Bestuurder Contract autodelen SHARO_01345 Exemplaar Eigenaar Eigenaar Christina Janssen Louizalaan 100, 1000 Brussel, België Tel: +3 477 1 34 56 1 N Afgigte Type N Rijbewijs 0134567 01/01/005 Bankkaart CB_VISA_MASTERCARD 33431XXXXXX134 Marie Pieters Tervurenlaan 10, 1150 Brussel, België Tel: +3 478 3 45 67 Autodelen Voertuig Voorziene duur:.5 dagen Begin: Einde: /04/016 09:30:00 4/04/016 15:30:00 Voorziene afstand: 50 km Merk + model: Renault Espace 4 Brandstof: Diesel Nummerplaat: Technische controle geldig tot: Adres van de garage igv panne: Renault, 3090 La Hulpe 1-ABC-13 1/1/016 VOOR Staat van het voertuig bij afgifte van sleutels Ik ondergetekende, Christina Janssen, bevestig na grondig nazicht op een voldoende verlichte plaats dat de staat van het Voertuig op getrouwe wijze hierboven wordt beschreven. Ik verklaar verantwoordelijk te zijn voor het Voertuig gedurende de ganse duur van het autodelen, en engageer me om het Voertuig in dezelfde staat, op het contractueel voorziene tijdstip en op de locatie waar ik de wagen ontving, terug te brengen. Ik engageer me om de Algemene Gebruiksvoorwaarden (AGV), beschikbaar op www.caramigo.be/agv, te respecteren. Ik erken dat de franchise van de verzekering EUR 500 bedraagt, en dat bij niet respecteren van de AGV en in het bijzonder de clausules betreffende de verzekering en de rijbijstand, de dekking van de verzekering en/of de rijbijstand deels of zelfs volledig kan komen te vervallen waardoor de volledige kosten ingevolge een ongeval, pech of ander probleem tijdens het autodelen volledig op mijn verantwoordelijkheid en kosten kunnen zijn. Handtekening bestuurder... Binnenkant........ Buitenkant...... Kilometerstand...km Niveau brandstof...l of E 1/ Ik ondergetekende, Marie Pieters, Eigenaar van het Voertuig, verklaar dat ik de juistheid van de gegevens opgenomen in de secties rijbewijs (1) en betaalkaart () heb nagekeken, alsook het overeenstemmen van de namen van de chauffeur met wat vermeld wordt op het rijbewijs en de betaalkaart. Ik heb de Algemene Gebruiksvoorwaarden, beschikbaar op www.caramigo.be/agv, gelezen en engageer me om deze te respecteren. Ik verklaar te weten en te begrijpen dat indien ik de Algemene Gebruiksvoorwaarden en in het bijzonder de clausules betreffende de verzekering en de rijbijstand niet respecteer, de dekking van de verzekering en/of de rijbijstand deels of zelfs volledig kan komen te vervallen waardoor de volledige kosten ingevolge een ongeval, pech of ander probleem tijdens het autodelen volledig op mijn verantwoordelijkheid en kosten kunnen zijn. Handtekening eigenaar... Staat van het voertuig bij teruggave van sleutels Datum teruggave:... /... /... Tijdstip teruggave:... u... Overeengkomen datum en tijdstip? Ja Nee, ga naar p. Kilometerstand:... km Staat van voertuig bij teruggave conform aan staat bij afgifte: Ja Nee, ga naar p. F Handtekening Bestuurder... Handtekening Eigenaar... Nuttige nummers Ongeval of panne 4/7: +3 86 34 8 met CarAmigo +3 588 69 93
Kleine problemen opgelopen tijdens het Autodelen Licht hier alle opgelopen problemen toe. Denk eraan foto s te nemen indien nodig. Type Vertraging > 15 min. Gedetailleerde beschrijving Suggestie compensatie 10 / extra uur Toegewezen compensatie Afwijking brandstofpeil > ¼ tov begin Beschadigde uitrusting Brandstofpeil:...l. of E 1/ F Brandstofprijs + 0 Boete Sleutels verloren 100 Binnenkant zeer vuil 30 Buitenkant zeer vuil 30 Kleine kras op het koetswerk 00 Vlekken 00 De Bestuurder aanvaardt onmiddellijk de volgende som te vereffenen met de Eigenaar Handtekening Bestuurder Handtekening Eigenaar... Grote problemen opgelopen tijdens het Autodelen Licht hier alle opgelopen problemen toe. Denk eraan foto s te nemen indien nodig. Gedetailleerde beschrijving van de beschadiging VOOR Datum, tijd en omstandigheden van de beshadiging Na een copie of foto genomen te hebben van pagina 1 en stuurt u deze, samen met het aanrijdingsformulier, en alle andere relevante documenten naar de verzekeraar: L'Ardenne Prévoyante, Avenue des Démineurs 5, B-4970, Stavelot en per e-mail naar ongeval@caramigo.be.
VERZEKERINGSATTEST De verzekeringsmaatschappij L'Ardenne Prévoyante NV, met hoofdzetel in de Avenue des Démineurs 5, B-4970 Stavelot, ingeschreven in het bedrijfsregister onder het nummer BE 040 313 537, getuigt bij deze garantie te verlenen onder het polisnummer 054044, te rekenen vanaf 1 april 015, aan elke bestuurder en voertuig, bestuurd in het kader van een autodelen op de website CarAmigo.be, mits voldaan aan de volgende voorwaarden: Verplicht gebruik van de website CarAmigo.be: elk voertuig moet het onderwerp zijn van een aanvraag tot reservatie door een bestuurder, alsook van de ondertekening van een contract betreffende de autodeling, getekend door de eigenaar en de bestuurder op de dag van overdracht van de sleutels. Selectiecriteria van een voertuig: o Ingeschreven in België onder de categorie wagen volgens de definitie van de FOD Mobiliteit o Verzekerd door een verzekeringsmaatschappij, goedgekeurd door de FSMA o Up-to-date technische controle o Een vermogen van minder of gelijk aan 150 kw o Uitgezonderd zijn ondergenoemde sportvoertuigen 1, voertuigen met 3 (drie) wielen, quads, buggies, aanhangwagens en caravans, alsook voertuigen ouder dan 5 (vijfentwintig) jaar, gedateerd van het moment van inverkeerstelling Selectiecriteria van een bestuurder: o Hebbende een leeftijd van ten minste 3 jaar (in geval van een voertuig met een vermogen van minder of gelijk aan 77 kw) of 5 jaar (in geval van een voertuig met een vermogen van minder of gelijk aan 150 kw) o Reeds meer dan 3 jaar in het bezit van een rijbewijs, afgegeven door een Belgisch instantie of van een andere lidstaat van de Europese Economische Ruimte (EER) o Verklaring op eer dat men de voorbije 5 (vijf) jaar niet aansprakelijk was voor een ongeval met lichamelijk letsel, noch ingetrokken of geweigerd rijbewijs, weigering van verzekering door de autoverzekeraar, noch medisch ongeschikt om te rijden, zonder veroordeling wegens dronkenschap, alcoholpromillage of aanverwante staat Garanties: in zoverre de bovengenoemde selectiecriteria gerespecteerd worden, worden volgende garanties verleend aan de bestuurder en zijn passagiers, of elk ander lid van de website CarAmigo.be, voor zover deze in het contract betreffende de autodeling vermeld worden: o Burgerrechtelijke Aansprakelijkheidsverzekering (BA), zoals omschreven in het deel BA van de Algemene Verzekeringsvoorwaarden van L'Ardenne Prévoyante (cfr. CG/Sharonomy/RC/01/015/nl, beschikbaar op aanvraag of op de website CarAmigo.be) o Rechtsbijstandverzekering (RB), zoals omschreven in het deel RBV van de Algemene Verzekeringsvoorwaarden van L'Ardenne Prévoyante (cfr. CG/Sharonomy/PJ./01/015/nl, beschikbaar op aanvraag of op de website CarAmigo.be) o Schade aan het voertuig door verkeersongeluk, brand, diefstal, krachten van de natuur, natuurrampen, aanrijden van dieren, zoals omschreven in het deel «Alle risico's» van de Algemene Verzekeringsvoorwaarden van L'Ardenne Prévoyante (cfr. CG/Sharonomy/TR/01/015/nl);; de schadeloosstelling door L'Ardenne Prévoyante zal in geen elk geval meer bedragen dan 30.000, excl. BTW per verzekerd voertuig Dit attest kan L'Ardenne Prévoyante niet engageren tot zaken andere dan deze opgenomen in de voorgenoemde Algemene en Bijzondere Verzekeringsvoorwaarden, en wijkt in nergens daar van af. Opgemaakt te Stavelot op 01/04/015. 1 AC, Alpine, Aston Martin, Bentley, Bugatti, Corvette, De Tomaso, Ferrari, Lamnorghini, Ligier, Lotus, Maserati, Mc Laren, Pefaso, PGO, Pininfarina, Porsche, Rolls Royce, TVR, Tesla en Zagato Indien de Potentiële Bestuurder een buitenlander is met residentie in België, is zijn origineel bewijs geldig gedurende het eerste jaar na afgifte. Na verloop van deze periode is het noodzakelijk om deze in te wisselen voor een Belgisch rijbewijs in de gemeente van residentie
Instructies voor de Bestuurder Verklaring op eer: op de dag en uur van het begin van de Autodeling, verklaart u op eer dat u de afgelopen 5 (vijf) jaar geen auto ongeluk met letsel schade heeft veroorzaakt, noch uw rijbewijs in België of elders ingetrokken werd, dat er geen intrekking of weigering van verzekering gebeurd is vanuit een autoverzekeringsmaatschappij, dat u niet ongeschikt was om te rijden wegens een geneeskundige reden, en dat u niet het onderwerp was van een veroordeling wegens intoxicatie, dronkenschap of gelijkaardige staat. Verlenging van de Autodeling: om te verlengen buiten het voorziene tijdslot, is het noodzakelijk om dit te doen via uw profiel op CarAmigo, met name ter verlenging van de verzekeringsdekking. Vraag om het akkoord van de Eigenaar van zodra u meent dat u het voertuig niet zal kunnen terugbezorgen op het voorziene uur. De verlenging zal enkel effectief ingaan na bevestiging door CarAmigo. In elk ander geval moet u absoluut het Voertuig overdragen op het oorspronkelijk voorziene tijdstip, anders riskeert u het gedeeltelijk of volledig verval van de verzekerings- en bijstandsgarantie, in welk geval de totale kost van een ongeval, panne of andere schade geheel uw verantwoordelijkheid is en aan u toevalt. Procedure in geval van panne (met mogelijk ongeval als gevolg): bij ongeval, aanrijding, technische panne, lekke band, gebruik van foutieve brandstof, of verlies van sleutels, moet u zo snel mogelijk Touring verwittigen op het nummer +3 86 34 8, om het voorval aan te geven en eveneens met onmiddellijke ingang beroep te doen op de garanties beschreven in Artikel 5.1 van de AGV. Zend ons vervolgens een e-mail met de uitleg over de gebeurtenis naar bijstand@caramigo.be en plaats de Eigenaar in kopie. Procedure bij ongeval: uzelf en de derde partij moeten een schadeformulier invullen met de vermelding van Ardenne Prévoyante als verzekeringsmaatschappij die het Voertuig dekt gedurende de Autodeling onder het polisnummer 054044. Vervolgens verwittigt u zo snel mogelijk Ardenne Prévoyante op het nummer +3 80 85 35 0, om deze van het ongeval op de hoogte te brengen en eveneens om toegang te krijgen tot bepaalde verzekeringsgaranties zoals beschreven in Artikel 5. van de AGV. Vervolgens zendt u hen zo snel mogelijk het schadeformulier, alsook elk ander document dat belangrijk wordt geacht. In geval van diefstal: u dient het voorval aan te geven bij de bevoegde autoriteiten van de plaats waar de diefstal heeft plaatsgevonden, binnen een tijdspanne van maximum 4 uur na de vaststelling ervan. Vervolgens verwittigt u zo snel mogelijk Ardenne Prévoyante op het nummer +3 80 85 35 0, om hen op de hoogte te brengen van de diefstal, alsook om toegang te krijgen tot bepaalde verzekeringsgaranties zoals beschreven in Artikel 5. van de AGV. Vervolgens zendt u hen zo snel mogelijk de verklaring van diefstal, alsook elk ander document dat belangrijk geacht wordt. Indien u zich niet houdt aan bovengenoemde verplichtingen, zal uw financiële verantwoordelijkheid zich eventueel niet beperken tot de Franchise. Overtredingen en boetes: u bent de enige verantwoordelijke voor alle inbreuken op de wegcode die begaan zijn tijdens de Autodeling. In dit opzicht dient u zonder verlet de Eigenaar van het Voertuig waarmee de inbreuk is gebeurd te verwittigen en regelt u meteen de boete als u daartoe de mogelijkheid wordt gegeven (bijvoorbeeld bij een vraag tot onmiddellijke inning). Indien de Eigenaar een boete ontvangt voor een inbreuk begaan tijdens de Autodeling moet hij ons daarover berichten en u aangeven door het formulier met aanvraag tot vrijstelling terug te bezorgen aan de administratie door middel van aangetekende brief met bevestiging van ontvangst. Staat en inhoud van het Voertuig bij terugbezorging: u houdt er zich aan om een Voertuig aan de Eigenaar in dezelfde staat van werking en veiligheid terug te brengen als bij de aanvang van de Autodeling, in propere staat en zonder schade anders dan diegene aangegeven bij de aanvang van de Autodeling, en de Eigenaar het origineel inschrijvingsbewijs te overhandigen, het schadeformulier, twee gele verkeersjassen, veiligheidsdriehoek en het blusapparaat. Ten slotte houdt u er zich aan om de datum en uur van de terugbezorging te respecteren. Staat van het Voertuig bij terugbezorging: onderaan de Overeenkomst betreffende de Autodeling noteren de Eigenaar en u of de staat van het voertuig bij teruggave van de sleutels identiek is op alle punten aan de staat bij het aanvatten van de autodeling (met uitzondering van het aantal kilometers op de teller). Is dit het geval, dan tekent u onderaan de Overeenkomst betreffende de Autodeling een kwijting om aan te duiden dat deze afgesloten is. Is dit niet het geval, en zijn er Kleine Problemen voorgekomen, dan komen de Eigenaar en uzelf overeen om deze te specificeren op pagina van de Overeenkomst betreffende de Autodeling in de sectie Kleine Problemen opgelopen tijdens het Autodelen en men komt een minnelijke schikking overeen die toelaat om de Eigenaar te compenseren voor de opgelopen schade. Is dit niet het geval en zijn er Grotere Problemen vastgesteld, dan komen de Eigenaar en uzelf overeen om deze te specificeren op pagina van de Overeenkomst betreffende de Autodeling in de sectie Vaststelling van schade aan het Voertuig, of de schade wel of niet het gevolg is van een ongeval voor dewelke een schadeformulier a priori werd ingevuld. Vervolgens verwittigt de Eigenaar en/of uzelf zo snel mogelijk Ardenne Prévoyante via het nummer +3 80 85 35 0 om hen op de hoogte te stellen van de schade, alsook om bepaalde garanties beschreven in het Artikel 5. van de AGV te activeren. U zendt hen eveneens zo snel mogelijk de eventuele minnelijke schikking, alsook elk ander document dat belangrijk geacht wordt. U stuurt ons dezelfde documenten in kopie van de e-mail het adres verzkering@caramigio.be toe te voegen.
1 Datum aanrijding Tijd Locatie plaats: 3 land: straat: 4 Materiële schade* 5 Getuig(en): naam, adres, tel. andere voertuigen dan A en B Nee Ja VOERTUIG A andere objecten dan voertuigen Nee Ja AANRIJDINGSFORMULIER A 1. TOEDRACHT Gewonde(n), ook licht gewonden VOERTUIG B 6 Verzekeringnemer / verzekerde (zie verzekeringspolis) Zet een kruis (X) in elk van de 6 Verzekeringnemer / verzekerde (zie verzekeringspolis) betreffende vakjes, teneinde de Janssen de schets te verduidelijken Christina * Doorhalen wat niet van toepasing is Louizalaan 100 1 *stond geparkeerd/stond stil 1 1000 Brussel +3 477 1 34 56 * verliet een parkeerplaats/ opende de deur 7 Voertuig 3 ging parkeren 3 7 Voertuig Motorrijtuig Aanhangwagen 4 reed weg van een parkeerplaats, een 4 Motorrijtuig Aanhangwagen uitrit, een onverharde weg Renault Espace 4 5 was bezig een parkeerplaats,een inrit, 5 Kenteken/ verz. plaat Kenteken/ verz. plaat een onverharde weg op te rijden Kenteken/ verz. plaat Kenteken/ verz. plaat 1-ABC-13 Land van registratie Land van registratie 6 wilde een rotonde oprijden 6 Land van registratie Land van registratie België 7 reed op een rotonde 7 8 Verzekeringsmaatschappij (zie polis) 8 Verzekeringsmaatschappij (zie polis) 8 botste op achterzijde, 8 Ardenne Prévoyante in dezelfde richting en op dezelfde Polisnr.: 054044 rijstrook rijdend Polisnr.: Groene kaart nr.: 9 reed in dezelfde richting en op een 9 Groene kaart nr.: Verzekering of groene kaart geldig andere rijstrook Verzekering of groene kaart geldig vanaf: tot: 10 veranderde van rijstrook 10 vanaf: tot: Agentschap (of makelaar of tussenpersoon): 11 haalde in 11 Agentschap (of makelaar of tussenpersoon): Avenue des Démineurs 5 1 ging rechtsaf 1 B-4970 Stavelot 13 ging linksaf 13 14 reed achteruit 14 Is het voertuig omnium verzekerd? Is het voertuig omnium verzekerd? Nee Ja X 15 kwam op een rijbaan bestemd voor 15 het tegemoetkomend verkeer Nee Ja 9 Bestuurder (zie rijbewijs) 9 Bestuurder (zie rijbewijs) 16 kwam van rechts (op een kruising) 16 17 lette niet op een voorrangsteken of 17 een rood licht Geboortedatum: Geboortedatum: vermeld het aantal aangekruiste vakjes Te ondertekenen door BEIDE bestuurders Houdt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast- stellen van identiteit en feitelijke Rijbewijsnr.: gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling Rijbewijsnr.: Categorie (A, B,...): 13 Situatieschets van de aanrijding 13 Categorie (A, B,...): Geldig tot: Goed aangeven: 1. wegsituatie -. rijrichting van voertuigen A Geldig tot: en B - 3. hun positie op het moment der botsing - 4. 10 Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig eerst geraakt is verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen) 10 Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig eerst geraakt is B 11 Zichtbare schade aan voertuig A 11 Zichtbare schade aan voertuig B 14 Mijn opmerkingen 15 14 Handtekening bestuurders 15......... * Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven A... Politiestempel indien van toepassing B Na ondertekening door beide partijen en na scheiding van de twee formulieren niets meer veranderen Mijn opmerkingen.........