Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Forulier voor een elding zoals bedoeld in artikel 5, eerste lid. van de Algeene Verordening Ondergrondse Infrastructuren ter verkrijging van een insteingbesluit voor werkzaaheden ten behoeve van de aanleg, instandhouding of opruiing van kabels en leidingen ten dienste van een openbaar elektronisch counicatienetwerk, van een niet-openbaar elektronisch counicatienetwerk of van een netwerk ten behoeve van nutsvoorzieningen. Het eldingsforulier dient te worden opgestuurd naar: l Projectnaa Projectnuer 1. Gegevens van de aanvrager (= eigenaar van de kabel of leiding!) Bedrijfsnaa (of postbus) Factuuradres E-ail Fax 2. Gegevens van de beheerder (alleen indien afwijkend van aanvrager!) Bedrijfsnaa Postbus E-ail Fax Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Pagina 1 van 6
3. Gegevens van de exploitant (alleen indien afwijkend van aanvrager!) Bedrijfsnaa Postbus E-ail: Fax: 4. Eigenschappen van de kabel en/of leiding 1. 2. 3. 4. 5. Soort kabel en/of leiding beoogd gebruik aantallen 5. Plan van uitvoering De werkzaaheden die leiden tot een opbreking zijn: 2 Verleggen/ ruien/ aanleg/ vervanging/ anders n.l. 2 S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is en bij het onderdeel anders invullen. Berekende lengte van de sleuf Geiddelde breedte van de sleuf Lengte buitenbedrijf gestelde kabels en leidingen en/of lege HDPE-buizen Lengte van de te verwijderen kabels en leidingen Aard van de verharding lengte breedte van de verharding Tegels Asfalt Groen Klinkers Overig Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Pagina 2 van 6
6. Uitvoerende partij(en), indien niet bekend schriftelijk of per ail iniaal 5 werkdagen voor aanvang van de werkzaaheden elden bij toezichthouder Aanneer Onderaanneer Voorgenoen aanvangsdatu van de werkzaaheden Voorgenoen einddatu van de werkzaaheden 7. In kennis te stellen belanghebbenden 3 Welke personen (bewoners) en bedrijven worden voor aanvang in kennis gesteld van de (voorgenoen) datu van de aanvang, de beëindiging en de aard van de werkzaaheden? Naen van instellingen die reeds participeren in een saenwerkingsverband hoeven niet vereld te worden; wel s.v.p. de naa van het saenwerkingsverband verelden. 1. 2. 3. 4. 3 De geeente wenst dat de brief (et adressen) aan belanghebbenden, waarin voornoede inforatie inzake de datu van aanvang etc. is opgenoen te toetsen aan het insteingbesluit. Deze dient derhalve vooraf aan de geeente toegezonden te worden. Indien het een standaard tekst van de aanbieder betreft dient deze bij de aanvraag te worden eegezonden. 8. Andere gedoogplichtigen 4 Voor een juiste afweging van alle belangen dient de geeente een volledig beeld te hebben van de eigendo van de ondergrond zodat inzicht verkregen wordt in alle andere gedoogplichtigen. De geeente wil geen inzage in de contractuele afspraken et eventuele andere gedoogplichtigen. Loopt het tracé door gronden van andere gedoogplichtigen? Zo ja, van wie? 1. 2. 3. 4. Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Pagina 3 van 6
9. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld: Plaats datu Handtekening aanvrager: * Het college kan nadere regels stellen inzake de gegevens die bij de elding worden verstrekt. * Onvolledig ingevulde forulieren worden niet in behandeling genoen. Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Pagina 4 van 6
Bijlage 1: Mee te zenden bescheiden: Bij deze elding dienen de volgende bescheiden te worden eegezonden: 1. Bij de eerste aanvraag van ieder kalenderjaar een door de Onafhankelijke Post en Telecounicatie Autoriteit afgegeven registratie indien het een aanbieder betreft die op grond van artikel 5 Telecounicatiewet een beroep doet op de gedoogplicht van de geeente. 2. Bij de eerste aanvraag van ieder kalenderjaar een uittreksel uit het handelsregister van de Kaer van Koophandel indien de aanvrager hier is ingeschreven. 3. Een uitvoeringsplan et daarin opgenoen: a. In vijfvoud volledige en duidelijk leesbare tekeningen van het gewenste tracé Maxiaal schaal 1:1000, inclusief straatnaen b. Een opgave van de eventuele objecten die bij de uitvoering van de werkzaaheden worden geplaatst, alsede van de situering daarvan, indien deze niet in detail op de aangeleverde tekeningen worden vereld c. Een beschrijving van de aatregelen voor de bereikbaarheid en de beschering van in de openbare gronden aanwezige kabels en leidingen; d. Een opgave van het beoogde opslagterrein en/of ketenpark tijdens de uitvoeringswerkzaaheden; 4. Overzichtstekeningen et de beoogde verkeersaatregelen in drievoud volgens de eisen, waaraan een verkeersplan dient te voldoen, gesteld in publicatie 96b van het C.R.O.W. 5. Planning van het gehele werk, inclusief de faseringen en de werkvolgordes dienen iniaal 5 werkdagen voor aanvang van de werkzaaheden bij de toezichthouder te worden aangeleverd. Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Pagina 5 van 6
Geeente Tav Postcod Woonplaats e Alelo Postbus 5100 7600 GC Alelo Borne Postbus 200 7620 AE Borne Dinkelland Postbus 11 7590 AA Denekap Enschede Dienst Stedelijke Ontwikkeling en Postbus 173 7550 AD Enschede Beheer Haaksbergen T.a.v. het College van Burgeeester Postbus 102 7480 AC Haaksbergen Hellendoorn T.a.v. het College van Burgeeester Wille 7442 MA Nijverdal Alexanderstraat 7 Hengelo T.a.v. het College van Burgeeester Postbus 18 7550 AA Hengelo Hof van Twente Afdeling Openbare Werken Postbus 54 7470 AB Goor Losser T.a.v. het College van Burgeeester Postbus 90 7580 AB Losser Oldenzaal T.a.v. het College van Burgeeester Postbus 354 7570 AJ Oldenzaal Rijssen-Holten T.a.v. het College van Burgeeester Postbus 244 7460 AE Rijssen Tubbergen t.n.v. de heer P. van Wegen Postbus 30 7650 AA Tubbergen Twenterand Postbus 67 7670 AB Vriezenveen Wierden Postbus 43 7640 AA Wierden Meldingsforulier kabel- en leidingwerkzaaheden Pagina 6 van 6