Everything you always wanted to know about urinary catheterisation but were afraid to ask

Transcriptie

1 De piskijker Joos van Craesbeeck 1605 Neerlinter 1661 Brussel Everything you always wanted to know about urinary catheterisation but were afraid to ask Dr. W. Kerckhaert urologie UZ Gent 1

2 indeling de verschillende catheters waarover praten we complicaties catheters PUBS syndroom catheterwissel - troubleshooting intermittente catheterisatie catheterbeleid waarover praten we? nefrostomie ureterocutaneostomie cystostomie transurethrale sonde 2

3 nefrostomie nefrostomie punctienefrostomie : onder loc anaesthesie kleine charrière moeilijke vervanging mandrin dislocatie 3

4 nefrostomie ballonnefrostomie : alg narcose puncteren en opdilateren grotere charriere vlotte vervanging geen dislocatie nefrostomie oncomfortabel voor patiënt chronische pyelonefritis koorts en frissons bij belemmerde afloop nefrolithiasis wissel om de 6 weken 4

5 nefrostomie de problemen hematurie na nefrostomiewissel pijn en huidirritatie thv insteekplaats chronische nierinfectie koorts-frissons-sepsis controleer afloop!!!! nefrostomie de problemen koorts-frissons-sepsis controleer afloop vlot in- en uitspoelen 5cc fysiologisch vermoeden van dislocatie = doorverwijzing vlot spoelen en doorgankelijke katheter = korte kuur AB doorverwijzen bij septicemietekenen 5

6 ureterocutaneostomie ureterocutaneostomie bilat cutaneo end to side unilat 6

7 ureterocutaneostomie bilaterale cutaneostomie twee stomazakjes unilaterale dubbele cutaneostomie één stomazakje unilaterale end-to-side geponteerde cutaneostomie één stomazakje (maar moeilijke catheterwissel) ureterocutaneostomie eenvoudige procedure minder morbiditeit (geen darmchirurgie) stenose stomie enkel geïndiceerd bij slechte prognose belangrijke co-morbiditeit 7

8 ureterocutaneostomie het probleem : stenose thv huid geïntubeerde stomie catheterwissel om de 6 weken chronische pyelonefritis - lithiasis deterioratie nierfunctie ureterocutaneostomie silicone drain ch 8,10,12 of 15 8

9 ureterocutaneostomie ureterocutaneostomie ureteraalcatheter 9

10 ureterocutaneostomie ureterocutaneostomie 10

11 ureterocutaneostomie transurethrale sonde 11

12 transurethrale blaassonde minderheid patiënten met verblijfscatheter??? status na radicale prostatectomie urethroplastie met vrije ent of end-toend anastomose blaaslek na TUR blaas retentie historiek > 1920 : Foley : catheter met ballon open systeem bacteriurie na 4 dagen > 1950 : gesloten cathetersysteem > 1960 : plastic collectorzakken aan de sondes bacteriurie na 30 dagen 12

13 transurethrale blaassonde derivatie van korte duur hematurie blaasspasmen infectie suprapubische pijn cave urethrastrictuur correcte fixatie sonde vervangen om de 3 weken bacteriurie toegangspoort : ascenderende infectie naast de sonde (openen gesloten systeem) duur catheterisatie belangrijkste risicofactor incidentie bacteriurie 3-10% per dag bij gesloten systeem J.W.Warren, R. Platt, R.J.Thomas et al., Antibiotic irrigation and catheter associated urinary tract infections. N.Engl.J.Med. 299 (1978), P

14 enkele cijfers % gehospitaliseerde ptn met verblijfsonde 15-25% 1/3 minder dan 1 dag gemiddelde catheterisatieduur 2-4 dagen cathetergeassocieerde bacteriurie = 1 tot 4 extra hospitalisatiedagen USA : enkele cijfers extra hospitalisatiedagen/jr 1000 directe overlijdens/jr 6500 indirecte overlijdens/jr John W. Warren, Catheter-associated urinary tract infections. Int.J.Antimicr.Agents,17 (2001), p

15 relevante gegevens 2/3 febriele episodes in gecatheteriseerde ptn = urinair 1 episode / 100 dagen!!!! >>> acute pyelonefritis autopsiereeksen : in 1/3 overledenen met verblijfscatheter acute pyelonefritis J.W.Warren, H.L.Muncie et al., Acute pyelonefritis associated with the bacteriuria of long-term catheterisation : a prospective clinico-pathological study. J.Infect.Dis. 158 (1988), p blaascatheterisatie incidentie infectie : éénmalige catheterisatie : 1 20 % 4 % (EAU guidelines) verblijfscatheter : 3 10 % / dag na 30 dagen 100 % infectie 15

16 is catheter noodzakelijk? overuse? 21 % : geen indicatie volgen van diurese geen strikte indicatie (IZ) incontinentie geen indicatie welke catheter? de keuzes : welke catheter? eenmalig of verblijf nelaton thieman soort catheter? latex silicone 16

17 de keuzes : charrière? welke catheter? charrière = 1/3 mm ch 18 6mm Joseph B. Charrière welke catheter? onmogelijkheid tot sondage?! vaak te kleine charrière!! mannen ch 16 ch 18 vrouwen ch 14 ch 16 gebruik overvloedig steriel glijmiddel instillagel carbololie vermijdt traumatische sondage - strictuur 17

18 als catheter noodzakelijk is correcte manipulaties as short as possible steriel opvangsysteem, zo gesloten mogelijk extra diurese als catheter noodzakelijk is antiseptica in urinezak? blaasspoelingen met antiseptica? blaasspoelingen met AB? topische zalven aan meatus? ZINLOOS 18

19 welke catheter? korte sondageduur (< 7 dagen) : latex sonde langere sondageduur : silicone sonde hydrogel coated beter getolereerd minder inflammatie minder incrustratie foley, latex sonde verblijfsonde kortdurende urinaire derivatie goedkope sonde foley, silicone sonde (silicath ) langduriger derivatie duurdere sonde eenvoudig, overal aanwezig en bekend 19

20 verblijfsonde latex silicone suprapubische sonde 20

21 suprapubische sonde derivatie van lange duur VG van uretrastrictuur acute retentie afklemmen met flip- flo of continue afloop mictiepoging mogelijk voordeel : comfortabeler geen urinezak voordelen suprapubische sonde geen trauma en inflammatie vd urethra comfortabeler mictie mogelijk door klemmen 21

22 nadelen : suprapubische sonde bloeding bij plaatsen spoelsonde - antico! perforatie peritoneum, darm, occlusie sonde dislocatie sonde nadelen : suprapubische sonde occlusie sonde dislocatie sonde 22

23 nadelen : suprapubische sonde wondproblemen thv insteekplaats om de 6 weken vervangen suprapubische sonde types : Porges ch 9, 12, 15 vlottere plaatsing punch out detrusor hematurie vasthechten huid, geen ballon dislocatie 23

24 suprapubische sonde types : Bard ch 16 moeilijker plaatsing zeer volle blaas splijten detrusor geen punch out minder hematurie ballonsonde geen occasionele dislocatie suprapubische blaassonde derivatie van lange duur hematurie blaasspasmen - infectie suprapubische pijn correcte fixatie sonde vervangen om de 6 weken 24

25 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde 25

26 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde 26

27 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde 27

28 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde 28

29 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde 29

30 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde 30

31 suprapubische blaassonde suprapubische blaassonde wondgranuloom 31

32 suprapubische blaassonde wondproblemen etterig verlies wondgranuloom R/ zilvernitraat complicaties 32

33 complicaties blaascatheters infectie inflammatie urethra decubitus * trauma *: penoscrotale hoek - fixatie sonde bulbaire urethra atraumatische sondage blaashals vermijd tractie op sonde urethrastricturen * *enkel bij transurethrale blaassonde complicaties blaascatheters steenvorming belang goede diurese vesico-ureterale reflux trigonale atonie blaasspasmen infectie bevorderende factor 33

34 complicaties blaascatheters decubitus complicaties blaascatheters decubitus 34

35 complicaties blaascatheters trauma : glans transurethrale sonde penoscrotaal bulbair blaashals complicaties blaascatheters steenvorming - catheterblokkage denk eraan als sonde snel verstopt vlokken en gruis in de sonde toename blaasspasmen 35

36 complicaties blaascatheters catheterblokkage blokkages bij ± 50% van de langdurig gecatheteriseerde ptn studie Bristol (UK) : n= (!) spoedconsultaties op 6 maand door catheterblokkage Kohler-Ockmore et al. (1996) Long term catheterisation of the bladder : prevalence and morbidity. Br.J.Urol 77 : 347 complicaties blaascatheters catheterblokkage ~ infectie met urease producerende bacterien Proteus mirabilis, Proteus vulgaris Povidencia spp, Morganella spp, concept biofilm 36

37 complicaties blaascatheters catheterblokkage bacterien coloniseren catheteroppervlak biofilm in polysaccharidematrix urease ammonium en ph struviet* en apatiet** kristallen * mg ammoniumfosfaat ** calciumfosfaat complicaties blaascatheters catheterblokkage latex silicone N.S.Morris et al., Br.J. Urol 80 (1997) p

38 complicaties blaascatheters catheterblokkage silicone vs latex : lumen A latexcatheter B hydrogel coated catheter C silicone catheter complicaties blaascatheters catheterblokkage? studies omtrent blokkage van catheters consent : gebruik siliconecatheters geen plaats voor spoelingen met antiseptica en AB wél catheterwissel én verwijderen lithiasen belang van toegenomen diurese!!!!! 38

39 complicaties blaascatheters steenvorming complicaties blaascatheters steenvorming 39

40 complicaties blaascatheters blaasspasmen intermittente krampachtige onderbuikspijn hevige plasdrang voldoende diurese eventueel klemmen sonde anticholinergica complicaties blaascatheters blaasspasmen verlies per vias naturalis of langs de sonde controleer of sonde goed doorgankelijk is vlot in én uit spoelen zoniet sonde niet correct gepositioneerd (bvb. in prostaatloge) of verstopt 40

41 complicaties blaascatheters blaasspasmen verlies per vias naturalis of langs de sonde grotere sonde plaatsen zinloos anticholinergica cave contra-indicaties oxybutinine 5mg 3x1/d (ditropan ) risicofactoren voor infectie duur catheterisatie onsteriele manipulaties vrouwen onderliggende aandoeningen diabetes 41

42 pathogenen (CAUTI) E. Coli, Pseudomonas Klebsiella pneumoniae, Proteus Mirabilis Staphylococcus Epidermidis, Enterococcen het probleem : vaak combinaties kiemen polymicrobiele infecties Wazait et al., BJU Int. 2003, 91,

43 Bouza et al., CMI 2001, 7, Bouza et al., CMI 2001, 7,

44 Bouza et al., CMI 2001, 7, bij verblijfsonde : antibiotherapie < 3 dagen zelden infectie > 14 dagen bijna altijd geïnfecteerd bacteriurie tijdens sondageperiode behandelen indien symptomatisch koorts, hematurie, pijn, = (gecompliceerde) infectie resistentie vermijden 44

45 antibiotherapie infectie pyelonefritis (VUR) prostatitis evolutie naar chronische prostatitis cave transurethrale blaassonde CIC of suprapubische sonde epididymitis peri-urethraal abces (penoscrotale hoek) antibiotherapie bij verwijderen sonde urinekweek afnemen kort voor verwijderen sonde (3d) korte antibiotherapie na verwijderen sonde en zo nodig AB aanpassen aan AB gram 45

46 bacteriurie? infectie geen t geen klinische symptomen van infectie toegenomen diurese geen AB t klinische symptomen = parenchyminfectie toegenomen diurese catheterwissel wél AB PUBS 46

47 het PUBS syndroom purple urine bag syndrome blauw-paarse verkleuring van de blaascatheter en de urinezak, niet van de urine ongevaarlijk het PUBS syndroom 47

48 het PUBS syndroom het PUBS syndroom purple urine bag syndrome twee voorwaarden : chronische constipatie urinaire verblijfscatheter (>28 d) 48

49 tryptofaan het PUBS syndroom indole + pyruvaat + ammonium lever indoxylsulfaat indigo blauw intestinale bacterien urinaire bacterien Providencia stuartii E E coli Morganella morganii Proteus Klebsiella het PUBS syndroom purple urine bag syndrome behandeling : noodzakelijk? benigne pathologie! transittijd verminderen vochtinname evt kortdurend laxativa AB zinloos enkel bij symptomatische infectie patiënt geruststellen 49

50 catheterwissel catheterwissel dokter, ik krijg de blaassonde er niet uit 50

51 cuffing catheterwissel deficiënt klepmechanisme blokkage vh ballonkanaal door débris of kristallisaat cuffing catheterwissel 51

52 catheterwissel cuffing correcte inflatievolume (10-15cc) zeker geen overinflatie trage deflatie of passieve deflatie R/ - na deflatie 0.5 cc tot 1cc inflateren - rotatiebeweging catheterwissel deficiënt klepmechanisme R/. overinflatie ballon. afknippen zij-arm catheter 52

53 catheterwissel R/. overinflatie ballon gemiddeld 158 cc 83% vrije fragmenten - cystoscopie Gulmez et al. Br.J.Urol. 77 (1996) catheterwissel blokkage vh ballonkanaal door débris of kristallisaat R/. ether - blaasirritatie. minerale oliën veilig. punctie ballon. guide wire, stylet 53

54 catheterwissel R/. punctie ballon mannen transvesicaal vrouwen transvesicaal transvaginaal transurethraal echo R/. punctie ballon catheterwissel geen vrije fragmenten Gulmez et al. Br.J.Urol. 77 (1996) 54

55 catheterwissel R/. guide wire of stylet preventie van infectie gesloten systeem!!! verwijderen catheter ASAP compositie materiaal latex silicone hydrogel coated 55

56 intermittente sondage intermittente sondage intermittente catheterisatie (IC) door patiënt zelf : gemotiveerde patiënt vereist adequate motoriek en coördinatie aanleren in opnameverband 56

57 intermittente sondage intermittente catheterisatie (IC) door verpleegkundige tijdens opname of door patiënt of zijn/haar omgeving in thuissituatie intermittente sondage korte duur : door verpleegkundige wanneer spontane mictie verwacht wordt vb. post-op retentie lange duur lange duur : door patiënt of omgeving bij goede blaascapaciteit (residu +++) spontane mictie onmogelijk 57

58 intermittente sondage complicaties : traumatische sondage fausse route bloed aan tip sonde tot urethrorragie bij ernstige urethrorragie : plaats verbijfsonde grote charriere kortdurend urethra geneest ondanks sonde infectie : ± 4 % per catheterisatie <<< blaasperforatie intermittente sondage hoeveel keer sonderen? 6 x / 24 uur ~ diurese goede techniek! ontsmetten overvloedig steriel glijmiddel voorkeursbehandeling 58

59 catheterbeleid catheterbeleid gebruik catheter enkel indien strikt nodig indicaties onmogelijkheid tot spontane mictie strikte diurese controle bij niet- coöperatieve patiënt (IZ) NIET voor comfort van patiënt of verpleegkundige incontinentie geen indicatie 59

60 catheterbeleid bij voorkeur IC zo IC onmogelijk : transurethrale blaassonde voor korte termijn suprapubische sonde voor langere termijn catheterduur zo kort als mogelijk streef naar toegenomen diurese catheterbeleid cave complicaties!!!!!!! 60

61 catheterbeleid patiëntspecifiek sondebeleid afhankelijk van pathologie co-morbiditeit prognose medicatie overleg behandelend arts uroloog - patiënt de urologische trousse spuit 5cc en 60cc steriel water instillagel foley silicone sonde ch 16 61

62 to pee or not to pee that is the question! 62

63 Blaassondage: verpleegkundige zorg Ronny Pieters Dienst Urologie UZ Gent Preventie Bewaar de sonde voor de laatste ronde 63

64 Vragen Wat? Wanneer? Wie? Waarmee? Waar op letten? Wat nadien? intermittente sondage verblijfsonde subprapubische sonde Wie wil nog iets weten? Intermittente sondage: Wat? Plaatsen van een sonde om de blaas te ledigen, enz en daarna de sonde terug verwijderen. 64

65 Intermittente sondage: Wanneer? Bij retentie Bij residu Voor staalname Voor blaasspoeling Voor toediening van een product in de blaas Intermittente sondage: Wie? Door professionelen In een zorgsetting (SIC) In de thuissituatie (SIC of CIC) Door de patiënt zelf (autosondage, CISC) 65

66 Intermittente sondage: Waarmee? Welke sonde? Welke Charrière? Glijmiddel? Ontsmetten? Intermittente sondage: Waar op letten? Urethra! Diepte? 66

67 Intermittente sondage: Waar op letten? Intermittente sondage: Wat nadien? Bloed aan de sonde Niet te sonderen Andere materialen: Zelfglijdende sondes Met coating (Easicath, Lofric, Speedicath ) Met gel (Actreen ) Terugbetaling voor autosondage retentieblaas met een belangrijk post-mictioneel residu verworven of aangeboren medullair letsel of perifere neuropathie; paraplegieof paraparesie, tetraplegieof tetraparesieverergering van inco vermeden door combinatie van parasympathicolytisch geneesmiddel en autosondage; urineretentie bij substitutieblaas; vergrotingsblaas 67

68 Intermittente sondage: (Aseptische techniek) Atraumatisch Sonde Charrière Man: Tiemann of Nelaton Vrouw: korte Nelaton Frequentie: afhankelijk van vochtinname - minimaal 4/24 uur Verblijfsonde: Wat? - Urethrale catheter voor langdurige (continue) afloop. 68

69 Verblijfsonde: Wanneer? - Bescherming van de blaas bij ingrepen,. zo kort mogelijk - Herstel van de blaas na ingrepen, overdistentie, indicatie voor silicone - Strikte opvolging diurese. Alternatieven - Incontinentie? Verblijfsonde: Wie? Arts Verpleegkundigen (na medische opdracht) 69

70 Verblijfsonde: Waarmee? Latex Gecoate sonde (hydrogel, silicone coated) Silicone 2-weg of 3-weg Charrière Verblijfsonde: Waar op letten? Steriele techniek Gesloten systeem Voldoende glijmiddel gebruiken (urethra!) Volume ballon en met wat vullen? 70

71 Intermittente sondage: Waar op letten? Verblijfsonde: Waar op letten? Let op uw patiënt bij het opblazen van de ballon! 71

72 Verblijfsonde: Waar op letten? Fixatie :- bij man op buik - bij vrouw op dijbeen - geen tractie Sondewissel : - latex = na 1 week - silicone = na 6 à 8 weken (zelfde charrière?) Spoelen? Urotainer? Iso-betadine? Patiënt plast naast sonde? Verblijfsonde: Wat nadien? Verzorging: wassen, ook achter de oren! Zalf aan meatus? Nachtzak, beenzak en gesloten systeem? (terugbetaling?) Kraantjes, stopjes? Bad? Douche? Sex? 72

73 Verblijfsonde: Atraumatisch Juiste sonde Gesloten systeem Fixeren Dagelijkse zorg Supra-pubische pubische sonde: Wat? Sonde via buikwand in de blaas gebracht 73

74 Supra-pubische pubische sonde: Wanneer? Zeer langdurige drainage van de urine Probleem met urethra (andere technieken niet mogelijk) Supra-pubische pubische sonde : Wie? Arts - uroloog Wisseling door verpleegkundige? 74

75 Supra-pubische pubische sonde: Waarmee? Silicone Sonde zonder of met ballon Charrière Supra-pubische pubische sonde: Waar op letten? Observatie patiënt na plaatsen temperatuur pijn afloop 75

76 Supra-pubische pubische sonde : Wat nadien? Fixatie (hechting - verband) Verzorging ( wild vlees ) Alternerend kleven Supra-pubische pubische sonde : Wat nadien? Nachtzak, beenzak en gesloten systeem? (terugbetaling?) Kraantjes, stopjes? Bad? Douche? 76

77 Supra-pubische pubische sonde : Goede indicatie Goed verband Patiënt aanleren om met sonde om te gaan Vragen Wat? Wanneer? Wie? Waarmee? Waar op letten? Wat nadien? Wie wil nog iets weten? intermittente sondage verblijfsonde subprapubische sonde 77

78 urobel.be links vragen? 78

79 79