Pijndagboek
Tegenwoordig is pijn bij kanker vaak goed te bestrijden. Eenmaal vastgesteld wat de pijn veroorzaakt, is deze bijna altijd tot een draaglijk niveau terug te brengen. Niet alle patiënten met kanker hebben pijn. In de beginfase van de ziekte heeft ongeveer 30% pijnklachten. In een latere fase hebben 60 tot 80% van de patiënten met kanker ernstige pijnklachten. In de beginfase van de ziekte is het beleid vooral gericht op het diagnosticeren en het behandelen van de kanker zelf. Omdat ongeveer de helft van de kankerpatiënten uiteindelijk geneest, zal de pijn doorgaans verminderen of verdwijnen. In een latere fase van kanker, bijvoorbeeld bij uitgebreide uit zaaiingen of doorgroei van de tumor, wordt genezing minder waarschijnlijk of onmogelijk. Ook dan kunnen behandelingen, die de bedoeling hebben de groei van de kanker te remmen plaats vinden. Hierdoor kan de pijn soms ook bestreden worden. Oorzaken van pijn directe doorgroei van de tumor in huid, zenuwweefsel of weke delen; indirecte gevolgen van de ziekte; bijvoorbeeld botbreuken, zweren, infecties, verstopping van holle organen (koliekpijn), verstopping van bloedvaten en verhoogde hersendruk; de behandeling van kanker; bijvoorbeeld littekenpijn, fantoompijn (pijn door een amputatie), bindweefselvorming door bestraling en zenuwgeleidingsstoornissen door chemotherapie; andere aandoeningen dan kanker. Pijnmedicatie De meeste patiënten met kanker, die pijn hebben, kunnen we met medicijnen goed behandelen. Hierbij moet een aantal principes in acht worden genomen. 2
Belangrijk is dat u niet wacht met het innemen van de medicatie tot de pijn onhoudbaar is. U moet proberen de pijn voor te zijn. Neem de pijnstillers zo regelmatig mogelijk in. U kunt zo de terugkeer van pijn voorkomen. Bij krachtige pijnstillers (morfine-achtige middelen) hoeft u niet bang te zijn voor verslaving of problemen met de ademhaling. Er is geen reden om terughoudend te zijn met pijnstillers. Het gebruik van pijnstillers in een vroeg stadium van de ziekte maakt niet dat in een later stadium de middelen niet meer werkzaam zullen zijn. Er kan een zekere gewenning optreden, maar in de meeste gevallen kunnen we de dosering verhogen, zonder dat de medicijnen hun werkzaamheid verliezen. Behandeling U krijgt de medicijnen toegediend volgens de zogenaamde pijnladder. Hierbij geven we stapsgewijs middelen met een steeds sterkere pijnstillende werking. Wij dienen deze middelen volgens een strak schema toe waarbij u ieder uur uw pijn dient te evalueren. Als het onvoldoende werkt moet u een extra middel innemen volgens het schema. De stappen van de pijnladder zijn: Stap 1: Paracetamol Paracetamol is een pijnstiller die minder bijwerkingen heeft dan NSAID. Paracetamol heeft echter geen ontstekingsremmende werking en werkt daarom minder pijnstillend. Wel werkt paracetamol koortswerend. We starten met 2 tabletten en herhalen deze na 1 uur (indien nodig). 3
Stap 2: NSAID s (ontstekingsremmende pijnstillers). Tot deze groep behoren de meeste pijnstillers die ook via drogist te verkrijgen zijn. Naprosyne (naproxen), Voltaren (diclofenac), Brufen (ibuprofen) en meloxicam (1) horen tot de groep NSAID s. Deze middelen zijn zeer effectief bij lichte tot matige pijn, ongeacht de oorzaak. Behalve een pijnstillende werking, hebben ze ook een ontstekingsremmende en een koortswerende werking. We starten met 2 tabletten en herhalen deze na 1 uur (indien nodig). De voornaamste bijwerkingen zijn: maagklachten, gestoorde nierfunctie en stollingsafwijkingen. De maagklachten zijn doorgaans niet ernstig, in zeldzame gevallen kunnen zij aanleiding geven tot maagbloedingen en maagzweren. Stoornissen van de nierfunctie komen voornamelijk voor in combinatie met middelen van de chemotherapiebehandeling. De stollingsstoornissen zien we vooral bij patiënten die bloedverdunners krijgen. Er zijn nieuwe middelen uit de groep NSAID s waarbij minder maagklachten en stollingsstoornissen optreden. Stap 3: Morfine-achtige middelen, in combinatie met een middel uit stap 1 of 2. Er zijn veel vooroordelen tegen middelen als morfine. Vroeger werd vaak te lang gewacht met de start van het gebruik ervan. Morfine kan zonder gevaar in hoge dosis lang door een patiënt met pijn gebruikt worden. Morfine is een snel en kortwerkend middel goed om mee te starten en elk uur te verhogen tot uw pijn goed is te dragen. Daarna bepalen we hoe snel u weer pijn begint te voelen zodat we kunnen inschatten hoeveel u van het middel per dag nodig heeft. Het per uur verhogen en het daarna bepalen van de dagdosering noemen wij de instelfase. Daarna komen we in de onderhoudsfase, hiervoor gebruiken we middelen met een langere werkingsduur. Sinds tien jaar bestaan er middelen met een vertraagde afgifte, zodat de werking langer duurt. Het meest gebruikt is MS Contin. MS Contin bestaat in verschillende doseringen. De effectieve werkings- 4
duur is 8 tot 12 uur en u moet het middel minimaal twee maal per dag innemen. We kunnen de dosering zonodig om de paar dagen verhogen. Een maximum dosering bestaat niet. De enige beperkingen zijn de bijwerkingen die kunnen optreden. De drie belangrijkste bijwerkingen van morfine zijn: verstopping, misselijkheid en slaperigheid. Verstopping treedt bijna altijd op, zeker bij een hoge dosering. Daarom krijgen alle patiënten, die morfine gebruiken een laxeermiddel. Misselijkheid treedt op bij 30 tot 40% van de patiënten en treedt vooral de eerste dagen op. Daarom starten we ook met een middel tegen de misselijkheid maar kunnen dat middel al snel weer afbouwen. Onderdrukking van de ademhaling treedt alleen op bij zeer plotselinge verhoging van de dosering, met name bij patiënten die dit middel nooit eerder gehad hebben. Daarom bouwen we het middel geleidelijk per uur op. U kunt stoppen of minderen met morfinegebruik, als de pijn van de kanker afneemt door de behandeling of door een zenuwblokkade. Doorgaans lukt dat goed bij patiënten met weinig pijn. Begeleiding is nodig bij het afbouwen van morfinegebruik, u moet nooit abrupt stoppen. Naast morfine maken wij ook gebruik van Durogesic pleisters die fentanyl bevatten. Fentanyl is een morfine-achtige stof. Er zijn pleisters in vier sterktes. De werking begint 8 tot 12 uur nadat de pleister is opgeplakt. De werkingsduur van een pleister is drie dagen. Hierna vervangt u deze door een nieuwe pleister. Bij sommige patiënten moet de pleister per twee dagen vervangen worden. De pleisters lijken minder verstopping en misselijkheid te veroorzaken dan de andere genoemde middelen. Een aantal patiënten heeft geen laxeermiddel nodig. 5
Omdat pijn bij kanker niet de hele dag even hevig is, is het soms moeilijk de pijn met de bovengenoemde langwerkende middelen constant te onderdrukken. Voor korte hevige pijn bent u dan beter af met een kort werkend middel erbij. Kortwerkende middelen beginnen al na een half uur te werken. Soms zijn aanvullende middelen nodig bij bijzondere soorten pijn. Bij zenuwpijn blijken normale pijnstillers soms matig te werken. Bij dit soort pijnen worden middelen gebruikt, die normaal toegepast worden bij depressiviteit of bij epilepsie, bijvoorbeeld Tryptizol (amitriptyline) en Tegretol (carbamazepine). Ook worden middelen gebruikt, die angstremmend zijn, zoals Seresta (oxazepam) of hormoonpreparaten zoals Prednison of Oradexon (dexamethason). Deze middelen kunnen zwellingen rondom tumoren doen afnemen. Als we starten met deze middelen krijgt u er een laxans (om ontlasting te bevorderen) en een middel tegen de misselijkheid erbij. De laatste kan vaak na enkele dagen weer afgebouwd worden. Stap 4: Invasieve pijnbestrijding Met invasieve pijnbestrijding bedoelen we technieken waarbij pijnstillers door middel van een pomp worden toegediend voor langdurige pijnstilling. Deze technieken zijn effectiever dan behandeling door middel van tabletten of capsules. We bewaren ze voor die gevallen, waarbij wanneer de pijn onaanvaardbaar is, of wanneer de bijwerkingen van de medicijnen onaanvaardbaar zijn. In uw geval gaan we de pijn volgens bovengenoemd stappenplan behandelen: Vul ieder uur het dagboek in totdat de pijn weg of aanvaardbaar is. Vul daarna het dagboek in zodra u weer pijn begint te voelen. Neem dan ook uw medicijnen in totdat u de volgende keer weer de pijn begint te voelen etcetera (met minimale tussenpose van 1 uur). Zet iedere keer uw ingenomen medicijnen in uw dagboek als u de pijn begint te voelen. 6
Om goed bij te houden wat u gebruikt en hoeveel willen we dat u het pijndagboek ieder uur bijhoudt (tenzij u slaapt). Omdat een bijwerking van morfine- achtigen is dat u er slaperig van kan worden, wordt ook de sedatie score bij gehouden. Dat mag u zelf doen, maar als u slaapt doet de verpleegkundige dat. 7
Wilt u op onderstaand schema aangeven waar u pijn heeft? Wilt u hieronder omcirkelen of aankruisen de soort(en) pijn u voelt? 8
Pijndagboek voor start van het programma Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase) 9
Pijndagboek na 1 uur Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten/ naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase) 10
Pijndagboek na 2 uur Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/bepaling onderhoudsdosering) 11
Pijndagboek na 3 uur Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 12
Pijndagboek na 4 uur Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 13
Pijndagboek Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescor, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 14
Pijndagboek Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore, cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 15
Pijndagboek Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 16
Pijndagboek Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten / naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 17
Pijndagboek Dag... tijd... uur Pijn schaal: vul in door het meest toepasbare cijfer te aan te strepen voor zowel uw minste en uw ergste pijn in de laatste 10 minuten. Geen licht matig erg onhoudbaar Ik vind mijn pijn acceptabel / niet acceptabel (omcirkelen a.u.b.). Sedatiescore cijfer omcirkelen (alleen bij stap 3 medicatie) 1 = wakker en georiënteerd 2 = enigszins slaperig 3 = ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend 4 = ogen gesloten, alleen wekbaar met fysische prikkel 5 = ogen gesloten, niet wekbaar met fysische prikkel Ik neem nu in: niets / paracetamol 2 tabletten/ naproxen 2 tabletten / morfine 5-10 mg (Instelfase/ bepaling onderhoudsdosering) 18
1 1 naproxen, ibuprofen, diclefenac en meloxicam zijn de meest gebruikte nsaid s. Indometacine en aspirine worden (voor deze indicatie) nauwelijks nog gebuikt. 19
Adres en telefoon Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Weg door Jonkerbos 100 6532 SZ Nijmegen Longfunctie-afdeling B01 Telefoon: (024) 365 89 41 Polikliniek longziekten B01 Telefoon: (024) 365 82 40 Website: www.longziekten.cwz.nl 20 G 658 / 07-10