C123/1N - Aanvraag tot erkenning als werknemer met ernstige lichamelijke problemen voor de toepassing van de werkloosheid met bedrijfstoeslag CAO 123 van 21 maart 2017 MEDISCHE GEGEVENS: in te dienen samen met het formulier C17 BEROEPSVERLEDEN MINDERVALIDE OF LICHAMELIJKE PROBLEMEN - ANTWOORD dat u werd uitgereikt door uw uitbetalingsinstelling. 1. Identiteit van de aanvrager Rijksregisternummer Naam Voornaam Geboortedatum Straat, nummer en bus Postcode en gemeente Telefoon / GSM E-mail - - / / < zie achteraan identiteitskaart < voor vrouwen: meisjesnaam < officiële voornaam < dag/maand/jaar < bereikbaar tussen 9 en 17 uur Taalrol Nederlands Frans Duits 2. Inlichtingen over uw huidig beroep Uw huidige werkgever Begindatum van de tewerkstelling Naam en adres werkgever Gedetailleerde beschrijving van uw huidige beroepsactiviteit
Werkgever(s) bij wie u waarschijnlijk het ernstig lichamelijk probleem hebt gekregen dat de verdere uitoefening van uw beroep significant bemoeilijkt Periode van tewerkstelling Begindatum Einddatum Naam en adres werkgever Aard van het werk (beschrijf kort uw activiteiten) 3. Erkende arbeidsongevallen en beroepsziekten 3.1 Arbeidsongevallen Datum arbeidsongeval Werkgever op het ogenblik van het ongeval Verzekeringsonderneming (die het ongeval ten laste heeft genomen) Naam van de onderneming: Toegekende graad van blijvende arbeidsongeschiktheid 3.2 Beroepsziekten Door Fedris Door een andere instelling Naam van de instelling: Belangrijk Om uw aanvraag sneller te kunnen afhandelen, vragen wij u de artsen van Fedris toestemming te geven om kennis te nemen van uw medische gegevens in de dossiers betreffende uw arbeidsongevallen en/of beroepsziekten. Als u toestemming geeft, kruis dan dit vakje aan: 2
4. Ernstig lichamelijk probleem van de aanvrager Vanaf hier in te vullen door uw arts (er mag verwezen worden naar bijgevoegde medische verslagen) Diagnose (en lokalisatie indien nodig) Hoe is de aandoening of het letsel ontstaan (chronologie) Huidige klachten Bevindingen bij klinisch onderzoek Ingestelde behandelingen Recente ziekenhuisopnames (vermeld de data) 5. Verband met de beroepsactiviteit De ernstige lichamelijke problemen van de aanvrager zijn geheel of gedeeltelijk veroorzaakt door zijn huidige of elke vroegere beroepsactiviteit, bijvoorbeeld het gevolg van een beroepsziekte of van een erkend arbeidsongeval of een beroepsgebonden aandoening (verduidelijk) 3
6. Significant bemoeilijken van de verdere beroepsuitoefening Hoe wordt de verdere uitoefening van het beroep significant bemoeilijkt door de ernstige lichamelijke problemen van betrokkene? (verduidelijk). Ernstig staat niet in functie van een bepaald arbeidsongeschiktheidspercentage. 7. Medische documenten Voeg alle medische documenten toe die de diagnose staven: verslag van de specialist, hospitalisatieverslag, standaard RX of CT-scan, longfunctieproef, laboratoriumresultaten, EMG, enz. De medische beelden die digitaal tot stand zijn gekomen (CT, MRI, RC) moeten op elektronische drager (CD-rom) ter beschikking worden gesteld. (formaat dicom). Duid de documenten aan die u bijvoegt: 8. Identiteit van de arts Naam Adres Telefoon Fax E-mail Stempel Ik bevestig dat ik dit getuigschrift oprecht en volledig heb ingevuld. Ik ben bereid aanvullende gegevens betreffende deze aanvraag te verstrekken aan de artsen van het Fedris. Datum: / / Handtekening van van de de arts: Ik verleen mijn arts toelating om medische gegevens in verband met deze aanvraag mee te delen aan de artsen van Fedris. Datum: / / Handtekening van de aanvrager: Stuur dit aanvraagformulier terug naar Fedris Sterrenkundelaan 1 1210 Brussel 4
Bescherming van uw persoonlijke gegevens 1 Als gevolg van de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (GDPR, General Data Protection Regulation) van de Europese Unie 2, informeren wij u erover waarvoor Fedris uw gegevens gebruikt en welke rechten u kunt laten gelden voor die gegevens. Waarvoor gebruiken wij uw gegevens? Wij hebben uw gegevens nodig om onze wettelijke opdrachten voor de toepassing van de sociale zekerheid in het domein van beroepsrisico s te kunnen uitvoeren 3. Bijvoorbeeld: gevolg geven aan uw aanvraag en uw dossier behandelen een beslissing van onze instelling meedelen uw vergoeding of sociale uitkering berekenen en betalen uw gezondheidszorgen ten laste nemen de verzekeringsondernemingen en de werkgevers controleren wetenschappelijke en statistische studies uitvoeren voor preventiedoeleinden Hoelang bewaren wij uw gegevens? Uw gegevens worden bewaard zo lang dat nodig is om de bovenvermelde gegevensverwerkingen te kunnen uitvoeren en/of zo lang dat nodig is als wettelijk bewijs, met een maximum van 30 jaar na uw overlijden. Aan wie zouden wij uw gegevens kunnen doorgeven? We kunnen (een deel van) uw gegevens doorgeven aan de volgende instanties: andere publieke instellingen: FOD Financiën, RSZ, FPD, RSVZ, KSZ de bankinstellingen waarmee Fedris samenwerkt om de betalingen voor de begunstigden uit te voeren uw hulpkas voor ziekteverzekering of elke andere instelling met een subrogatierecht uw zorgverstrekkers (artsen, prothesisten, enz.) de externe experten van Fedris (artsen, advocaten, enz.) de onafhankelijke experten (bedrijfsarts van uw werkgever, magistraten van de rechtbank waarbij een gerechtelijke procedure aanhangig is gemaakt, externe preventiediensten, enz.) de verzekeringsonderneming van uw werkgever (in geval van een arbeidsongeval) uw werkgever of uw onderwijsinstelling Wat zijn uw rechten? 1. Vragen over welke persoonlijke gegevens Fedris beschikt 2. Een kopie vragen van die gegevens 3. (Onder voorbehoud) vragen om die gegevens te wissen 4. Vragen om die gegevens te corrigeren 5. Weten of de beslissingen van Fedris al dan niet werden geautomatiseerd 6. Uw toestemming intrekken als u die eerder hebt gegeven Hoe kunt u uw rechten laten gelden? Contacteer de functionaris voor gegevensbescherming via mail naar privacy@fedris.be, telefonisch op +32 2 272 21 10 of per brief naar Fedris, dienst Informatieveiligheid, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel. Een klacht? Schrijf een brief naar Gegevensbeschermingsautoriteit, Drukpersstraat 35, 1000 Brussel. 1 Gegevensverwerkingsverantwoordelijke: Pierre Pots, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel 2 Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 3 Wet van 3 juli 1967 betreffende de schadevergoeding voor arbeidsongevallen, voor ongevallen op de weg naar en van het werk en voor beroepsziekten in de overheidssector, arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970, programmawet van 27 december 2006