Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This document may only be used on a stand-alone PC. Use in a network is only permitted when a supplementary license agreement for us in a network with NEN has been concluded. Versie 2011
Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Versie 2011
> Inhoudsopgave In dit certificatieschema staan de volgende thema s centraal > Systematisch leren en verbeteren > Veiligheidscultuur > Directieverantwoordelijkheid > Uitvoeren van prospectieve en retrospectieve risicoanalyses > Uitvoeren van risicoanalyses op individueel cliëntniveau. 2011 Stichting HKZ Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. 2 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave
> Inhoud Hoofdstuk I Algemene inleiding Voorwoord van de NVMDL 5 Voorwoord van de V&VN MDL 6 Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem 7 Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem 9 Waarom certificeren? 11 Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem 12 Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009 13 Reikwijdte van het certificatieschema 13 Validatie 14 Uitgevoerde risicoanalyses 14 Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen 15 Leeswijzer hoofdstuk II 17 Hoofdstuk II Normen Bijlagen Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 18 Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem 44 Rubriek 3: CHECK: Meten en analyseren 66 Rubriek 4: ACT: Systematisch verbeteren en leren 74 Bijlage I: Bijlage II: Bijlage III: Bijlage IV: Bijlage V: Bijlage VI: Bijlage VII: Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in ziekenhuizen Risicomatrix Uitleg van de Bow-Tie methode Resultaten van de uitgevoerde risicoanalyses Referentietabel NTA 8009 (versie 2011) versus interpretatiedocument endoscopieafdelingen Referentietabel visitatiestellingen endoscopieafdeling versus interpretatiedocument endoscopieafdelingen Definitielijst Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave 3
> Hoofdstuk I Dit certificatieschema heeft betrekking op het veiligheidsmanagementsysteem van endoscopieafdelingen van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. 4 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I >
> Voorwoord van de NVMDL Normeringen, kwaliteitsindicatoren, richtlijnen en veiligheidssystemen worden ons van alle kanten opgelegd. Dit dreigt te leiden tot een contraproductief moeras van gestold wantrouwen. Als Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) willen we graag zelf de regie houden bij het ontwikkelen van bruikbaar gereedschap dat ons echt helpt goede zorg te leveren in een veilige omgeving. Zo is de kans groter dat u ooit de verkeerde patiënt behandelt als u geen goed identificatiesysteem hebt. En is de mogelijkheid dat u ooit op een cruciaal moment misgrijpt groter als u geen goed voorraadbeheerssysteem hebt. Kortom, een onveilige omgeving vergroot de kans dat u zich ooit zult moeten verantwoorden voor onnodig door u veroorzaakt leed. Daarom bieden wij u hierbij een document aan dat u moet helpen dit te voorkomen. Voor uw patiënten, voor uw afdeling en voor uzelf. Dit certificatieschema voldoet aan internationale aanbevelingen om een veiligheidsmanagementsysteem op te zetten en het voldoet aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de op handen zijnde CRC (Colo-Rectaal Carcinoom) Screening. Het document bevat ook (verwijzingen naar) zorginhoudelijke richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Zo biedt het een houvast om doorlopend te werken aan veiligheid op de afdeling. Externe certificatie completeert het geheel. Hiermee bouwen we als NVMDL aan een onderscheidende kwaliteits- en veiligheidsstructuur voor onze praktijk, met als doelstelling het bereiken van echte waarden voor onze patiënten in termen van overleving, vermindering van ziektelast en preventie van gebreken, onwelbevinden en ontevredenheid. Zo rechtvaardigen we het vertrouwen dat de patiënten in de Nederlandse MDL-zorg hebben. Wij hopen dat u goed gebruik zult maken van dit certificatieschema. En wij staan altijd open voor uw suggesties. Dr. E.T.P. Keulen Dr. R.K. Linskens Dr. W. Moolenaar Mr. Drs. R.J.J. de Ridder Dr. E.J. Schoon Drs. S.A.P. Simons MDL-arts MDL-arts MDL-arts MDL-arts MDL-arts Organisatie adviseur Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > 5
< Voorwoord van de V&VN MDL 19 mei 2011 was de dag van de kwaliteit, MDL OP KOP! Inderdaad we lopen op kop. Maar er is ook nog veel werk te doen. Eind 2012 moet elke afdeling een VMS systeem hebben, we moeten laten zien dat we verder werken aan veiligheid. Samenwerken aan een systeem dat veilig werken op de endoscopie bevordert, is een vereiste om de cirkel rond te maken. Medici Management en Verpleegkundigen moeten nauw met elkaar gaan werken, en laten zien dat de endoscopie ergens voor staat. Dat onze patiënten zich veilig kunnen voelen, en vertrouwen kunnen hebben, dat zij bij ons in goede handen zijn. Werken aan veiligheid is een continu en dynamisch proces waarin verbeteren centraal staat. Namens het bestuur van de V&VN MDL: P. Bol, Voorzitter M.M.J.M. Knops, Commissie lid V&VN MDL 6 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I >
> Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem Werken aan veiligheid is belangrijk, iedereen wel of niet werkzaam in de zorg of welzijn - onderkent dit belang. Het bekende rapport To err is human heeft het veilig werken in de gezondheidszorg onder de aandacht gebracht. In Nederland hebben onder andere de rapporten Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen van EMGO/ NIVEL en het rapport Hier werk je veilig of je werkt hier niet van Rein Willems, ervoor gezorgd dat ook in de Nederland de focus gericht is op patiëntveiligheid. Onder patiëntveiligheid wordt verstaan 1 : het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) toegebrachte schade aan de patiënt, die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Door veiligheidsmanagement probeer je de patiëntveiligheid te optimaliseren. Veiligheidsmanagement is natuurlijk in de eerste plaats belangrijk voor de patiënt, maar zeker ook voor de organisatie en voor externe partijen. Hierbij gaat het om het systeem: waar heeft het systeem (de organisatie, werkprocessen et cetera) gefaald? Het uitgangspunt is dus nadrukkelijk niet dat de mensen hebben gefaald. Patiënten die zich voor zorg tot hulpverleners wenden, lopen niet alleen risico s door hun eigen gezondheidsprobleem, maar ook door hun verblijf in de organisatie. Een endoscopieafdeling is een zeer complexe omgeving waar mensen werken. Dat brengt per definitie risico s met zich mee. Zodra iets (bijna) fout is gegaan hebben wij de natuurlijke neiging nog beter ons best te doen. Omgekeerd denken wij vaak dat wanneer iets (bijna) fout is gegaan, dat komt doordat de hulpverlener iets niet goed heeft gedaan of onvoldoende bekwaam is. Om de zorgverlening veiliger te maken is het van belang de focus te verleggen van het individu naar het systeem. Het systeem stelt de hulpverlener weliswaar in staat om de fout te maken, maar kon de fout niet voorkomen of de gevolgen ervan beperken. Dit wordt goed geïllustreerd in het Swiss Cheese model van professor James Reason. 1 R. Bering, Patiëntveiligheid moet je organiseren, Kwaliteit in Zorg, Deventer: Uitgeverij Kluwer, 2008. Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > 7
< In het Swiss Cheese Model staat elk stuk kaas voor een blokkade die is ontstaan door een onveilige situatie. Echter, elke blokkade kent zijn beperkingen (gaten) en wanneer alle beperkingen precies in elkaars verlengde liggen, kan het toch fout gaan. Met andere woorden: een incident treedt pas op wanneer er meerdere dingen in een proces fout gaan. Een veiligheidsmanagementsysteem is een systeem dat zich richt op het voorkomen van incidenten door risico s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren. 8 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 >
> Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem Een veelgehoorde misvatting is dat patiëntveiligheid geborgd is als medewerkers hun werk goed doen of als risicoanalyses uitgevoerd zijn. Dat is niet juist. Professioneel werken volgens de daarvoor geldende afspraken en het uitvoeren van risicoanalyses vormen weliswaar een belangrijk onderdeel van veiligheidsmanagement, maar er is meer. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) bestaat uit de volgende elementen: > een veiligheidscultuur > een systeem voor het melden van incidenten > veiligheidsbeleid en -strategie > de uitvoer van risicoanalyses (pro- en retrospectief) > continu en blijvend verbeteren. Er is sprake van een ingevoerd VMS als men op deze aandachtsgebieden aantoonbaar zaken heeft geregeld en geborgd. De normen van dit HKZ-certificatieschema dienen hierbij als leidraad en bevatten deze bouwstenen. De PDCA-cyclus (Plan, Do, Check, Act) vormt de basis voor de vier rubrieken waarin de normen zijn geformuleerd. Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer een endoscopieafdeling eenmalig aan de normen voldoet. Het is een doorlopend systeem waarbij de afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren. Het werken aan veiligheid wordt hiermee ingebed in de bedrijfsvoering van de afdeling. Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > 9
< HKZ-model cliënt-/patiëntveiligheid 10 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 >
> Waarom certificeren? Het bezitten van een certificaat brengt belangrijke voordelen met zich mee. Voor de interne organisatie, voor externe partijen en natuurlijk voor de patiënten. Het veiligheidscertificaat is een bevestiging van een werkend veiligheidsmanagementsysteem. De endoscopieafdeling die voldoet aan de normen (eisen) in dit document gaat bewust en systematisch om met: > het in kaart brengen van veiligheidsrisico s > de veiligheidscultuur op de afdeling > het beperken van veiligheidsrisico s door het nemen van adequate maatregelen > het veilig melden van incidenten > het leren van incidenten. Op een gecertificeerde afdeling is een duidelijke koers, er is rust en duidelijkheid en er wordt veilig gewerkt. Naast deze intrinsieke motivatie zijn er ook externe beweegredenen om met veiligheid aan de slag te gaan. Zo heeft de ziekenhuissector met de minister van VWS en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg afgesproken dat alle ziekenhuizen in de toekomst een gecertificeerd/geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem moeten hebben. Werken aan veiligheid is hiermee niet meer vrijblijvend maar een must. Indien de endoscopieafdeling het HKZ-Keurmerk cliënt-/patiëntveiligheid heeft en de rapportage van de Certificerende Instelling ter beschikking stelt aan de IGZ, geldt de afspraak dat de IGZ in beginsel geen extra toets van het veiligheidsmanagementsysteem uitvoert. De volledige afspraken hierover zijn opgenomen in bijlage I. Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > 11
< Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem? De normen in dit document zijn geschreven in een ambtelijke taal. Een valkuil daarvan is dat de lezer denkt dat het vooral noodzakelijk is om een hele papierberg te produceren door alles vast te gaan leggen. Dit is uitdrukkelijk niet de bedoeling. Het is van belang dat er vanuit de bouwstenen van een veiligheidsmanagementsysteem gewerkt wordt aan veiligheid op de afdeling. Een afdeling kan beetje bij beetje werken aan het opzetten van een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem. Dat gebeurt door stap voor stap aan de slag te gaan met de veiligheidscultuur, het systeem voor het melden van incidenten, het veiligheidsbeleid en de veiligheidsstrategie en het uitvoeren van risicoanalyses (pro- en retrospectief). Hierbij is het van belang dat er aandacht is voor continu en blijvend verbeteren. De ervaring leert dat afdelingen vaak al een heleboel doen aan veiligheid of kwaliteit. Enkel waar in de normen wordt gesproken over vastleggen, wordt beoogd dat de werkwijze ook gedocumenteerd is en dat relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken wordt over vastgesteld hoeft de werkwijze niet per se gedocumenteerd te worden. Het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem is niet alleen de taak van de maag-darm-leverarts (MDL-arts), maar het is een activiteit die multidisciplinair plaatsvindt. De teamleider van de afdeling en de afdeling Kwaliteit van het ziekenhuis kunnen hierin een belangrijke rol spelen en er een grote bijdrage aan leveren. Stichting HKZ biedt ondersteuning aan bij het opzetten van een veiligheidsmanagement systeem. Onder meer door het geven van workshops. Ook is een praktisch werkboek Focus op veiligheid beschikbaar waarin stap voor stap wordt uitgelegd hoe u een werkend systeem kunt opzetten. 12 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 >
> Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009 Op verzoek van de NVMDL heeft HKZ een interpretatiedocument bij het HKZ-certificatieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid ontwikkeld voor endoscopieafdelingen. Dit interpretatiedocument heet Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen. Het interpretatiedocument is gebaseerd op het bestaande HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg) dat is vastgesteld door het Centraal College van Deskundigen voor de Zorg en Welzijn in 2009. Het interpretatiedocument is compatibel met de NTA 8009 (versie 2011) voor Ziekenhuizen 2. Reikwijdte van het certificatieschema Het Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen is van toepassing op het veiligheidsmanagementsysteem van endoscopieafdelingen van ziekenhuizen en van zelfstandige behandelcentra. 2 NTA staat voor Nederlands Technische Afspraak. De NTA is uitgebracht door het NEN (Nederlands normalisatie-instituut). Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > 13
Bestelformulier Stuur naar: NEN Standards Products & Services t.a.v. afdeling Klantenservice Antwoordnummer 10214 2600 WB Delft NEN Standards Products & Services Postbus 5059 2600 GB Delft Vlinderweg 6 2623 AX Delft Ja, ik bestel ex. HKZ 147:2011 nl Certificatieschema - Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen 95.00 T (015) 2 690 390 F (015) 2 690 271 www.nen.nl/normshop Wilt u deze norm in PDF-formaat? Deze bestelt u eenvoudig via www.nen.nl/normshop Gratis e-mailnieuwsbrieven Wilt u op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen op het gebied van normen, normalisatie en regelgeving? Neem dan een gratis abonnement op een van onze e-mailnieuwsbrieven. www.nen.nl/nieuwsbrieven Gegevens Bedrijf / Instelling T.a.v. O M O V E-mail Klantnummer NEN Uw ordernummer BTW nummer Postbus / Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Factuuradres (indien dit afwijkt van bovenstaand adres) Postbus / Adres Postcode Plaats Datum Handtekening Retourneren Fax: 015 2 690 271 E-mail: klantenservice@nen.nl Post: NEN Standards Products & Services, t.a.v. afdeling Klantenservice Antwoordnummer 10214, 2600 WB Delft (geen postzegel nodig). Voorwaarden De prijzen zijn geldig tot 31 december 2018, tenzij anders aangegeven. Alle prijzen zijn excl. btw, verzend- en handelingskosten en onder voorbehoud bij o.m. ISO- en IEC-normen. Bestelt u via de normshop een pdf, dan betaalt u geen handeling en verzendkosten. Meer informatie: telefoon 015 2 690 391, dagelijks van 8.30 tot 17.00 uur. Wijzigingen en typefouten in teksten en prijsinformatie voorbehouden. U kunt onze algemene voorwaarden terugvinden op: www.nen.nl/leveringsvoorwaarden. LEREN, WERKEN EN GROEIEN MET NEN preview - 2018