Aansluitingsnummer: (0Ð0Í:000) INSZ: FORMULIER 225 AANGIFTE VAN DE GEZINS-SITUATIE EN DE INKOMSTEN TENEINDE HET UITKERINGSPERCENTAGE TE BEPALEN DEEL A DEEL A DE PERSOON DIE RECHT HEEFT OP DE UITKERING, VULT DIT DEEL IN. BELANGRIJK: De inkomsten die in aanmerking worden genomen (zie instructies in bijlage) zijn deze van de maand... A1 Naam van de persoon die recht heeft op de uitkeringen:... INSZ-nummer (rechterbovenhoek op de keerzijde van de SIS-kaart):... IK BEN ALLEENSTAANDE A2 Ik betaal maandelijks minstens 111,55 alimentatiegeld aan: Naam:... Voornaam:... Indien ja, ga naar A15; lees en onderteken het document (u voegt hierbij de zes laatste bewijsstukken van betaling van het alimentatiegeld. Voor zover het nog niet is gebeurd, dient u ons ook een fotokopie over te maken van het vonnis of van de notariële akte waarin staat beschreven hoeveel alimentatiegeld u moet betalen) IK BEN SAMENWONENDE A3 Ik woon samen met mijn echtgenoot/echtgenote of partner Indien ja, laat uw echtgenoot/echtgenote of partner deel B van dit formulier invullen en ga naar A15; lees en onderteken het document. Indien nee, ga naar A4 A4 Ik woon samen met één of meerdere kinderen of ik voed dat kind/die kinderen op onder co-ouderschap Indien ja, ga naar A5 (voor zover het nog niet is gebeurd, dient u ons een fotokopie over te maken van het vonnis of van de notariële akte die de regeling van co-ouderschap vastlegt) Indien nee, ga naar A9 A5 is jonger dan 15 jaar Indien ja, ga naar A12 Indien nee, ga naar A6 A6 is fiscaal te mijnen laste Indien ja, voeg een kopie bij van uw aanslagbiljet om te bewijzen dat u minstens één kind fiscaal ten laste hebt en ga naar A12 Indien nee, ga naar A7 A7 ontvangt/ontvangen een inkomen Indien ja, ga naar A8 Indien nee, laat het kind/de kinderen of zijn/hun wettelijke voogd deel B van dit formulier invullen en ga naar A12 Nr INSZ: pagina: 1/2 De persoonlijke informatie die van u wordt gevraagd door de Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant is nodig om uw rechten op de betaling van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen te bepalen (wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14/07/1994). De wet tot bescherming van de persoonlijke levensfeer (08/12/1992) verleent de personen op wie die informatie betrekkiing heeft, een recht op toegang en op verbetering. Bijkomende informatie over de verwerking van die informatie kan bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden verkregen.
A8 kinderen ontvangt maandelijks een bruto-inkomen van minder dan 1501,82 Indien ja, laat alle kinderen (of hun wettelijke voogd) die een inkomen van minder dan 1501,82 genieten deel B van dit formulier invullen en ga naar A9 Indien nee, ga naar A9 (als alle kinderen inkomsten genieten waarvan het brutobedrag hoger is dan of gelijk is aan 1501,82 ) A9 Ik woon samen met één of meerdere bloed- of aanverwanten tot in de derde graad Indien ja, ga naar A10 Indien nee, ga naar A12 A10 Die bloed- of aanverwant of één van die bloed- of aanverwanten tot in de derde graad waarmee ik samenwoon, ontvangt/ontvangen een inkomen Indien ja, ga naar A11 Indien nee, laat de bloed- of aanverwant(en) deel B van dit formulier invullen en ga naar A12 A11 Die bloed- of aanverwant of minstens één van die bloed- of aanverwanten tot in de derde graad ontvangt/ontvangen maandelijks een bruto-inkomen van minder dan 1501,82 Indien ja, laat alle bloed- of aanverwanten tot in de derde graad die een inkomen van minder dan 1501,82 genieten, deel B van dit formulier invullen en ga naar A12 Indien nee, ga naar A12 (als alle bloed- of aanverwanten tot in de derde graad inkomsten hebben waarvan het brutobedrag hoger is dan of gelijk is aan 1501,82 ) A12 A13 Ik woon ook of uitsluitend samen met één of meerdere personen die geen bloed- of aanverwant(en) tot in de derde graad is/zijn Die persoon of één van die personen die geen bloed- of aanverwant(en) tot in de derde graad is/zijn, ontvangt/ontvangen een inkomen Indien ja, ga naar A13 Indien ja, ga naar A14 Indien nee, laat elk van die personen deel B van dit formulier invullen en ga naar A15; lees en onderteken het document A14 Die persoon of personen waarmee ik samenwoon en die geen bloedof aanverwant(en) tot in de derde graad is/zijn, ontvangt/ontvangen maandelijks een bruto-inkomen van minder dan 1501,82 Indien ja, laat elk van die personen deel B van dit formulier invullen en ga naar A15; lees en onderteken het document A15 Ik verbind mij ertoe om mijn ziekenfonds onmiddellijk elke wijziging in de samenstelling van mijn gezin of van de inkomsten van de personen waarmee ik samenwoon, mee te delen. Ik geef mijn ziekenfonds en de controlediensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering de toestemming om deze aangifte te controleren bij de Administratie der Directe Belastingen. Ik ben mij ervan bewust dat een valse, onjuiste of onvolledige aangifte kan leiden tot een strafrechtelijke sanctie overeenkomstig artikel 233 van het sociaal strafwetboek en ik bevestig op erewoord dat deze aangifte oprecht en volledig is. Stuur deel A en de vereiste bewijsstukken (aanslagbiljet, bank-overschrijving van de werkloosheidkas, gezinssamenstelling, kopie van het vonnis of van de notarieele akte voor de co-ouderschap, enz.) rechtstreeks naar uw ziekenfonds. Als er een deel B is ingevuld door de persoon/personen die met u samenwoon/samenwonen, vergeet dan niet dat deel B ook te ondertekenen. Stuur de formulieren A en B naar uw ziekenfonds. Nr INSZ: pagina: 2/2
Aansluitingsnummer: INSZ: FORMULIER 225 AANGIFTE VAN DE GEZINS-SITUATIE EN DE INKOMSTEN TENEINDE HET UITKERINGSPERCENTAGE TE BEPALEN DEEL B DEEL B WOONT U SAMEN MET DE PERSOON DIE RECHT HEEFT OP UITKERINGEN? DAN VULT U DIT DEEL IN. BELANGRIJK: De inkomsten die in aanmerking worden genomen (zie instructies in bijlage) zijn deze van de maand... Uw naam:... Uw rijksregisternummer:... Wat is uw band met die persoon? Kruis aan wat past. B1 echtgenoot/echtgenote partner kind familie tot de derde graad andere B2 B3 Ik ontvang een inkomen Indien ja, ga naar B3 Ik ontvang een inkomen dat lager is dan 1501,82 bruto per maand Indien nee, ga naar B8 Indien ja, ga naar B4 Indien nee, ga naar B9 en onderteken het document B4 Ik ontvang een bruto-inkomen dat hoger is dan 932,98 per maand Indien ja, ga naar B5 B5 Ik ontvang enkel een vervangingsinkomen Indien ja, ga naar B6 B6 Dat vervangingsinkomen is hoger dan 1026,81 per maand Indien ja, ga naar B9 en onderteken het document De persoonlijke informatie die van u wordt gevraagd door de Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant is nodig om uw rechten op de betaling van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen te bepalen (wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14/07/1994). De wet tot bescherming van de persoonlijke levensfeer (08/12/1992) verleent de personen op wie die informatie betrekkiing heeft, een recht op toegang en op verbetering. Bijkomende informatie over de verwerking van die informatie kan bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden verkregen. Nr INSZ: pagina: 1/2
Schrijf het detail van uw inkomen (uit B3 tot en met B6) in de tabel hieronder. Ga dan naar B8 Welk soort inkomen krijgt u? Wie betaalt het inkomen? Wat is het brutobedrag per maand van het inkomen? B7 Voordelen van de laatste 12 maanden (vermeld 1/12 van dit voordeel) Welk voordeel krijgt u? Wie betaalt het voordeel? Wat is het brutobedrag per maand van het voordeel? Voeg volgende documenten bij dit formulier. Lees en onderteken daarna B9 Ga naar B8 B8 of een kopie van uw laatste aanslagbiljet of u kunt ook een verklaring van de Administratie van de Directe Belastingen toevoegen. Daaruit moet blijken dat u geen aangifte hoeft in te dienen. een recent bewijs van de inkomsten die u vermeldde onder B7 (niet nodig indien geen inkomen) Ga naar B9 Ik verbind mij ertoe om elke wijziging in mijn inkomenssituatie mee te delen. Ik geef mijn ziekenfonds en de controlediensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering de toestemming om deze aangifte te controleren bij de Administratie der Directe Belastingen. Ik ben mij ervan bewust dat een valse, onjuiste of onvolledige aangifte kan leiden tot een strafrechtelijke sanctie overeenkomstig artikel 233 van het sociaal strafwetboek of tot een administratieve sanctie en ik bevestig op erewoord dat deze aangifte oprecht en volledig is. Opgelet: Dit formulier 225, deel B moet worden ondertekend door u (als persoon/personen die samenwoont/samenwonen met de gerechtigde die uitkeringen geniet) en door de gerechtigde zelf die deze uitkeringen geniet. Datum en handtekening van de gerechtigde die de uitkeringen geniet: B9 Datum en handtekening van de persoon/personen die met die gerechtigde samenwoont/samenwonen: Dit formulier 225 deel B moet, samen met de bewijsstukken, bij deel A van het formulier 225 worden gevoegd en door de persoon die de uitkeringen geniet naar zijn ziekenfonds worden gestuurd (= naar het ziekenfonds van de gerechtigde die de uitkeringen geniet).. Nr INSZ: pagina: 2/2
INSTRUCTIES BETREFFENDE DE INKOMSTEN DIE IN AANMERKING WORDEN GENOMEN VOOR DE LOONTREKKENDEN Er moet rekening gehouden worden met: - elk inkomen verkregen uit een activiteit die u zelf of via een tussenpersoon in België of het buitenland uitoefent, inbegrepen vergoedingen verbonden aan de uitoefening van het ambt van schepen, burgemeester of voorzitter van een OCMW of een ander politiek mandaat - pensioenen, renten, tegemoetkomingen of uitkeringen toegekend krachtens een Belgische of buitenlandse wetgeving, inbegrepen de wetgeving met betrekking tot de arbeidsongevallen of beroepsziekten en het gemeen recht. Er moet geen rekening worden gehouden met herstelpensioenen, gezinsbijslagen, de integratietegemoetkoming bedoeld in de wet van 27/2/1987 (betreffende de tegemoetkomingen aan de gehandicapten), onderhoudsgeld dat de gerechtigde betaalt aan de feitelijk of van tafel en bed gescheiden echtgenoot of echtgenote die de hoedanigheid heeft van persoon ten laste van de gerechtigde voor het recht op geneeskundige verzorging. - een twaalfde van het bedrag van alle jaarlijks uitbetaalde voordelen, zoals premies, aandelen in de winst, dertiende maand, gratificaties, dubbel vakantiegeld, aanvulling van het dubbel vakantiegeld, eindejaarspremie, alsmede het vakantiegeld voor de gepensioneerden. VOOR DE ZELFSTANDIGEN Voor het bedrijfsinkomen van zelfstandigen moet u steeds het verschil opgeven tussen de brutowinsten en baten en dit bedrag vermenigvuldigen met de breuk 100/80. Het deel van het bedrijfsinkomen dat aan de meehelpende echtgenoot wordt toegewezen krachtens artikel 86 van het Wetboek van Inkomstenbelasting, dient te worden beschouwd als een bedrijfsinkomen van de meehelpende echtgenoot. Wanneer de meehelpende echtgenoot heeft gevraagd in plaats van zijn vrouw verzekeringsplichtig te zijn (artikel 12 van het kb nr. 38 van 27/7/1967 houdende inrichting van het sociaal statuut van zelfstandige), moet het inkomen uit de zelfstandige activiteit worden beschouwd als bedrijfsinkomen van de echtgenote die de zaak uitbaat, behalve het deel van het bedrijfsinkomen dat aan de meehelpende echtgenoot wordt toegewezen in toepassing van artikel 86 van het Wetboek van Inkomstenbelastingen.