt chronische hypertensie voor? Bij veel vrouwen is niet bekend wat de bloeddruk voor de zwangerschap is. Bovendien kan het natuurlijke verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap (d.i. de daling van de bloeddruk tot 24 weken) de verhoogde bloeddruk maskeren 23;42. In een Nederlands onderzoekscohort van laagrisico nulliparae blijkt de incidentie van chronische hypertensie 1.5% 43. Leeftijd en etniciteit spelen een rol. Bij blanke vrouwen van 18-29 jaar is de incidentie van hypertensie 0.5 1%. Bij vrouwen van 30 39 jaar is de incidentie ongeveer vijf keer zo hoog. Bij vrouwen uit sub-sahara Afrika komt chronische hypertensie twee tot drie keer vaker voor 42. Mogelijke oorzaken In de meeste gevallen van chronische hypertensie weten we niet wat de oorzaak is van de hypertensie. Dit wordt essentiële hypertensie genoemd. Slechts in 6-8% van de gevallen is er een oorzaak bekend van de bloeddrukverhoging. Dat noemen we secundaire hypertensie. Oorzaken kunnen zijn: chronische nierziekten (glomerulonefritis, nefropathie), endocrinologische aandoeningen (diabetes mellitus, hyperthyreoidie, ziekte van Conn (primair hyperaldosteronisme of feochromocytoom), auto-immuunziekten (lupus erythematodes, sclerodermie), medicijn- of drugsgebruik, obesitas of een intoxicatie (alcohol, cocaïne, sympathicomimetica, drop, lood) 23. 17

Maternale complicaties Ongeveer de helft van de vrouwen met bestaande hypertensie heeft normale bloeddrukwaarden tijdens het tweede trimester van de zwangerschap. Tijdens het derde trimester daarentegen is de kans op abnormale bloeddrukwaarden duidelijk verhoogd. Ook de kans op gesuperponeerde - pre-eclampsie is vergroot, namelijk 5 tot 50%. Dit is mede afhankelijk van een aantal risicofactoren, zoals de maternale leeftijd ( 40 jaar), de ernst en duur van de bestaande hypertensie ( 15 jaar), adipositas en de aard van het onderliggende vaat- of nierlijden. Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat vrouwen die al voor de zwangerschap hypertensie hebben of die vroeg in de zwangerschap hypertensie ontwikkelen, twee keer zoveel kans op zwangerschapsdiabetes hebben 44. Meestal hebben zwangeren met chronische hypertensie geen lichamelijke klachten. Gesuperponeerde preeclampsie gaat gepaard met dezelfde klachten die ook bij pre-eclampsie en eclampsie kunnen optreden. In aard en frequentie van de complicaties zijn er geen verschillen tussen gesuperponeerde pre-eclampsie en preeclampsie 23. Foetale complicaties Vrouwen met chronische hypertensie hebben een verhoogde kans op foetale groeivertraging als gevolg van placenta-insufficiëntie, (iatrogene) vroeggeboorte, abruptio placentae 45. 18

3 Diagnostische mogelijkheden Vraagstelling Er zijn verschillende diagnostische mogelijkheden voor het opsporen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap in de eerste lijn. Wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, validiteit en betrouwbaarheid) van die instrumenten? Bloeddrukmeting: wat is de meest betrouwbare manier om de bloeddruk te meten? Proteïnuriebepaling: met welke diagnostische test kan proteïnurie het best worden vastgesteld? Klinische symptomen: welke klinische symptomen gaan gepaard met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap? 3.1 Bloeddrukmeting Een betrouwbare bloeddrukmeting is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose hypertensie 15. Factoren die de bloeddrukmeting beïnvloeden zijn: de lichaamshouding van de zwangere tijdens het meten, de arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt, de breedte van de manchet, de gebruikte bloeddrukmeter, de keuze van de laatste Korotkofftoon en eigenschappen van de verloskundige die de bloeddruk meet, zoals gehoor en zicht. Evenals bij niet-zwangeren bestaat er bij een kleine minderheid van de zwangeren een verschil in bloeddruk tussen de linker- en rechterarm. In het eerste trimester is er een verschil van 10 mmhg in de systolische en diastolische bloeddruk tussen de linker en rechterarm bij respectievelijk 8.3 en 2.3% van de zwangeren. Hoe hoger de bloeddruk, des te hoger de prevalentie 46;47. Conclusies Studies Niveau Een meting bij een zwangere vrouw die staat, C Sibai, 1988 48 3 geeft een hogere bloeddruk dan bij een vrouw die zit. Een meting bij een vrouw die ligt, geeft een lagere bloeddruk dan bij een vrouw die zit. Bij zwangere vrouwen in het derde trimester C Almeida, 2009 49 3 van de zwangerschap is de bloeddruk in zijligging 15-20 mmhg lager dan in rugligging. Een voor de armomtrek te kleine manchet kan C Oliveira, 2002 50 3 de diastolische bloeddruk met 14 mmhg en de systolische met 8 mmhg overschatten. Een voor de armomtrek te grote manchet kan zowel de diastolische als de systolische bloeddruk met 6 mmhg onderschatten. De manchet leeg laten lopen met een snelheid C Reinders, 2006 51 3 van 2 mmhg per seconde geeft een nauwkeurige bepaling van de systolische en diastolische bloeddruk. Te snel leeg laten lopen van de manchet leidt tot onderschatting van de systolische en overschatting van de diastolische bloeddruk. De waarneembaarheid en de reproduceerbaarheid van K1 en K5 zijn goed C Evers, 1999 52 3 19

bij zwangeren. Korotkoff 5 geeft een betrouwbare bepaling van de diastolische bloeddruk. De vierde Korotkoff-toon kan niet nauwkeurig waargenomen en gereproduceerd worden bij een aanzienlijk deel van de zwangeren. Bij zwangeren zijn bij een automatische bloeddrukmeting de systolische en diastolische bloeddruk meestal 5-10 mmhg lager dan bij een handmatige bloeddrukmeting. Weinig automatische bloeddrukmeters voldoen aan de eis dat de bloeddrukwaarde < 5 mmhg afwijkt van de handmatige meting. De prevalentie van wittejashypertensie bij zwangeren loopt in onderzoeken uiteen van 29% tot 76%. In het eerste trimester is er een verschil van 10 mm Hg in de systolische en diastolische bloeddruk tussen de linker en rechterarm bij respectievelijk 8.3 en 2.3% van de zwangeren. Hoe hoger de bloeddruk des te hoger is de prevalentie. B O Brien, 2001 53 ; C Koenen,1998 54 ; Natarajan, 1999 55 C Denolle, 2008 56 ; Bar, 1999 57 ; Bellomo, 1999 58 C Poon, 2008 46 3 2 3 Overige overwegingen Methode De Riva-Rocci/Korotkoffmethode (auscultatoire methode) is niet helemaal betrouwbaar. U bent als verloskundige hierbij zèlf de belangrijkste foutenbron. Er is een kans op systematische fouten (verschillen in meting tussen verschillende verloskundigen of bij de zelfde verloskundige door bijvoorbeeld gehoorafwijkingen, het niet goed laten leeglopen van de manchet, interpretatie van de Korotkofftonen), afrondingsfouten (u hebt de neiging om waarden af te ronden op 0 en 5), onderzoekersbias (u noteert de bloeddruk die u graag wilt horen) en het gebruik van een onjuiste manchetmaat. Een automatische bloeddrukmeter meet altijd op dezelfde wijze, maar met een andere methode. Met de oscillometrische methode worden trillingen in de vaatwand gemeten. Het apparaat bepaalt de gemiddelde arteriële druk (mean arterial pressure) en berekent met een algoritme de systolische en diastolische bloeddruk. Er bestaat nog geen standaardalgoritme; alle fabrikanten gebruiken een verschillende 59. De oscillometrische methode is minder geschikt voor de opsporing van pre-eclampsie door de vaatverandering die bij die aandoening optreden 60. Instrumenten De kwiksfygmomanometer (kwikbloeddrukmeter) wordt beschouwd als de gouden standaard voor het meten van de bloeddruk. Kwikbloeddrukmeters mogen echter sinds 2003 in Nederland om milieuredenen niet meer verhandeld worden 61. Bent u nog in het bezit van zo n kwikbloeddrukmeter, dan mag u die wel gebruiken. Onderhoud en reparatie zijn echter niet meer mogelijk, omdat daarbij ook contact met het kwik kan optreden. 20

De aneroïde of veermanometer komt het meest overeen met de kwiksfygmomanometer. Nadeel van deze meter is dat deze in betrouwbaarheid achteruit gaat tijdens gebruik, zonder dat u dit merkt. Het is noodzakelijk dat u dit apparaat jaarlijks laat ijken. Automatische bloeddrukmeters verschillen in werking van de handmeters. Zij geven andere, meestal lagere waarden dan de handbloeddrukmeters. Er is een beperkt aantal automatische meters gevalideerd voor zwangere vrouwen. De lagere waarden blijven dan binnen de criteria van de European Society of Hypertension (EHS). Bloeddrukmeters die gevalideerd zijn volgens de criteria van de EHS kunt u vinden op de website van DABL Educational trust: www.dableducational.org/sphygmomanometers.html. De International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), heeft internationale afspraken vastgelegd voor het meten van de bloeddruk. Daaronder vallen aanbevelingen voor de houding van de vrouw tijdens de bloeddrukmeting, de meetapparatuur en de meetmethode 2. In deze standaard nemen we die aanbevelingen over. Aanbevelingen Meet de bloeddruk op de volgende gestandaardiseerde wijze. Meet de bloeddruk met een gevalideerde handbloeddrukmeter en laat deze jaarlijks ijken. Hypertensie kan uitsluitend met een handmeter gediagnosticeerd worden. Gebruikt u een gevalideerde automatische bloeddrukmeter, meet dan de bloeddruk opnieuw met een handmeter vanaf een waarde van 130 en/of 80. Gebruik bij een armomtrek van maximaal 33 cm een luchtzak van tenminste 12x26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm een van tenminste 12x40 cm. Meet de eerste keer de bloeddruk aan beide armen. Is het verschil < 10 mmhg, meet dan voortaan de bloeddruk aan de rechterarm. Is het verschil 10mmHg, meet dan voortaan aan de arm met de hoogste waarde. Zorg dat de vrouw al twee tot drie minuten rustig rechtop zit met beide voeten op de grond. Laat de arm op een tafel steunen en plaats de manchet ter hoogte van het hart op de blote arm. Plaats de manchet 2-3 cm boven de elleboogsplooi, zodat er ruimte is voor een goede stethoscoop. Pomp op tot 20-30 mmhg boven de waarde waarop u de pols niet meer voelt. Laat de ballon leeglopen met een snelheid van ongeveer 2 mmhg per seconde. Bepaal de diastolische bloeddruk met Korotkoff 5 (tonen verdwijnen). Gebruik Korotkoff 4 (ruisen) alleen als K5 er niet is. Noteer de gevonden waarde op 2 mmhg nauwkeurig. 3.2 Proteïnuriebepaling Voor de diagnose pre-eclampsie moet u bij een zwangere met een verhoogde bloeddruk proteïnurie vaststellen. Volgens de definitie is er sprake van proteïnurie bij meer dan 300 mg eiwitverlies in 24 uur. U kunt proteïnurie op drie manieren bepalen: eiwitbepaling in één portie urine met een dipstick. U leest de uitkomst zelf of laat dat automatisch doen door een apparaat; u bepaalt de eiwit-kreatinine ratio (EKR) in één portie urine; u bepaalt het eiwitgehalte in urine die gedurende 24 uur is verzameld. Dit is de gouden standaard 15. 21

De diverse methoden zijn met elkaar vergeleken om te bepalen welke de beste testeigenschappen heeft. Daarbij is gelet op de sensitiviteit, specificiteit en de positieve en negatieve voorspellende waarde. De testcriteria toegelicht De sensitiviteit van bijvoorbeeld de dipsticktest is de kans dat de dipstick een positieve uitslag geeft bij zwangeren die proteïnurie hebben. De specificiteit is de kans dat de dipstick een negatieve uitslag geeft bij zwangeren die geen proteïnurie hebben. Beide kansen worden uitgedrukt als percentages. De ideale test is 100% sensitief en 100% specifiek: de gouden standaard. Zulke testen zijn er bijna niet. Wanneer een test een hoge sensitiviteit heeft, heeft hij meestal een lagere specificiteit. En omgekeerd: een hoge specificiteit gaat meestal gepaard met een lagere sensitiviteit. In de geneeskunde wordt een test waarvan de sensitiviteit en de specificiteit boven de 90% liggen als een heel goede test beschouwd. Het hangt van de situatie af wat wenselijk is. Wanneer u zoveel mogelijk vrouwen wilt selecteren die echt proteïnurie hebben en u het niet zo erg vindt als sommige vrouwen ten onrechte positief (met proteïnurie) worden geïdentificeerd, dan is een hoge sensitiviteit wenselijker dan een hoge specificiteit. De voorspellende waarde van een test geeft aan in hoeverre het resultaat op de test de kans op de ziekte, in dit geval proteïnurie, verhoogt of verlaagt. Als de positief voorspellende waarde van een test 95% is, betekent dit dat 95 van de 100 onderzochten met een positieve uitslag op de test de ziekte ook echt hebben. Vijf van de 100 onderzochten met een positieve uitslag hebben de ziekte niet. Een negatieve voorspellende waarde van 95% houdt in dat 95 van de 100 onderzochten met een negatieve uitslag de ziekte echt niet hebben. De andere vijf met een negatieve uitslag hebben de ziekte dus wel. Idealiter benaderen de positieve en negatieve voorspellende waarde de 100%, maar in de praktijk komt dit bijna niet voor. Dipstick Met de dipstick bepaalt u in een portie urine hoeveel eiwit er in zit. Het resultaat leest u zelf af of u laat dat automatisch door een apparaat doen. De drempelwaarde varieert van 1+ ( 30 mg/dl) tot 4+. De visueel afgelezen dipstick van de firma Bayer is geen betrouwbare test. Een systematische review vindt een specificiteit van 84% en een sensitiviteit 55% 62. De positieve en negatieve voorspellende waarde van de (Bayer) dipstick van studies onder zwangeren zonder complicaties en zwangeren met hypertensie zijn respectievelijk 72% (53-86%) en 30% (23-40%), waarbij er sprake is van significante heterogeniteit 62. Voor het gebruik van de visuele dipstick als screener is een hoge sensitiviteit wenselijk. De sensitiviteit van de dipstick laat duidelijk te wensen over. Als de sensitiviteit 55% is, wil dat zeggen dat van de 100 zwangeren met proteïnurie de test er 55 vindt. Deze 55 vrouwen worden terecht verwezen. Maar het betekent ook dat er 45 vrouwen met proteïnurie door de test gemist worden. Deze 45 vrouwen worden ten onrechte niet verwezen! De specificiteit is met 84% een stuk beter. Van de 100 vrouwen zonder proteïnurie vindt de test er 84. Zestien vrouwen krijgen toch een positieve uitslag en worden ten onrechte verwezen. De automatisch afgelezen dipstick heeft een betere sensitiviteit (82%) en een bijna even goede specificiteit (81%) als de visueel afgelezen dipstick, zo blijkt uit een studie onder 171 zwangeren met hypertensie 62. Proteïnurie zonder hypertensie komt nauwelijks voor. Test u vroeg in de zwangerschap routinematig op proteïnurie, dan heeft dat geen toegevoegde waarde voor de voorspelling van pre-eclampsie later in de zwangerschap 63. 22

Eiwit/kreatinine ratio (EKR) De eiwit/kreatinine ratio (EKR) is een laboratoriumbepaling, waarbij de verhouding wordt berekend tussen de hoeveelheid eiwit en kreatinine in een portie urine. Het voordeel van deze bepaling is dat deze corrigeert voor de mate van concentratie van de urine. De EKR wordt op verschillende manieren uitgedrukt. In Nederland wordt de EKR meestal uitgedrukt in mg/mmol. Een EKR van 30 mg/mmol komt overeen met 300 mg eiwitverlies in 24-uurs urine. De sensitiviteit van de Eiwit-Kreatinine Ratio is met 84% een stuk beter dan die van de visueel afgelezen Bayer dipstick en ongeveer gelijk aan de automatisch afgelezen dipstick. De specificiteit is 81%. De relatief hoge sensitiviteit van de EKR-bepaling maakt deze net zo geschikt voor een eerste screening op proteïnurie als de automatisch afgelezen dipstick 64;65. Er zijn ook dipsticks op de markt die de EKR bepalen. De testeigenschappen van deze dipsticks zijn niet veel beter dan die van de Bayer dipstick 62. Een onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van een EKR-bepaling in urine die gedurende vier uur verzameld is, geeft geen betere resultaten 66. 24-uursbepaling Er bestaat internationale consensus dat de bepaling van proteïnurie in urine die gedurende 24 uur is verzameld, de meest betrouwbare methode is om proteïnurie vast te stellen. Dat noemen we de gouden standaard (ISSHP) 15. Als afkappunt geldt 300 mg proteïne. Zowel de automatische afgelezen dipstick als de EKR-bepaling hebben, afgezet tegen de 24-uursbepaling, slechtere testeigenschappen en kunnen deze niet vervangen. Conclusies Studie Niveau De sensitiviteit van de visueel afgelezen A1 Waugh, 2004 62 1 Bayer dipstick is 55%, de specificiteit is 84%. Voor de bepaling of een zwangere met D de werkgroep 4 hypertensie naar de tweede lijn moet worden verwezen, is de 55% sensitiviteit van de visueel afgelezen dipstick onvoldoende. De sensitiviteit van de automatisch afgelezen C Waugh, 2004 62 3 dipstick is 82%, de specificiteit is 81%. De gepoolde sensitiviteit van de EKRbepaling A Coté, 2008 65 1 is 84%, de gepoolde specificiteit is 76%. De nauwkeurigheid van de EKR-bepaling A Papanna, 2008 64, Coté, 1 om proteïnurie vast te stellen is minder goed dan de 24-uursbepaling. 2008 65 Een dipstick om de EKR te bepalen heeft dezelfde testeigenschappen als de dipstick voor proteïnurie en verbetert de opsporing van proteïnurie niet. C Waugh, 2004 62 3 Er is internationale consensus dat het bepalen van de hoeveelheid proteïne in urine die gedurende 24 uur verzameld is, de meest betrouwbare methode is om proteïnurie vast te stellen. D de werkgroep; ISSHP 15 In een laagrisicopopulatie krijgen 24 C Murray, 2002 67 3 4 23

zwangeren (3% van de 867) pre-eclampsie: 6 hadden proteïnurie (dipstick 1+) voor de bloeddruk steeg; 6 hadden proteïnurie op hetzelfde moment dat de bloeddruk steeg en bij 12 werd proteïnurie na het stijgen van de bloeddruk geconstateerd. Routinematig testen op proteïnurie vroeg in de zwangerschap heeft geen waarde voor het voorspellen van pre-eclampsie later in de zwangerschap. B Alto, 2005 63 2 Overige overwegingen Het voordeel van de dipstick is dat de uitslag meteen bekend is en u als verloskundige direct uw beleid daarop af kunt stemmen. Daarnaast hoeft de zwangere maar eenmalig een kleine portie urine te verzamelen. In de Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijk wordt de urine meestal niet gestickt met de Bayer dipstick. Volgens distributeur Vermeulen wordt een in China geproduceerde dipstick, de Ultimed, het meest afgenomen (persoonlijke communicatie). De Ultimed is aanzienlijk goedkoper dan de Bayer dipstick. De testeigenschappen van de Ultimed zijn echter onbekend. Het literatuuronderzoek levert geen studies op met deze dipstick. Bij de distributeur zijn de testeigenschappen van de Ultimed eveneens onbekend. De NICE richtlijn Hypertension in pregnancy uit Groot Brittannië beveelt de automatisch afgelezen dipstick aan voor het bepalen van proteïnurie 10, gebaseerd op het bovengenoemde onderzoek van Waugh 62. De EKR-bepaling wordt momenteel vooral in de tweedelijns zorg ingezet. De testuitslag is na ongeveer één tot twee uur bekend. Voor de EKR-bepaling moet idealiter 24 uur urine verzameld worden. In de praktijk wordt de bepaling vaak op één portie urine gedaan. De urine moet naar het laboratorium gebracht worden. De 24-uurs bepaling heeft een aantal praktische bezwaren. De procedure kost veel tijd, die er niet altijd is. Voor een nauwkeurige meting mag er geen portie urine verloren gaan, wat in de praktijk toch vaak gebeurt. Tenslotte moet de verzamelde urine naar een laboratorium gebracht worden. Bij het bepalen van beleid moet u er rekening mee houden dat de stijging van de bloeddruk niet altijd meteen gepaard gaat met een stijging van de hoeveelheid eiwit in de urine 67. Soms duurt het even voordat de proteïnurie meetbaar is. Vindt u bij een verhoogde bloeddruk geen proteïnurie, dan kan dat na een dag of een paar dagen wel het geval zijn. Aanbevelingen Stel proteïnurie vast door proteïne te bepalen in urine die gedurende 24 uur verzameld is. Hebt u onvoldoende tijd om een 24-uursbepaling uit te voeren, bepaal dan proteïnurie met een automatische dipstickaflezer in de eigen praktijk of een EKR in het laboratorium. Screen zwangeren zonder hypertensie niet op proteïnurie. Wees ook alert op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom bij zwangerschapshypertensie in afwezigheid van proteïnurie. 24