Van zorgplan naar zorgleefplan Handleiding voor zorginstellingen

Van zorgplan naar zorgleefplan Handleiding voor zorginstellingen R. Roskam S. Hofstra A. Slotman J. Peterson Mei 2008 1

VAN ZORGPLAN NAAR ZORGLEEFPLAN Handleiding voor zorginstellingen 2

Uitgave R. Roskam, S. Hofstra, A. Slotman, J. Peterson R. Roskam, S. Hofstra, A. Slotman, J. Peterson 2008 Alle rechten behouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van R. Roskam, S. Hofstra, A. Slotman, J. Peterson. Getracht is zo betrouwbaar mogelijk uitgave te verzorgen. Evenwel kan geen aansprakelijkheid aanvaard worden voor eventuele onjuistheden die in de tekst voorkomen. Slechts de tekst van de formele wet en de interpretatie daarvan in jurisprudentie zijn geldend. 3

4

Inhoud 1. Inleiding 6 1.1 Achtergrond 6 1.2 Casus Mevrouw de Groot 6 1.4 Wat is een zorgleefplan 8 2. De 4 domeinen 9 2.1 Domein A: Lichamelijk welzijn 9 2.2 Domein B: woon- en leefomgeving 10 2.3 Domein C: participatie 10 2.4 Domein D: mentaal welbevinden 11 3. Fasen van de invoering van het zorgleefplan 12 3.1 De indicatie 12 3.2 De start- zorg 12 3.3 Het maken van acties 12 3.4 Evaluatie van het zorgleefplan 13 4 Opbouw van het zorgdossier 14 4.1 Persoonlijke gegevens 14 4.2 Levensverhaal 14 4.3 Medische geschiedenis 14 4.4 Medicijnen 14 4.5 Het zorgleefplan 14 4.6 Actielijst 16 4.7 Rapportage 17 4.8 controle van gewicht, pols, temperatuur en bloeddruk 17 4.9 Overige formulieren 18 4.10 Notulen vergaderingen over de zorgvrager 18 Literatuur 19 Inhoud Bijlagen 20 5

1. Inleiding 1.1 Achtergrond Op dit moment zijn er in Nederland 3,5 miljoen mensen van 55 jaar en ouder. De prognose is dat dit aantal in 25 jaar zal groeien naar 6 miljoen (cijfers van Ministerie VWS). Een gevolg van deze groei is dat ook de vraag naar zorg zal groeien. Naast deze verwachte groei van het aantal ouderen is Nederland de afgelopen jaren ook individualistischer geworden. Een gevolg hiervan is dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig willen blijven wonen, en zelf inspraak willen hebben in hoe hun leven gestructureerd wordt. Deze verschuiving heeft ervoor gezorgd dat er in de zorg een verschuiving heeft plaatsgevonden van aanbod- naar vraaggerichte zorg. Naast de verschuiving van aanbod- naar vraaggerichte zorg, heeft zich een andere verschuiving voortgedaan in de gezondheidszorg (Bogaart, 2008). De verschuiving naar kleinschalig wonen. De invoering van kleinschalig wonen komt voort uit de wensen van de zorgvragers. Kleinschalig wonen houdt in dat er zes à zeven zorgvragers wonen op een wooneenheid. Die wooneenheid bestaat vaak uit een gezamenlijke woonkamer en voor elke zorgvrager een eigen slaapkamer. Voor zorgverleners betekend kleinschalig wonen dat zij zich ook bezig moeten houden met het huishouden en het organiseren van activiteiten voor zorgvragers zoals boodschappen doen, koken en spellen spelen. (Nursing, 2007) De zorgsector moet zich hierop aanpassen. Om verantwoorde zorg te verlenen hebben landelijke verenigingen van zorgvragers, professionals en zorgaanbieders gezamenlijk geformuleerd wat zij daaronder verstaan. Het belangrijkste doel is dat de zorgvrager zelf bepaald wat kwaliteit van leven voor hem/ haar inhoudt en dat daarop de ondersteuning van professionals wordt vastgesteld. (BTSG, juni 2005) Een van de dingen die daardoor ondernomen wordt is het de invoering van het zorgleefplan. Op dit moment wordt er nog veel gewerkt met het zorgplan, die vooral gaat over de ADLverzorging. Door de invoering van het zorgleefplan kan er worden ingegaan op zowel de zorg voor de zorgvrager als het welzijn van de zorgvrager. 1.2 Casus Mevrouw de Groot In deze handleiding worden voorbeelden genoemd ter verduidelijking. Deze voorbeelden zijn allemaal verwerkt naar aanleiding van de casus van mevrouw de Groot. Mevrouw de Groot is 81 jaar en woont al 4 jaar in zorginstelling de Parel. Ze kwam binnen bij de instelling nadat ze een CVA gehad had en daardoor halfzijdig verlamd raakte. Mevrouw zit overdag in een aangepaste rolstoel waar ze met de tillift ingezet wordt. Mevrouw staat het liefst vroeg op (half 8) en vindt het prettig om s ochtends te douchen. Ze wordt gedoucht op een douchebrancard. Na de verzorging kijkt mevrouw naar het journaal en ze wordt om kwart voor 9 opgehaald om naar de huiskamer te gaan. Hier eet ze samen met de andere bewoners haar ontbijt. Ze blijft in de huiskamer tot na het middageten. Na het middageten rust mevrouw op haar eigen kamer. Na de rust wordt mevrouw naar de activiteitenzaal gebracht voor koffie/ thee en voor de middagactiviteit. Ze hecht veel waarde aan het contact met de andere bewoners en op deze manier kan ze dat onderhouden. Ze wordt om 5 uur weer terug gebracht in de huiskamer. Om 6 uur eet ze hier het avondeten. Mevrouw de Groot wil graag s avonds warm eten. Om 8 uur drinkt mevrouw nog een kopje koffie of thee en wordt om 9 uur naar haar kamer gebracht en in bed gelegd. 6

Mevrouw is sinds 1996 weduwe en heeft 1 zoon en 2 dochters. Alle kinderen zijn getrouwd en mevrouw heeft 8 kleinkinderen. De kinderen komen regelmatig op visite, en nemen mevrouw dan vaak mee naar het eetcafé in het centrum of gaan naar haar kamer. Als ze mevrouw voor een hele dag ophalen melden zij dit van tevoren bij de verzorging. Mevrouw hecht veel waarde aan haar geloof, en gaat op zondags naar de Grote kerk tijdens de ochtenddienst. Hier moet ze om 9 uur heen gebracht worden. Tijdens de kerkdienst wordt ze begeleidt door haar dochter. Die dochter brengt haar ook terug naar de zorginstelling. 1.3 De verschuiving van aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg Bij aanbodgerichte zorg gaat het vooral om de zorg die aangeboden wordt door de zorgverlener en door de zorginstelling. Veel zorginstellingen willen de overstap maken naar vraaggerichte zorg om zo in te spelen op de wensen en behoeften van de zorgvragers. Organisatie Sting heeft 5 criteria ontworpen voor vraaggerichte zorg (Sting) Deze criteria zijn gebaseerd op de praktijk in samenwerking met zorgvragers, zorgverleners en managers. 1. Bejegening Het is belangrijk dat je als zorgverlener respect hebt voor de zorgvrager, en dat je ook kunt inspringen op wensen en behoeften van de zorgvrager. Bij bejegening is het belangrijk dat de zorgvrager de verleende hulp/zorg als ondersteunend beschouwd. De kwaliteiten die de zorgverlener hierbij nodig heeft is flexibiliteit, betrokkenheid en rekening houden met de privacy van de zorgvrager. 2. Vakbekwaamheid Als zorgverlener moet je kennis hebben van verschillende ziektebeelden, en dan met name de ziektebeelden waar je dagelijks mee te maken krijgt. Daarnaast is het als zorgverlener belangrijk dat je geen handelingen uitvoert waarvoor je niet bekwaam bent. Daarnaast moet je er als zorgverlener voor zorgen dat je regelmatig een vakblad leest. Dit is de zorgverlener haar eigen verantwoordelijkheid. 3. Heldere informatie Bij heldere informatie gaat het vooral over de overdracht van informatie tussen de zorgvrager en de zorgverlener. Deze informatieoverdracht wordt ook wel halen als brengen genoemd. De zorgvragers willen graag hun verhaal vertellen en het is daarbij de taak van de zorgverlener om te luisteren en daar op door te vragen. Daarnaast is het ook een taak van de zorgverlener om informatie te geven aan de zorgvrager. 4. Keuzemogelijkheid De kern van vraaggerichte zorgverlening is dat de zorgvrager de keuze krijgt om zijn leven zo in te delen als hij dat wil. De keuzemogelijkheid ligt bij de zorgvrager en het is de taak van de zorgverlener om op die wensen en behoeften in te spelen. Daarnaast moet de zorgverlener de zorgvrager ook ondersteunen in het maken van de keuzes en voorlichting te geven over de mogelijkheden die de zorgvrager heeft. 5. Continuïteit Om een goede kwaliteit van zorg te kunnen verlenen is het ook belangrijk dat er vaste medewerkers zijn die de zorgvragers helpen met vaste taken. Zorgvragers hechten er waarde aan dat zij een vast aanspreekpunt hebben op wie zij kunnen vertrouwen. Daarnaast is het belangrijk om de zorg die verleent wordt door verschillende disciplines goed te bespreken en dit ook goed over te dragen aan andere disciplines. Als alle disciplines als 1 team werken dan verhoogt dat de kwaliteit van de zorgverlening. Door aandacht te schenken aan deze criteria wordt de zorg meer afgestemd op de wensen en behoeften van de zorgvrager. Hierdoor zal de kwaliteit van zorg en het verlenen van goede zorg op een hoger niveau komen en dan met name voor de zorgvrager. 7

1.4 Wat is een zorgleefplan Niet alleen zorgen, maar ook leven (Sting, onbekend) is het motto bij de invoering van het zorgleefplan. Het zorgleefplan is het meest recente cliëntendossier. Het zorgleefplan is in 2006 ontwikkeld, in 2007 bekendgemaakt bij zorginstellingen en is dit jaar begonnen aan zijn intrede bij de zorginstellingen (Schipper, 2008). Bij het zorgleefplan gaat het niet alleen om het leveren van goede zorg, maar gaat het ook om rekening houden met de persoonlijke wensen en behoeften van de zorgvrager. De zorgverlener moet zich dus actief opstellen op het gebied van gezondheid en zorg, maar ook op het gebied van welzijn. Een overstap van een zorg- naar een zorgleefplan kost natuurlijk wel geld, maar er is veel mogelijk binnen het bestaande budget. De kosten zitten vooral in de tijdelijke extra inzet van personeel en in de cursussen. Dit is van korte duur en kan uiteindelijk extra tijd opleveren, omdat de zorgvrager beter gedrag kan vertonen, doordat hij/zij beter in zijn/haar vel gaat zitten. (Schipper, 2008) Het zorgleefplan is ingedeeld in de vier domeinen: woon- en leefomstandigheden; participatie; mentaal welbevinden; lichamelijk welbevinden en gezondheid (VE Healthcare, 2008). Deze worden nader toegelicht in hoofdstuk 2. 8

2. De 4 domeinen De vier domeinen, ook wel levensgebieden genoemd, maken het mogelijk om op zowel zorgen welzijnsgebied acties te maken voor de zorgvrager. De domeinen komen naast de acties ook terug in de rapportages. In dit hoofdstuk gaan we in op de 4 domeinen en er staan voorbeeldvragen bij de uitleg om een duidelijker beeld te vormen van wat er precies bedoeld wordt met dat domein. Daarnaast kunt u deze vragen ook stellen aan de zorgvrager, en daarop acties baseren. 2.1 Domein A: Lichamelijk welzijn Dit domein gaat in op het welzijn van de zorgvrager. Het gaat er bijvoorbeeld om dat de zorgvrager er verzorgt uitziet, er passende hulp is bij eten en drinken en dat daar ook voldoende tijd voor is. Bij het verlenen van de zorg moet er rekening gehouden worden met de wensen, behoeften en gewoontes van de zorgvrager en je moet aandacht hebben voor pijn en klachten van de zorgvrager. Bij het domein van lichamelijk welzijn kunt u denken aan: - Hoe zou u uw eigen gezondheid omschrijven? - Wat kunt u zelf doen en waar heeft u hulp bij nodig m.b.t. gezondheidsbevordering en zorg? - Wat zijn belangrijke gewoontes voor u waar wij rekening mee moeten houden tijdens de verzorging? - Van welke diensten binnen de zorginstelling wilt u gebruik maken? - Van welke diensten buiten de zorginstelling wilt u gebruik maken? 9

- Welke hulpmiddelen gebruikt u of wilt u gaan gebruiken? - Wat zijn uw verwachtingen van de zorginstelling? - Wat zijn uw verwachtingen van de medewerkers/ zorgverleners? - Wat vindt u belangrijk in het contact met medewerkers? - Waar hecht u veel waarde aan? - Wat moeten medewerkers van u weten om u goede zorg te geven? - Welke medicijnen gebruikt u en waarvoor gebruikt u die medicijnen? - Zijn er medicijnen die u liever niet gebruikt? - Wat zijn uw eetgewoonten (bijvoorbeeld wanneer warm eten)? - Heeft u speciale wensen m.b.t. eten en drinken? - Wat voor drinken vindt u lekker? - Ben u al eerder verzorgt door een zorgverlener? Hoe was u het gewend? - Wat veranderde toen u hulp kreeg van anderen? - Wat vindt u belangrijk in de verzorging? - Hoe laat wilt u s ochtends opstaan? - Hoe laat wilt u s avond gaan slapen? - Heeft u nog speciale wensen voor het slapen gaan (hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld een drankje)? - Wanneer wilt u rusten? 2.2 Domein B: woon- en leefomgeving Hierbij gaat het er om dat de zorgvrager zich thuis en veilig voelt in de omgeving waar hij woont. Als zorgverlener kun je bij dit domein denken aan dat de zorgvrager bewegingsvrijheid heeft, te letten op de privacy, de zorgvrager te helpen om een eigen sfeer in zijn woonruimte te creëren en respect te hebben voor de levenssfeer van de zorgvrager. Vragen die u aan de zorgvrager kunt stellen bij dit domein zijn: - Wanneer voelt u zich ergens prettig? - Aan welke spullen hecht u veel waarde? - Wanneer voelt u zich thuis? - Wat betekende thuis vroeger voor u en wat betekent het nu? - Wat vindt u belangrijk in uw woonomgeving? - Van welke voorzieningen van de zorginstelling wilt u gebruik maken? - Wat zijn obstakels voor u? - Wat moeten medewerkers van u weten (m.b.t. uw woon- en leefomgeving)? - Wat vindt u belangrijk m.b.t. privacy? - Heeft u eerder hulp gehad in de huishouding? - Wat wilt u zelf doen in de huishouding en waarbij kunnen wij u ondersteunen? - Hoe ziet uw dagritme eruit? - Wanneer voelt u zich veilig? - Heeft u speciale wensen m.b.t. de huishouding? - Heeft u speciale wensen m.b.t. de inrichting van de wooneenheid? 2.3 Domein C: participatie Bij dit domein gaat het erom dat je de zorgvrager mogelijkheden aanbiedt waarmee hij invulling kan geven aan zijn sociale leven. Het gaat bij dit domein bijvoorbeeld om hobby s, interesses en de sociale contacten in het leven van de zorgvrager. Bij dit domein kunt u denken aan: - Welke mensen zijn belangrijk voor u? - Wat wilt u graag met hen doen als zij op bezoek komen of als u bij hun op bezoek gaat? - Welke voorzieningen heeft u nodig om goed contact met hen te houden? - Wat wilt u voor anderen betekenen? - Wat vindt u leuk om te doen? 10

- Welke activiteiten wilt u graag doen binnen de zorginstelling, en hoe kunnen wij u hierin ondersteunen? - Welke activiteiten wilt u graag doen buiten de zorginstelling, en hoe kunnen wij u hierin ondersteunen? - Welke activiteiten doet u op dit moment en welke wilt u blijven doen? - Hoe ziet uw ideale dag eruit? - Wat moeten medewerkers van u weten m.b.t. participatie? - Hoe ziet uw sociale leven er op dit moment uit? - Wilt u iets veranderen aan uw sociale leven, zo ja: wat? - Hoe ziet u uw dagbesteding voor zich? - Wat vindt u belangrijk in het contact met anderen? 2.4 Domein D: mentaal welbevinden Het gaat bij dit levensgebied om de ondersteunen en het respect voor de zorgvrager zijn identiteit en levensinvulling. Je kunt de zorgvrager daarbij ondersteunen door bijvoorbeeld aandacht te hebben voor dingen die de zorgvrager belangrijk vindt en zo nodig door te verwijzen naar andere deskundigen zoals geestelijke verzorgers. Vragen die u bij het domein van mentaal welbevinden kan vragen zijn: - Wanneer heeft u een goede dag? - Waar hecht u veel waarde aan in het leven? - Wat maakt u gelukkig? En hoe kunnen wij rekening mee houden? - Waar heeft u een hekel aan? - Waar heeft u interesse in? - Wat moeten medewerkers van u weten m.b.t. mentaal welbevinden? - Bent u religieus? - Hoe ziet u de toekomst voor zich? - Welke beslissingen wilt u zelf nemen en welke beslissingen mogen anderen voor u nemen? Wie? - Zijn er dingen waar u graag met de zorgverleners over wilt praten (bijvoorbeeld het nieuws)? - Wilt u ondersteuning ontvangen m.b.t. mentaal welbevinden (bijvoorbeeld van dominee of geestelijk verzorger). - Wat betekend respect voor u? 11

3. Fasen van de invoering van het zorgleefplan 3.1 De indicatie De indicatiefase bestaat uit een gesprek met de zorgvrager voordat deze in de zorginstelling komt de wonen. In dit gesprek kan ingegaan worden op wat de wensen en behoeften zijn van de zorgvrager. De zorgverlener kan kijken hoe de zorginstelling op deze wensen en behoeften van de zorgvrager kan inspelen. Daarnaast moet ook gekeken worden naar de indicatiestelling die de zorgvrager heeft gekregen, want de zorginstelling moet daar ook op inspelen. In deze fase wordt er geen gebruik gemaakt van de domeinen. Het gaat er vooral om duidelijk te krijgen wat voor zorgbehoeften de zorgvrager heeft en of de zorginstelling die kan bieden aan de zorgverlener. 3.2 De start- zorg Bij de startzorg gaat het om meerdere gesprekken die nodig zijn om de zorgvrager beter te leren kennen. De zorgverlener kan ondersteuning bieden in het maken van keuzes door aan te geven welke mogelijkheden qua zorgverlening er zijn binnen en buiten de zorginstelling. Voor de zorgvrager kan het een ingrijpende verandering zijn om te verhuizen naar een zorginstelling. De zorgvrager kan er ook moeite mee hebben om delen van de zorg te moeten overdragen aan anderen. Daarom is het van groot belang dat de zorgverlener de zorgvrager zich op zijn/ haar gemak stelt tijdens dit eerste gesprek. In de gesprekken de zorgverlener meer ingaan op de levensgebieden in het zorgdossier. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de cliëntkaarten die zijn ontwikkeld door Osiragroep. Cliëntkaarten zijn een hulpmiddel voor medewerkers om aan de hand van de foto s op de kaarten en met de vragen op de achterkant met de zorgvrager in gesprek te gaan. De kaarten gaan in op de 4 levensgebieden van het zorgleefplan. De cliëntkaarten zijn uitgebracht in samenwerking met KMBV en Actiz (Osiragroep). Een ander hulpmiddel die gebruikt kan worden om de zorgvrager beter te leren kennen, en om de kwaliteit van communicatie te verbeteren is het zorgleefplanspel. Dit is uitgebracht door KMBV- instituut voor organisatieontwikkeling voor zorg en welzijn. 3.3 Het maken van acties Na het verzamelen van informatie over de wensen en behoeften van de zorgvrager is het tijd om dit te verwerken in acties. De acties worden geschreven op de 4 levensgebieden van het zorgleefplan. Hieronder een aantal voorbeelden van acties uit een zorgleefplan gebaseerd op de casus van Mevrouw de Groot. Acties per domein: Domein lichamelijk welbevinden/ gezondheid Mevrouw de Groot wordt elke ochtend gedoucht op de douchebrancard. Mevrouw eet s middags brood en s avonds warm eten. Domein woon- en leefomstandigheden Mevrouw de Groot wil graag dat haar kamer er netjes en schoon uitziet Mevrouw hecht veel waarde aan de foto s van haar kinderen en kleinkinderen, en wil graag dat zij die kan zien vanuit haar bed. Domein Participatie Mevrouw de Groot wil graag na de middagrust naar de activiteitenzaal gebracht worden om koffie/ thee te drinken met andere bewoners. 12

Mevrouw vindt het belangrijk om een kaart te sturen naar familieleden en vrienden als zij jarig zijn. Domein mentaal welbevinden Mevrouw de Groot wordt elke zondag om 9 uur naar de Grote kerk gebracht voor de ochtenddienst en wordt tijdens de dienst begeleidt door haar dochter. Mevrouw vindt het belangrijk om goed contact te houden met haar kinderen en kleinkinderen, door o.a. post, telefoon en bezoeken. 3.4 Evaluatie van het zorgleefplan Het zorgleefplan dient elk half jaar geëvalueerd te worden. Het zorgleefplan moet daarna aangepast worden op de acties die op dat moment actueel zijn. De evaluatie kan plaatsvinden in het multidisciplinaire overleg (MDO). Hier kan de zorgvrager en/ of familie van de zorgvrager bij aanwezig zijn. Hier geven wij tips en handvaten die gebruikt kunnen worden bij het evaluatiegesprek. - De mening van de zorgvrager over het zorgleefplan. Het is van groot belang dat de gegeven zorg geëvalueerd wordt en dat daarbij gevraagd wordt naar de mening van de zorgvrager. Hier kan ook gevraagd worden naar de mening van de zorgvrager over de afspraken in het zorgleefplan en hoe deze afspraken tot uiting komen in de zorgverlening. - Mening van familie/ naasten over het zorgleefplan Naast de mening van de zorgvrager, kan ook de mening van de familieleden en naasten van de zorgvrager gevraagd worden. Zeker bij de eerste evaluatie is het belangrijk om ook naar hun mening te vragen over hoe het nu gaat met de zorgvrager. Zij kenden de zorgvrager voor de opname binnen de instelling en kunnen ook veranderingen in het gedrag van de zorgvrager waargenomen hebben. Ook zij kunnen een bijdrage hebben aan de afspraken in het zorgleefplan. Het kan voorkomen dat de zorgvrager dingen niet aan durft te geven tegen de zorgverleners maar wel tegen familieleden. - Afspraken een voor een behandelen Daarna kunnen alle afspraken besproken worden. Zo kan er worden gekeken of de actie nog actueel is of niet. Daarnaast kan het ook zo zijn dat de afspraak nog wel actueel is, maar dat die aangepast moet worden. - Nieuwe afspraken Tijdens de evaluatie kunnen ook nieuwe zorgafspraken gemaakt worden. Dit kan dagelijks gebeuren doordat er bijvoorbeeld veranderingen zijn in de gezondheid van de zorgvrager, maar hier moet ook ruimte worden gemaakt in het evaluatiegesprek. Na de evaluatie maakt de contactverzorgende een nieuw zorgleefplan en laat die lezen en bij goedkeuring ondertekenen door de zorgvrager of een familielid/ vertegenwoordiger. 13

4 Opbouw van het zorgdossier Het zorgdossier kan op verschillende manieren ingedeeld worden. Dit is afhankelijk per zorginstelling. Wij geven hier ons advies over de indeling van het zorgdossier. In de bijlagen kunt u voorbeeldformulier van hoe u gegevens overzichtelijk kunt maken op papier. Een zorgdossier begint met een voorblad. In de bijlage kunt u een voorbeeld zien van hoe een voorblad eruit kan zien. 4.1 Persoonlijke gegevens Het is handig om te starten met de persoonlijke gegevens van de zorgvrager. Bij persoonlijke gegevens kunt u denken aan geboortedatum en burgerlijke stand, maar ook aan gegevens van o.a. verzekeringsmaatschappij, huisarts en tandarts. Naast de persoonlijke gegevens kunt u hier de gegevens van belangrijke contactpersonen verwerken. Hierbij kunt u denken aan de gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger, maar ook aan contactgegevens van familie. In de bijlage kunt u een voorbeeldformulier vinden van de persoonlijke gegevens. 4.2 Levensverhaal Om goede zorg te kunnen verlenen en om de zorg af te stemmen op de zorgvrager is het van groot belang om meer te weten van het levensverhaal van de zorgvrager. De zorgverlener kan hier meer informatie over krijgen door de zorgvrager zelf, of een familie een vragenformulier te laten invullen. Bij deze vragen kan worden ingegaan op verschillende thema s. Zo kunt u denken aan thema s zoals de kindertijd, familie, werk en hobby s. 4.3 Medische geschiedenis De medische geschiedenis kan van groot belang zijn als de zorgvrager ziek wordt. Het gaat er bij dit onderdeel over om zoveel mogelijk informatie daarover te verzamelen. Dit kan o.a. gedaan worden door gegevens van de (huis)arts, maar ook van de zorgvrager zelf en van familieleden. Achter dit tabblad kan ook informatie gedaan worden over medicijnen die de zorgvrager gebruikt heeft, maar op dat moment niet meer nodig heeft. Bijvoorbeeld als de zorgvrager een antibioticakuur krijgt. Als die kuur is afgelopen kan de informatie daarover achter het tabblad van de medische geschiedenis gedaan worden. 4.4 Medicijnen Achter dit tabblad is ruimte om meer informatie te doen over de medicatie die de zorgvrager gebruikt. Eventueel kan hier ook het aftekenblad achter waar het medicijngebruik op wordt bijgehouden. In de bijlage kunt u een voorbeeldformulier vinden van het medicatieblad. Dit formulier kunt u niet gebruiken als aftekenlijst. Wij hebben geen aftekenlijst bijgevoegd, omdat deze vaak geleverd worden door de apotheek. 4.5 Het zorgleefplan Het zorgleefplan gaat in op de doelen op het gebied van zorg en welzijn, maar ook op de wensen en behoeften van de zorgvrager. Het plan wordt opgesteld door de zorgverlener, en wordt gebaseerd op gespreken met de zorgvrager en/ of de familie. Dit plan moet goed gekeurd worden door de zorgvrager of vertegenwoordiger. 14

Domein (rood) In deze tabel gaat het om het domein waar het doel bij hoort. Het is overzichtelijk als de doelen op volgorde van de domeinen worden beschreven. Zo kunt u eerst alle doelen omschrijven die vallen onder het domein lichamelijk welbevinden en daarna de doelen die horen bij woon- en leefomgeving. Domein A = lichamelijk welbevinden Domein B = woon- en leefomgeving Domein C = participatie Domein D = mentaal welbevinden Doelen (groen) Hier staan de doelen omschreven. De doelen moeten zo SMART mogelijk geschreven worden. SMART staat voor: S: specifiek M: meetbaar A: actie R: realistisch T: tijdsgebonden Door de SMART-methode te gebruiken worden de doelen helderder en concreter beschreven, zodat er geen onduidelijkheden ontstaan. Om de SMART-methode verder uit te leggen nemen we als voorbeeld het eerste doel in het bovenstaande schema. Mevrouw wil graag s ochtends om half 8 gedoucht worden op de douchebrancard. Het doel is specifiek omdat het de wens van mevrouw concreet aangeeft. Ze wil graag s ochtends gedoucht worden en dat moet gebeuren op de douchebrancard vanwege mevrouw haar linkszijdige verlamming. Dit doel is ook realistisch en het is tijdsgebonden doordat mevrouw graag om half 8 gedoucht wil worden. Evaluatie (roze) Dit is de datum waarop de actie geëvalueerd wordt. De doelen kunnen geëvalueerd worden in het multidisciplinair overleg. Tijdens dat overleg zal moeten worden gekeken of de doelen verwijdert, aangevuld of veranderd moeten worden. Dit zal ook in samenspraak met de zorgvrager en/ of familie/ vertegenwoordigers worden gedaan. Opgesteld door (blauw) Het zorgleefplan wordt opgesteld door de contactverzorgende van de zorgvrager. 15

4.6 Actielijst Door de invoering van het zorgdossier moeten de formulieren van de afspraken worden aangepast. In de bijlage kunt u een voorbeeldformulier zien van hoe het actieformulier kan worden ingedeeld. Boven aan het blad komt de naam van de zorgvrager en de datum waarop die lijst in gebruik is genomen. In de actielijst worden acties, of doelen, beschreven die concreter zijn dan de acties in het zorgleefplan. Zo staan er bij de acties een dag of datum genoemd waarop die actie moet worden uitgevoerd. In de bijlage kunt u het volledige actieblad zien. Hieronder is een afbeelding van de tabellen die ingevuld moeten worden bij de acties, met een uitleg. Om de uitleg te verduidelijken zijn er 4 acties voor mevrouw de Groot verwerkt in het schema. Domein (rood) Hier komt de letter van het domein/ levensgebied te staan. Zo kunt u in 1 oogopslag zien bij welk domein de actie hoort. De domeinletter komt ook terug in de rapportage. Datum (blauw) Dit is de datum dat de actie uitgevoerd moet worden. Zo kunt u in het schema zien dat mevrouw de Groot haar gaat vieren. Daarnaast ziet u ook in het schema dagelijks en zondags staan. Verjaardag op 14 mei. Dagelijks wil zeggen dat die actie dagelijks gedaan moet worden. Zondags betekend dus dat het elke zondag uitgevoerd moet worden. Actie (oranje) In deze tabel komt de actie te staan. De zorgverlener moet de actie zo duidelijk en compleet mogelijk op schrijven zodat andere zorgverleners ook snappen wat de actie is en wat er van de zorgverleners verwacht wordt. Evaluatie (groen) Bij evaluatie komt de datum te staan wanneer de actie is uitgevoerd. Bij open acties staat er een streep omdat die acties net zolang doorgaan als dat de zorgvrager dat wil. Paraaf (roze) Hier komt de paraaf te staan van de zorgverlener die de actie uitgevoerd heeft. Als er een paraaf staat betekend het dat de actie is afgerond. 16

4.7 Rapportage Het rapportageblad kan achter hetzelfde tabblad als het actieblad. Boven aan het formulier komt de naam van de zorgvrager en het volgbladnummer. Door volgbladnummers in te vullen kunt u de rapportageformulieren op chronologische volgorde in het archief doen. In de bijlage kunt u een leeg rapportageformulier vinden. Hieronder is een klein voorbeeld van het rapportageformulier en daaronder de uitleg van de tabellen. Datum (blauw) In deze tabel komt de datum van de dag waarop de rapportage is geschreven. Paraaf (rood) Hier komt de paraaf of afkorting van de zorgverlener. Als er onduidelijkheden zijn in de rapportage dan weet je welke zorgverlener je voor meer informatie moet vragen. Domein (groen) Ook hier komen de domeinletters terug. Zo kan de zorgverlener in 1 oogopslag zien om welk domein het gaat. Rapportage (oranje) In deze tabel komt de rapportage van de zorgverlener. 4.8 controle van gewicht, pols, temperatuur en bloeddruk Het is belangrijk om bovenstaande dingen regelmatig te controleren. Hoe vaak het gecontroleerd moet worden is afhankelijk van de zorgvrager. Het is belangrijk om het gewicht regelmatig te controleren. Dit in verband met ondervoeding en overvoeding. Daarnaast kan het ook belangrijk zijn om het gewicht regelmatig te controleren vanwege een ziekte. De pols, temperatuur en bloeddruk moeten ook regelmatig gemeten worden. Vooral bij zorgvragers met hartproblemen is het belangrijk om regelmatig de pols en de bloeddruk te controleren en dit ook schriftelijk bij te houden. In de bijlage staat een formulier die gebruikt kan worden om deze controles bij te houden. 17

4.9 Overige formulieren Achter het tabblad van de overige formulieren komen de formulieren die voor de individuele zorgvrager zijn aangepast. Voorbeelden van overige formulieren zijn melding incidenten cliënten (MIC), wondverzorging en suikerspiegel bij diabetespatiënten. 4.10 Notulen vergaderingen over de zorgvrager Achter dit tabblad komen de verslagen die zijn geschreven naar aanleiding van gesprekken over en met de zorgvrager, bijvoorbeeld de notulen uit het multidisciplinair overleg. 18

Literatuur - Ministerie van Volksgezondheid, welzijn en sport. Informatie: cijfers van ouderen http://www.minvws.nl/dossiers/ouderen/default.asp - Nursing, 2007. informatie: document feiten over kleinschalig wonen http://www.nursing.nl/dossiers_overige/id1701-16465/achtergrondinformatie.html - Bureau voor Toegepaste Sociale Gerontologie (BTSG), juni 2005. Informatie: pdf Op weg naar normen voor verantwoorde zorg http://www.btsg.nl/downloads/verantwoorde%20zorg%20arcares.pdf - Sting, informatie: vraaggerichte zorgverlening http://www.sting.nl/themas_inhoud_details.asp?menuid=5&themaid=27&themacontentid= 55 - Sting informatie: zorgleefplan http://www.sting.nl/themas_inhoud_details.asp?menuid=5&themaid=28&themacontentid= 67 - Zorgorganisatie Osira. Informatie: cliëntkaarten http://www.osiragroep.nl/cliëntkaarten_618.html - Interview Annette Schipper, deskundige op het gebied van zorgleefplannen onder Actiz, mei 2008 -VE Healthcare, 2008, informatie: Zorgleefplan, hét cliëntdossier anno 2007 http://www.ve-healthcare.nl/onderwerpen/vervolg.aspx?id=132 - Interview Paula van den Bogaart, manager beleid en innovatie bij Ijsselheem, mei 2008 - Actiz, onbekend; informatie: formulier verantwoordelijkheid/ vertegenwoordiging 19

Inhoud Bijlagen 1. Voorblad van het zorgdossier 2. Verantwoordelijkheid/ vertegenwoordiging 3. Persoonlijke gegevens 4. Levensverhaal van de zorgvrager 5. Medicatielijst 6. Zorgleefplan 7. Actielijst 8. Rapportage 9. Controle van gewicht, pols, temperatuur en bloeddruk 20

Naam zorgvrager:.. Afdeling: Kamer:.... Contactverzorgende:.. 21

Persoonlijke gegevens Datum binnenkomst: Naam contactverzorgende:. Datum 1 e contact contactverzorgende- zorgvrager: Datum multidisciplinair casuïstiekoverleg: Aanwezig bij het gesprek:.. Gegevens zorgvrager Man/ vrouw: Naam:. Voorletters:. Meisjesnaam: Huidige adres:. Geboortedatum: -..- Geboorteplaats: Sofi-nummer: Burgerlijke staat: Gehuwd/ ongehuwd/ weduwstaat/ gescheiden/ samenwonend Partner:. Adres partner:... Telefoonnummer:.. Kinderen ja/ nee Zo ja, hun namen:.. Allergieën:... Non-reanimatieverklaring ja/ nee Euthanasieverklaring ja/ nee Gegevens verzekering Naam zorgverzekeraar: Adres: Telefoonnummer: Polisnummer:. Gegevens huisarts Naam: Adres: Telefoonnummer:.... Gegevens apotheek Naam:. Adres:.. Telefoonnummer:. Gegevens tandarts Naam: Adres: 22

Telefoonnummer: Gegevens contactpersonen Naam 1 ste contactpersoon: Adres: Telefoonnummer: Naam 2 e contactpersoon: Telefoonnummer:.. Wettelijke vertegenwoordiger Naam:. Adres:.. Telefoonnummer:. Vertegenwoordiger van:. Indicatiestelling 1- datum. geïndiceerd voor. geldig tot... 2- gewijzigd op.. geïndiceerd voor. geldig tot. 3- gewijzigd op.. geïndiceerd voor. geldig tot. Diagnose van ziektebeelden/ aandoeningen:.. 23

Verantwoordelijkheid/ vertegenwoordiging (Actiz, onbekend) Op financieel gebied Zorgvrager beheert zelf zijn financiën en heeft hierover zelf de beschikking Zorgvrager beheert niet zelf zijn financiën en heeft hierover niet zelf de beschikking De zorgvrager wordt vertegenwoordigd door een: curator bewindvoerder schriftelijk door zorgvrager gemachtigde Vertegenwoordiger op financieel gebied Voorletters + naam: man/ vrouw Geboortedatum: geboorteplaats: Adres: Telefoonnummer: E-mail:.. Relatie tot zorgvrager: Op niet financieel gebied Zorgvrager beheert zelf zijn persoonlijke (niet- financiële) belangen. Zorgvrager beheert niet zelf zijn persoonlijke belangen De zorgvrager wordt vertegenwoordigd door een: curator mentor schriftelijk door zorgvrager gemachtigde vertegenwoordiger op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), volgens de rangorde: de echtgenoot/ levensgezel een ouder een kind een broer of zus Het netwerk van de zorgvrager- familie, buren, relaties, of anderen die de zorgvrager belangrijk vindtwordt zoveel als mogelijk betrokken bij de zorg en dienstverlening. Maar het netwerk heeft niet dezelfde rechten- en plichten- als een als (wettelijk) vertegenwoordiger van de zorgvrager aangemerkte of aangewezen persoon. Doorgaans zal een vertegenwoordiger wel uit het netwerk afkomstig en veelal tevens contactpersoon zijn. Maar de begrippen moeten goed uit elkaar gehouden worden. Vertegenwoordiger op niet- financieel gebied (behandelzaken) Voorletters + naam: man/ vrouw Geboortedatum: geboorteplaats: Adres: Telefoonnummer: E-mail:.. Relatie tot zorgvrager: N.B.: Vertegenwoordiging vervalt bij overlijden, alleen curatorschap niet. 24

Belangenbehartiging na overlijden zorgvrager Voor het regelen van zaken die na het overlijden geen uitstel duiden, wijst de zorgvrager als gemachtigde (zaakwaarnemer) aan: Voorletters + naam: man/ vrouw Geboortedatum: geboorteplaats: Adres: Telefoonnummer: E-mail:.. Relatie tot zorgvrager: 25

Levensverhaal van Ingevuld door:.. Datum: -...-.. De kindertijd Op welke datum en waar werd u geboren? Heeft u broers of zussen? Hoe heten ze en waar wonen zijn? Was er een rijmpje of kinderliedje waar u niet genoeg van kon krijgen? Waar en in wat voor soort huis bent u opgegroeid? Aan welke herinneringen uit uw kindertijd denkt u graag terug? Op welke lagere school heeft u gezeten? Heeft u na de lagere school ook nog een opleiding gevolgd? Zo ja, welke? 26

Werken Wat voor baan/ banen heeft gehad? Wat vond u leuk in uw werk? Vriendschap en liefde Bent u getrouwd (geweest)?.. Zo ja, met wie was u getrouwd en hoe heeft u het huwelijk ervaren? Zo nee, hoe zag uw leven eruit? Heeft u kinderen? Zo ja: kunt u meer over uw kinderen vertellen? Wie zijn uw vrienden? Hoe onderhoudt u contact met uw vrienden? 27

Nu Kunt u 5 dingen noemen die u belangrijk vindt in uw leven? Bent u gelovig? Wat betekend het geloof voor u? Wat zijn uw hobby s? 28

Medicatielijst Zorgvrager:. Datum opgesteld:. Startdatum Naam medicijn Dosering Tijden Bijzonderheden Stopdatum 29

Zorgleefplan Zorgvrager:... Datum opgesteld:.. Domein Doel Evaluatie Opgesteld door 30

Actielijst Zorgvrager: Datum: Domein Datum Actie Evaluatie Paraaf 31

Rapportage van Zorgvrager: Volgblad:.. Datum Paraaf Domein Rapportage 32

Controle van gewicht, pols, temperatuur en bloeddruk Zorgvrager: Datum Gewicht (kg) Pols (per minuut) Temperatuur ( C) Bloeddruk 33