Respiratoire complicaties bij vroege electieve sectio caesarea

Casuïstiek Respiratoire complicaties bij vroege electieve sectio caesarea Niloufar Ashtiani, Wanda Hagmolen of ten Have, W. Tim Vreede, W.P. (Hella) Vogt, Ruurd M. van Elburg KLINISCHE PRAKTIJK Twee neonaten werden geboren via een vroege electieve sectio ceasarea, na respectievelijk 38 2/7 en 38 0/7 week zwangerschap. Zij kregen ernstige respiratoire complicaties, respectievelijk een pneumothorax en respiratoire insufficiëntie, waarvoor zij werden opgenomen op de neonatale intensive care en waarvoor zij moesten worden beademd. Er is wetenschappelijk bewijs dat, indien een keizersnede plaatsvindt vóór een zwangerschapsduur van 39 0/7 week, er een verhoogd risico bestaat voor respiratoire complicaties als idiopathisch respiratoir distresssyndroom of een wet lung. Toch worden er nog steeds keizersnedes gepland vóór de 39e zwangerschapsweek. Het aantal electieve sectio s, geplande keizersnedes, is in Nederland de laatste jaren gestegen van 7,6% in 2002 naar 8,5% in 2006 (bron: Stichting Perinatale Registratie Nederland; www.perinatreg.nl). Dit wordt vooral veroorzaakt door een toename van het aantal keizersnedes vanwege een maternale voorgeschiedenis met een sectio. In dit tijdschrift werd 11 jaar geleden aandacht besteed aan de kans op ademhalingsproblemen na geplande sectio s in de aterme periode. 1 Indien de sectio vóór 39 weken zwangerschapsduur gepland wordt, is de kans op respiratoire problemen groter. 2 Zelfs bij een electieve sectio bij een zwangerschapsduur van 38 4/7 tot en met 38 6/7 week bestaat er een grotere kans op morbiditeit bij het kind dan bij een termijn van 39 0/7 week. 3 Ook nu nog zien wij kinderen met ademhalingsproblemen nadat bij een zwangerschapsduur van minder dan 39 weken een geplande sectio is verricht. In dit artikel vestigen wij de aandacht op dit probleem aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen. Flevoziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Almere. Drs. N. Ashtiani (thans: VU Medisch Centrum, Amsterdam) en dr. W. Hagmolen of ten Have (thans: arts in opleiding tot longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede), artsen; drs. W.T. Vreede, kinderarts. IJsselmeerziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Lelystad. Drs. W.P. Vogt, kinderarts. VU Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam. Dr. R.M. van Elburg, kinderarts-neonatoloog. Contactpersoon: dr. R.M. van Elburg (rm.vanelburg@vumc.nl). Ziektegeschiedenissen Patiënt A, een neonaat, was het 3e kind van gezonde ouders. Hij werd geboren via een electieve keizersnede in een algemeen ziekenhuis, bij een zwangerschapsduur van 38 2/7 week. De indicatie voor het uitvoeren van de sectio was een sectio in de voorgeschiedenis van de moeder, destijds uitgevoerd in verband met een dwarsligging. Patiënt had een apgarscore van 8 en 8 na respectievelijk 1 en 5 min. Zijn geboortegewicht was 3145 g (standaardafwijking: +0). Enkele minuten post partum ging hij kreunen, kreeg hij een bleek uiterlijk en werd hij hypotoon, waarvoor hij werd opgenomen op de afdeling Neonatologie. Ondanks de toediening van extra zuurstof dreigde respiratoire insufficiëntie, met een respiratoire acidose, blijkend uit NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A57 1

K L I NI SCH E PR AK TI JK Uitleg Luchtbronchogram: afbeelding van gewoonlijk niet-zichtbare bronchiën op een thoraxfoto. Oorzaak is verdichting van het omringende longweefsel. een ph van 7,24 en een Pco2 van 59 mmhg (8,3 kpa). De ademhaling moest worden ondersteund, en er werd gestart met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) van 6 cmh2o. Hierop verbeterden het klinisch beeld en de bloedgaswaarden. De thoraxfoto toonde een slechte ontplooiing van de longen, een luchtbronchogram en niet-afgrensbare dia- fragmakoepels. Aanvankelijk vonden wij de foto passen bij een wet lung, wat betekent dat er vocht in de longen aanwezig is. Differentiaaldiagnostisch konden wij een infectie echter niet uitsluiten. Wij besloten bloed voor kweken af te nemen, waarna gestart werd met de toediening van breedspectrumantibiotica. Er trad een acute verslechtering op, met 100% O2-behoefte via CPAP en een transcutaan gemeten zuurstofsaturatie van 65% 21 h post partum en 12 h na het starten van CPAP. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een kreunende en tachypnoïsche neonaat met thoracale intrekkingen en neusvleugelen. Capillaire bloedgasanalyse toonde een respiratoire acidose met een ph van 7,19 en een Pco2 van 68 mmhg (9,5 kpa). Op de thoraxfoto werd een span- b a pneumothorax gecollabeerde long atelectase FIGUUR 1 Thoraxfoto s van patiënt A: (a) spanningspneumothorax rechts met atelectase links, de hartfiguur is verdwenen; (b) de spanningspneumothorax is na plaatsing van een thoraxdrain verdwenen. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A57

KLINISCHE PRAKTIJK a b FIGUUR 2 Thoraxfoto van patiënt B: (a) spanningspneumothorax links, met een verschuiving van de hartfiguur; (b) de spanningspneumothorax is na het plaatsen van een thoraxdrain sterk verminderd. ningspneumothorax aan de rechter zijde gezien (figuur 1a). Na het inbrengen van een thoraxdrain (zie figuur 1b) volgden endotracheale intubatie en beademing. Patiënt werd overgeplaatst naar de neonatale intensive care van een academisch centrum, waar hij 3 dagen werd be - ademd. Bij terugplaatsing vanuit het academisch centrum had patiënt nog een zuurstofbril ( flowsnor ) van 1 l/min met een zuurstoffractie (F i ) van 21%. Deze behandeling kon spoedig gestaakt worden. Op de controlethoraxfoto waren geen afwijkingen meer te zien. Patiënt B was het 3e kind van een gezonde moeder, die geen tekenen had van diabetes gravidarum. Hij werd geboren via een keizersnede in een algemeen ziekenhuis, bij een zwangerschapsduur van 38 0/7 week. De indicatie voor de sectio was macrosomie en een sectio in de voorgeschiedenis bij de moeder, destijds uitgevoerd in verband met een intra-uteriene infectie. Patiëntje had een apgar-score van 4, 7 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 min; zijn geboortegewicht was 4180 g (standaardafwijking: +2). Hij werd korte tijd met een masker en een ballon beademd. Vanwege kreunen en intrekkingen werd patiënt opgenomen op de afdeling Neonatologie. Ondanks zuurstoftoediening hield het kreunen aan. Een capillaire bloedgasanalyse toonde een respiratoire acidose, blijkend uit een ph van 7,27 met een Pc van 62 mmhg (8,6 kpa). De eerste thoraxfoto toonde het beeld van een wet lung, met matige ontplooiing van de longen. Er werd gestart met CPAP 6 cmh 2 O en een F i van 50%. De werkdiagnose was wet-lungsyndroom ; differentiaaldiagnostisch konden wij een infectie niet uitsluiten. Nadat bloed voor kweek was afgenomen, startten wij met de toediening van breedspectrumantibiotica. Aanvankelijk verbeterden het klinisch beeld en de bloedgaswaarden. Ongeveer 20 uur post partum werd de neonaat onrustig. Bij lichamelijk onderzoek had hij een tachypneu, thoracale intrekkingen en was hij duidelijk onrustig, zonder dat de zuurstofbehoefte toenam. Bij auscultatie werd symmetrisch ademgeruis gehoord. Wel persisteerde de respiratoire acidose met een ph van 7,24 en een Pc van 63 mmhg. Patiënt kreeg een flowsnor van 1 l/min met een F i van 40%. Op de 2e thoraxfoto zagen wij een pneumothorax links (figuur 2a). Wij plaatsten een thoraxdrain (zie figuur 2b) en patiënt werd overgeplaatst naar de neonatale intensivecareafdeling, waar hij aanvankelijk werd ondersteund met een flowsnor van 1 l/min met een F i van 21%. Vanwege een oplopende zuurstofbehoefte en toenemende uitputting werd hij een dag later geïntubeerd. Na 1 dag kon de thoraxdrain afgeklemd worden en nog een dag later werd deze verwijderd. Patiënt werd in totaal 3 dagen beademd, waarna hij korte tijd ondersteuning NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A57 3

KLINISCHE PRAKTIJK kreeg met een flowsnor van 1 l/min, met een F i van 21%. Een controlethoraxfoto liet een longbeeld zien zonder afwijkingen. Beschouwing Respiratoire complicaties bij de neonaat Bij een toename van de zwangerschapsduur vermindert de kans op het optreden van respiratoire complicaties na de geboorte, zoals idiopathisch respiratoir distresssyndroom, voorbijgaande tachypneu van de neonaat en pneumothorax. 4,5 Hormonale veranderingen bij de foetus tijdens weeënactiviteit, bijvoorbeeld de uitstoot van steroïden en catecholaminen, veroorzaken een osmotische gradiënt over actieve natriumkanalen in het alveolaire epitheel van de longen van de foetus. 6 Dit speelt een belangrijke rol bij de klaring van vruchtwater uit de longen na de geboorte. 6 Catecholamineconcentraties bij neonaten die vaginaal geboren worden, zijn hoger dan bij neonaten die geboren zijn via een electieve sectio. 7 Dit kan mogelijk het verschil verklaren in de kans op respiratoire complicaties tussen neonaten geboren via een electieve sectio caesarea zonder weeënactiviteit en neonaten geboren via een sectio caesarea met weeënactiviteit of een vaginale partus. Electieve sectio ceasarea Naast een sectio in de voorgeschiedenis zijn ook stuitligging, foetopelviene disproportie en solutio placentae in de maternale voorgeschiedenis redenen voor een electieve sectio caesarea. De noodzaak daarvan kan bij een zwangere met een sectio in de voorgeschiedenis ter discussie worden gesteld. 8 Kramer et al. beschreven recent dat bij driekwart van de vrouwen die een vaginale partus nastreven na een sectio in de voorgeschiedenis die wijze van bevallen ook lukt. 8 namelijk een spoedsectio worden verricht. Deze spoedsectio s kunnen leiden tot meer maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit. De vraag is echter hoe vaak het plannen van een sectio na 39 0/7 week leidt tot een spoedsectio. Voor zover ons bekend zijn er geen studies die hebben aangetoond dat zo n planning het aantal spoedsectio s significant verhoogt en zodoende ongewenste risico s met zich meebrengt. Richtlijnen Hoewel diverse studies de verhoogde kans op respiratoire morbiditeit bij een electieve sectio bevestigd hebben, 1-3,9-11 bestaat tot op heden geen algemene richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) voor het plannen van een electieve sectio. Alleen in de richtlijn voor stuitligging bij primigravidae wordt geadviseerd om die niet te plannen vóór 39 0/7 week (www.nvog.nl/files/07_stuitligging.pdf). In het algemeen wordt het tijdstip voor de electieve sectio gekozen in overleg tussen gynaecoloog en patiënt. Hierbij wordt de beslissing beïnvloed door de wensen en voorkeuren van de patiënt en logistieke factoren, bijvoorbeeld de operatiemogelijkheden van het ziekenhuis. 12 Onze ziektegeschiedenissen illustreren dat 11 jaar na de publicatie van Graziosi et al. in dit tijdschrift electieve sectio s nog steeds zonder medische reden vóór 39 0/7 week gepland worden, met soms ernstige complicaties tot gevolg. Met de huidige inzichten lijkt het ons niet langer wenselijk sectio s te plannen vóór 39 weken zwangerschapsduur. Voor het landelijk implementeren zal het publiceren van aanbevelingen alleen niet voldoende zijn. 13,14 Wellicht ligt hiervoor een taak bij de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de NVOG. Het is van essentieel belang dat lokaal wordt geïnventariseerd of en waarom sectio s gepland worden vóór 39 weken zwangerschapsduur. Daarbij dient men te letten op logis- Zwangerschapsduur In 1998 adviseerden Graziosi et al. om een electieve sectio, bij een zekere zwangerschapsduur, plaats te laten vinden na 38 volledige zwangerschapsweken (= 38 0/7 week). 1 Dit is conform het advies van het American College of Obstetricians and Gynecologists. Bij twijfel omtrent de zwangerschapsduur zou dit pas na 39 volledige zwangerschapsweken (= 39 0/7 week) plaats moeten vinden of nadat via een vruchtwateronderzoek informatie is verkregen over de foetale longrijping. 1 Ook andere auteurs adviseren om een electieve sectio pas na 39 0/7 week te verrichten vanwege het verhoogde risico op respiratoire complicaties (tabel). 1-3,9-11 Een potentieel nadeel van het plannen van een sectio na 39 0/7 week is het optreden van weeënactiviteit of het breken van de vliezen vóór de geplande datum. Dan moet TABEL Gepubliceerde percentages respiratoire complicaties na electieve sectio bij een zwangerschapsduur van < 39 weken versus 39 weken 1e auteur (jaar) aantal percentage respiratoire morbiditeit patiënten AD < 39 weken (n) AD 39 weken (n) Morrison (1995) 11 2341 5,0 (72/1429) 1,2 (11/912) Graziosi (1998) 1 272 9,3 (13/139) 0,8 (1/133) Van den Berg (2001) 2 333 5,6 (16/278) 1,8 (1/55) Zanardo (2004) 10 1284 4,3 (32/765) 1,7 (9/519) Hansen (2008) 9 2687 7,0 (101/1434) 2,2 (28/1253) Tita (2009) 3 13 258 12,2 (580/4737) 7,3 (618/8506) AD = amenorroeduur. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A57

tieke knelpunten, waarvoor oplossingen gezocht kunnen worden. 14 De kans is groot dat we anders over 11 jaar nog steeds casuïstiek over neonaten kunnen beschrijven die in plaats van gewoon met de ouders mee naar huis te gaan, onnodig op de afdeling Neonatologie of op de neonatale intensive care terechtkomen. Conclusie Leerpunten Bij een electieve sectio caesarea bij een zwangerschapsduur van 38 0/7 week is de kans op ernstige respiratoire problemen bij de neonaat veel groter dan na 39 0/7 week. Er is behoefte aan een algemene richtlijn voor de zwangerschapsduur waarbij een electieve sectio caesarea verricht dient te worden. KLINISCHE PRAKTIJK Het doel van het plannen van een sectio is het behouden van een optimale gezondheid van moeder en kind. Gezien de duidelijk verhoogde respiratoire morbiditeit bij een zwangerschapsduur van minder dan 39 weken dient deze geplande ingreep bij voorkeur niet vóór 39 0/7 week plaats te vinden. Indien er een goede indicatie voor een electieve sectio bestaat, heeft de zwangere vrouw recht op goede voorlichting over de risico s van deze ingreep vóór de termijn van 39 0/7 week. Er is behoefte aan een algemene richtlijn over het beleid bij electieve sectio s vanuit de NVOG en de NVK om eventuele morbiditeit bij het kind te voorkomen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 28 mei 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A57 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Graziosi GC, Bakker CM, Brouwers HA, Bruinse HW. Electieve sectio caesarea bij voorkeur na minimaal 38 complete zwangerschapsweken. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2300-3. 2 Van den Berg A, van Elburg RM, van Geijn HP, Fetter WP. Neonatal respiratory morbidity following elective caesarean section in term infants. A 5-year retrospective study and a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98:9-13. 3 Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, et al. Timing of elective repeat caeserean section delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med. 2009;360:111-20. 4 Rubaltelli FF, Bonafe L, Tangucci M, Spagnolo A, Dani C. Epidemiology of neonatal acute respiratory disorders. A multicenter study on incidence and fatality rates of neonatal acute respiratory disorders according to gestational age, maternal age, pregnancy complications and type of delivery. Italian group of neonatal pneumology. Biol Neonate. 1998;74:7-15. 5 Zanardo V, Padovani E, Pittini C, Doglioni N, Ferrante A, Trevisanuto D. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr. 2007;150:252-5. 6 Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol. 2006;30:34-43. 7 Lagercrantz H. Stress, arousal and gene activation at birth. News Phsyiol Sci. 1996;11:214-8. 8 Kramer HMC, Kwee A, Bremer HA. Eens een sectio, altijd een sectio? Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;152:B49. 9 Hansen AK, Wisborg K, Uldjberg N, Brink T. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ. 2008;336:85-7. 10 Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Solda G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr. 2004;93:643-7. 11 Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caeserean section. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:101-6. 12 Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clin Perinatol. 2008;35:325-41. 13 Trijbels-Smeulders MA, de Jonge GA, Pasker-de Jonge PC, Gerards LJ, Adriaanse AH, van Lingen RA, et al. The epidemiology of neonatal groep B streptococcal disease in the Netherlands before and after introduction of guidelines for prevention. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F271-6. 14 Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet. 2003;362:1225-30. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A57 5