Introductie cursus AD(H)D. Neurobiologie en Medicatie.

Transcriptie

1 Neurobiologie en Medicatie.

2 Neurobiologie

3 ADHD een neurobiologische stoornis? November 2017 : Artikel in de Volkskrant en interview bij Witteman Laura Batstra Begin 2012 radio-spotje van de de Hersenstichting Het slot van het radiospotje luidde: Deze aandoeningen zijn, net als bijvoorbeeld ADHD en depressie, aandoeningen van de hersenen en ze worden vaak verkeerd begrepen.

4 klacht klacht ingediend bij de Reclame Code Commissie benoemen van ADHD als neurologische hersenaandoening door ADHD = hersenaandoening Hersenstichting speelt farmaceutische industrie in de kaart om ADHD onnodig want ADHD kan met gedragstherapie en wat meer verdraagzaamheid van ouders en omgeving prima bestreden' worden, was de stelling van de klaagster.

5 Oordeel reclamecodecommissie Begin april 2012 oordeelde de commissie: De Hersenstichting heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat in verschillende wetenschappelijke studies aanwijzingen zijn te vinden voor de opvatting dat bij ADHD en depressie sprake is van met deze aandoeningen corresponderende afwijkingen in de hersenen. De gemiddelde consument wordt daarom door de aanduiding "hersenaandoeningen" in deze uitingen niet misleid.'

6 Brein anatomie Frontaalkwab Beslissen, probleemoplossen en planning Slaap of temporaalkwab Geheugen, emotie, taal en gehoor Cerebellum, kleine hersenen Willekeurige bewegingen gecontroleerd zodat we soepel en gecontroleerd bewegen

7 Brein anatomie

8 Shaw/cortex Gemiddeld vertraagde ontwikkeling van de cortex (buitenste laag grijze stof vd hersenen) Absolute dikte blijft achter Het betreft hier gemiddelden van afwijkingen op groepsniveau Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation Shaw et al /pnas

9 MRI MRI scan geeft de mogelijkheid van 3D beelden en inzoomen op specifieke delen

10 fmri Kijkt naar hersenactiviteit (bijv beelden beelden van doorbloeding van het brein) Bij meer activiteit een sterkere doorbloeding/hoger O2 gehalte Actieve zenuwcellen krijgen meer bloed, en daardoor kan fmri zichtbaar maken welke hersendelen actief zijn bij het uitvoeren van bepaalde taken.

11 fmri scan In 1999 Dr Bush toonde aan afwijkingen op MRI scan een verschil in hersenactiviteit bij ADHD cliënten in vergelijking met cliënten zonder ADHD (li groene vakje)., bij ADHD nagenoeg geen activiteit (re groene vakje). Er werd een aandachtsgerichte taak gegeven. Er was wel activiteit in 2 andere gebieden.

12 PET scan PET Een PET-scan (Positron Emissie Tomografie) maakt kleurige afbeeldingen van hersenactiviteit na het inspuiten van kleine hoeveelheden radio-actieve markeerstoffen. Mogelijkheid metabolisme van zuurstof, glucose en doorbloeding in beeld te brengen

13 MEG Magneto Encepfalo Grafie, elektrische stroom wekt magneetveld op Kan snelle reacties in het brein meten Minder geschikt voor meten complexe taken waarbij meerdere gebieden actief zijn (locatie dan moeilijk te bepalen Mogelijkheid om aan te tonen dat cortex bij adhd minder snel reageert op iets onverwachts

14 volume Uit onderzoek met beeldvormende technieken blijkt dat cliënten met ADHD een afgenomen volume hebben van: totale hersenen 4,7% mn in gebieden betrokken bij executieve functioneren corpus callosum (=hersenbalk verbind beide hersenhelften met elkaar) cerebellum (bewegingen vlot en soepel laten verlopen)

15 samenvatting Hersenscans tot nu toe alleen gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek Hersenscans kunnen nog niet gebruikt worden voor diagnostiek In onderzoek werd vooral gekeken naar de functie van hersengebieden, tegenwoordig toenemend naar de samenwerking tussen deze gebieden (verminderde activiteit in gebied niet verklarend voor verschillen tussen cl met zelfde brein activiteit) verklaring werkzaamheid medicatie

16 Discussie? Tussen de oren of in het brein?

17 Korte introductie medicatie voor ADHD meest effectieve, veilige en degelijk onderzochte behandeling voor ADHD is medicatie in het bijzonder stimulantia

18 Korte introductie medicatie voor ADHD ADHD "inhibitie stoornis" of een "stoornis van de rem" rem bij mensen met ADHD staat uit Hierdoor impulsiviteit, hyperactiviteit, druk praten, chaotisch gedrag, chaotisch denken, afleidbaarheid, stemmingswisselingen en woede uitbarstingen gevolg problemen binnen gedrag, bewegen, praten en voelen

19 Stimulantia "remfunctie" aanzetten zodat de ADHD symptomen verminderen in de hersenen de heropname van de neurotransmitters dopamine en in mindere mate noradrenaline onderdrukken daardoor meer dopamine beschikbaar voor het remmen van gedachten, gevoelens en gedrag dus tekort aan dopamine kan worden opgeheven door het gebruik van stimulantia

20 Co-morbiditeit depressie, angststoornissen of verslavingsproblematiek eerst behandelen Alcohol- en drugsgebruik moeten sterk worden verminderd In 75% van de gevallen hebben volwassenen met ADHD één of meer andere psychiatrische stoornissen meeste patiënten een combinatie nodig van antidepressiva en stimulantia.

21 Stimulantia en andere medicatie Stimulantia zijn methylfenidaat (Ritalin, Concerta, Equasym XL, Medikinet) en dextroamfetamine (Dexedrine, Adderal, Vyvanse). Atomoxetine (Strattera) is daarentegen een non-stimulant Andere soorten medicatie die effectief kunnen zijn voor ADHD zijn bupoprion (Wellbutrin XR), modiodal (Modafinil) en tricyclische antidepressiva.

22 Stimulantia en anderen medicatie verkrijgbaarheid en registratie varieert per land methylfenidaat en atomoxetine geregistreerd voor ADHD bij kinderen Bupriopion en modiodal zijn effectief gebleken in onderzoek, maar niet geregistreerd voor ADHD Ervaring effectiviteit bij volwassenen even groot is als bij kinderen Onderzoek ten behoeve van registratie van stimulantia en atomoxetine voor volwassenen lopen nog

23 Werkingduur en therapietrouw methylfenidaat werkt slechts 2-4 uur 4 tot 8x medicijnen slikken om gedurende een actieve dag van 16 uur rebound is een periode van 1 tot 2 uur waarin de ADHD symptomen (zoals fysieke onrust, geïrriteerdheid, "vol hoofd", etc.) tijdelijk kunnen verergeren ongewenste bijwerking voorkomen door gebruik van timer en discipline (zodoende niet vergeten en regelmatige inname) Langwerkende stimulantia voor volwassenen. Concerta is een variant die 7-12 uur werkt Equasym XL en Medikinet CR werken ongeveer 6 uur Volwassenen hebben een actieve dag van 16 uur en daarom heeft het langst werkende stimulantium de voorkeur (Concerta)

24 Dosering van methylfenidaat bij volwassenen Start 4x10 mg Ritalin (Elke 3-4 uur 1 tablet) of met 1x36 mg Concerta dosering kan variëren afhankelijk van effect, bijwerkingen en werkingsduur optimale balans tussen gewenste effect en eventuele bijwerkingen veel voorkomende dosering voor volwassenen is 72mg Concerta 's morgens (8:00 uur) en 36mg Concerta in de middag (15:00 uur) als Concerta pas uitwerkt rond 17:00 uur, dan dosis Equasym XL of Medikinet CR de voorkeur om toe te voegen In het verlengde van deze dosering kom je met kortwerkende Ritalin uit op 4x20mg of 8x10mg per dag doseringen methylfenidaat hoger dan 150mg zijn zelden nodig doseringschema's bij volwassenen zijn gebaseerd op ervaring vanuit de praktijk

25 Effect & bijwerkingen Effect positieve effecten : ik voel me rustiger, ik kan stilzitten, ik kan beter luisteren, ik heb geen discussies of ruzies meer, ik ruim mijn bureau op, ik kan dingen afmaken, lezen gaat makkelijker, ik raak minder snel afgeleid, ik heb meer overzicht, ik heb een beter tijdsbesef en de mist in mijn hoofd is weg. Mensen die zich een "zombie" voelen zijn hoogst waarschijnlijk een non-responder Bijwerkingen bijwerkingen van stimulantia zijn: verminderde eetlust, droge mond, verhoogde hartslag en nervositeit.

26 Bijwerkingen Hoofdpijn verdwijnt vaak na 2 weken Hartslag, bloeddruk en gewicht moeten worden gecontroleerd tijdens de behandeling Stimulantia mogen niet gebruikt worden tijdens zwangerschap of in het geval van een psychose

27 Bijwerkingen aandoeningen die voor de start met stimulantia behandeld dienen te worden zijn: hoge bloedruk, hartritme stoornissen, angst en paniekaanvallen, versnelde schildklierwerking (hypertheriodie), epilepsie en verhoogde oogboldruk (glaucoom) Als deze aandoeningen onder controle zijn, kan er in de meeste gevallen gestart worden met stimulantia

28 Hoe lang medicatie gebruiken? meeste mensen vinden het vervelend om medicatie te moeten gebruiken voor psychologisch problemen ADHD is chronische aandoening, klachten komen terug als patiënten stoppen met het gebruik van medicatie De medicatie geneest ADHD niet, maar het reduceert de ernst van de klachten belangrijk om uit te zoeken welke medicatie en welke dosering de minste bijwerkingen veroorzaakt, zodat er geen bezwaren zijn voor langdurig gebruik van stimulantia. acceptatie van het hebben van een chronische aandoening is belangrijke factor voor het goed innemen van medicatie. Het proces van acceptatie neemt vaak meer tijd in beslag dan je zou verwachten.

29 klacht klacht ingediend bij de Reclame Code Commissie benoemen van ADHD als neurologische hersenaandoening Klacht door ADHD een hersenaandoening te noemen speelde de Hersenstichting de farmaceutische industrie in de kaart om ADHD met medicijnen te bestrijden? onnodig want ADHD kan met gedragstherapie en wat meer verdraagzaamheid van ouders en omgeving prima bestreden' worden, was de stelling van de klaagster.

30 Oordeel reclamecodecommissie Begin april 2012 oordeelde de commissie: De Hersenstichting heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat in verschillende wetenschappelijke studies aanwijzingen zijn te vinden voor de opvatting dat bij ADHD en depressie sprake is van met deze aandoeningen corresponderende afwijkingen in de hersenen. De gemiddelde consument wordt daarom door de aanduiding "hersenaandoeningen" in deze uitingen niet misleid.'

31 Historie 493 nc Hippocrates (griekse arts grondlegger westerse geneeskunst) Jongeren met versnelde reactie op sensorische ervaringen en moeite van vasthouden omdat de ziel al weer overgaat naar de volgende indruk 1613 Shakespeare Stuk Henry VIII, karakter met aandoening vd aandacht ziekte van het niet luisteren 1845 Heinrich Hoffman, duitse arts en schrijver Gedicht Zappel Phillip, kind druk aan tafel, tafelkleed, eten op de grond 1902 George Still (grondlegger kindergeneeskunde) Erfelijke gedragsstoornis die lijkt op ADHD 1918 pandemie spaanse griep 75 miljoen doden, veel overlevenden encefalitis, overlevend adhd symptomen, ontstaan term MBD

32 Brein anatomie Frontaalkwab Beslissen, probleemoplossen en planning Slaap of temporaalkwab Geheugen, emotie, taal en gehoor Cerebellum, kleine hersenen Willekeurige bewegingen gecontroleerd zodat we soepel en gecontroleerd bewegen

33 Brein anatomie

34 CT scan

35 MRI MRI Meer precieze beelden, van bijvoorbeeld kleine tumoren, MS of infarcten, levert MRI op: bij 'Magnetic Resonance Imaging' wordt een patiënt in een sterk magneetveld geplaatst.

36 Shaw/cortex Gemiddeld vertraagde ontwikkeling van de cortex (buitenste laag grijze stof vd hersenen) Absolute dikte blijft achter Het betreft hier gemiddelden van afwijkingen op groepsniveau Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation Shaw et al /pnas

37 The age of attaining peak cortical thickness in children with ADHD compared with typically developing children. Shaw P et al. PNAS 2007;104: by National Academy of Sciences

38 fmri Kijkt naar hersenactiviteit (bijv beelden beelden van doorbloeding van het brein) Bij meer activiteit een sterkere doorbloeding/hoger O2 gehalte Actieve zenuwcellen krijgen meer bloed, en daardoor kan fmri zichtbaar maken welke hersendelen actief zijn bij het uitvoeren van bepaalde taken.

39 fmri scan In 1999 Dr Bush toonde aan afwijkingen op MRI scan een verschil in hersenactiviteit bij ADHD cliënten in vergelijking met cliënten zonder ADHD (li groene vakje)., bij ADHD nagenoeg geen activiteit (re groene vakje). Er werd een aandachtsgerichte taak gegeven. Er was wel activiteit in 2 andere gebieden.

40 PET scan PET Een PET-scan (Positron Emissie Tomografie) maakt kleurige afbeeldingen van hersenactiviteit na het inspuiten van kleine hoeveelheden radio-actieve markeerstoffen.

41 PET scan Mogelijkheid metabolisme van zuurstof, glucose en doorbloeding in beeld te brengen

42 MEG Magneto Encepfalo Grafie, elektrische stroom wekt magneetveld op Kan snelle reacties in het brein meten Minder geschikt voor meten complexe taken waarbij meerdere gebieden actief zijn (locatie dan moeilijk te bepalen Mogelijkheid om aan te tonen dat cortex bij adhd minder snel reageert op iets onverwachts

43 volume Uit onderzoek met beeldvormende technieken blijkt dat patiënten met ADHD een afgenomen volume hebben van: totale hersenen 4,7% mn in gebieden betrokken bij executieve functioneren corpus callosum (=hersenbalk verbind beide hersenhelften met elkaar) cerebellum (bewegingen vlot en soepel laten verlopen)

44 samenvatting Hersenscans tot nu toe alleen gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek Hersenscans kunnen nog niet gebruikt worden voor diagnostiek In onderzoek werd vooral gekeken naar de functie van hersengebieden, tegenwoordig toenemend naar de samenwerking tussen deze gebieden (verminderde activiteit in gebied niet verklarend voor verschillen tussen cl met zelfde brein activiteit) verklaring werkzaamheid medicatie

45 Discussie? Tussen de oren of in het brein?

46 Korte introductie medicatie voor ADHD meest effectieve, veilige en degelijk onderzochte behandeling voor ADHD is medicatie in het bijzonder stimulantia

47 Medicatie bij ADHD hoe snel? Psychostimulantia hoelang? hoe sterk? bijwerkingen? wordt het vergoed?

48 Korte introductie medicatie voor ADHD ADHD "inhibitie stoornis" of een "stoornis van de rem" rem bij mensen met ADHD staat uit hierdoor impulsiviteit, hyperactiviteit, druk praten, chaotisch gedrag, chaotisch denken, afleidbaarheid, stemmingswisselingen en woede uitbarstingen gevolg problemen binnen gedrag, bewegen, praten en voelen

49 Stimulantia "remfunctie" aanzetten zodat de ADHD symptomen verminderen in de hersenen de heropname van de neurotransmitters dopamine en in mindere mate noradrenaline onderdrukken daardoor meer dopamine beschikbaar voor het remmen van gedachten, gevoelens en gedrag tekort aan dopamine kan worden opgeheven door het gebruik van stimulantia

50 Co-morbiditeit depressie, angststoornissen of verslavingsproblematiek eerst behandelen Alcohol- en drugsgebruik moeten sterk worden verminderd In 75% van de gevallen hebben volwassenen met ADHD één of meer andere psychiatrische stoornissen meeste patiënten een combinatie nodig van antidepressiva en stimulantia.

51 Stimulantia en andere medicatie Stimulantia zijn methylfenidaat (Ritalin, Concerta, Equasym XL, Medikinet) dextroamfetamine (Dexedrine, Adderal, Vyvanse). Atomoxetine (Strattera) is daarentegen een non-stimulant Andere soorten medicatie die effectief kunnen zijn voor ADHD zijn bupoprion (Wellbutrin XR), modiodal (Modafinil) en tricyclische antidepressiva.

52 Stimulantia en anderen medicatie verkrijgbaarheid en registratie varieert per land Methylfenidaat en Atomoxetine geregistreerd voor ADHD bij kinderen Bupriopion en modiodal zijn effectief gebleken in onderzoek, maar niet geregistreerd voor ADHD ervaring effectiviteit bij volwassenen even groot is als bij kinderen onderzoek ten behoeve van registratie van stimulantia en atomoxetine voor volwassenen lopen nog

53 Werkingduur en therapietrouw methylfenidaat werkt slechts 2-4 uur 4 tot 8x medicijnen voor een actieve dag van 16 uur (volwassenen) rebound van 1 tot 2 uur waarin de ADHD symptomen (zoals fysieke onrust, geïrriteerdheid, "vol hoofd", etc.) tijdelijk kunnen verergeren ongewenste bijwerking voorkomen door gebruik van timer en discipline (zodoende niet vergeten en regelmatige inname) Langwerkende stimulantia voor volwassenen. Concerta is een variant die 7-12 uur werkt Equasym XL en Medikinet CR werken ongeveer 6 uur Volwassenen hebben een actieve dag van 16 uur en daarom heeft het langst werkende stimulantium de voorkeur (Concerta)

54 Dosering van methylfenidaat bij volwassenen Start 4x10 mg Ritalin (Elke 3-4 uur 1 tablet) of met 1x36 mg Concerta dosering kan variëren afhankelijk van effect, bijwerkingen en werkingsduur optimale balans tussen gewenste effect en eventuele bijwerkingen veel voorkomende dosering voor volwassenen is 72mg Concerta 's morgens (8:00 uur) en 36mg Concerta in de middag (15:00 uur) als Concerta pas uitwerkt rond 17:00 uur, dan dosis Equasym XL of Medikinet CR de voorkeur om toe te voegen In het verlengde van deze dosering kom je met kortwerkende Ritalin uit op 4x20mg of 8x10mg per dag doseringen methylfenidaat hoger dan 150mg zijn zelden nodig doseringschema's bij volwassenen zijn gebaseerd op ervaring vanuit de praktijk

55 Effect & bijwerkingen Effect positieve effecten : ik voel me rustiger, ik kan stilzitten, ik kan beter luisteren, ik heb geen discussies of ruzies meer, ik ruim mijn bureau op, ik kan dingen afmaken, lezen gaat makkelijker, ik raak minder snel afgeleid, ik heb meer overzicht, ik heb een beter tijdsbesef en de mist in mijn hoofd is weg. Mensen die zich een "zombie" voelen zijn hoogst waarschijnlijk een non-responder Bijwerkingen bijwerkingen van stimulantia zijn: verminderde eetlust, droge mond, verhoogde hartslag en nervositeit.

56 Bijwerkingen Hoofdpijn verdwijnt vaak na 2 weken Hartslag, bloeddruk en gewicht moeten worden gecontroleerd tijdens de behandeling Stimulantia mogen niet gebruikt worden tijdens zwangerschap of in het geval van een psychose

57 Bijwerkingen voor de start met stimulantia dienen behandeld worden: hoge bloedruk, hartritme stoornissen, angst en paniekaanvallen, versnelde schildklierwerking epilepsie en verhoogde oogboldruk (glaucoom) Als deze aandoeningen onder controle zijn, kan er in de meeste gevallen gestart worden met stimulantia

58 Hoe lang medicatie gebruiken? meeste mensen vinden het vervelend om medicatie te moeten gebruiken voor psychologisch problemen ADHD is chronische aandoening, klachten komen terug als patiënten stoppen met het gebruik van medicatie De medicatie geneest ADHD niet, maar het reduceert de ernst van de klachten belangrijk welke medicatie en welke dosering de minste bijwerkingen veroorzaakt, zodat er geen bezwaren zijn voor langdurig gebruik van stimulantia.

59 Chroniciteit therapietrouw - acceptatie acceptatie van het hebben van een chronische aandoening is belangrijke factor voor het goed innemen van medicatie. Het proces van acceptatie neemt vaak meer tijd in beslag dan je zou verwachten.