StandbyDag 2011: De inspectie op bezoek en dan? Maria de Vries, hoofdredacteur Standby, en Rolf de Ruijter, tandarts VRAGEN EN ANTWOORDEN 1. "Hoeveel schone uniformen zouden er moeten hangen per persoon?" Tekst Wip richtlijn: Kleding Tijdens het behandelen van patiënten en verwerken van gebruikt instrumentarium wordt kleding met korte mouwen gedragen, teneinde een goede handhygiëne mogelijk te maken. Deze kleding moet dagelijks, en bij zichtbare verontreiniging direct, worden verschoond. Tijdens de behandeling mag de kleding niet met de handen (handschoenen) worden aangeraakt. Antwoord Rolf de Ruijter: 1 jas per persoon welke je aan hebt en 1 op reserve nodig als je door ongelukje een zichtbare verontreiniging hebt opgelopen. Tip: Werk je in een groter team kan je overwegen om een universele maat voorhanden te hebben voor noodgevallen. 2. "Als je de wegwerp brillen afneemt met alcohol mag je ze dan blijven gebruiken?" Tekst Wip richtlijn: Oogbescherming Oogbescherming dient om de drager te beschermen tegen aanhoesten van luchtwegsecreet of spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta of excreta. Er zijn drie mogelijkheden om de ogen te beschermen: 1
Beschermende bril Een gewone bril kan niet als beschermende bril fungeren omdat men bij spatten of spuiten per reflex het hoofd wegdraait en de zijkanten van een gewone bril geen bescherming geven. Gelaatsscherm Masker met spatscherm. Oogbescherming wordt gedragen bij iedere behandeling van een patiënt waarbij kans bestaat op spatten en het ontstaan van aërosolen van bloed, speeksel of spoelwater en bij het verwerken van vuil instrumentarium. De her te gebruiken oogbeschermer wordt na iedere behandeling waarbij verontreiniging is opgetreden, gereinigd en vervolgens gedesinfecteerd met alcohol 70%. Antwoord Rolf de Ruijter: Het laatste punt doet vermoeden dat dit alleen geldt voor de her te gebruiken oogbeschermer. Een wegwerpbril kun je ook desinfecteren echter als deze uit meerdere losse delen bestaat komt bij het desinfecteren de alcohol niet op alle plaatsen (of je moet hem onder dompelen gedurende 10 min) Het is dus niet erg logisch om het te doen en het verdient dan ook de voorkeur wegwerp brillen slechts eenmalig te gebruiken. 3. "We hebben het over infectie preventie gehad dan moeten denk ik ook de foto's GOED zijn: eerste spreker nmt: foto mondkap onder aan de kin. Antwoord Rolf de Ruijter: Goed gezien! Blijf hier alert op. Regelmatig ontvangen redacteuren van tijdschriften brieven van tandheelkundige ergonomen waarin zij wijzen op betreffende slecht in beeld gebrachte werksituaties. Vaak weet de fotograaf niet waar hij op moet letten en is de foto eenmaal gemaakt kan het niet altijd over. Slechte foto s komen voor in tijdschriften (NT. TP, NVM etc) powerpoint presentaties en helaas zelfs soms in leerboeken. Tip: Blijf zelf kritisch. 4. "Mag je nog opgetrokken spuiten natrium hypochloride in een lade bewaren?" Antwoord Rolf de Ruijter: In de tandheelkunde wordt gebruik gemaakt van diverse toepassingen bv natrium hypochloride, waterstofperoxide, maar bv ook fysiologisch 2
zout. Vanuit een flesverpakking die geopend maar beperkt houdbaar is wordt de vloeistof opgezogen in een wegwerp spuit. Eenmaal in de spuit is het onduidelijk voor anderen om te weten welke vloeistof er in zit, of deze nog te gebruiken is (houdbaarheid) of dat deze inmiddels gecontamineerd is omdat hij al even ligt bv. in een lade. Er zal dus op de wegwerpspuit genoteerd moeten worden wat er in zit, tot wanneer het houdbaar is en wanneer het niet meer gebruikt mag worden omdat niet zeker meer is of contaminatie heeft plaats gevonden. Het is dus erg arbeidsintensief en op een bepaald moment vallen de voordelen van voorbereid klaarleggen weg tegen de nadelen. De inspecteur heeft bij inspecties laten blijken geen bezwaar te hebben tegen een beperkt klaar gelegde werkvooraad voor bv een dagdeel. Tip: schrijf op in een protocol vullen wegwerpspuiten hoe je er mee om gaat. 5. "Hoeveel schone uniformen zouden er moeten hangen per persoon?" Zie eerder. 6. "Hoe vaak komt een inspecteur langs voordat een praktijk sluit want hij sluit toch nooit gelijk een praktijk." Antwoord Rolf de Ruijter: Als de kwaliteit van zorg dusdanig gevaarlijk is kan een praktijk door middel van een schriftelijk bevel gesloten worden. Het gaat hierbij om een aanwijzing door de minister. In praktijk houdt dit dan in dat een instelling per direct gesloten kan worden. 7. "Ik heb het van die röntgenbuis even niet begrepen." Antwoord: Tijdens de presentatie van Rolf de Ruijter werd een röntgenapparaat in de parkeerstand getoond met een ronde tube of ook wel collimator genoemd. De regel bij gebruik van röntgen stralen is dat je de onnodige belasting van röntgenstralen voor de patiënt zo laag als mogelijk houdt. Het in de tandheelkunde gebruikte röntgenfotoformaat is rechthoekig. De inspecteur ziet er dus op toe dat je zoveel als mogelijk een röntgen tube of collimator gebruikt die bij het film formaat past. Een ronde tube geeft een grotere stralingsbundel af waardoor patiënt meer straling krijgt dan nodig voor de foto. Overigens is een ronde tube niet verboden, maar je moet aangeven waarom je deze (slechts incidenteel) gebruikt bv bij lastig in de schieten foto s omdat ivm met moeilijke mondbeheersing van die ene specifieke patiënt je geen richt apparatuur kunt gebruiken. 3
De inspectie ziet er dus op toe dat de straling voor de patiënt zo laag als redelijkerwijs mogelijk wordt gehouden (ALARA-principe). Tip: realiseer je dat als je met de juiste rechthoekige collimator een formaat film 1 ipv 2 (standaard bitewing formaat) je eigenlijk ook al meer straling aan de patiënt toebrengt dan noodzakelijk. 8. "Komt de inspectie aan- of onaangekondigd langs in de praktijk?" Antwoord Rolf de Ruijter: Een inspectiebezoek kan zowel aangekondigd als onaangekondigd plaatsvinden. De inspecteur laat in de meeste gevallen kort van tevoren weten dat hij komt. Hij kan hier van afwijken in voor hem als ernstig ingeschatte situaties. De reden om op bezoek te gaan verschilt erg. Het kan naar aanleiding van een melding zijn. Tevens kan het in het kader van thematisch toezicht zijn. Ook kan het willekeur zijn. 9. "Is die gesloten praktijk toevallig in Leidschendam?" Antwoord Rolf de Ruijter: Inmiddels is de brief niet langer openbaar op de site (www.idz.nl), dus uit oogpunt van privacy beantwoord ik die vraag liever niet. 10. "Wanneer wordt de wip richtlijn aangepast?" Antwoord Rolf de Ruijter: De huidige WIP richtlijn is geldig tot 2012. In 2007 werd aangegeven dat deze richtlijn tot dan, dus tussendoor niet zou worden gewijzigd. Of en hoeveel deze zal worden gewijzigd hangt af van de werkgroep die zich er mee bezig houdt en hangt ook af van hoeveel input vanuit de beroepsgroep komt als ze de nieuwe richtlijn in voorbereiding in concept op hun website publiceren. 11. "Als je de wegwerp brillen afneemt met alcohol mag je ze dan blijven gebruiken?" Zie eerder. 12. "Wat is de juiste manier om hoekstukken te reinigen?" Tekst Wip richtlijn: 4
Hand- en hoekstukken Als gevolg van het technisch ontwerp van hand- en hoekstukken (verder aan te geven met hoekstukken) zal tijdens het gebruik besmetting optreden van het inwendige van het hoekstuk. Consequentie is dat reiniging gevolgd door desinfectie of sterilisatie van hoekstukken na gebruik bij elke patiënt noodzakelijk is. De reiniging van hoekstukken vraagt bijzondere aandacht. Het doorspoelen van het hoekstuk, zoals wordt gedaan voor sterilisatie, kan niet worden aangemerkt als reiniging. Een goede reiniging houdt naast verwijdering van eventueel bloed en speeksel, verwijdering van olieresten in. Hiervoor is behandeling met een detergens nodig. Na sterilisatie of thermische desinfectie kan het hoekstuk worden geolied. Alleen door de stappen reiniging, thermische desinfectie of sterilisatie, oliën ook in deze volgorde te doen, kan er voldoende zekerheid zijn dat het hoekstuk microbiologisch veilig is. Er bestaat speciale apparatuur voor reiniging, desinfectie of sterilisatie en oliën van hand- en hoekstukken. Aanschaf en gebruik van deze apparatuur wordt ook vanwege de microbiologische veiligheid sterk aanbevolen. Het leidt bovendien tot besparing van onderhoudskosten en garandeert een langere levensduur van de hand- en hoekstukken. Antwoord Rolf de Ruijter: Verder is het zo dat voor semi-kritschgebruik zoals het gebruik tijdens boren voor cavitietspreparaties onverpakte sterilisatie voldoende is. Wil de behandelaar deze instrumenten kritisch gebruiken dwz invasief in de steriele weefsels dan dient verpakte sterilisatie plaats te vinden. Echter in dat geval kan geen gebruik meer worden gemaakt van de interne koeling middels water/lucht omdat deze niet voldoet aan de gestelde eisen en zal tijdens de behandeling bij de patiënt met fysiologisch zout gekoeld moeten worden. Het in de gewone praktijk verpakt steriliseren van hand en hoekstukken op de unit komt daarom al het goed is niet voor. Voor deze ingrepen is het nodig specifiek roterend instrumentarium te hebben met externe koeling (bv gebruikt in de implantologie). 5
13. "Waarom wil nmt als ze ons zo belangrijk vinden geen nieuwe cao besluiten" Antwoord Rolf de Ruijter: een (terechte) vraag voor collega Barnasconi lijkt me. 14. "Moet je alleen je eigen dossier 15 jaar bewaren of ook dat van vorige tandartsen?" Het dossier wordt gevormd door alles wat je van een patiënt aan informatie hebt. Als delen hiervan van andere tandartsen zijn geweest valt dat ook onder de bewaartermijn. Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) dienen patiëntendossiers 15 jaar te worden bewaard. Langer bewaren mag alleen als dat redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een goed hulpverlener. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de relatie patiënt-tandarts. In 2004 overigens adviseerde de Gezondheidsraad om patiëntendossiers tenminste 30 jaar te bewaren, een advies dat begin 2009 door de regering werd overgenomen in het conceptwetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Dit voorstel is echter nog geen wet. 15. "Hoe lang moet je gebitsmodellen bewaren? Moet dit überhaupt of mag je ze ook meegeven aan patiënt?" Antwoord Rolf de Ruijter: Gebitsmodellen worden in de regel meegegeven aan de patiënt om een werkbare situatie te creëren. Het verdient de voorkeur boven zondermeer weggooien. Noteer op de kaart dat aangeboden is om ze aan de patiënt te overhandigen. Als deze er geen belang in stelt en het gaat over modellen met een tijdelijk karakter bv voor her vervaardigen van een voorziening dan wordt in de regel het model vernietigd (niet herkenbaar door bv naam) en vervolgens aangeboden aan de afvalverwerker. 16. "Is bij een stralingscertificaat badge overbodig?" Antwoord Rolf de Ruijter: Een röntgenbadge of dosimeter is pas verplicht als het risico bestaat dat de medewerker blootgesteld kan worden aan meer dan 1 msv per jaar. Als de door de houder van het certificaat uit te voeren risicoanalyse aangeeft dat de kans op een verhoogde dosis (meer dan 1 msv/jr.) niet reëel is, dan is er geen persoonsdosimetrie vereist. Dit zal in de tandheelkundige praktijk vrijwel altijd het geval zijn. De praktijkhouder moet dus wel over zo n risicoanalyse beschikken. De definities van werknemer en blootgestelde werknemer staan in het Besluit Stralingsbescherming 6
17. "Wij zitten in een medisch centrum,moeten iemand van ons ehbo of aed hebben?" Antwoord: Wanneer je adequate bedrijfshulpverlening hebt geregeld met medewerkers van het medisch centrum is dit voldoende, wel moet dit op papier tevens zijn vastgelegd. 18. "Is het gebruik van een sonorex noodzakelijk / verplicht?" Antwoord Rolf de Ruijter: Het gebruik van een trilbad staat niet beschreven in de richtlijnen als noodzakelijk. Gebruik mag maar dan ná dat eerst thermische desinfectie heeft plaatsgevonden. Alle instrumenten die dan nog zichtbaar verontreinigd zijn kunnen als extra procesgang in het trilbad. Dit alles wel volgens de voorschriften waarbij open trilbaden niet zijn toegestaan ivm aerosol vorming. 19. "Moeten we niet wat minder kijken naar hygiëne en meer naar kwaliteit van behandeling, schone handen maken ook slechte endo!" Antwoord Rolf de Ruijter: Je moet beide doen. Kijk je alleen naar kwaliteit dan komt het ook goed, want dan kom je vanzelf bij hygiëne. Kijk je alleen naar hygiëne wordt de kwaliteit van de gehele tandheelkundige behandeling inderdaad niet automatisch beter. 7