Monitoring van zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland Rapport 1003 Dr. Ing. P.A.M. Overgaauw, Prof. Dr. F. van Knapen en Drs. B.J. Kroeze Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) Divisie Veterinaire Volksgezondheid Universiteit Utrecht Postbus 80175, 3508 TD Utrecht Tel. 030 2535367 Maart 2010 Rapport in opdracht van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit Directie Voedselkwaliteit en Diergezondheid Contactpersoon: Ir. J.W.F. Zijlker Nationale Agenda Diergezondheid 2007/2015
VOORWOORD De risico s van overdracht van infecties van gezelschapsdieren naar de mens zijn afhankelijk van vele factoren. Allereerst kan een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen directe zoönosen, na direct contact met een huisdier en indirecte zoönosen. Voor indirecte zoönosen is de aanwezigheid van een huisdier niet noodzakelijk omdat het agens via de grond, water of lucht verspreidt. Ook kunnen teken, vlooien en luizen fungeren als vector voor de overdracht van zoönosen. Recente voorbeelden zijn de recente uitbraken van aviaire influenza, Q koorts en de Mexicaanse griep. Naast de hoeveelheid infectieus materiaal, infectiedruk, spelen zaken als pathogeniteit en/of virulentie van het agens, de mate van contact, het stadium van infectie bij het dier, de weerstand van de mens en de betrachte hygiëne een rol bij de kans of een infectie wel of niet overgaat op de mens. Naast landbouwhuisdieren zoals runderen, schapen, geiten en varkens, kunnen ook gezelschapsdieren een reservoir voor zoönosen vormen. Opmerkelijk hierbij is dat er alleen voor de virale infectieziekte rabiës een monitoringsysteem in Nederland bestaat. Voor rabiës geldt namelijk een meldingsplicht, het laboratorium en de arts melden een geval binnen 24 uur aan de GGD die weer, conform de Wet Publieke Gezondheid, meldt en anoniem gegevens aanlevert voor de landelijke surveillance van meldingplichtige ziekten. Om echter adequaat te kunnen reageren op mogelijke nieuwe (emerging) en terugkerende (re emerging) zoönosen, is het van groot belang dat er een goed monitoringsysteem aanwezig is voor de belangrijkste zoönosen. Huisdieren kunnen namelijk ook een belangrijke rol vervullen als waarschuwingssysteem voor de mens als het gaat om zoönosen. Ze fungeren dan als een zogenoemde sensitieve groep. In dit rapport worden de mogelijkheden besproken om een dergelijk monitoringsysteem te ontwikkelen en toe te passen in de praktijk. 2
INHOUD Voorwoord... 2 Inhoud... 3 Ontwikkeling van een monitoringsysteem zoönosen gezelschapsdieren... 4 Toepassing van het petplan monitoringsysteem...5 Technische evalutatie Pilot monitoring Zoonoses...6 Voorbeeld 1: Monitoring van huidschimmelinfecties... 6 Voorbeeld 2: Monitoring van Giardia infecties... 6 Voorbeeld 3: Monitoring gebruik van wormmiddelen... 7 Monitoring van bijzondere dieren...8 Samenvatting en aanbevelingen... 9 Bijlagen.10 3
Inventarisatie risico s infecties van gezelschapsdieren voor dier en mens met aandacht voor emerging diseases en emerging zoönosen ONTWIKKELING VAN EEN MONITORINGSYSTEEM ZOÖNOSEN GEZELSCHAPSDIEREN Ten behoeve van een monitoringsysteem dient eerst geïnventariseerd te worden welke zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland relevant zijn. Daarvoor dient een risico analyse plaatsvinden op basis van de ernst van de infectie en de mate van voorkomen. In tabel 1 worden de belangrijkste zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland, zoals vastgesteld in een RIVM rapport uit 2004, vermeld. Tabel 1: Belangrijkste zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland 1 ZOÖNOSE BESMETTINGSROUTE VOORKOMEN BIJ MENS Parasitair Toxocara canis en T. cati (spoelworm van hond en kat) Echinococcus granulosus (kleine hondenlintworm) Indirect. Eitjes uit feces hond en kat in grond (tuinaarde, parken, zandbakken) Indirect via grond; direct contact met feces en/of vacht besmette hond en kat Gemiddeld 19% van Nederlandse bevolking serologisch positief voor Toxocara Sporadisch als importinfectie. Geen exacte getallen bekend. Wordt gevonden bij 0.5 1% van de runderen op het slachthuis. Cheyletiella spp. Direct contact met het dier. In 20 tot 40% van de gevallen waarin huisdier Cheyletiella heeft wordt de mens besmet. Sarcoptes spp. (Scabiës) Direct contact met het dier. Besmetting lijkt in de praktijk weinig voor te komen. Bacterieel Bartonella henselae (Kattenkrabziekte) Chlamydophila psittaci (Papegaaienziekte) Schimmel Microsporum canis en Trichophytum spp. (dermatofytose) Virus Direct via krab, beet, speeksel kat; indirect mogelijk via vlooienbeet Inhalatie van besmette stofdeeltjes in vogelverblijven; direct contact met besmette vogels Direct of indirect contact met dieren met huidschimmel. Ca. 300 tot 1000 klinische gevallen per jaar Ca. 30 klinische gevallen per jaar Onbekend. Niet meldingsplichtig. Rabiës Beet door rabide hond / vleermuis Sporadisch als importinfectie 1 Giessen JWB van der, Isken LD, Tiemersma EW., Zoonoses in Europe: a risk to public health, RIVM Rapport 330200002, 2004 4
Vervolgens dient onderzocht te worden of het mogelijk is om een monitoringsysteem op te zetten voor zoönosen bij gezelschapsdieren. Tot nu toe ontbreekt een dergelijk systeem in Nederland. De meest ideale oplossing zou zijn dat alle gezelschapsdieren dierenartsen hun diagnoses en behandelingen beschikbaar zouden stellen via een geautomatiseerd systeem. Hiermee kunnen zoönosen vroegtijdig worden gesignaleerd. Samenwerking met de humane geneeskunde kan hierbij nuttig zijn. Omdat er op korte termijn niet verwacht wordt dat dierenartsen zich gaan verenigen om de gewenste informatie beschikbaar te stellen, is onderzocht of er andere mogelijkheden zijn om de gegevens over gezelschapsdieren te verzamelen. Voor dit doel is een oplossing gevonden in een samenwerking met PetPlan, huisdierenverzekering voor hond, kat en konijn (onderdeel van AUV Dierenartsencoöperatie en gevestigd in De Rijp NH). Dit bedrijf heeft een geautomatiseerd declaratiesysteem ontwikkeld, waarbij de diagnoses en handelingen gecodeerd worden gerapporteerd. Hiermee is het mogelijk om inzicht te krijgen in gevonden infecties. Een probleem is dat de dierenarts hierbij (nog) niet erg gespecificeerd de diagnose hoeft in te vullen. Veel diagnoses worden namelijk ingedeeld op basis van groepen bijvoorbeeld huidaandoeningen, maagdarmaandoeningen etc. Toch zijn er diverse mogelijkheden om zoönosen via de verzekering te monitoren. Relevante zoönosen die op deze wijze zijn te monitoren, zijn onder andere: Dermatofytose en papegaaienziekte. Deze zijn goed te monitoren, omdat deze zoönosen als zodanig worden gediagnosticeerd en geregistreerd. Over Toxocara canis en T. cati kan een goede indruk worden verkregen door naar het ontwormingsbeleid en trend op praktijkniveau te kijken. Giardia infecties worden in de praktijken met aanvullende diagnostiek als diagnose gesteld en zijn daarom te monitoren. TOEPASSING VAN HET PETPLAN MONITORINGSYSTEEM Zoönosen die op dit moment via Petplan al gerapporteerd worden zijn: - Cheyletiella vachtmijt - Sarcoptes spp. - Dermatofytose - Giardia spp. - Leptospirose Dankzij de database van Petplan is het ook mogelijk om andere zoönosen te monitoren, waarbij de groep verzekerde dieren (momenteel al zo n 20.000) als steekproef voor de totale honden en kattenpopulatie in Nederland kan worden beschouwd. Door de percentages te extrapoleren naar de gehele populatie kan een indruk gekregen worden van de prevalentie van een zoönose onder honden en katten in Nederland. Sommige zoönosen vallen binnen dezelfde groep. Een voorbeeld hiervan zijn Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Toxocara en Echinococcus die alle vallen onder de groep van maagdarmaandoeningen. Petplan onderscheidt in de groep maagdarmaandoeningen 22 categorieën diagnoses, bijvoorbeeld braken, diarree, braken én diarree, overige etc., maar diferentieert niet naar verwekker. Om de eventueel aanwezige maagdarm zoönosen te differentiëren kan de hulp van veterinaire laboratoria (bijvoorbeeld Gezondheidsdienst, Universitaire Kliniek voor Gezelschapsdieren, VetMedLab en het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum) worden gevraagd. Met behulp van de jaarlijkse resultaten van de daar onderzochte fecesmonsters, kan per diersoort een betrouwbare schatting worden gemaakt van de verhouding van de diverse zoönosen en weer een extrapolatie plaatsvinden naar de totale populatie. 5
Na herhaald schriftelijk verzoek t.b.v. dit onderzoek, bleek alleen VetMedLab (onderdeel van Idexx Laboratories BV, Hoofddorp) bereid om deze gegevens te verschaffen. TECHNISCHE EVALUTATIE PILOT MONITORING ZOONOSES Op verzoek van het Institute for Risk Assessment Sciences heeft huisdierenverzekeraar Petplan een bijdrage geleverd aan de opzet van een pilot, waarbij het mogelijk wordt op grond van ingezonden declaraties zoönosen bij gezelschapsdieren te registreren. Voordit doel is in 2009 pro deo een nieuw digitaal declaratiesysteem ingericht waarbij het mogelijk werd om specifieke diagnoses te registreren. In de periode 01 09 2009 tot 01 03 2010 werden in totaal 6067 ingediende declaraties afgehandeld van verzekerde huisdieren die random in Nederland woonachtig zijn. Een declaratie is een verzameling nota s die over maximaal een jaar kunnen worden opgespaard. Aangezien niet altijd een diagnose wordt geregistreerd rubriceert Petplan elke declaratie minimaal in op basis van een orgaansysteem. In Bijlage 1 is overzicht vermeld van de actuele indeling van het administratiesysteem bij Petplan, evenals de procentuele verdeling van de geregistreerde declaraties over de geselecteerde periode. Uit bijlage 1 kan worden geconcludeerd dat minimaal 26% van alle declaraties niet bij een orgaansysteem maar in de categorie Overig wordt ingedeeld. De informatie is kennelijk te beperkt om een specifiekere labeling mogelijk te maken. Dit fenomeen wordt nog groter wanneer men aan een orgaansysteem een diagnose wenst te koppelen. De evaluatie laat zien dat, hoewel registratie mogelijk is, de koppeling van valide diagnoses aan een declaratie een probleem vormt bij het administreren. Knelpunten worden gesignaleerd op twee fronten: Dierenartsen leveren standaard factuurregels aan en geen diagnoses. Diagnoses in de factuurregels worden door medewerkers van Petplan niet standaard herkend. Het gevolg is dat de aangeleverde informatie niet altijd op juiste waarde wordt ingeschat en geregistreerd. Daardoor ontstaan niet volledig betrouwbare databestanden. Aan de hand van een drietal voorbeelden kan zichtbaar worden gemaakt welke beperkingen op dit moment adequate monitoring in de weg staan, maar ook welke mogelijkheden er ontstaan wanneer wel aan alle voorwaarden van efficiente aanlevering van data wordt voldaan. De volgende drie diagnoses/behandelingen dienen als voorbeeld: 1. Monitoring huidschimmelinfecties 2. Monitoring Giardia infecties 3. Monitoring gebruik van wormmiddelen VOORBEELD 1: MONITORING VAN HUIDSCHIMMELINFECTIES In Bijlage 2 is een overzicht te zien van het aantal diagnoses/behandelingen met betrekking op het orgaansysteem huid. Hieruit blijkt dat er slechts 14 dieren (0,76 %) een huidschimmelinfectie als diagnose hebben. In Bijlage 3 zijn de dieren uitgesplitst naar geboortedatum en postcode. Kwalitatieve en kwantitatieve monitoring is in dit voorbeeld dus mogelijk. Een meer nauwkeuriger rapportage door de dierenarts zal tot een hogere betrouwbaarheid van de resultaten moeten leiden. VOORBEELD 2: MONITORING VAN GIARDIA INFECTIES In de tweede helft van 2009 ontving Petplan bijna 10.000 claims (3.300 kat, 6.600 hond en 100 konijn). Hiervan viel 6% in de categorie maagdarmaandoeningen (210 katten en 390 honden). Bij 31 dieren hiervan werd met behulp van tests die in de praktijk worden gebuikt Giardia gediagnosticeerd (0,52%), waarvan 12 katten en 19 honden. 6
Daarnaast wordt van 18% van de katten en 10% van de honden met maagdarmproblemen fecesonderzoek verricht in een extern laboratorium. De resultaten van dit onderzoek worden niet aan de verzekeraar gerapporteerd. Wanneer echter de Giardia positieve resultaten van VetMedLab worden gebruikt (meer dan 2200 monsters totaal; 14% kat positief en 28% hond positief), kan berekend worden dat er 28% van de 39 (10% x 390) hondenfecesmonsters positief kan worden verwacht, wat overeenkomt met 11 dieren. Op dezelfde wijze kan berekend worden dat er nog eens 5 katten positief worden bevonden. Met behulp van de bijbehorende postcode kan ook een duidelijk beeld worden verkregen of bepaalde infecties in bepaalde gebieden vaker of minder vaak voorkomen. Met Google Maps kan bijvoorbeeld in beeld worden gebracht bij welke dieren Giardia infecties zijn gemeld (Bijlage 4). Met een monitoringsysteem van Petplan in combinatie met de uitslagen van de vier grote veterinaire laboratoria (dekking > 95%) biedt veel mogelijkheden en kan een belangrijke bijdrage leveren bij het in kaart brengen en monitoren van enkele belangrijke zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland. VOORBEELD 3: MONITORING GEBRUIK VAN WORMMIDDELEN. Met het declaratiesysteem van Petplan is het ook mogelijk iets te zeggen over de preventieve zorg binnen de gezelschapsdieren. In Bijlage 5 kan een indruk worden verkregen op welke gebieden dit mogelijk is. De posten vaccinaties, vlooienmiddelen en ontwormingsmiddelen kunnen voor dit doel gebruikt worden. Uit de gegevens is af te leiden dat 9% van de verzekerde dieren in een bepaalde periode is ontwormd. In Bijlage 6 is er voorbeeld gegeven van de specificatie van de unieke dieren die zijn ontwormd. 7
MONITORING VAN BIJZONDERE DIEREN Naast de veel gehouden huisdieren, die regelmatig in de reguliere dierenartsenpraktijk worden gezien, dienen de bijzondere dieren zoals vogels, knaagdieren, reptielen etc. niet vergeten te worden. Hiervoor kan de medewerking van de weinige dierenartsen specialisten bijzondere dieren, die in Nederland werkzaam zijn, gevraagd worden om te rapporteren welke zoönosen er jaarlijks worden gediagnosticeerd. Voor dit doel kan een centraal meldpunt worden aangewezen, bijvoorbeeld de Afdeling Bijzondere Dieren van de Universiteitskliniek gezelschapsdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Utrecht. Voor dit rapport zijn een aantal specialisten, elk werkzaam op een ander gebied van bijzondere dieren, benaderd om mee te denken over het opstellen van een monitoringsysteem voor deze groep dieren en het samenstellen van een lijst met de belangrijkste zoönosen (Tabel 2). De bereidheid tot medewerking door de specialisten aan een monitoringsysteem is daarbij aanwezig. Naast de regelmatig waargenomen vermelde zoönosen in de tabel, wordt ook nog sporadisch tuberculose bij knaagdieren en vogels gezien in de praktijk. Waarschijnlijk neemt deze diagnose verder af bij vogels, omdat dit voor een groot deel gerelateerd was aan de import van papegaaien die inmiddels is verboden. Bij vogels wordt verder cryptococcose (Cryptococcus neoformans) gevonden in relatie met duivenontlasting en cryptosporidiose (Cryptosporidium spp.) bij roofvogels. Een belangrijke parasitaire zoönose is de Baylisascaris procyonis bij de wasbeer, maar het houden van deze dieren is, met uitzondering van dierentuinen en parken, verboden in Nederland. Als potentiële protozoaire zoönose wordt Encephalitozoon cuniculi beschouwd, die vooral voorkomt bij konijnen. Deze ziekte wordt humaan nog niet veel gediagnosticerd, maar wordt inmiddels wel als een risico beschouwd voor personen met verminderde immuniteit (kinderen, ouderen en zieken). Tabel 2. Belangrijkste zoönosen bij bijzondere dieren in Nederland ZOÖNOSE BESMETTINGSROUTE VOORKOMEN BIJ MENS Kleine zoogdieren Salmonellose/Campylobacter/ Pasteurellose Slechte hygiëne, direct contact met de dieren Onbekend Dermatofytose Direct contact Waarschijnlijk belangrijkste zoönose. Aantallen kunnen d.m.v. monitoren worden verkregen Reptielen Salmonellose Vogels Chlamydophila psittaci (Papegaaienziekte) Slechte hygiëne, direct contact met de dieren Inhalatie van besmette stofdeeltjes in vogelverblijven; direct contact met besmette vogels. Onbekend Ca. 30 klinische gevallen per jaar 8
SAMENVATTING EN AANBEVELINGEN Monitoring van en aantal zoönosen met behulp van ingediende declaraties bij verzekeringsmaatschappijen is onder voorwaarden mogelijk. In dit rapport zijn enkele mogelijkheden op dit gebied weergegeven, mits aan bepaalde randvoorwaarden wordt voldaan. Om een dergelijke inventarisatie mogelijk te maken is het administratiesysteem van verzekeraar Petplan op enkele wezenlijke punten aangepast met als beperking dat het eigenlijke doel, te weten het afhandelen van declaraties voor verzekerden, niet in gevaar mag worden gebracht. De voorbeelden tonen aan dat registratie van zoönosen op deze wijze mogelijk is, evenals het zichbaar maken van epidemiologische verspreiding van bepaalde infecties over Nederland. De huidige registratie heeft ook enkele beperkingen zichtbaar gemaakt. In geen van de voorbeelden kan nog een betrouwbare kwantitatieve weergave gegeven worden van een specifieke diagnose/behandeling. De reden daarvan is dat nog veel dierenartsen declaraties aanleveren met factuurregels zonder diagnose. De invulling van de wens te komen tot optimale monitoring vraagt dus om aanpassingen in het administratiesysteem van dierenartsen zelf. Dit is een intensieve operatie maar zeker niet onmogelijk. De softwareleverancier van Petplan onderhoudt voor 20% van alle veterinaire klinieken het administratiesysteem. In overleg en met toestemming van de gebruikers kunnen dergelijke softwarematige aanpassingen worden gerealiseerd waarmee een optimale aanlevering van diagnoses gegarandeerd kan worden. Hoewel het buiten het directe belang van Petplan valt, kan dit wel onder haar regie worden gerealiseerd. Met behulp van de rapportage van een verzekeringsmaatschapij voor gezelschapsdieren, in combinatie met de resultaten van de grote veterinaire laboratoria, is het mogelijk een betrouwbaar beeld te verkrijgen van de prevalentie en trends van zoönotische infecties van honden en katten in Nederland. Dankzij de groei die verzekeringsmaatschappijen voor dieren laat zien en de toename van digitale verwerking van gegevens van dieren en de aanwezige infectieziekten, is de verwachting dat het systeem steeds betrouwbaarder wordt en meer mogelijkheden kan bieden in de nabije toekomst. Met medewerking van specialisten bijzondere dieren in Nederland is het mogelijk een monitoringssysteem te ontwikkelen van zoönosen van enkele bijzondere dieren. AANBEVELINGEN Voor een betrouwbaar overzicht van zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland dient de rapportage door dierenartsen nauwkeuriger te worden. Dit kan gerealiseerd worden door aanpassing van de software van de praktijken. Voor verdere optimale en representatieve resultaten van maagdarmzoönosen, dient de medewerking van de grote veterinaire laboratoria verkregen te worden. Voor de monitoring van zoönosen bij bijzondere dieren door de op dit gebied werkzame specialisten in Nederland, wordt geadviseerd om een centraal meldpunt te gebruiken. 9
Bijlage 1. Actuele indeling van het PetPlan administratiesysteem met procentuele verdeling van de geregistreerde declaraties over een bepaalde periode. 10
Bijlage 2. Overzicht van het aantal diagnoses/behandelingen m.b.t. het orgaansysteem huid. Bijlage 3. Dieren met een huidschimmelinfectie uitgesplitst naar ras, leeftijd en postcode 11
Bijlage 4. Verdeling van dieren met een Giardia infectie, gemeld bij PetPlan, over Nederland (postcode) 12
Bijlage 5. Overzicht van declaraties voor preventieve zorg bij PetPlan Bijlage 6. Weergave van een willekeurig deel van de unieke dieren die zijn ontwormd 13