Briefrapport 210231004/2009 F. Dijkstra P. Brandsema A.B. van Gageldonk-Lafeber W. van der Hoek Jaarrapportage surveillance respiratoire infectieziekten 2008
Jaarrapportage surveillance respiratoire infectieziekten 2008 Projectgroep respiratoire infecties, Epidemiologie en surveillance, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM/CIb/EPI), Bilthoven F. Dijkstra,* P. Brandsema, A.B. van Gageldonk-Lafeber, W. van der Hoek Mede namens: G.A. Donker 1, S.M. Euser 2, A.P.J. Haenen 3, J. de Jong 4, I.M. van der Lubben 5, A. Meijer 5, G.F. Rimmelzwaan 4, E. Slump 6, D. van Soolingen 7, M. Robert-Du Ry van Beest Holle 8, M.J. Veldman-Ariesen 3, B.Wilbrink 5. 1. CMR-peilstations, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht 2. Bronopsporings eenheid Legionella pneunomie (BEL), Streeklaboratorium Haarlem 3. Epidemiologie en surveillance, Surveillance netwerk infectieziekten verpleeghuizen (onderdeel van projectgroep zorggerelateerde infecties), Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 4. Erasmus MC, afdeling virologie, Rotterdam 5. Laboratorium voor infectieziekten en screening, afdeling virologie, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 6. KNCV Tuberculosefonds, Den Haag 7. Laboratorium voor infectieziekten en screening: afdeling bijzondere bacteriële typeringen en afdeling Mycobacteriën, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 8. Projectgroep respiratoire infecties, Epidemiologie en surveillance, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM/CIb/EPI), Bilthoven *contactpersoon: Frederika Dijkstra, frederika.dijkstra@rivm.nl December 2009 RIVM -briefrapportnummer: 210231004 Dit onderzoek werd verricht in het kader van het project Respiratoire Infecties, projectnummer V/210231/01. RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, telefoon: 030-274 91 11; fax: 030-274 29 71
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 2 van 58 Samenvatting Doel en opzet Ten behoeve van de volksgezondheid is het van belang om tijdig relevante microbiologische en epidemiologische ontwikkelingen van respiratoire infectieziekten te signaleren en te interpreteren. Surveillance van de meest voorkomende respiratoire ziekten, te weten influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) en pneumonie, en van meldingsplichtige respiratoire ziekten die potentieel een aanzienlijke bedreiging voor de volksgezondheid vormen, is hierbij een hoeksteen. Voor deze rapportage werden de beschikbare surveillancedata van respiratoire infecties in Nederland geanalyseerd die betrekking hebben op het kalenderjaar 2008 (met uitzondering van de gegevens over IAZ, influenzavirus, respiratoir syncytieel virus en pneumonie, die betrekking hebben op het influenzaseizoen 2007/2008). Influenza en influenza-achtig ziektebeeld Regulier In het seizoen 2007/2008 was het influenzaseizoen wederom relatief mild, passend in de trend van het laatste decennium. De incidentie van IAZ in de eerste lijn was vergelijkbaar met vorig seizoen, hoewel de piekincidentie in 2007/2008 iets hoger was. De dominante influenzavirussen die in 2007/2008 circuleerden waren van het type A subtype H1N1 vroeg in het seizoen en type B later in het seizoen. Deze virussen zijn over het algemeen geassocieerd met relatief milde epidemieën. Tijdens het seizoen doken er A(H1N1) influenzavirussen op die resistent waren tegen het antivirale middel oseltamivir, waarvan de prevalentie gedurende het seizoen toenam. Over het gehele seizoen was ruim een kwart van de A(H1N1) influenzavirussen resistent. Ook in andere Europese landen en in de rest van de wereld werd deze resistentie op grote schaal aangetroffen. Pneumonieën Algemeen De incidentie van pneumonie in de eerste lijn was in 2008 vrijwel gelijk aan die in 2007. Net als in 2007 was ook nu de incidentie het hoogst in de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder, gevolgd door die in de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar. Legionella De licht stijgende trend van het aantal legionellose meldingen werd ook voortgezet in 2008. Ruim 40% van de infecties werd waarschijnlijk in het buitenland opgelopen. Van de meldingen in 2008 was 2% ziekenhuis- of zorggerelateerd. De gerapporteerde sterfte nam in 2008 af tot 4,2%. In 2008 werd bij 3 patiënten kweekpositieve patiënten (4,5%) Legionella non-pneumophila aangetoond. Dit was vaker dan in voorgaande jaren en is opmerkelijk omdat deze infectie niet door de meest gebruikte diagnostische methode, de urine antigeentest, wordt gedetecteerd.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 3 van 58 Psittacose Het aantal meldingen van psittacose in het afgelopen respiratoir kalenderjaar was iets hoger dan het voorgaande jaar. Dit werd echter mede veroorzaakt doordat 14 meldingen, die gerelateerd waren aan het cluster van de vogelshow in Weurt in november 2007, pas in 2008 gemeld werden. Wederom waren er in 2008 enkele kleine clusters op verschillende plaatsen in Nederland. Q-koorts Na de uitbraak in 2007 was in 2008 opnieuw sprake van een uitbraak van Q-koorts in de regio Noord- Brabant en zuidwest Gelderland met een omvang die uniek is in de wereld. In totaal werden in 2008 1.000 patiënten met Q-koorts gemeld. Diverse onderzoeken naar de uitbraak zijn gaande. Tuberculose De trend van de laatste jaren van een steeds verder dalende incidentie van tuberculose werd in 2008 doorbroken met een iets hogere incidentie dan in 2007. De klinische betekenis van atypische mycobacteriën wordt steeds duidelijker. In vergelijking met andere landen is de resistentie tegen antituberculose medicatie in Nederland nog beperkt. Algemene conclusie Opvallend in 2008 waren vooral de ongekend grote Q-koorts uitbraak en het spontane ontstaan van influenzavirussen die resistent zijn tegen oseltamivir en die zich makkelijk verspreiden. Samen met de ontwikkelingen die zich inmiddels in 2009 hebben voorgedaan met een aanhoudend Q-koorts probleem en een influenza pandemie toont dit het belang aan van een goede surveillance van respiratoire infecties. Daarnaast blijft onderzoek naar risicofactoren van respiratoire infecties en naar de effectiviteit van mogelijke interventies noodzakelijk. Dit is evident in het geval van Q-koorts waar op basis van epidemiologisch onderzoek een verband met melkgeiten zeer aannemelijk is gemaakt maar waarbij nog veel vragen onbeantwoord zijn en sprake is van verontrusting bij het publiek en dilemma s bij de bestrijding. Door onderzoekers binnen en buiten het RIVM (humaan en veterinair) wordt een omvangrijke Q-koorts onderzoeksagenda uitgevoerd. Ook wordt de noodzaak voor goede surveillance en onderzoek onderstreept door het ontstaan van resistentie van influenza virussen tegen één van de neuraminidase remmers. De basis voor de influenza surveillance blijft de epidemiologische en virologische informatie die verkregen wordt vanuit de eerste lijn (huisartsen peilstations). Dit surveillance systeem zal de komende jaren worden versterkt door uitbreiding van het aantal huisartsenpraktijken voor griepsurveillance. Ook het Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV) wordt verder uitgebreid. Daarnaast worden aanvullende surveillance instrumenten verder ontwikkeld waaronder Internet-based surveillance van zelfgerapporteerde symptomen.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 4 van 58 Mede door de herziene International Health Regulations en de overgang van Europese ziektespecifieke netwerken naar het ECDC wordt de centrale rol van het CIb benadrukt in de surveillance van infectieziekten die voor de volksgezondheid van belang zijn. In dit kader wordt gewerkt aan duidelijke samenwerkingsafspraken met KNCV om de surveillance van tuberculose verder te versterken en met Bronopsporings Eenheid Legionella pneumonie van het CIb (CIb/BEL) om de bronopsporing van legionella te optimaliseren.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 5 van 58 Inhoud 1. Inleiding...6 2. Methoden algemeen... 8 3. Influenza(-achtig ziektebeeld) en andere acute bovenste luchtweginfecties... 9 4. Pneumonieën (en andere acute onderste luchtweginfecties)... 18 4.1 Algemeen... 18 4.2 Legionella... 21 4.3 Psittacose... 28 4.4 Q-koorts... 32 4.5 Tuberculose... 36 5. Data over microbacteriële verwekkers van respiratoire infectieziekten zonder klinische gegevens... 38 6. Discussie... 42 6.1 Algemene samenvatting respiratoire surveillance... 42 6.2 Evaluatie surveillance van respiratoire infectieziekten per ziektebeeld... 42 6.3 Algemene conclusie... 45 7. Dankwoord... 47 8. Literatuur... 48 Afkortingenlijst... 49 Appendix 1. Overzicht van data gebruikt in analyses voor jaarrapportage 2008... 50 Appendix 2. CMR-peilstationsurveillance van influenza en IAZ... 52 Appendix 3. Surveillance van meldingsplichtige respiratoire infectieziekten via Osiris... 53 Appendix 4. Virologische weekstaten... 54 Appendix 5. Publicatielijst CIb respiratoire infecties 2008... 55
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 6 van 58 1. Inleiding Respiratoire infectieziekten zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit onder de algemene bevolking (Van Gageldonk et al., 2005). Om van belangrijke respiratoire infectieziekten tijdig de microbiologische en epidemiologische ontwikkelingen te kunnen signaleren en te interpreteren, vindt actieve surveillance van deze ziekten plaats. Op basis van de resultaten van deze surveillance kan, indien nodig, geïntervenieerd worden, en kunnen effecten van interventies op de volksgezondheid geëvalueerd worden. Surveillance van infectieziekten door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) en samenwerkingspartners De surveillance van respiratoire infectieziekten concentreert zich op influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) en geassocieerde pathogenen, waarbij in het bijzonder aandacht wordt besteed aan het influenzavirus. Onderzoekers die betrokken zijn bij deze surveillance van influenza zijn het Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en het Nationaal Influenza Centrum (NIC) voor de World Health Organisation (WHO). Het NIC omvat twee locaties: de afdeling Virologie van het Erasmus MC te Rotterdam (NIC-Erasmus MC) en RIVM, Bilthoven (NIC-RIVM, vooral CIb/Laboratorium voor infectieziekten en screening (LIS) en CIb/Epidemiologie en surveillance (EPI)). Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de surveillance wordt verwezen naar appendix 2. In 2007 is het ziektebeeld pneumonie toegevoegd aan de surveillance binnen de NIVEL CMR peilstations. Daarnaast wordt specifiek aandacht besteed aan de meldingsplichtige respiratoire infectieziekten legionellose, Q- koorts en psittacose (appendix 3). Deze ziekten zijn niet overdraagbaar van mens op mens, maar kunnen via een gemeenschappelijke bron aanleiding geven tot clustering. Bij de surveillance van deze aandoeningen werkt de afdeling Epidemiologie en Surveillance (EPI) samen met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het CIb. Op het gebied van surveillance van legionellose werkt het CIb/EPI samen met de Bronopsporingseenheid Legionella-pneumonie van het CIb (CIb/BEL) die gevestigd is bij het Streeklaboratorium in Haarlem en die specifiek verantwoordelijk is voor de bemonstering van mogelijke besmettingsbronnen van legionellabacteriën. Ook besteedt het CIb aandacht aan de surveillance van tuberculose, eveneens een meldingsplichtige respiratoire infectieziekte. Deze surveillance vindt thans plaats onder verantwoordelijkheid van KNCV Tuberculosefonds, in samenwerking met GGD en en het CIb/LIS. De respiratoire surveillance van het CIb wordt aangevuld met de surveillance van diagnostische laboratoriumuitslagen van diverse pathogenen. De afdelingen LIS en EPI van het CIb participeren samen met NIVEL en het Erasmus MC in de vertegenwoordiging van Nederland voor de surveillance van influenzavirus in Europees verband via het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), WHO-EURO Kopenhagen en WHO head quarters in Geneve. Daarnaast vertegenwoordigt CIb/EPI Nederland voor de surveillance van Legionella via de European Working Group for Legionella Infections (EWGLI).
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 7 van 58 Nieuwe opzet jaarrapportage De opzet van de jaarrapportage 2008 verschilt op twee punten van de voorgaande jaarrapportages respiratoire infecties. Ten eerste hebben de gegevens in deze jaarrapportage betrekking op het kalender jaar 2008, terwijl voorgaande jaarrapportages steeds betrekking hadden op een zogenaamd respiratoir jaar. De reden hiervan is dat analyse van de gegevens per kalenderjaar efficiënter is, omdat veel data voor andere doeleinden ook per kalenderjaar geanalyseerd wordt. Bovendien wordt kalenderjaar over het algemeen als een meer logische rapportageperiode gezien, die bovendien goed aansluit bij het seizoenpatroon van de meeste respiratoire infectieziekten die in de jaarrapportage aan de orde komen (met uitzondering van influenzavirus en IAZ, pneumonie algemeen en respiratoir syncytieel virus (RSV), waarvoor dan ook een afwijkende rapportageperiode aangehouden zal worden, namelijk week 40/2007 t/m 39/ 2008). De keuze voor deze rapportageperiode heeft als consequentie dat recente informatie over de Q-koorts epidemie van 2009 en Nieuwe Influenza A(H1N1) niet opgenomen is. Voor de actuele informatie hierover wordt verwezen naar de volgende websites: http://www.rivm.nl/cib/themas/q-koorts/ en http://www.rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influenza/index.jsp. Dit heeft daarnaast ook als gevolg dat de informatie over influenzavirus en IAZ, pneumonie algemeen en RSV die in deze rapportage gepresenteerd wordt, betrekking heeft op hetzelfde seizoen als waarover in de jaarrapportage van 2007/2008 (Dijkstra et al., 2008) gerapporteerd werd. Ten tweede worden in deze jaarrapportage in tegenstelling tot voorgaande rapportages geen aanvullende analyses gepresenteerd op basis van ziekenhuisontslagdata van de Landelijke Medische Registratie van Prismant, de doodsoorzakenregistratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek en de Grote Griepmeting. Deze databronnen blijven echter zeer relevant en worden gebruikt voor diverse specifieke onderzoeksprojecten. Ook voor volgende jaarrapportages zal deze nieuwe opzet voortaan aangehouden worden (waarbij de rapportage voortaan ook eerder in het jaar opgeleverd zal worden). Leeswijzer: In het volgende hoofdstuk methoden algemeen wordt kort de aanpak beschreven, voor zover deze van toepassing is op de gehele rapportage. In de daarop volgende hoofdstukken worden per klinisch beeld de methoden van data-analyse kort beschreven, gevolgd door de resultaten. Daarbij wordt de volgende indeling gehanteerd: - IAZ (en andere acute bovenste luchtweginfecties). Hierbij wordt tevens specifieke aandacht besteed aan influenzavirus. - Pneumonieën (en andere acute onderste luchtweginfecties) o Pneumonieën (en andere onderste luchtweginfecties algemeen) o Meldingsplichtige respiratoire infectieziekten die kunnen leiden tot pneumonie: Legionellose Psittacose
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 8 van 58 Q-koorts Tuberculose - Data over microbacteriële verwekkers van respiratoire infectieziekten zonder klinische gegevens 2. Methoden algemeen Voor deze jaarrapportage werden surveillancedata over respiratoire infectieziekten in Nederland geanalyseerd zoals deze door het CIb/EPI verzameld worden of door mede-onderzoekers aangeleverd worden. De bronnen waar deze data uit afkomstig zijn, staan vermeld in appendix 1. In deze appendix wordt tevens per databron een overzicht gegeven van respiratoire infectieziekten en pathogenen die in de analyses betrokken zijn. Naast de aandoeningen die in de huidige rapportage worden besproken, zijn er nog vele andere aandoeningen die belangrijk zijn vanuit het oogpunt van volksgezondheid en die zich kunnen presenteren als respiratoire ziektebeelden. Voorbeelden daarvan zijn kinkhoest en mazelen, die opgenomen zijn in het Rijksvaccinatieprogramma en waarover jaarlijks al afzonderlijk wordt gerapporteerd (de Melker en van Lier, 2009). De gegevens in deze respiratoire jaarrapportage hebben betrekking op het kalender jaar 2008. De gegevens van IAZ, influenzavirus, RSV en pneumonie hebben echter betrekking op het influenzaseizoen 2007/2008 (week 40/2007 t/m week 39/2008, dat wil zeggen 1 oktober 2007 t/m 28 september 2008). Gegevens van het afgelopen jaar werden vergeleken met die van voorgaande jaren, waarbij het aantal jaren waarover vergelijkbare data beschikbaar waren wisselde per ziektebeeld en pathogeen. Voor de data-analyse werd gebruik gemaakt van Microsoft Excel XP, SAS versie 9.1 en SPSS versie 17.0.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 9 van 58 3. Influenza(-achtig ziektebeeld) en andere acute bovenste luchtweginfecties 3.1 Methoden Incidentie van IAZ in de eerste lijn CMR peilstations De incidentie van IAZ bij huisartspatiënten werd berekend op basis van door het NIVEL geaggregeerd gerapporteerde data over het aantal huisartsconsulten (eerste contacten) wegens IAZ die prospectief verzameld werden door de Continue Morbiditeits Registratie (CMR)-peilstations. IAZ wordt door de peilstationarts geregistreerd op basis van de criteria van Pel (zie ook Donker, 2008 en appendix 2). Voorafgaand aan het seizoen 2007/2008 werd de baseline, waarboven sprake is van verhoogde influenza-activiteit indien er tevens influenzavirus in de ingezonden monsters wordt aantroffen, verhoogd van 3 per 10.000 naar 5.1 per 10.000. Dit werd gedaan op basis van een statistische methode ontwikkeld door Tomas Vega Alonso en collega s uit Spanje (Vega Alonso et al., 2004). Deze methode maakt gebruik van de IAZ-incidentie gedurende de afgelopen 10 influenzaseizoenen buiten de epidemische periode (Donker, 2008). Voorkomen van influenzavirus en andere respiratoire pathogenen CMR peilstations De continue selectieve bemonstering door CMR peilstationartsen (zie appendix 2) geeft inzicht in de pathogenen tijdens een episode met IAZ of een andere acute respiratoire infectie (ARI). In de analyses van de laboratoriumresultaten van de CMR peilstationmonsters werden alle pathogenen betrokken waarop het NIC-RIVM (CIb/LIS) standaard of op indicatie test door middel van kweek en/of Polymerase Chain Reaction (PCR). Routinekweek op alle monsters werd uitgevoerd in de periode van week 40/2007 tot en met week 28/2008. Na week 28/2008 werden alleen monsters die positief waren voor influenzavirus in de PCR in kweek genomen voor antigene karakterisatie. De data-analyse werd gestratificeerd voor patiënten geregistreerd met IAZ en patiënten gediagnosticeerd met andere acute bovenste luchtweginfecties (ABLI). Tot de ABLI werden gerekend: alle ARI-patiënten waarbij geen sprake was van acute bronchiolitis of pneumonie. Naast de virologische data van de CMR peilstationmonsters, werden ook data betrokken over het aantal influenzavirus-isolaten en influenzavirus positieve klinische monsters dat in het seizoen 2007/2008 voor karakterisering werd ontvangen door het NIC-Erasmus MC. Per influenzavirus(sub)typering werd per week van afname van het klinisch monster het aantal ontvangen isolaten/monsters berekend over het seizoen 2007/2008.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 10 van 58 Tenslotte werden trends geanalyseerd in het wekelijks aantal gerapporteerde diagnoses van influenzavirus A en B in de virologische weekstaten van de Nederlandse Werkgroep voor Klinische Virologie (appendix 4), over de periode 1 januari 1999 tot en met 28 september 2008. Verpleeghuizen Evenals in het seizoen 2006/2007 werd een pilot-studie influenzasurveillance in verpleeghuizen gedaan die gecoördineerd werd door het RIVM/CIb in samenwerking met het VU medisch centrum. Hiervoor werden dit maal 10 verpleeghuizen benaderd om deel te nemen, waarvan 6 daadwerkelijk hebben meegedaan. De deelnemende verpleeghuizen werd gevraagd in de periode 8 november 2007 t/m 30 april 2008 een keel- en een neuswat af te nemen bij patiënten met IAZ of ARI. Algemene gegevens over het monster en de patiënt werden verzameld via een inzendformulier dat samen met de monsters naar NIC- RIVM (CIb/LIS) werd gestuurd. Bij CIb/LIS werden de monsters met behulp van PCR getest op influenzavirus type A en B en RSV. Daarnaast werd deelnemende verpleeghuizen het afgelopen seizoen gevraagd het aantal patiënten met IAZ te registreren op een weekstaat en deze wekelijks terug te sturen aan CIb/EPI. Gestratificeerd voor IAZ- en ARI-patiënten werd het percentage monsters berekend dat positief was voor RSV en influenzavirus. Uit de weekstaatgegevens werd het cumulatieve aantal IAZpatiënten per week berekend over alle deelnemende huizen. Effectiviteit influenzavaccin Op basis van gegevens uit de CMR-peilstationsurveillance van NIVEL werd een schatting gemaakt van de effectiviteit van het influenzavaccin van het afgelopen jaar. De methode die hiervoor gebruikt werd is vergelijkbaar met de methode die hiervoor eerder in Canada gebruikt werd (CCDR, 2005 en Skowronski et al., 2006). Het design betrof een case-controle opzet met als deelnemers IAZ-patiënten die bemonsterd waren in het kader van de CMR-peilstationsurveillance. De studieperiode werd gedefinieerd als de periode na oktober/november waarin ook daadwerkelijk influenzavirussen aangetroffen werden in de monsters. Cases waren gedefinieerd als IAZ-patiënten die positief waren bevonden voor influenzavirus in de viruskweek of PCR. Controlepersonen waren IAZ-patiënten die negatief waren bevonden voor influenzavirus in de viruskweek of PCR. Odds ratio s (OR) voor laboratoriumbevestigde influenza in de gevaccineerde versus de niet-gevaccineerde groep werden berekend. Logistische regressie werd gebruikt om te corrigeren voor leeftijd. De vaccin effectiviteit (VE) werd berekend als 1 OR [gevaccineerd/niet-gevaccineerd]. Antivirale gevoeligheid influenzavirussen Sinds het seizoen 2005/2006 wordt van de influenzavirusisolaten verkregen uit de CMRpeilstationsurveillance de antivirale gevoeligheid systematisch bepaald door NIC locatie CIb/LIS. Omdat in Nederland en in andere Europese landen tijdens het influenzaseizoen 2007/2008 bij een aanzienlijk deel van de A(H1N1) influenzavirussen resistentie tegen oseltamivir (Tamiflu ) werd
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 11 van 58 aangetroffen, werd deze reguliere monitoring in 2007/2008 specifiek voor de oseltamivir resistentie monitoring uitgebreid met A(H1N1) influenzavirus isolaten en A(H1N1) influenzavirus positieve monsters uit de non-sentinel surveillance (virusisolaten en influenzavirus positieve monsters die door perifere laboratoria en ziekenhuizen naar het NIC-Erasmus MC gestuurd zijn voor nadere typering). De antivirale gevoeligheid voor de M2-blokkers (M2B) amantadine (Symmetrel ) en rimantadine (Flumadine ) en voor de neuraminidase remmers (NAR) zanamivir (Relenza ) en oseltamivir (Tamiflu ) zijn bepaald met sequencing (gensegmenten voor respectievelijk het M2 ion kanaal en het neuraminidase) en met een phenotypische test om de 50% inhiberende concentratie (IC50) NAR te bepalen. Bij patiënten waarbij een influenzavirus A(H1N1) was aangetoond werden demografische gegevens en gegevens over symptomen, klinisch beloop, vaccinatiestatus en blootstelling aan antivirale middelen, voor zover nog niet beschikbaar uit het inzendformulier, opgevraagd via een vragenlijst aan de behandelend arts. 3.2 Resultaten Incidentie van IAZ in de eerste lijn CMR peilstations In het seizoen 2007/2008 werden 1739 huisartsconsulten (eerste contacten) wegens IAZ gerapporteerd door de CMR peilstations. De praktijkpopulatie van de registerende peilstations betrof gemiddeld 109.423 personen. De seizoensincidentie van het aantal consulten wegens IAZ was daarmee 158,9 per 10.000 personen. Deze incidentie was hoger dan in 2006/2007 (incidentie 119,1 per 10.000), maar lag wel in de range van incidenties van de laatste seizoenen (figuur 3.1). 250 225 Aantal IAZ-consulten per seizoen per 10.000 inwoners 200 150 100 50 119 167 87 112 201 188 119 159 0 1999/ 2000 2000/ 2001 2001/ 2002 2002/ 2003 2003/ 2004 2004/ 2005 2005/ 2006 2006/ 2007 2007/ 2008 Seizoen Figuur 3.1 Seizoensincidentie van huisartsconsulten wegens IAZ over de seizoenen 1999/2000 tot en met 2007/2008 (bron: CMR peilstations, NIVEL).
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 12 van 58 In het seizoen 2007/2008 steeg de consultatieratio van de CMR peilstations vanaf week 5 van 2008 boven de baseline-grens van 5,1 patiënten per 10.000 inwoners uit en werd influenzavirus gedetecteerd in de ingezonden peilstation monsters (figuur 3.2), waarmee dus sprake was van verhoogde influenzaactiviteit. De piek werd bereikt in week 6 met een incidentie van 6,7 per 10.000 inwoners. Dit was vergelijkbaar met het voorgaande seizoen (2006/2007), toen de piek werd bereikt in week 9 met 7,4 consulten voor IAZ per 10.000 inwoners. Vanaf week 10 lag de consultatie-ratio weer onder de epidemische drempel, hoewel deze in week 13 nog één week hierboven uit steeg. Influenzavirussen in IAZ-monsters afkomstig uit de CMR peilstationsurveillance werden gevonden in week 1 t/m 18, hoewel in de weken daarvoor incidenteel al een influenzavirus type B gevonden werd. Het merendeel van de influenzavirussen waren van het type B (50,7%) en het subtype A(H1) (33,8%). Influenzavirus A(H1) werd gevonden in week 1 t/m 13 en influenza B werd met name gevonden in week 6 t/m 18. In week 15 t/m 17 werden naast influenzavirussen van het type B ook meerdere influenzavirussen van het subtype A(H3) gedetecteerd. RSV werd gevonden in week 47 van 2007 t/m week 4 van 2008. Incidentie (aantal IAZ-consulten per 10.000 personen) en aantal influenza- en RSV-positieve IAZ-monsters per week 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 Week van consultatie influenza A (ongetypeerd) influenza A (H1) influenza A (H3) influenza B RSV incidentie 2007/2008 incidentie 2006/2007 incidentie 2005/2006 baseline Figuur 3.2 Incidentie van huisartsconsulten wegens IAZ over de seizoenen 2005/2006 tot en met 2007/2008 (bron: CMR peilstations, NIVEL) en aantal influenza- en RSV-positieve IAZ-monsters in seizoen 2007/2008 afkomstig uit de CMR peilstationsurveillance. De hoogste piek-incidentie in seizoen 2007/2008 werd gemeten in het zuiden van het land in week 9 (10,1 consulten per 10.000 inwoners per week). De laagste piekincidentie werd gemeten in het westen van het land in week 7 (7,8 consulten per 10.000 inwoners per week). In de plattelandspraktijken en hoog-stedelijke praktijken was de piekincidentie gemiddeld hoger dan in de midden-stedelijke praktijken (piek-incidenties respectievelijk 10,9;11,9 en 6,6 consulten per 10.000 inwoners per week). Verder waren, evenals in voorgaande jaren, de week-incidenties bij kinderen jonger dan vijf jaar het
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 13 van 58 hoogst. Er waren bij deze leeftijdsgroep meerdere pieken in de incidentie zichtbaar, de hoogste piek trad op in week 51 van 2007 met een incidentie van 23,9 per 10.000 personen. Aangezien in die periode in enkele monsters uit de peilstations respiratoir syncytieel virus (RSV) werd gevonden en in week 51 ook de piek optrad in het aantal diagnoses van RSV in de virologische weekstaten (zie hoofdstuk 5), is het aannemelijk dat deze piek veroorzaakt werd door RSV. Voorkomen van influenzavirus en andere respiratoire pathogenen CMR peilstation surveillance In seizoen 2007/2008 zijn door CMR peilstationartsen 534 IAZ-patiënten en 410 ABLI-patiënten bemonsterd. De kenmerken van de patiënten staan vermeld in tabel 3.1. Tabel 3.1. Kenmerken van IAZ- en ABLI-patiënten die in het seizoen 2007/2008 bemonsterd werden in het kader van de CMR peilstationsurveillance. Kenmerken IAZ-patiënten n/n (%) a ABLI-patiënten n/n (%) a Leeftijd in jaren: 0-4 jaar 5 14 jaar 15 44 jaar 45 64 jaar 65 jaar en ouder 46/534 (8,6%) 58/534 (10,9%) 247/534 (46,3%) 142/534 (26,6%) 41/534 (7,7%) 55/410 (13,4%) 52/410 (12,7%) 156/410 (38,1%) 97/410 (23,7%) 50/410 (12,2%) Geslacht (= man) 246/533 (46,2%) 186/409 (45,5%) Gevaccineerd (=ja) b 70/529 (13,2%) 71/409 (17,4%) Respiratoire allergie (= ja) 29/528 (5,5%) 31/408 (7,6%) Immunosuppressie (= ja) 1/526 (0,2%) 3/408 (0,7%) Chronische ziekte (= ja) 54/526 (10,3%) 46/408 (11,3%) Vertraging in monsterafname in dagen c (mediaan en 1 e en 3 e kwartiel) a. Tenzij anders vermeld b. Influenzavaccinatie ontvangen voor het seizoen 2007/2008 c. Aantal dagen tussen eerste ziektedag en datum van monsterafname 3 (2-5) 3 (2-6) Op 458 van de 534 monsters van patiënten met IAZ werd een kweek uitgevoerd (85,8%). Voor ABLI-patiënten was dit bij 294 van de 410 monsters (71,7%) het geval. In de periode van week 28/2007 t/m 40/2007 werd viruskweek alleen uitgevoerd op monsters die positief waren voor influenzavirus in de PCR. Tabel 3.2 geeft een overzicht van de positieve uitslagen die met kweek of PCR gevonden zijn. Bij IAZ-patiënten kon in 270 van de 534 (50,6%) monsters tenminste één pathogeen worden aangetoond, wat vergelijkbaar was met de ABLI-patiënten (195/410= 47,6%). Zowel bij IAZ-patiënten als bij ABLI-patiënten was rhinovirus het meest gevonden pathogeen (respectievelijk 15,2 en 27,6%). Van de RS-virussen bij IAZ- en ABLI-patiënten was het merendeel van het type A, namelijk 18/25 (72%). 7/25 RS-virussen waren van het type B (28%). Bij 18 van 534 (3,4%) IAZpatiënten werden twee pathogenen aangetroffen. Bij de ABLI-patiënten werden bij 8 van de 410 (2,0%) patiënten twee pathogenen gevonden en bij 1 van de 410 (0,2%) werden 3 pathogenen gevonden.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 14 van 58 Tabel 3.2 Percentage positieve diagnoses in kweek en/of PCR per pathogeen bij IAZ- en ABLI-patiënten die in het seizoen 2007/2008 bemonsterd werden in het kader van de CMR peilstationsurveillance. Uitslag kweek en/of PCR IAZ-patiënten n/n (%) ABLI-patiënten n/n (%) Rhinovirus 81/534 (15,2%) 113/410 (27,6%) Influenzavirus B 72/534 (13,5%) 19/410 (4,6%) Influenzavirus A (totaal van alle subtypen) 70/534 (13,1%) 19/410 (4,6%) Influenzavirus A(H1) 48/534 (9,0%) 15/410 (3,7%) Influenzavirus A(H3) 14/534 (2,6%) 1/410 (0,2%) Influenzavirus A (niet gesubtypeerd) 8/534 (1,5%) 3/410 (0,7%) Humaan metapneumovirus (hmpv) 14/534 (2,6%) 8/410 (2,0%) Adenovirus 12/534 (2,3%) 6/410 (1,5%) Coronavirus (types 229E, OC43 en NL63) 12/534 (2,3%) 17/410 (4,2%) Respiratoir syncytieel virus (RSV) 11/534 (2,4%) 14/410 (3,1%) Mycoplasma pneumoniae 6/534 (1,1%) 3/410 (0,7%) Enterovirus 8/534 (1,5%) 5/410 (1,2%) Para-influenzavirus 5/458 (1,1%) 10/294 (3,4%) Chlamydophila pneumoniae 2/534 (0,5%) 2/410 (0,4%) Minimaal 1 pathogeen aangetroffen 270/534 (50,6) 195/410 (47,6%) Opmerking: bij 19 patiënten met IAZ en 9 patiënten met ABLI werden twee of meer pathogenen gevonden. Verpleeghuizen Door de 6 verpleeghuizen die deelnamen aan de pilot influenza surveillance werden 23 monsters van IAZ-patiënten ingestuurd en 54 monsters van patiënten met ARI. Bij 6 van de 23 IAZ-patiënten (26%) werd een influenzavirus gevonden (allen type B) en bij 1 van de 23 werd RSV type A gevonden (4%). Bij de ARI-patiënten werd in 1 van de 54 monsters (2%) een influenzavirus aangetroffen (type B) en bij 4 van 54 (7%) werd RSV (3 keer type A en 1 keer type B) gevonden. In 2007/2008 werden door de verpleeghuizen wekelijks maximaal 6 patiënten met IAZ geregistreerd (figuur 3.3). Hierin was geen duidelijk patroon aanwezig. 7 Aantal IAZ-patiënten per week 6 5 4 3 2 1 0 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Weeknummer in seizoen 2007/2008 Figuur 3.3. Aantal geregistreerde IAZ-patiënten per week in de deelnemende verpleeghuizen in seizoen 2007/2008.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 15 van 58 Influenzavirus CMR-peilstations: Over het gehele respiratoir jaar werd bij 142 van de 534 (26,6%) van de patiënten met IAZ een influenzavirus gevonden (zie tabel 3.2 voor de types en subtypes). In de weken waarin de consultatieratio van de CMR peilstations boven het basisniveau lag (week 5 tot en met 9), werd bij 63 van de 153 (41,2%) van de patiënten een influenzavirus aangetoond en tijdens de piek van consulten wegens IAZ (week 6) zelfs bij 13 van de 25 IAZ-patiënten (48,0%). Bij patiënten met ABLI kon over het gehele respiratoire jaar bij 38 patiënten (9,3%) een influenzavirus gevonden worden (zie tabel 3.2 voor de types en subtypes). Elf influenza A positieve monsters konden niet gesubtypeerd worden omdat de viral load in het klinisch monster te laag was voor routine kweek en moleculaire subtypering. Uit sequencing in het kader van de resistentiebepaling voor oseltamivir bleek echter dat deze influenzavirussen tot het subtype A(H1N1) behoorden. Alle virusisolaten werden doorgestuurd naar het NIC-Erasmus MC voor nadere karakterisering. Voor een grafisch overzicht van de influenza-positieve IAZ-monsters per subtype over het respiratoire jaar wordt verwezen naar figuur 3.2 (aan het begin van deze sectie). Virologische weekstaten: In de virologische weekstaten werden in het seizoen 2007/2008 208 diagnoses van influenzavirus type A en 199 diagnoses van influenzavirus type B gerapporteerd (virusdetectie- en serologiedata gecombineerd). De piek van influenzavirus type A was met 27 diagnoses per week (week 4) lager dan de piek in de voorgaande 9 seizoenen (figuur 3.4). De piek van influenzavirus type B lag in week 14 en was met 22 diagnoses juist hoger dan in de seizoenen daarvoor. 150 Aantal diagnoses influenza 125 100 75 50 25 influenza B influenza A 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Kalenderjaar Figuur 3.4 Wekelijks aantal diagnoses van influenzavirus A en influenzavirus B gerapporteerd in de virologische weekstaten over de periode 1999-2008. Influenza-isolaten ontvangen door het NIC-Erasmus MC: Door NIC-Erasmus MC werden in seizoen 2007/2008 buiten de CMR-peilstationsurveillance om in totaal 264 isolaten (of klinische monsters) van influenzavirussen ontvangen. Het merendeel van de isolaten betrof influenzavirus B, namelijk 118 van
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 16 van 58 de 264 isolaten (44,7%). Daarnaast was een aanzienlijk deel van het subtype A(H1) (102/264, 38,6%), waarvan 99 (97%) gesubtypeerd konden worden als influenza A(H1N1). Daarnaast werden 11 (4,2%) isolaten van het subtype A(H3) ingestuurd en 33 (12,5%) isolaten van het type A die niet verder konden worden gesubtypeerd. De piek in het aantal ingestuurde niet-peilstationvirussen lag in afnameweek 8 (33 isolaten), overeenkomstig met de piek in het aantal influenza-positieve IAZ-monsters uit de CMR peilstationsurveillance. Net als in de CMR peilstations domineerde influenzavirus A(H1N1) in het begin van het seizoen, terwijl later in het seizoen influenzavirus type B domineerde. Mate van overeenkomst van circulerende influenzavirussen met het influenzavaccin Uit de karakterisering van influenzavirus-isloaten die ingezonden werden naar het NIC Erasmus MC konden de volgende conclusies getrokken worden (Rimmelzwaam et al., 2008): - Binnen de A(H1N1)-virussen konden twee varianten worden onderscheiden die gelijken op de vaccinreferentiestam voor 2007/'08 A/Solomon Islands/3/06, respectievelijk de vaccinreferentiestam voor 2008/'09 A/Brisbane/59/07 - De influenza B-virussen bleken afkomstig van de B/Yamagata/16/88-lijn, terwijl de vaccinstam tot een antigenetisch verschillende fylogenetische lijn behoorde: de B/Victoria/2/87-lijn. - Influenzavirussen van het A(H3N2)-subtype werden slechts sporadisch geïsoleerd en waren verwant aan de gebruikte A(H3N2)-vaccinreferentiestam A/Wisconsin/67/05. Effectiviteit influenzavaccin In het seizoen 2007/2008 werden na de periode van influenzavaccinatie (oktober/november) influenzavirussen gevonden in de periode van 10 december 2007 t/m 29 april 2008 bij patiënten met IAZ uit de CMR peilstationsurveillance. In deze periode werden 377 IAZ-patiënten met een bekende vaccinatiestatus bemonsterd. Bij 141 van 377 IAZ-patiënten werd een influenzavirus gevonden, waarvan 10 (7,1%) influenzavaccinatie hadden ontvangen voor het seizoen 2007/2008. Van de 236 IAZpatiënten waarbij geen influenzavirus werd aangetroffen hadden 38 (16,1%) influenzavaccinatie ontvangen voor het seizoen 2007/2008. De ruw geschatte influenzavaccin effectiviteit (VE) was 60,2% (95%BI: 17,4-80,8%). Gecorrigeerd voor leeftijd was de VE 58,5% (95%BI: 9,5 80,9%). Antivirale gevoeligheid influenzavirussen In 2007/2008 werden 171 van de 174 influenzavirussen A (H1N1) getest op resistentie tegen oseltamivir en zanamivir. Hiervan waren 71 afkomstig uit de CMR-peilstationsurveillance en 100 uit de nonsentinel surveillance. Bij 64 van deze virussen (27%) werd resistentie tegen oseltamivir aangetoond. Resistentie bleek spontaan ontstaan en resistente virussen bleken evengoed overdraagbaar van mens naar mens als gevoelige virussen. Dit kwam als een volslagen verrassing voor de wetenschappelijke wereld en tot nu toe is er geen afdoende verklaring gevonden welke compensatoire mutaties hiervoor
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 17 van 58 verantwoordelijk zijn. Alle geteste A(H1N1) virussen bleken gevoelig voor zanamivir en een subset van 33 van deze virussen (gevoelig of ongevoelig voor oseltamivir) bleek gevoelig voor M2B. Wereldwijd zijn in voorgaande influenzaseizoenen (voor 2007/2008) slechts sporadisch oseltamivir resistente influenza A(H1N1) virussen gevonden. Uit de CMR-peilstationsurveillance werd van 73 patiënten met een influenzavirus A(H1N1) een aanvullende vragenlijst verkregen. Uit de non-sentinel surveillance werd van 45 patiënten met een influenzavirus A(H1N1) een aanvullende vragenlijst verkregen. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen patiënten die geïnfecteerd waren met een oseltamivir resistent virus en patiënten die geïnfecteerd waren met een gevoelig virus, voor wat betreft leeftijd en geslacht, symptomen, influenzavaccinatiestatus, blootstelling aan antivirale middelen, onderliggende ziekten, complicaties, ziekenhuisopname en herstel. Uit de CMR-peilstationsurveillance werden ook 90 influenza B virussen en 12 influenza A(H3N2) virussen getest. Twee van de 90 influenza B virussen hadden een uitschietende IC50-waarde voor beide NAR ten opzichte van de 88 influenza B virussen die gevoelig waren voor beide NAR. Deze virussen worden verder onderzocht. Alle 10 geteste A(H3N2) virussen voor gevoeligheid voor NAR waren gevoelig. Alle 12 influenza A(H3N2) virussen die getest zijn voor M2B gevoeligheid waren resistent. In seizoen 2006/2007 was 74% van de influenza A(H3N2) virussen resistent voor M2B.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 18 van 58 4. Pneumonieën (en andere acute onderste luchtweginfecties) 4.1 Algemeen 4.1.1 Methoden Pneumonieën in de eerste lijn CMR peilstations Sinds januari 2007 rapporteren de huisartsen van de CMR peilstations van het NIVEL wekelijks het aantal huisartsconsulten wegens pneumonie. De incidentie van pneumonie bij huisartspatiënten werd berekend op basis van deze geaggregeerde data (per week per peilstation per leeftijdscategorie). Voor de CMR peilstations die gedurende de gehele registratieperiode digitaal rapporteerden, is het percentage patiënten bepaald waarbij een sputumkweek of röntgenfoto is gedaan en het percentage patiënten dat naar het ziekenhuis is doorverwezen. Bij een deel van deze patiënten wordt een keelneuswat afgenomen en opgestuurd naar de Afdeling Medische Microbiologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Zij onderzoeken mogelijke resistentie van aanwezige bacteriële pathogenen. Deze resulaten zullen separaat gerapporteerd worden. Voorkomen van respiratoire pathogenen CMR-peilstations Pneumonieën kunnen veroorzaakt worden door een scala aan micro-organismen. Er bestaat echter vooralsnog geen gestructureerde surveillance voor deze pathogenen bij pneumoniepatiënten in de eerste of de tweede lijn. Uit virologische weekstaten (hoofdstuk 5) is wel enige informatie beschikbaar over trends in pathogenen die kunnen leiden tot pneumonie. Daarnaast zijn er data beschikbaar van virale pathogenen die aangetroffen worden in de keel- en neuswatten van patiënten met een lage luchtweginfectie in de CMR-peilstations, die bemonsterd zijn in het kader van de surveillance van IAZ en ARI. Voor de analyse van deze data werden tot de acute onderste luchtweginfecties (AOLI) gerekend: alle ARI-patiënten die gediagnosticeerd waren met acute bronchiolitis of pneumonie. 4.1.2 Resultaten Pneumonieën in de eerste lijn CMR peilstations In de periode van week 40 2007 tot en met week 39 2008 werden door de CMR peilstations 564 huisartsconsulten (eerste contacten) wegens pneumonie gerapporteerd. De praktijkpopulatie van de registerende peilstations betrof gemiddeld 109.423 personen. De incidentie van het aantal consulten wegens pneumonie in deze periode was daarmee 50 per 10.000 personen. Bij patiënten van 65 jaar en
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 19 van 58 ouder was de incidentie het hoogst (138 consulten per 10.000 personen per jaar), gevolgd door die in de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar (74 consulten per 10.000 personen per jaar). In 2007/2008 was de incidentie in de plattelandspraktijken hoger dan in de midden- en hoog-stedelijke praktijken (respectievelijk 71 en 42 en 53 consulten per 10.000 inwoners). Voorkomen respiratoire pathogenen CMR-peilstations In het seizoen 2007/2008 zijn door CMR peilstationartsen 46 patiënten met AOLI bemonsterd en ingestuurd voor virale diagnostiek, waarvan bij 1 (2%) zowel bronchiolitis als pneumonie gediagnosticeerd werd, 38 patiënten (83%) hadden alleen pneumonie en bij 7 patiënten (15,7%) was alleen bronchiolitis geregistreerd. Kenmerken van deze patiënten worden samengevat in tabel 4.1. Tabel 4.1 Kenmerken van AOLI-patiënten (n=46) die in het seizoen 2007/2008 bemonsterd werden in het kader van de CMR peilstationsurveillance. Pneumonie Bronchiolitis a N=38 N=8 n (%) n (%) Leeftijd in jaren: 0-4 jaar 5 14 jaar 15 44 jaar 45 64 jaar 3 (7,9%) 9 (23,7%) 8 (21,1%) 13 (34,2%) 5 (13,2%) 3 (37,5%) 2 (25,0%) 1 (12,5%) 2 (25,0%) 0 (0,0%) ouder dan 65 jaar Geslacht (= man) 18 (47,4%) 2 (25%) Gevaccineerd b 5 (13,2%) 1 (12,5) Respiratoire allergie (= ja) 2 (4,3%) 2 (25,0%) Immunosuppressie (= ja) 0 0 Chronische ziekte (= ja) 6 (16,2%) 2 (25,0%) Vertraging in monsterafname in dagen c (mediaan en 1 e en 3 e kwartiel) a.waarvan 1 tevens met pneumonie gediagnosticeerd was a. b. Influenzavaccinatie ontvangen voor het seizoen 2007/2008 c. Aantal dagen tussen eerste ziektedag en datum van monsterafname 6 (3-10) 3 (1,5-11) Bij 35 van de 46 bemonsterde AOLI-patiënten (76,1%) werd een viruskweek uitgevoerd. Tabel 4.2 geeft een overzicht van de positieve uitslagen die met kweek of PCR gevonden zijn bij de bemonsterde patiënten. Bij 20 van 46 patiënten (43,5%) kon een pathogeen worden aangetoond. Rhinovirus en Mycoplasma pneumoniae waren de meest voorkomende pathogenen, gevolgd door influenzavirus type B en RSV. Bij twee patiënten werden twee pathogenen aangetroffen. CMR-monsters worden die voor virale diagnostiek worden ingestuurd naar NIC-RIVM CIb/LIS worden, behalve op Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila pneumoniae, niet onderzocht op bacteriën en de gevonden virussen zijn niet persé de oorzaak van de AOIL.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 20 van 58 Tabel 4.2 Percentage positieve diagnoses in kweek en/of PCR per pathogeen bij AOLI-patiënten die in het seizoen 2007/2008 bemonsterd werden in het kader van de CMR peilstationsurveillance (n=46). Pathogeen % positieve diagnoses Rhinovirus 8/46 (17,4%) Influenzavirus B 4/46 (8,7%) RSV 3/46 (6,5%) Mycoplasma pneumoniae 3/46 (6,5%) Influenzavirus A (H1) 1/46 (2,2%) Adenovirus 1/46 (2,2%) Enterovirus 1/46 (2,2%) Coronavirus 1/46 (2,2%) hmpv 0/46 (0%) Para-influenzavirus 0/35 (0%) Minimaal 1 pathogeen aangetroffen 20/46 (43,5%) Opmerking: bij 2 patiënten werden twee pathogenen gevonden.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 21 van 58 4.2 Legionella 4.2.1 Methoden Surveillance van legionella vindt plaats op basis van meldingen die GGD en in Osiris registreren (appendix 3). Voor inzage in de trend worden de meldingen met een eerste ziektedag in 2008 vergeleken met voorgaande jaren. Meldingen zonder pneumonie waarbij de diagnose alleen door middel van serologie of PCR werd vastgesteld werden in de verdere analyse geëxcludeerd. Voor classificatie van meldingen werden de Europese categorieën van EWGLI aangehouden. Een melding wordt geclassificeerd als reisgerelateerd indien de patiënt in de 14 dagen voor 1 e ziektedag één of meerdere dagen in een accommodatie verbleef en niet gerelateerd is aan een cluster van een andere bron binnen Nederland. De reisgerelateerde meldingen worden door het CIb ook gemeld aan EWGLI voor de Europese surveillance en detectie van clusters in accommodaties. Een melding wordt geclassificeerd als nosocomiaal (ziekenhuisgerelateerd) als de patiënt de gehele incubatietijd in het ziekenhuis verbleef. Een melding wordt ook als nosocomiaal geclassificeerd als de patiënt een deel van de incubatietijd in het ziekenhuis verbleef en bovendien nauw gerelateerd was aan een cluster in het betreffende ziekenhuis of als er een genotypische match met een omgevingsisolaat uit het ziekenhuis aangetoond werd. Vergelijkbare criteria werden aangehouden voor zorggerelateerde patiënten indien de patiënt in een zorginstelling verbleef. Met een epidemische curve werd het verloop van het aantal meldingen in de tijd weergegeven. Meldingen werden verder beschreven naar leeftijd, geslacht, roken en onderliggend lijden, diagnostische methode, tijd tot diagnose, ziekenhuisopname en overlijden. Leeftijd werd berekend als jaar van eerste ziektedag min geboortejaar. Voor de surveillance van (sero)type van de bacterie, clusters en resultaten van brononderzoek werden naast Osiris ook de gegevens van CIb/BEL (Bronopsporings Eenheid Legionella pneumonie) betrokken in deze rapportage. De criteria voor bemonstering op kosten van het Rijk waren gelijk aan het voorgaande seizoen. 4.2.2 Resultaten In 2008 waren er 339 meldingen van legionellose in Osiris met een eerste ziektedag in de betreffende periode. De incidentie was met 2,1 per 100.000 inwoners opnieuw hoger dan de meeste voorgaande jaren (incidentie 1,9 in 2007; 1,7 in 2005; 1,4 in 2004 en 1,3 in 2003). Alleen in 2006 was de incidentie hoger (2,7). De leeftijds- en geslachtsverdeling laat geen bijzonderheden zien ten opzichte van voorgaande jaren (tabel 4.5). De incidentie was het hoogst in de leeftijdsgroep 60-79 jaar (5,6) en was bij mannen (2,9) ruim twee keer hoger dan bij vrouwen (1,3). Roken werd gemeld bij 59% van de meldingen terwijl onderliggend lijden bij 31% werd gerapporteerd (tabel 4.4).
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 22 van 58 130 aantal legionellose meldingen per maand 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 besmet in buitenland besmet in Nederland Onbekend 10 0 jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul jan jul 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 jaar van 1e ziektedag Figuur 4.1. Aantal meldingen van legionellose van 1997-2008 naar maand van eerste ziektedag en of de infectie meest waarschijnlijk werd opgelopen in binnenland of buitenland (bron: Osiris) De maand augustus had met 62 gevallen de meeste meldingen (figuur 4.1). Ruim de helft van de meldingen (58%) werd in Nederland opgelopen. Bij het merendeel hiervan bleef onduidelijk wat de bron van besmetting was (tabel 4.3). Per GGD regio liep de incidentie uiteen van 0,7 tot 3,7 per 100.000 inwoners per jaar. Tabel 4.3 Classificatie van meldingen van legionellose in 2005 t/m 2008, naar jaar van eerste ziektedag (bron: Osiris). Jaar van 1 e ziektedag 2008 2007 2006 2005 Totaal aantal meldingen Bevestigd* Reisgerelateerd Buitenland Reisgerelateerd Nederland Nosocomiaal Zorggerelateerd overig Binnnland bron onbekend Binnenland waarschijnlijke bron vastgesteld Geen informatie 339 337 (100%) 141 (42%) 11 ( 3%) 3 ( 1%) 4 ( 1%) 167 (50%) 10 ( 3%) 325 322 (100%) 149 (46%) 13 (4%) 10 (3%) 5 ( 2%) 135 (42%) 10 (3%) 440 436 (100%) 153 (35%) 24 (6%) 2 (0,5%) 4 (1%) 216 (50%) 35 (8%) 280 279 (100%) 144 (52%) 11 (4%) onbekend onbekend 96 (34%) 13 (5%) 1 (0,3%) - 2 (0,5%) 9 (3%) * Conform de rapportage aan EWGLI worden hier meldingen zonder pneumonie weggelaten. Bij de niet bevestigde meldingen werd de diagnose vastgesteld door serologie (n=2 in 2008, n=2 in 2007, n=4 in 2006, n=1 in 2005) of PCR (n=1 in 2007). Meldingen met ziekenhuisopname maar onvoldoende informatie over pneumonie werden wel opgenomen bij de bevestigde gevallen indien diagnostiek werd vastgesteld door kweek (n=1 2008) of urine antigeen test (n=2 in 2008, n=1 in 2007, n=5 in 2006).
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 23 van 58 Tabel 4.4 Demografische en klinische kenmerken van meldingen van legionellose in 2005 t/m 2008, naar jaar van eerste ziektedag (bron: Osiris). Jaar van 1 e ziektedag 2008 n=337 Ziekenhuisopname 327 (97%) Pneumonie Xthorax bevestigd 320 (95%) Overleden 14 (4,2%%) Waarvan reis buitenland 6 Waarvan nosocomiaal 0 Overig Nederland 8 Man 232 (69%) Mediane leeftijd (IQR) 61 (18) Roken* 198 (59%) Onderliggend lijden* 105 (31%) 2007 n=322 314 (98%) 300 (93%) 16 (5,0%) 2 1 13 244 (76%) 59 (17) onbekend onbekend 2006 n=436 409 (94%) 400 (92%) 25 (5,7%) 7 1 16 291 (67%) 59,5 (17) onbekend onbekend Ziekenhuisopname onbekend n=1 (2006) X-thorax onbekend: n=10 (2008), n=18 (2007), n=23 (2006). Overleden onbekend: n=1 (2008), n=5 (2006), n=1 (2005). * Roken/ onderliggend lijden wordt sinds 2008 geregistreerd. onbekend: n=11 (2008). 2005 n=279 265 (95%) onbekend 15 (5,4%) 6 9 194 (70%) 59 (17) onbekend onbekend Sterfte Bij 14 (4,2 %) van de legionellose patiënten uit 2008 werd overlijden gerapporteerd (tabel 4.5). Dit is een verdere afname van de sterfte, ten opzichte van 2007 (5,0%) en 2006 (5,7%). Het aandeel overleden patiënten die waarschijnlijk in het buitenland werden besmet lag hoger dan in 2007. De gerapporteerde sterfte is het hoogst bij de leeftijdsgroep 70-79 jaar (8,3%, tabel 4.5). Tabel 4.5. Verdeling van aantal meldingen van legionellose, aantal patiënten overleden ten gevolge van legionellose en incidentiedichtheid naar leeftijdsgroep en geslacht (bron: Osiris). 1 e ziektedag Aantal Aantal overleden Populatie* Incidentie** in 2008 meldingen Osiris (%) Totaal 337 14 16405399 2,1 Man 232 9 (3,9%) 8112073 2,9 Vrouw 105 5 (4,8%) 8293326 1,3 Leeftijd in jaren <20 1 0 3940450 0,03 20-29 3 0 1967463 0,15 30-39 12 0 2299600 0,52 40-49 40 1 (2,5%) 2555917 1,56 50-59 99 4 (4,0%) 2231864 4,44 60-69 96 3 (3,1%) 1720738 5,58 70-79 60 5 (8,3%) 1073878 5,59 >80 25 1 (4,0%) 615489 4,06 * populatie per leeftijdsgroep (bron: CBS, gegevens 2008) ** aantal meldingen per 100.000 persoonsjaren. Diagnostiek en verwekker De urine antigeentest is ook in 2008 de meest gebruikte diagnostische methode (tabel 4.6). Bij eenmalige hoge titer en PCR is aanvullende diagnostiek wenselijk voor bevestiging van de diagnose. Aanvullende diagnostiek werd bij slechts 4 van de 18 meldingen met eenmalige hoge titer gerapporteerd. Bij PCR lag dit hoger en werd bij 21 van de 29 meldingen aanvullende diagnostiek gedaan. De mediane tijd tot diagnose voor gemelde patiënten met legionellose was in 2008 5 dagen.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 24 van 58 Daarmee werd de diagnose 1 dag sneller gesteld dan in 2006 en 2005. Na het stellen van de diagnose werd gemiddeld in 1,7 dagen aan de GGD gemeld. 90% van de meldingen werd binnen 4,2 dagen aan de GGD gemeld. Tabel 4.6 Diagnostische methode bij vaststelling diagnose legionellose zoals gemeld in Osiris en patiëntkweken zoals bekend bij BEL. 2008 2007 2006 Methode van diagnostiek* n=337 n=322 n=436 Aantonen van antigeen in urine 303 (90%) 283 (88%) 368 (84%) Kweek** 66 (20%) 40 (13%) 78 (18%) PCR 29 (9%) 23 (7%) 36 (8%) Eenmalig hoge titerstijging 18 (5%) 19 (6%) 30 (7%) Viervoudige titerstijging 6 (2%) 16 (5%) 32 (7%) * Per patiënt kan meer dan 1 laboratoriumtest zijn verricht, zodat het totaal hoger is dan 100%. ** Aantal kweken gerapporteerd in Osiris zijn aangevuld met ontvangen patiënt isolaten bij BEL. Bij patiënten met een positieve kweek was 91% van de isolaten Legionella pneumophila serogroep 1. Bij 3 patiënten werd een Legionella non-pneumophila aangetoond (4,5% van de isolaten): een patiënt met L. anisa (deze patiënt werd uitgebreid beschreven in de jaarrapportage 2007-2008 (Dijkstra et al., 2008)), een patiënt waarbij een L. dumoffii werd aangetoond (deze patiënt had geen onderliggend lijden) en een patiënt met L. longbeacheae (deze patiënt gebruikte ontstekingsremmers). Voor alle drie de patiënten werd geen bron gevonden. Tabel 4.7 toont een overzicht van de Legionella species en serogroep. De aantallen liggen hoger dan gerapporteerd in voorgaande jaren, omdat de informatie is aangevuld met gegevens van BEL. Tabel 4.7 Legionella species en serogroep bij patiënten met een positieve kweek (bron Osiris/BELl). Type Legionella 2008 n=66 2007 n=40 2006 n=78 Legionella pneumophila: Legionella pneumophila serogroep1 60 37 72 Legionella pneumophila serogroep2-6 2 1 3 Legionella pneumophila serogroep 7-14 1-2 L. pneumophila sg niet gespecificeerd - 2 1 Legionella non-pneumophila: - Legionella anisa Legionella dumoffii Legionella longbeachae 1 1 1 - - 1 Bronopsporing en bemonstering Patiënten rapporteerden in totaal 453 potentiële bronnen binnen Nederland. Het grootste deel van de bemonsteringen (68%) werd uitgevoerd naar aanleiding van een patiënt met een positieve sputumkweek (Tabel 4.8). Er werd door CIb/BEL voor 68 nieuwe patiënten brononderzoek uitgevoerd, bij totaal 117 bronnen (range 1-5, gemiddeld 1,7 bronnen per patiënt).
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 25 van 58 Tabel 4.8 Aanleiding voor bemonstering bij patiënten met eerste ziektedag in 2008 Aanleiding bemonstering Aantal bemonsteringen (%) Patiënt met positieve sputumkweek 80 (68%) Patiënt in zorginstelling 9 (8%) Locatie cluster 21 (18%) Geografisch cluster 7 (6%) Totaal 117 (100%)* * In 17 bemonsteringen was er een combinatie van bovenstaande aanleidingen tot de bemonstering De meeste monsters werden genomen op het thuisadres van de patiënt (figuur 4.2). Brontype Woonhuis 6 12 36 Zorinstelling 4 3 5 Tuincentrum Sauna 1 3 2 10 Legionella pneumophila Legionella non-pneumophila Negatief Werksituatie 1 1 3 Koeltoren 6 2 Overig 1 2 19 0 10 20 30 40 50 60 Aantal bemonsteringen Figuur 4.2 Aantal bemonsteringen en resultaat per brontype in 2008 Bij 42 bronnen (36%) werden één of meerdere typen Legionella aangetoond. Dit betrof in 21 gevallen Legionella pneumophila, en in 21 van de gevallen Legionella non-pneumophila. Bij 10 van de 21 bronnen werd een andere serogroep Legionella pneumophila aangetoond dan serogroup 1 (Tabel 4.9).
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 26 van 58 Tabel 4.9 Legionella species en serogroep bij postieve bronnen in 2008 Legionella species en serogroep L. pneumophila L. pneumophila SG 1 11 L. pneumophila SG 1 ; SG 7-14 2 L. pneumophila SG 1 ; SG 5 ; SG 7-14 1 L. pneumophila SG 1 ; L. non-pneumophila 2 L. pneumophila SG 2-14 1 L. pneumophila SG 3 1 L. pneumophila SG 3 ; SG 5 ; SG 7-14 1 L. pneumophila SG 5 1 L. pneumophila SG 5; SG 7-14 1 L. non-pneumophila 21 Totaal 42 Genotypische matches In totaal zijn er in 2008 op basis van Amplified Fragment Length Polymorphism (AFLP) typering en Sequence Based Typing (SBT) twee genotypische matches gemaakt tussen een patiënt en een door BEL bemonsterde bron. De eerste betrof een clustertje van 2 gemelde patiënten in een zorghotel en een aanleunwoning waarmee het zorghotel de watervoorziening deelde. Hierbij kon een genotypische match gemaakt worden tussen de waterisolaten uit de koeltorenmonsters van het zorghotel en het patiëntisolaat van één van de beide patiënten (L. pneumophila serogroep 1, AFLP type 009 London). Daarnaast kon ook een isolaat van een patiënt worden gematched met de watermonsters uit zijn woonhuis. Bij beide genotypische matches betrof het L. pneumophila serogroep 1, AFLP type 009 London. Daarnaast werden nog 3 matches aangetoond bij ingezonden waterisolaten van andere bronnen. Dit betrof 2 keer een ziekenhuis (L. anisa en L. pneumophila sg1 type 001Lugano) en een internatonale match op basis van SBT met een hotel in Duitsland (L. pneumophila sg 2 (ST39). Deze matches werden eerder beschreven in het jaarrapport 2007/2008. Reisgerelateerde legionellose In 2008 is het aantal meldingen van legionellose, waarbij een verblijf in het buitenland tijdens de incubatie periode werd gemeld vergelijkbaar met de 2 voorgaande jaren. De top 3 van meest gemelde landen was: Frankrijk, Italië en Turkije (tabel 4.10). In 2008 rapporteerde het CIb 136 gevallen van reisgerelateerde legionellose aan EWGLI. Daarnaast rapporteerden andere landen nog 6 Nederlanders aan EWGLI die tijdens hun verblijf in het buitenland ziek werden. Er werd door andere landen slechts 1 buitenlander gemeld, die tijdens de incubatietijd in een Nederlandse accommodatie had verbleven. De GGD in de regio van de accommodatie werd hierover geïnformeerd. EWGLI rapporteerde in 2008 30 clusters waarbij één of meerdere Nederlanders waren betrokken. Er was 1 cluster in een Nederlandse accommodatie.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 27 van 58 Tabel 4.10 Aantal reisgerelateerde legionella meldingen in Osiris in 2008 naar meest waarschijnlijke land van besmetting en aandeel buitenlandse vakantiebestemmingen van Nederlanders. Aantal Bestemming Aantal reisgerelateerd Aantal clusters met Nederlanders betrokken Vakantiebestemmingen van Nederlanders (CBS) meldingen per 100.000 vakantiebestemmingen Nederland 11 (7,2%) 1 48,6% 0,06 Buitenland 141 (92,7%) 29 51,4% 0,76 Frankrijk 20 (13,2) 4 15,7% 0,69 Italië 17 (11,2%) 6 5,5% 1,67 Turkije 16 (10,5%) 4 4,2% 2,05 Duitsland 11 (7,2%) 2 16,2% 0,53 Griekenland 10 (6,5%) 2 4,0% 1,37 Spanje 9 (5,9%) 1 10,0% 0,49 Oostenrijk 4 (2,6%) - 5,9% 0,36 Meerdere landen (Europa) 28 (18,4%) 1 nb nb Overige EWGLI landen 10 (6,5%) 2 nb nb Overige niet-ewgli landen 16 (10,5%) 7 nb nb Totaal 152 (100%) 30 Alleen landen die in 2008 meer dan 2 meldingen hadden werden in de tabel opgenomen. nb: gegevens niet beschikbaar
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 28 van 58 4.3 Psittacose 4.3.1 Methoden Om inzicht te krijgen in trends, voorkomen, risicofactoren en ziektelast in psittacose-infecties werd gebruik gemaakt van data uit Osiris (appendix 3) en de virologische weekstaten (appendix 4). In de analyses van de Osiris-data werden alle meldingen meegenomen, inclusief meldingen met een status gefiatteeerd (dat wil zeggen nog niet definitief). Om inzage in trends te verkrijgen werden de meldingen die in 2008 bij GGD en ontvangen waren vergeleken met meldingen uit voorgaande jaren. Leeftijd werd berekend als jaar van vaststellen van de verwekker min geboortejaar. Diagnostisch delay werd berekend als het aantal dagen tussen eerste ziektedag en datum van vaststellen van de verwekker. Meldingsdelay werd berekend als het aantal dagen tussen datum van vaststellen van de verwekker en datum van ontvangst van de melding bij de GGD. 4.3.1 Resultaten In 2008 werden 83 meldingen van psittacose ontvangen bij de GGD en, wat een hoger aantal is dan het jaar daarvoor toen 55 meldingen ontvangen werden. De epidemische curve naar datum van het begin van de symptomen (figuur 4.3) laat zien dat het aantal meldingen in 2008 en 2007 vergelijkbaar was (respectievelijk 65 en 67) en dat in juni 2008 sprake was een piek in het aantal meldingen. Deze piek werd mede veroorzaakt door een tweetal kleine gezinsclustertjes met respectievelijk 2 en 3 meldingen. In totaal waren er in 2008 26 meldingen die (mogelijk) deel uitmaakten van een zevental cluster(tjes), dat wil zeggen 31,3% van de meldingen. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat 14 van deze 26 meldingen gerelateerd waren aan één specifiek cluster, namelijk het cluster in november 2007 naar aanleiding van de vogelshow in Weurt. Deze meldingen waren namelijk voortgekomen uit het cohortonderzoek naar dit cluster en zijn pas in 2008 gemeld in Osiris. De overige clusters betroffen gezinsclusters, en daarnaast was er één mogelijk cluster van twee patiënten die vogels hadden gekocht bij dezelfde winkel.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 29 van 58 30 25 Aantal meldingen per maand. 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2004 2005 2006 2007 2008 Jaar en maand van begin symptomen Figuur 4.3 Aantal meldingen van psittacose per maand van eerste ziektedag over de jaren 2004 t/m 2008.* *Indien eerste ziektedag onbekend was is als proxy voor eerste ziektedag gebruikt: datum van vaststellen van de verwekker minus 31 dagen, d.w.z. het mediane diagnostische delay in 2003 t/m 2008; voor meldingen gerelateerd aan het cluster in Weurt die voortgekomen zijn uit het cohortonderzoek en retrospectief gediagnosticeerd en gemeld zijn zonder eerste ziektedag is november 2007 als maand van begin symptomen gebruikt. De leeftijds- en geslachtsverdeling van de patiënten in 2008 was vergelijkbaar met die in de voorgaande 4 jaren (tabel 4.11). Ook het percentage van de gemelde patiënten die voor psittacosis werden opgenomen (60,2%) was vergelijkbaar met voorgaande jaren. Er werd in 2008 1 overlijden ten gevolge van psittacose gerapporteerd in Osiris. Tabel 4.11 Demografische en klinische gegevens van meldingen van psittacose in 2004 t/m 2008, naar jaar van ontvangst van de melding bij de GGD (bron: Osiris). 2008 N=83 2007 N=55 2006 N=68 2005 N=57 2004 N=26 Mediane leeftijd in 55 (43 64) 51 (42 60) 52 (42-60) 54 (41 64) 56 (44,3 64,5) jaren (en 1 e en 3 e kwartiel) Geslacht (=man) 56 (67,5%) 34 (61,8%) 46 (67,6%) 40 (70,1%) 16 (61,5%) Besmet in buitenland 2 (2,4%) a 3 (5,6%) a 3 (4,6%) b 1 (1,8%) 2 (8%) a Ziekenhuisopname 50 (60,2%) 27 (49,1%) 42 (62,7%) a 38 (67,9%) a 18 (69,2%) Overleden, osiris 1 0 1 0 0 a a. de betreffende informatie bij 1 van de meldingen was onbekend b. de betreffende informatie bij 3 van de meldingen was onbekend
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 30 van 58 Diagnostiek en meldingsgedrag Serologie is nog steeds de meest gebruikte laboratoriumdiagnostische methode waarmee psittacose wordt vastgesteld bij de gemelde patiënten (tabel 4.12). Tabel 4.12 Methode van laboratoriumdiagnostiek bij gemelde psittacose-patiënten in 2004 t/m 2008, naar jaar van ontvangst van de melding bij de GGD (bron: Osiris). Methode van laboratoriumdiagnostiek 2008 N=83 2007 N=55 2006 N=68 2005 N=57 2004 N=26 Serologisch 73 (88,0%) 49 (89,1%) 60 (88,2%) 46 (80,7%) 22 (84,6%) Aantonen verwekker (PCR) 10 (12%) 3 (5,4%) 7 (10,3%) 11 (19,3%) 3 (11,5%) Aantonen verwekker (PCR) en serologisch Geen (alleen klinisch vastgesteld) - 3 (5,4%) 1 (1,4%) - - - - - - 1 (3,8%) Het mediane diagnostische delay voor gemelde patiënten met psittacose was in 2008 ruim 4,5 weken (tabel 4.13). Het stellen van de diagnose duurde daarmee iets korter dan in voorgaande jaren. Ook de mediane tijd vanaf het vaststellen van de verwekker tot het melden aan de GGD (meldingsdelay) was afgelopen jaar iets korter dan de jaren daarvoor. Desondanks duurde het voor een kwart van de meldingen in 2008 echter meer dan 13 dagen voor de melding bij de GGD ontvangen was. Dit is voornamelijk te wijten aan het lange meldingsdelay bij een meldingen die gevonden zijn in het cohortonderzoek naar aanleiding van de psittacose-uitbraak bij de vogelshow in Weurt, die retrospectief gemeld zijn. Tabel 4.13 Diagnostisch delay en meldingsdelay van meldingen van psittacose in 2004 t/m 2008, naar jaar van ontvangst van de melding bij de GGD (bron: Osiris). 2008 N=83 2007 N=55 2006 N=68 2005 N=57 2004 N=26 Diagnostisch delay 32 (20 46) 29 (19 47,5) 25,5 (15,3-38,8) 30 (39 17,5) 38,5 (30,5 57) (1 e en 3 e kwartiel) a,c Meldingsdelay (1 e en 3 e kwartiel) b 2 (0-13,25) 4 (0-8) 3 (0 8,5) 6,5 (0-19) 1,5 (0-7) a. aantal dagen van eerste ziektedag tot datum van vaststellen verwekker. b. aantal dagen van vaststellen verwekker tot melding aan de GGD. c. bij enkele meldingen ontbrak informatie over de eerste ziektedag en kon het diagnostisch delay dus niet berekend worden. Tevens werden meldingen met diagnostisch delay of meldingsdelay van minder dan 0 dagen of meer dan één jaar geëxcludeerd. Besmettingsbronnen De meest genoemde besmettingsbron in de meldingen van psittacose in 2008 was, evenals in voorgaande jaren, vogels thuis/ vogels bij vrienden/bekenden/familie thuis. Deze mogelijke bron werd bij 37 van de 83 meldingen (45%) genoemd. 14 meldingen waren gerelateerd aan de vogelshow in Weurt in november 2008. Andere mogelijke bronnen bij de meldingen uit 2008 waren onder andere
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 31 van 58 vogelshow (anders dan Weurt), vogels in het wild, dieren- of vogelwinkel, vogelmarkt, dierenwinkel en kinderboerderij. Bij 19 meldingen (23%) was geen mogelijke bron bekend. Aantal diagnoses gerapporteerd in de virologische weekstaten In 2008 werden 43 gevallen van psittacose gerapporteerd in de virologische weekstaten. Dit aantal is iets hoger dan afgelopen jaren, maar ligt wel in de range van de aantallen detecties sinds 1999 (figuur 4.4). 80 70 66 aantal detecties per resp. jaar 60 50 40 30 20 55 58 40 31 32 32 32 27 43 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Kalenderjaar Figuur 4.4 Aantal diagnoses van Chlamydophila psittaci in de virologische weekstaten in de periode 1999-2008.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 32 van 58 4.4 Q-koorts 4.4.1 Methoden Om inzicht te krijgen in trends, voorkomen, risicofactoren en ziektelast van Q-koorts werd gebruik gemaakt van data uit Osiris (appendix 3) en de virologische weekstaten (vanwege obligaat intracellulaire replicatie in veel virologische laboratoria ondergebracht, appendix 4). In de analyses van de Osiris-data werden alle meldingen meegenomen, inclusief meldingen met een status gefiatteeerd, (dat wil zeggen nog niet definitief) en inclusief meldingen die als waarschijnlijk geclassificeerd waren. Om inzage in trends te verkrijgen werden de meldingen die in 2008 bij GGD en ontvangen waren vergeleken met meldingen uit voorgaande jaren. Leeftijd werd berekend als jaar van vaststellen van de verwekker min geboortejaar. Diagnostisch delay werd berekend als het aantal dagen tussen eerste ziektedag en datum van vaststellen van de verwekker. Meldingsdelay werd berekend als het aantal dagen tussen datum van vaststellen van de verwekker en datum van ontvangst van de melding bij de GGD. 4.4.2 Resultaten In 2008 werden 1.000 meldingen van Q-koorts ontvangen door de GGD en (waarvan 49 waarschijnlijke meldingen). Na de Q-koorts verheffing van 2007, toen 168 meldingen werden ontvangen, betekende dit opnieuw een enorme toename van het aantal meldingen. Ook in 2008 begonnen de symptomen bij het grootste deel van de gemelde patiënten in het late voorjaar of de vroege zomer (figuur 4.5). Opnieuw was het grootste deel van de meldingen afkomstig uit Noord-Brabant, hoewel de meldingen in 2008 verspreid waren over een groter geografisch gebied (figuur 4.6). Het grootste aantal meldingen was afkomstig uit het noordoostelijke deel van Noord-Brabant (figuur 4.7). De leeftijds- en geslachtsverdeling van de patiënten die in 2008 met Q-koorts werden gemeld was vergelijkbaar met de 4 voorgaande jaren (tabel 4.14). Het percentage van de gemelde patiënten dat voor Q-koorts in het ziekenhuis moesten worden opgenomen (20,9%) was lager dan in voorgaande jaren. In 2008 werd 1 patiënt gemeld waarvan in osiris gerapporteerd was dat deze overleden was ten gevolge van Q-koorts. Dit betrof een patiënt in de leeftijdsgroep 80 jaar en ouder.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 33 van 58 Tabel 4.14 Demografische en klinische gegevens van Q-koorts meldingen in 2004 t/m 2008, naar jaar van ontvangst van de melding bij de GGD (bron: Osiris).* 2008 N=1.000 2007 N=168 2006 N=12 2005 N=5 2004 N=17 Mediane leeftijd in jaren 50 (41-59) 53 (43-62) 47,5 (42-70) 50 (46-56) 53 (41-61) (en 1 e en 3 e kwartiel) Geslacht (=man) 641 (64,1%) 103 (61,3%) 7 (58,3%) 3 (60,0%) 10 (58,8%) Besmet in buitenland 11 (1,1%) 3 (1,9%) 2 (18,2%) 0 (0%) 4 (30,8%) Ziekenhuisopname 207 (20,9%) 83 (50,0%) 8 (66,7%) 3 (60,0%) 10 (62,5%) Overleden 1 0 0 0 1 * Bij sommige meldingen was de betreffende informatie missing of onbekend. 120 Overige GGD'en Aantal meldingen 100 80 60 40 GGD Brabant Zuid Oost GGD Hart voor Brabant 20 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 2007 2008 Jaar en week van begin symptomen Figuur 4.5 Aantal meldingen van Q-koorts per week van begin symptomen over de periode 01-01-2007 t/m 31-12- 2008. Meldingen met onbrekende eerste ziektedagen zijn weggelaten uit deze figuur. Bron: Osiris.
Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2008 pag. 34 van 58 Figuur 4.6 Geografische spreiding van Q-koorts meldingen die in 2008 ontvangen zijn bij GGD en. Figuur 4.7 Geografische spreiding van Q-koorts meldingen in de GGD-regio Hart voor Brabant die in 2008 ontvangen zijn bij de GGD (detailkaartje van figuur 4.6).