Advies nr. 48 van 30 maart 2009 betreffende het Belgisch operationeel plan influenzapandemie

Transcriptie

1 Advies nr. 48 van 30 maart 2009 betreffende het Belgisch operationeel plan influenzapandemie Vraag om advies van 20 maart 2008, van mevr. L. Onkelinx, Minister van Sociale zaken en Volksgezondheid, betreffende het operationeel plan influenzapandemie

2 INHOUD VAN HET ADVIES Adviesvraag I. Inleiding II. Het Belgisch noodplan III. Juridisch kader 1. Internationale rechtsregels 2. Belgische federale wetgeving 2.a. Patiëntenrechten 2.b. De opeising 2.c. De quarantainemaatregelen 2.d. Evacuatie en verplaatsingsverbod 3. Regelgeving Gemeenschappen 3.a. Regelgeving Vlaamse Gemeenschap 3.b. Regelgeving Franse Gemeenschap 3.c. Regelgeving Brussels Hoofdstedelijk Gewest 3.d. Regelgeving Duitstalige Gemeenschap 4. Deontologische regels 5. De lege ferenda: Kaderwet Influenza 6. Besluit IV. Ethische overwegingen 1. Volksgezondheid 2. Solidariteit 2.a. De medewerking van de burgerbevolking 2.b. De medewerking van de gezondheidsberoepen 3. De beschikbaarheid van de middelen en van het personeel 3.a. De beschikbaarheid van ziekenhuisbedden en hun omkadering 3.b. De beschikbaarheid van beademingstoestellen en hun bediening 3.c. De beschikbaarheid van maskers 3.c.1. De chirurgische maskers 3.c.2. De ademhalingsmaskers 3.d. De beschikbaarheid van antivirale middelen 4. Keuzen bij het aanwenden van de middelen 4.a. Prioritering en deprioritering, principieel 4.b. Prioritering Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 2

3 4.b.1 Prioritering van bepaalde beroepscategorieën 4.b.2. Prioritering voor vaccinatie met het pandemisch vaccin 4.c. Deprioritering 4.d. Het Minnesota Pandemic Ethics Project 5. Intra-en internationale solidariteit V. Besluiten en aanbevelingen Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 3

4 Adviesvraag Op 20 maart 2008 stelde mevr. Laurette Onkelinx, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, de volgende adviesvraag aan het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek: "De Belgische overheid investeerde, vanaf eind 2005, in de opmaak van een operationeel plan voor het beheer van een grieppandemie in ons land. Dit operationeel plan werd uitgewerkt binnen het Interministerieel Commissariaat Influenza (ICI), met een staf bestaande uit medewerkers van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL), het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) en van de diensten van de Gewesten en Gemeenschappen. In het vooruitzicht van een mogelijke pandemie werkt ons land verder continu aan de actualisering van dit bestrijdingsplan, overeenkomstig wetenschappelijke aanbevelingen, en maakt ons land onder andere werk van het aanleggen van een voorraad antivirale middelen, maskers en vaccins. Overeenkomstig artikelen 1 en 8 van het Samenwerkingsakkoord van 15 januari 1993 tot oprichting van een Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, ben ik zo vrij het advies te vragen met betrekking tot een aantal ethische problemen die relevant zijn voor het Interministerieel Commissariaat Influenza. Al deze ethische problemen hebben te maken met de grote onzekerheid in verband met wat ons te wachten staat in het geval van een pandemie. Een pandemie zal veroorzaakt worden door een nog onbekend virus; daarom is het ook onmogelijk om het uiteindelijke scenario te voorzien. In onze voorbereiding gebruiken we twee scenario's: één ernstiger, gelijklopend met wat er tijdens de pandemie van 1918 geobserveerd werd en één minder ernstig scenario. het staat echter vast dat de vraag naar zorg tijdens een pandemie veel groter zal zijn dan normaal. Bovendien zal de zorgenverstrekking onder druk komen te staan doordat ook het medisch personeel getroffen zal worden door de pandemie. Daarom stel ik me vragen omtrent eventuele prioriteiten die gesteld zullen moeten worden, onder andere voor wat betreft de antivirale geneesmiddelen, vaccins en de toegang tot de zorgverstrekking. 1) De Belgische Staat heeft antivirale geneesmiddelen gekocht die nodig zijn voor de samenstelling van een strategische voorraad op nationaal niveau. Dergelijke antivirale middelen kunnen zowel preventief als ter behandeling van patiënten met symptomen gebruikt worden. De nationale voorraad is voorzien om alle zieken te kunnen behandelen voor een scenario waarbij tot 30 % van de bevolking ziek wordt. De onvoorspelbaarheid van een pandemie brengt evenwel bepaalde problemen met zich mee. De omvang noch de timing ervan kan vooraf bepaald worden. Daarom is het ook moeilijk te voorspellen of onze strategische voorraad zal volstaan om alle personen die influenzasymptomen vertonen te kunnen behandelen met antivirale middelen. Bijgevolg moet men er ook van uitgaan dat het niet onmogelijk is dat men keuzes zal moeten maken en bepaalde prioriteiten zal moeten stellen ten aanzien van bepaalde groepen. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 4

5 2) Wat betreft de (pre)pandemische vaccins werkt het Interministerieel Commissariaat Influenza met de volgende strategie. Er zal genoeg prepandemisch vaccin aangekocht worden om de hele Belgische bevolking een eerste dosis te kunnen verstrekken, ook wordt er al een bestelling geplaatst om zo snel mogelijk een tweede dosis pandemisch 1 vaccin voor de hele bevolking geleverd te krijgen. Gezien de onzekerheid wat betreft de timing en de volledigheid van de levering van het pandemisch vaccin zou het kunnen dat er zich op ethisch vlak tevens het probleem van prioriteiten stelt. Namelijk welke groep van mensen komt het eerst in aanmerking voor vaccinatie indien er problemen zouden zijn met de levering? 3) Voor de toegang tot zorgverstrekking stelt zich een identiek probleem. Net als de rest van de bevolking zal ook de groep van gezondheidsbeoefenaars getroffen worden door de pandemie. Het absenteïsme kan hoog oplopen, eventueel over een lange periode. Dit kan de continuïteit van de gezondheidszorg in de eerste en tweede lijn danig compromitteren. Bovendien is de capaciteit van de Belgisch ziekenhuizen niet onbeperkt, zowel wat betreft bedden, beademingstoestellen als personeel. Net als bij vaccins en de antivirale middelen zullen dus vermoedelijk bepaalde prioriteiten gesteld moeten worden." De plenaire vergadering van het Comité van 26 mei 2008 verklaarde de vraag ontvankelijk en verwees ze naar de beperkte commissie I. Inleiding De Spaanse griep van 1918 heeft een 40-tal miljoen mensen gedood over de wereld. Het virus was een gemuteerd vogelgriepvirus dat op de mens werd overgebracht. De Aziatische griep van 1957 en de Hong Konggriep van 1968 hadden minder dramatische gevolgen. Hier ging het om een recombinatie van vogelgriep met een menselijk griepvirus. Op de Belgische website spreekt men van een dodelijke grieppandemie ongeveer om de 40 jaar. De laatste dateert van 1977, de Russische griep, verantwoordelijk voor 1 miljoen doden in de wereld. Het virus was een wederverschijning van het H1N1-virus van de Spaanse griep. De Wereld Gezondheids Organisatie (WGO) spreekt over een drietal pandemieën per eeuw met tussenpozen van 10 tot 50 jaar. Sinds eind 2003 braken er verschillende haarden van vogelgriep uit, eerst in Azië, nadien ook in Afrika en in Europa. Het virus is een A/H5N1 virus. Totnogtoe werden hoofdzakelijk mensen besmet die in aanraking kwamen met getroffen vogels. Mens tot mensbesmetting kwam uitzonderlijk voor en enkel bij personen die in nauw contact leefden met elkaar. Op telden we wereldwijd 397 besmette mensen waarvan er 249 gestorven zijn, volgens door de WGO bevestigde bronnen. Al naargelang het land, wordt al het pluimvee in en rond bedrijven of boerderijen, waar vogelgriep werd vastgesteld, uitgeroeid of niet. 1 Hier wordt klaarblijkelijk het prepandemisch vaccin bedoeld. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 5

6 De WGO vreest een mutatie van het vogelgriepvirus of een recombinatie ervan met een menselijk griepvirus zodat het virus ook overdraagbaar zou worden van mens tot mens en heeft momenteel fase 3 afgekondigd, wat een pandemische alertfase is. Ze heeft alle landen ertoe aangezet om zich voor te bereiden op een mogelijke pandemie. De WGO onderscheidt 6 verschillende fasen. In fase 4 komen mens-tot-menscontaminaties voor, maar de verspreiding is sterk gelokaliseerd, wat er zou op wijzen dat het virus nog niet goed aangepast is aan de mens. In fase 5 blijft de aandoening gelokaliseerd, maar meer mensen zijn aangetast. Tijdens deze beide fasen zal er in België over gewaakt worden dat besmette mensen onmiddellijk worden opgenomen en het virus niet kunnen verspreiden. Akkoorden hierover bestaan met alle luchthavens. Fase 6 is de pandemische fase, waarin de verspreiding is toegenomen en de wereldbevolking treft. II. Het Belgisch noodplan België heeft eind 2005 en begin 2006 een operationeel noodplan voor een grieppandemie uitgewerkt. Het plan werd uitgewerkt door het Interministerieel Commissariaat Influenza (I.C.I.) in samenwerking met medewerkers van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu 2, van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid en het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV). De Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken, de Federale Overheidsdienst Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking, het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, het Ministerie van de Franse Gemeenschap, het Ministerie van de Duitstalige Gemeenschap, het Ministerie van het Waalse Gewest en het Ministerie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden hierbij betrokken. In het operationeel plan wordt duidelijk gemaakt wie instaat voor wat en hoe, zowel voor wat de communicatie naar de burgers en naar de zorgverleners betreft, als voor de opvolging van de besmette patiënten en van de personen met wie zij contact hadden. Er werd een Interministerieel Coördinatiecomité Influenza opgericht met vertegenwoordigers van de Gemeenschappen en de Gewesten, dat ondersteund wordt door ambtenaren van de FOD Volksgezondheid en een beroep kan doen op de departementale crisiscellen, voorzien in art. 5 van de bijlage bij het KB van 31 januari 2003 voor noodplannen, die een coördinatie op nationaal niveau vereisen. Een Stuurgroep Influenza is voorzien, alsook een Wetenschappelijk Comité Influenza dat samenwerkt met de Hoge Gezondheidsraad en met het Wetenschappelijk Comité van de FOD Volksgezondheid. Indien de pandemie uitbreekt en moet worden overgegaan naar de crisisconfiguratie komt er een centrale coördinatie met een Beheerscel, waarvan het voorzitterschap toekomt aan de Minister van Binnenlandse Zaken; een Evaluatiecel, waarvan het voorzitterschap toekomt aan 2 Wordt verder in de tekst aangeduid als FOD Volksgezondheid. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 6

7 de directeur-generaal van de FOD Volksgezondheid, een Informatiecel, die voorgezeten wordt door de communicatieverantwoordelijke van de Minister van Volksgezondheid en een EcoSoc-cel die de sociaal-economische gevolgen van de pandemie evalueert. Beslissingen van de Beheerscel die op lokaal niveau moeten uitgevoerd, worden door de evaluatiecel aan de provinciale crisiscentra (zie KB 31 januari 2003) medegedeeld. Internationale en vooral Europese samenwerking is voorzien. In een draaiboek, dat beschikbaar is op internet, wordt voor de verschillende beroepsgroepen die de eerstelijnsgezondheidszorg uitmaken beschreven wat van hen verwacht wordt tijdens de verschillende WGO-fasen en hoe ze zich kunnen beschermen. Er wordt ook een callcenter opgericht en zowel de beheerscel als de provinciale cellen zullen hun instructies via deze kanalen bekend maken. Tijdens de pandemie worden in alle gemeenten en steden onder de verantwoordelijkheid van de burgemeester lokale zorgmeldpunten opgericht, waar mogelijke grieppatiënten zich kunnen aanmelden, maar die naast hun consultatiefunctie een databank bijhouden en oproepbaar zijn voor informatie. Zij coördineren ook de thuiszorg voor patiënten in samenwerking met thuiszorgplatforms en vrijwilligers. De coördinatie van de lokale zorgmeldpunten gebeurt door de provinciegouverneurs die hun gegevens communiceren aan de nationale crisiscel van het Crisis- en Coördinatiecentrum van de regering. De bevolking wordt langs alle mogelijke kanalen (radio, televisie, kranten, enz.) geïnformeerd over de stand van zaken en van haar wordt verwacht dat ze de nodige instructies opvolgt om de verspreiding van het virus zo goed mogelijk tegen te houden. Bepaalde locaties, waar veel mensen samenkomen, zullen desgevallend gesloten worden. Sommige massamanifestaties, zoals concerten en sportevenementen, kunnen worden afgelast. In het draaiboek Pandemieplanning Belgische ziekenhuizen wordt het St.-Pietersziekenhuis in Brussel aangeduid als het eerste referentieziekenhuis, dus als de instelling waar de eerste verdachte gevallen dienen opgenomen te worden. Van alle ziekenhuizen wordt verwacht dat ze een coördinator influenza aanduiden, die in samenwerking met de hoofdgeneesheer en de directie de opvang van grieppatiënten regelt. De provinciegouverneurs krijgen te horen welke de bedcapaciteit is van de verschillende ziekenhuizen in hun provincie en spelen deze informatie door naar de lokale zorgmeldpunten. Ziekenhuizen organiseren afzonderlijke opvangruimten (wachtzalen, urgentiediensten, en ziekenhuisbedden) om de van griep verdachte patiënten op te vangen. Niet-dringende interventies worden geweerd, zodat het medisch en paramedisch personeel beschikbaar blijft voor de grieppatiënten. Patiënten kunnen zich slechts wenden tot de ziekenhuizen wanneer ze doorverwezen werden door een huisarts. Zoveel mogelijk mensen worden thuis verzorgd. Ze krijgen van hun huisarts of van de arts van het lokale zorgmeldpunt antivirale middelen en chirurgische maskers (zie hiervoor Hoofdstuk IV, punt 3.c.1.), met de boodschap bezoek te vermijden, een chirurgisch masker op te zetten wanneer ze in contact komen met huisgenoten en dit gedurende 7 dagen na de uitbraak van de symptomen. Het virus zou overdraagbaar zijn Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 7

8 gedurende 7 dagen, maar het is reeds actief de dag die voorafgaat aan de symptomatische uitbraak. Bij elke vaststelling van de pandemische griep worden de mensen opgespoord met wie de patiënt in contact kwam. Een hele regelgeving werd uitgewerkt voor de opvang van Belgen die in het buitenland verblijven tijdens de uitbraak van de pandemie en er wordt uitdrukkelijk voorzien dat alle vreemdelingen die zich op het Belgisch grondgebied bevinden, welke ook hun statuut is (legaal of illegaal) dezelfde behandeling genieten als de Belgen. In het noodplan wordt vermeld dat er gesprekken aan de gang zijn met onze buurlanden (Nederland, Duitsland, Frankrijk en het Groothertogdom Luxemburg) om medical shopping te vermijden evenals de opeising door een van deze landen van zorgverleners, die in één land hun verblijfplaats hebben gekozen, maar in een ander tewerkgesteld zijn. Een specifiek pandemisch vaccin zal slechts tussen de 4 à 6 maanden na de uitbraak van het nieuwe virus beschikbaar zijn. Het is momenteel allesbehalve zeker dat het vaccin zal kunnen aangemaakt worden ten behoeve van de 6 miljard bewoners van de aarde, integendeel. Ook op dat vlak is het risico groot dat bepaalde bevolkingsgroepen, laat staan continenten, uit de boot vallen. Intussen wordt er aan een prepandemisch vaccin gewerkt, met de bedoeling een, al was het maar gedeeltelijke, bescherming te bieden en aldus het aantal zieken te verminderen. De juiste protectieve waarde van dit vaccin valt moeilijk in te schatten. Het Europees Geneesmiddelenagentschap heeft het licht op groen gezet voor de introductie van het Prepandemisch influenzavaccin (H5N1) (gesplitst virion, geïnactiveerd, met adjuvans) GlaxoSmithKlineBiologicals in mei Dit vaccin is hetzelfde als de reeds in de Europese Unie goedgekeurde Prepandrix dat ook door GlaxoSmithKline werd op punt gezet met gewone geïnactiveerde griepstammen (A en B) en een geïnactiveerde Vietnamese H5N1-stam. Twee injecties zijn nodig met een tussenpoos van 3 weken om een voldoende immuniteit te bekomen. Een door de commissie gehoorde expert bevestigde dat een algemene vaccinatie van de Belgische bevolking met het prepandemisch vaccin voorzien is, zoals ook in de brief die de Minister aan het Raadgevend Comité verstuurde, vermeld staat. Aangezien dit vaccin slechts een kortdurende bescherming biedt, zal het pas worden toegediend vanaf het moment dat de pandemische uitbraak van het virus waarschijnlijk lijkt, dus vanaf fase 5. In het noodplan wordt een veralgemeende vaccinatie tegen pneumokokken aangeraden, meer speciaal voor kinderen tot de leeftijd van 5 jaar, teneinde het dragerschap te vermijden. Een pneumokokkeninfectie is inderdaad de klassieke bacteriële complicatie van een influenza-infectie en vaak verantwoordelijk voor een fatale afloop. De overheid stelt eveneens 32 miljoen chirurgische maskers ter beschikking. Deze maskers verminderen het contaminatierisico dat een zieke betekent voor zijn omgeving en ze worden Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 8

9 dus voorzien voor alle patiënten, zowel de ambulante (dit wil zeggen mensen die zich naar het zorgmeldpunt begeven), als diegenen die thuis worden verzorgd of gehospitaliseerd zijn. Ook worden 6 miljoen meer performante ademhalingsmaskers van het type FFP2 voorzien voor het verzorgingspersoneel. Deze maskers moeten om de 2 à 4 uur worden vervangen. In het Belgisch noodplan wordt echter verduidelijkt dat deze maskers enkel worden gedragen bij blootstelling aan een microbiële aerosol. De overheid heeft aan alle laboratoria voor klinische biologie 3 testkits bezorgd met telkens een ademhalingsmasker zodat de huisarts in geval van vermoeden van vogelgriep een nasofaryngiaal staal kan nemen en doorsturen voor analyse naar het labo van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Antivirale middelen zijn, op aanraden van de Hoge Gezondheidsraad, voorzien voor de behandeling van 30% van de bevolking. Een deel ervan bestaat onder de vorm van gebruiksklare Tamiflu (Roche) in capsules en poeder voor orale suspensie (stofnaam: oseltamivir), gebruiksklare Relenza (GSK), een poeder voor inhalatie (stofnaam: zanamivir), terwijl een deel als bulk grondstof oseltamivirfosfaat samen met conditioneringsmateriaal en excipiënten is opgeslagen bij de medische component van het Belgisch leger, waar de nodige competentie bestaat om de grondstof te verwerken tot tabletten. Deze antivirale middelen worden uitdrukkelijk voorzien voor de behandeling van zieken en zijn niet bestemd voor profylactisch gebruik, ook niet voor de gezondheidswerkers 3. III. Juridisch kader 4 De centrale juridische vraag, die nauw samenhangt met de ethische overwegingen, is: hoe de rechten en de vrijheden van het individu te verzoenen met een aantal maatregelen van overheidswege die nodig worden geacht om de ziekte in te dijken, zoals het opeisen van personen en het afzonderen van besmette personen? 3 In andere landen is er een stock antivirale middelen voorzien voor 5, 10, 20, 30 tot 50 % van de bevolking. 4 Er wordt hier niet ingegaan op de institutionele en organisatorische aspecten van het beheer van crisissen op gemeentelijk, provinciaal en nationaal vlak, die o.m. geregeld worden door: -het KB van 18 april 1988 tot oprichting van het Coördinatie- en Crisiscentrum van de regering (BS 4/5/88); -het KB van 31 januari 2003 tot vaststelling van het noodplan voor de crisisgebeurtenissen en - situaties die een coördinatie of een beheer op nationaal niveau vereisen (BS 21/2/03); -het KB van 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen (BS 15/3/06, ed. 2). Deze plannen hebben een algemeen karakter en viseren niet specifiek het geval van de uitbraak van een besmettelijke ziekte als een grieppandemie. De specifieke structuren die werden voorzien voor het opvangen van een grieppandemie worden trouwens besproken in hoofdstuk II Het Belgisch noodplan. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 9

10 1. Internationale rechtsregels - Art. 5 van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) bepaalt dat eenieder recht heeft op persoonlijke vrijheid en veiligheid. Niemand mag van zijn vrijheid worden beroofd, behalve in navolgende gevallen en langs wettelijke weg: [ ] e) in het geval van rechtmatige gevangenhouding van personen die een besmettelijke ziekte zouden kunnen verspreiden, van geesteszieken, van verslaafden aan alcohol of verdovende middelen of van landlopers;. - Art. 8 van het EVRM bepaalt: 1. Een ieder heeft recht op respect voor zijn privé leven, zijn familie- en gezinsleven, zijn woning en zijn correspondentie. 2. Geen inmenging van enig openbaar gezag is toegestaan in de uitoefening van dit recht, dan voor zover bij de wet is voorzien en in een democratische samenleving noodzakelijk is in het belang van de nationale veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch welzijn van het land, het voorkomen van wanordelijkheden en strafbare feiten, de bescherming van de gezondheid of de goede zeden of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen. (onze cursivering). - Het Internationaal Sanitair Reglement 5 (2005) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) bepaalt dat de staten die het Reglement onderschreven vanaf 15 juni 2007 over twee jaar beschikken om hun capaciteiten te evalueren en nationale actieplannen uit te werken en vervolgens nog over drie jaar om te voldoen aan de voorschriften van het reglement inzake surveillance en actie, alsook betreft de voorschriften inzake luchthavens, havens en sommige welbepaalde grensposten. Dit Reglement verplicht de onderschrijvende staten gevallen van cholera, pest en gele koorts te signaleren en geeft de WGO heeft ook een onderzoeksrecht 6. - Beslissing nr. 2119/98/CE van 24 september 1998 van het Europees Parlement en van de Raad bepaalt dat iedere Lidstaat de andere Lidstaten en de Europese Commissie via het communautaire netwerk EWRS (Early Warning Rapid System) moet informeren over de aard en de draagwijdte van de noodmaatregelen die hij heeft genomen of zal nemen. 2. Belgische federale wetgeving 2.a. Patiëntenrechten 5 te raadplegen op 6 D. Bloem, M. Nazarian & G.V. Grigorieff, «La quarantaine médicale humaine, réflexions juridiques, éthiques et sanitaires sur une pandémie», voetnoot 9, in Médecine et droit, Questions d'actualité en droit médical et en bioéthique, 2007, Anthemis, Louvain-la-Neuve. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 10

11 Art. 8 1, 1 e lid van de Wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 bepaalt dat de patiënt het recht heeft om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. Hij heeft dus het recht zijn toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken (art. 8, 4). Wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt (art. 8, 5). Art van dezelfde wet stelt dat geen inmenging is toegestaan met betrekking tot de uitoefening van het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de intimiteit van de patiënt dan voor zover het bij wet is voorzien en nodig is voor de bescherming van de volksgezondheid of voor de bescherming van de rechten en de vrijheden van anderen. (onze cursivering). 2.b. De opeising De opeising is een publiekrechtelijk procedé waarbij de overheid zich in bijzondere omstandigheden de medewerking van burgers verzekert of zich bepaalde zaken toe-eigent. 7 De Belgische wetgeving kent de militaire en de burgerlijke opeising. We hebben het hier enkel over de burgerlijke opeising van personen. Opeising gebeurt slechts in uitzonderlijke omstandigheden, wanneer de normale middelen als het rekruteren van personeel via benoeming of arbeidsovereenkomst niet meer volstaat. De voornaamste bepalingen die van belang kunnen zijn in een situatie van pandemie zijn de volgende: - art. 4 van de wet van 8 juli 1964 betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening verplicht de geneesheren gevolg te geven aan de opvordering door de overheid; - art. 9, 3 van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies geeft aan de gezondheidsinspecteur en aan de inspecteur der apotheken de bevoegdheid maatregelen te nemen om het normale verloop van de wachtdiensten te verzekeren, indien die in het gedrang zou komen; - voor opvorderingen in het kader van het KB van 1 maart 1971 betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten, zie punt 2.c. hieronder; 7 J. Dujardin, M. Van Damme & J. Vande Lanotte, Overzicht van het Belgisch administratief recht, 2002, Kluwer, Mechelen, nr Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 11

12 - voor opvorderingen in het kader van de regelingen van de Gemeenschappen betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten, zie punt 3 hieronder; - artikel 17 van de wet van 5 augustus 1992 op het politieambt bepaalt dat in geval van ramp, onheil of schadegeval de politiediensten van het getroffen gebied bevoegd zijn om in afwachting van de tussenkomst van de bevoegde overheden alle maatregelen te treffen om de in gevaar verkerende personen te beschermen, onder meer door de medewerking van de bevolking te vorderen, die hieraan gevolg moet geven; - art van het KB van 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen (BS 15 maart 2006) voorziet dat in een noodsituatie de medische hulpmiddelen onder het administratief gezag geplaatst worden van de federale gezondheidsinspecteur en de operationele leiding berust bij de directeur medische hulpverlening; - art. 181 van de wet van 15 mei 2007 betreffende de civiele veiligheid (BS 31 juli 2007, err. BS, 1 oktober 2007) voorziet dat de minister of zijn gemachtigde bij het optreden van de diensten van de civiele veiligheid en voor hun noden de personen en zaken die hij nodig acht kan opvorderen. Dezelfde bevoegdheid wordt verleend aan de burgemeester, die deze bevoegdheid kan delegeren aan de zonecommandant of de officieren ter plaatse. De Koning legt de modaliteiten van de vergoeding van de kosten van de opvordering vast. - voor de privé-sector voorziet de wet van 19 augustus 1948 betreffende de prestaties van algemeen belang in vredestijd dat de paritaire comités de maatregelen, prestaties of diensten moeten bepalen welke verzekerd moeten worden in geval van collectieve en vrijwillige stopzetting van de arbeid of in geval van collectieve afdanking van het personeel, teneinde zekere levensbehoeften of sommige taken te verzekeren welke geboden zijn door een onvoorziene noodzakelijkheid. Deze vitale behoeften moeten bepaald worden door de paritaire comités. De aanduiding van de personen die in bepaalde ondernemingen tewerkgesteld moeten worden omdat zij onmisbaar zijn om in de vitale behoeften te voorzien moet gebeuren in overleg tussen werkgevers en werknemers. Het is slechts indien de sociale partners niet tot een akkoord kunnen komen dat deze personen kunnen worden gevorderd door de minister van Tewerkstelling en Arbeid of de minister van Economische Zaken en Energie of hun afgevaardigden, bv. de provinciegouverneurs 8. 2.c. De quarantainemaatregelen - het Gezondheidsdecreet van 18 juli 1831 voorziet in art. 1, 3 dat het Staatshoofd per besluit de buitengewone maatregelen vastlegt die het binnendringen van of de vrees voor een pestilente ziekte zouden noodzaken aan de grenzen of op het grondgebied. Het decreet maakt het mogelijk personen afkomstig uit landen waar een infectie woedt voor min of meer 8 J. Dujardin, M. Van Damme & J. Vande Lanotte, Overzicht van het Belgisch administratief recht, op cit. nr. 295; W. Van Eeckhoutte, Arbeidsrecht , Gandaius, Kluwer Rechtswetenschappen België, 1999, Antwerpen, nrs Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 12

13 lange tijd in quarantaine te plaatsen. Zij kunnen zelfs van het grondgebied verwijderd worden indien de quarantaine niet kan worden georganiseerd zonder gevaar voor de volksgezondheid. Inbreuken worden streng bestraft 9 (eigen vertaling); - art.1 van de Gezondheidswet van 1 september 1945 bepaalt dat de Koning gemachtigd is bij wege van algemeen reglement en na advies van de Hoge Gezondheidsraad alle nodige profylaxe en saneringsmaatregelen evenals organisatie- en controlemaatregelen te nemen om overdraagbare ziekten die een algemeen gevaar vormen te voorkomen of te bestrijden en waarvan de lijst zal worden opgesteld na eensluidend advies van de Hoge Gezondheidsraad (eigen vertaling); - art.1 van het KB van 1 maart 1971 betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten, gewijzigd bij KB van 18 november 1976, voorziet dat aangifte moet worden gedaan van alle bewezen of verdachte gevallen van onderstaande ziekten: I. Quarantainabele ziekten: 1. Quarantainabele ziekten die zijn opgenomen in het Internationaal Sanitair Reglement van de Wereldgezondheidsorganisatie: Cholera, gele koorts, pest en pokken (ook Alastrim); 2. Ziekten die in het nationale vlak als quarantainabele ziekten worden behandeld: Al dan niet hemorragische koortstoestanden, veroorzaakt door een virus uit de volgende families: a) Arbo- en Togavirus (type knokkelkoorts en Kongovirus); b) Arenavirus (type Lassakoorts en Amerikaanse hemorragische koortstoestanden); c) Rhabdovirus (type Marburgkoorts en Johannesburgkoorts); II. Niet-quarantainabele ziekten met verplichte internationale aangifte: Vlektyfus, febris recurrens, poliomyelitis, griep die epidemische afmetingen aanneemt, paludisme (onze cursivering); III. Overdraagbare ziekten met verplichte nationale aangifte: 1. Bacteriële ziekten: [ ] 2. Virusziekten: Virusencefalitis, hepatitis infectiose, hondsdolheid; 3. Ziekten die door rickettsiae en pararickettsiae worden veroorzaakt: [ ] 4. Parasitaire ziekten: [ ] 9 D. Bloem, M. Nazarian, M. & G.V. Grigorieff, op cit. p Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 13

14 Aangifte moet eveneens worden gedaan van elk pathologisch geval waarover een onzekere diagnose bestaat, maar waarvan het epidemische karakter vaststaat of waarvan de symptomatologie die is van een ernstige epidemische aandoening. De met de aangifte belaste personen moeten bovendien [...] de gezondheidsinspecteur inlichten over elk geval dat de kenmerken vertoont van een andere ernstige of epidemische infectieziekte, zelfs indien de diagnose nog niet definitief is gesteld. (onze cursivering). Het koninklijk besluit van 1 maart 1971 voorziet ook nog het volgende: Art. 6bis bepaalt dat wanneer een bewezen of verdacht geval van quarantainabele ziekte gemeld wordt aan één van de overheidspersonen, [ ], elk van hen, in geval van noodzaak, elke ziekenhuisdienst binnen de grenzen van zijn ambtsgebied (kan) vorderen om de afzondering als voorzorgsmaatregel te bewerkstelligen en de gepaste geneeskundige zorgen te verzekeren. (onze cursivering). Art. 6ter. 1 voorziet dat die vordering betrekking heeft: 1 zowel op het gebruik van de gebouwen, de terreinen, de uitrusting en het personeel van de gevorderde dienst; [ ] 2. De vorderende overheid kan bovendien bevel geven de gevorderde dienst, vooraf of onmiddellijk, geheel of gedeeltelijk, te doen ontruimen door de patiënten die er in opgenomen zijn en wier aanwezigheid in de betrokken dienst de doeltreffendheid van de profylaxe zou kunnen in gevaar brengen [ ]. Art. 6quater bepaalt dat indien een geneesheer-ambtenaar van het Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, tot wiens bevoegdheid de gezondheidsinspectie aan de lands-, zee-, rivier- en luchtgrenzen, en ondermeer in de havens en luchthavens, behoort, ervan in kennis wordt gesteld, dat er een bewezen of verdacht geval van een quarantainabele ziekte, zoals in artikel 1, I, van dit besluit bepaald, in België binnengebracht werd of aanwezig is, die geneesheer-ambtenaar eveneens elke ziekenhuisdienst gelegen op Belgisch grondgebied kan vorderen om voor de afzondering bij wijze van profylactische maatregel en voor de aangewezen geneeskundige behandeling te zorgen van personen die lijden aan of verdacht worden te lijden aan de betrokken quarantainabele ziekte [ ]. (onze cursivering). Art. 6quinquies bepaalt [ ] dat de directie van de betrokken inrichting, met alle middelen die in haar macht liggen, de uitvoering van de vordering vergemakkelijkt, verzekert en controleert onder meer door elk bewezen of verdacht geval van de kwestieuze (overdraagbare) ziekte onmiddellijk in de gevorderde dienst op te nemen. Elk gevorderd personeelslid wordt persoonlijk door toedoen van de directie, mondeling en daarna schriftelijk, in kennis gesteld van de vordering. [ ] De vordering blijft van kracht zolang ze niet is ingetrokken door de vorderende overheid, op advies van de in artikel 6septies vermelde profylaxecommissie. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 14

15 [ ]. (onze cursivering). Inbreuken op dit koninklijk besluit worden, naargelang van het overtreden artikel, gesanctioneerd met straffen voorzien in het Gezondheidsdecreet van 18 juli 1831 of de Gezondheidswet van 1 september 1945 (art. 10). Opgelet: dit koninklijk besluit werd: - voor de Vlaamse Gemeenschap opgeheven en vervangen; - voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest gedeeltelijk opgeheven en vervangen; - voor de Franse Gemeenschap aangevuld. Zie hiervoor verder onder 3. Opmerking: er werden geen bepalingen gevonden over het mee in quarantaine plaatsen van medisch personeel, zoals blijkbaar in Canada gebeurde n.a.v. de SARS-epidemie d. Evacuatie en verplaatsingsverbod Art. 182 van de wet van 15 mei 2007 betreffende de civiele veiligheid (BS 31 juli 2007, err. BS, 1 oktober 2007): "De minister of zijn gemachtigde kan in geval van dreigende omstandigheden de bevolking, ter verzekering van haar bescherming, verplichten zich te verwijderen van plaatsen of streken die bijzonder blootgesteld, bedreigd of getroffen zijn, en degenen die bij deze maatregelen betrokken zijn een voorlopige verblijfplaats aanwijzen; om dezelfde reden kan hij iedere verplaatsing of elk verkeer van de bevolking verbieden.". 3. Regelgeving Gemeenschappen Artikel 5 1, 1, I, 2 van de Bijzondere Wet op de Hervorming van de Instellingen van 8 augustus 1980, genomen ter uitvoering van art. 128 van de Grondwet, bepaalt dat de Gemeenschappen bevoegd zijn voor de gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de nationale maatregelen inzake profylaxe. 3.a. Regelgeving Vlaamse Gemeenschap - het decreet van 21 november 2003 op het preventief gezondheidsbeleid (BS 3/2/2004) vervangt het KB van 1 maart 1971 en voorziet met name in art. 47 meer specifieke quarantainemaatregelen; - in afwachting van het in werking treden van het besluit ter uitvoering van dit decreet, dat in voorbereiding is, blijft de ter zake geldende regelgeving die op het ogenblik van de 10 D. Bloem, M. Nazarian, & G.V. Grigorieff, «La quarantaine médicale humaine, réflexions juridiques, éthiques et sanitaires sur une pandémie», op cit., p Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 15

16 inwerkingtreding van dit decreet van kracht is, o.m. met betrekking tot profylaxe van besmettelijke ziekten, van toepassing. Het betreft hier met name: - het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten (BS 19 juli 1995); - het besluit van de Vlaamse regering van 19 april 1995 tot uitvoering van het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten (BS 14 juli 1995). Art. 5 1 van het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten bepaalt dat ter voorkoming en bestrijding van de in dit decreet bedoelde ziekten de bevoegde ambtenaren-artsen: 1 personen die aangetast zijn door zo'n ziekte en die hierdoor een bijzonder gevaar van besmetting voor de gemeenschap vormen, kunnen verplichten een gepaste medische behandeling te volgen met het oog op het bestrijden van deze besmettelijkheid en zo nodig hun het bevel geven tot tijdelijke afzondering in een door de ambtenaren-artsen bepaalde ziekenhuisafdeling; 2 bij vaststelling van zo'n ziekte, de personen die door hun beroepsactiviteit deze ziekte kunnen overdragen onderwerpen aan medisch onderzoek, nodig voor de opsporing van de besmettingsbron; 3 de onder 2 vermelde personen die besmet blijken en de ziekte kunnen overdragen, de uitoefening van beroepsactiviteiten verbieden zolang zij hierdoor een bijzonder gevaar betekenen voor de volksgezondheid; [ ] 6 de nodige ruimten in ziekenhuizen opeisen voor de opname en de afzondering van personen die besmet zijn of bij wie een ernstige besmetting wordt vermoed. (onze cursivering). De in het decreet bedoelde ziekten, waarvan de aangifte onmiddellijk moet gebeuren, staan opgesomd in Bijlage I bij bovenvermeld Besluit van de Vlaamse regering van 19 april 1995, waaronder 11 Elke andere ernstige besmettelijke ziekte die niet in de lijst is opgenomen en die een epidemisch karakter dreigt aan te nemen. (onze cursivering). 3.b. Regelgeving Franse Gemeenschap Het koninklijk besluit van 1 maart 1971 werd aangevuld door: - het besluit van 17 juli 2002 van de Regering van de Franse Gemeenschap betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten in het school- en studentenmilieu (BS 26/10/02); Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 16

17 - het besluit van 17 juli 2002 van de Regering van de Franse Gemeenschap tot vaststelling van de lijst van de overdraagbare ziekten waarvoor profylactische en opsporingsmaatregelen moeten worden getroffen (BS 26/10/02). 3.c. Regelgeving Brussels Hoofdstedelijk Gewest Het besluit van 19 februari 2004 van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest van 19 februari 2004 tot wijziging van het koninklijk besluit van 1 maart 1971 betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten (BS 16/3/04) voorziet in art. 1 onder meer dat de Leden van het Verenigd College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, in dringende gevallen de lijst van aan te geven ziekten kunnen aanvullen. Er moet tevens melding worden gemaakt van elk pathologisch geval waarover een onzekere diagnose bestaat, maar waarvan het epidemische karakter vaststaat of waarvan de symptomatologie die is van een ernstige epidemische aandoening (onze cursivering). 3.d. Regelgeving Duitstalige Gemeenschap Geen reglementering gevonden. 4. Deontologische regels De Code van Geneeskundige Plichtenleer van de Orde van Geneesheren voorziet onder meer: Art. 3 De uitoefening van de geneeskunde is een bij uitstek menslievende opdracht; de geneesheer waakt in alle omstandigheden over de gezondheid van de enkeling en van de gemeenschap.[ ]. Art. 5 De geneesheer moet al zijn zieken even gewetensvol verzorgen, ongeacht hun sociale stand, hun nationaliteit, hun overtuiging, hun faam en zijn persoonlijke gevoelens jegens hen.. Art. 6 Elke geneesheer moet, ongeacht zijn functie of specialiteit, onverwijld hulp bieden aan een zieke die in onmiddellijk gevaar verkeert.. Art. 7 Bij algemene noodsituaties mag een geneesheer zijn zieken niet verlaten tenzij hij daartoe door de bevoegde overheid wordt verplicht.. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 17

18 Art. 8 De geneesheer moet zich bewust zijn van zijn sociale plichten tegenover de gemeenschap.. Art. 99 De geneesheer moet zowel de onaantastbare rechten van de menselijke persoon eerbiedigen als zijn plichten tegenover de gemeenschap vervullen.. Art. 101 De geneesheer moet zijn persoonlijke bijdrage leveren in de gezamenlijke opdracht van het medisch korps om de volksgezondheid te verbeteren. In eerbied voor de medische deontologie en de rechten van de enkeling werkt het medisch korps mee aan die vormen van de sociale zekerheid die als doel hebben alle burgers de beste gezondheidszorgen te verstrekken.. Tijdens de SARS-epidemie in Canada werd het contact tussen artsen en aangetaste patiënten in bepaalde ziekenhuizen tot een minimum beperkt, waardoor zij in zekere mate vrijgesteld werden van hun zorgplicht 11. Anderzijds kan men zich afvragen in hoeverre artsen zich moeten blijven inzetten in weerwil van de risico s voor eigen veiligheid en gezondheid. In zijn advies van 24 januari 2009 over deze problematiek 12 stelt de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren dat de arts een deontologische plicht heeft om te behandelen en te verzorgen. Dit niet alleen omdat hij zich, zoals trouwens elke burger, wettelijk niet bloot kan stellen aan schuldig verzuim, contract- of beloftebreuk, maar vooral wegens de verwachtingsvolle sociale rol die hij opneemt. Zo houdt de bewuste keuze om arts te worden en te zijn, onafscheidbaar de aanvaarding in van een plicht tot behandeling en zorg. Deze plicht is geen vrijblijvende randvoorwaarde, maar behoort tot de kern die toelaat de professie van arts te definiëren (cfr. artikel 7 van de Code van geneeskundige plichtenleer). [ ] Het door de arts aanvaarden van de behandelingsplicht betekent niet onmiddellijk het volledig moeten wegcijferen van zijn eigen veiligheid, noch van het bestaan van andere conflicterende, veelal familiale plichten. Zo stonden bij de betrokken zorgverstrekkers tijdens de recente SARS-dreiging de vrees hun familieleden te besmetten, praktische problemen bij de dagelijkse opvoeding en zorg voor hun kinderen en existentiële vragen rond de opvang van hun naasten, moesten ze door hun werk bezwijken, erg op de voorgrond. [ ] De praktijk mag zich in casu niet alleen beperken tot een oordeel over welke plicht het hoogste appel heeft, maar dient gepaard te gaan met een aanpak die ruimte schept om 11 D. Bloem, M. Nazarian & G.V. Grigorieff, «La quarantaine médicale humaine, réflexions juridiques, éthiques et sanitaires sur une pandémie», op cit., p Advies van 24/01/09 betreffende de behandelingsplicht, te raadplegen op Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 18

19 tegenstrijdige waarden naast elkaar te laten bestaan. Zo brengt de behandelingsplicht van de arts ook dwingende plichten mee voor de maatschappij en de zorginstellingen. Naast sociale ondersteuning onder vorm van aangepaste verzekeringen voor ziekte, invaliditeit, overlijden, kinderzorg..., dienen deze de veiligheid van de diverse zorgverstrekkers in de frontlijn te maximaliseren.. 5. De lege ferenda: Kaderwet Influenza Uit een hoorzitting met een expert bleek dat er gewerkt wordt aan een zgn. Kaderwet Influenza, die zou worden uitgevaardigd bij het begin van een pandemie en die een aantal bestaande wettelijke bepalingen zou wijzigen om het hoofd te bieden aan de crisissituatie. Ter illustratie twee voorbeelden. Zo zou een uitzondering voorzien worden op de bepaling dat bankbiljetten steeds langs de Nationale Bank moeten passeren, waar versleten en beschadigde exemplaren uit omloop worden genomen. De banken voorzien namelijk een gebrek aan geld in de verdeelautomaten, mochten er in geval van pandemie niet genoeg geldtransporten kunnen georganiseerd worden. Een ander voorbeeld vormt de Vlaamse regeling die begrafenisondernemers verbiedt meer als één lijk te vervoeren. Ook hierop zou een uitzondering voorzien worden. 6. Besluit Alhoewel er enige verschillen zijn in regelgeving betreffende isolatie- en quarantainemaatregelen tussen de Gemeenschappen, en hierdoor mogelijk enkele onduidelijkheden en aarzelingen ontstaan, lijkt de huidige wetgeving te voldoen om gevallen tot en met WHO-fase 5 aan te pakken, d.w.z. individuen of kleine clusters personen die door de ziekte zijn aangetast. Eenmaal de pandemie in fase 6 is beland, zal deze wetgeving in de praktijk minder nuttig zijn, omdat men natuurlijk niet de hele bevolking kan gaan isoleren en/of in quarantaine plaatsen. Op dat ogenblik zal de communicatie van aangepaste gezondheidsmaatregelen zeer belangrijk zijn. Bij wijze van voorbeeld kan gewezen worden op de raad zoveel mogelijk thuis te blijven, zich voldoende te bevoorraden, overbodige bezoeken en verplaatsingen te vermijden en geactualiseerde hygiënische aanbevelingen in acht te nemen. Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 19

20 IV. Ethische overwegingen 1. Volksgezondheidsethiek Van een overheid wordt verwacht dat ze haar bevolking beschermt door de aanleg en het onderhoud van een aantal noodzakelijke voorzieningen, zodat aan haar fundamentele noden en rechten kan voldaan worden en er bvb. voor gezorgd wordt dat alle kinderen naar school kunnen gaan, dat iedereen over drinkwater beschikt, gehuisvest is, dat de mobiliteit van de burgers verzekerd is, dat straten en wegen onderhouden worden, dat er voldoende gezondheidswerkers zijn om zieken op te vangen, dat de vervuiling van de ingeademde lucht verminderd wordt, en zo verder. Ook wordt ervan verwacht dat ze de nodige informatie verspreidt om het haar burgerbevolking mogelijk te maken vrije en adequate keuzes te maken in overeenstemming met hun eigen, intieme overtuigingen. Als vroeger gebleken is dat de overheid soms een al te paternalistische houding aannam en in functie van de morele overtuiging van een meerderheid wetten uitvaardigde en acties ondernam waardoor de autonomie van sommige burgers geschaad werd, dan is daar in de laatste decennia, althans in de Westerse wereld, verandering in gekomen. Meer en meer komt het recht van de burger tot het nemen van autonome beslissingen tot uiting. In België zijn de opheffing van de wet op de landloperij, zowel als de uitvaardiging van de wet op de patiëntenrechten hier duidelijke voorbeelden van. Uit het op 4 november 1950 aangenomen Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden (EVRM ) kan worden afgeleid dat een overheid privérechten kan beknotten wanneer dit noodzakelijk is voor de bescherming van derden tegen een besmetting. België beschikt hiervoor over een hele regelgeving (cfr. supra). Het noodplan werd noch opgesteld, noch uitgewerkt met de bedoeling aan de burgers één of andere gedragsregel op te leggen in hun persoonlijke en familiale levenssfeer, die desgevallend niet zou overeenstemmen met hun eigen visie of overtuiging. Dit plan is opgesteld om het contaminatierisico van derden te verminderen en om de opvang van zieken in de beste omstandigheden te regelen. Bedoeling is aan zoveel mogelijk mensen goed en aan zo weinig mogelijk kwaad te doen. Ethisch gezien valt er niets op te merken op de uitwerking van een noodplan door de overheid en op de installatie van een reeks cellen die de evolutie van de pandemie kunnen volgen en eventueel maatregelen zullen nemen om de persoonlijke vrijheid van de burgers te limiteren teneinde levens te redden. Dat de overheid een plan uitwerkte en een site opende op internet, bewijst dat ze handelt in overeenstemming met het voorzorgsprincipe en de burgers zo goed mogelijk wil inlichten over het potentieel gevaar dat ze lopen. Er is blijkbaar geen sprake in het noodplan van het opleggen van nieuwe dwangmaatregelen; er wordt integendeel van uitgegaan dat de Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 20

21 burgerbevolking consequent de instructies zal volgen. De operationele plannen van de meerdere Europese landen volgen dezelfde lijn en in zijn advies nr. 106 vestigt het Franse CCNE 13 de aandacht op het gevaar dat zou kunnen schuilen in het verder uitbreiden van deze beperkingen op de fundamentele vrijheden dan wat noodzakelijk is voor de bestrijding van de grieppandemie, ofwel wegens een maximalistische (en dus onaangepaste) opvatting van het voorzorgsbeginsel, ofwel voor demagogische doeleinden. Het noodplan voorziet verder de inrichting van een bevraging van de bevolking (p.41) om na te gaan hoe zij denkt over een pandemie, hoe groot de angst is en hoe ze zich kan voorbereiden. Tijdens de crisisfase zullen alle mogelijke middelen worden aangewend om met het publiek te communiceren. In functie van de evolutie van een mogelijke pandemie vergt het proportionaliteitsprincipe dat er verder over gewaakt wordt dat van de opgelegde restricties waardevolle resultaten kunnen verwacht worden. Om redenen van openbaar belang is het Franse Comité in het bovengenoemde advies van mening dat bij een pandemie, de individuele vrijheid die bestaat in het weigeren van de vaccinatie, niet moet worden in acht genomen. Hoewel er grond bestaat om alle tijd die nodig is uit te trekken om een persoon die het pandemievaccin weigert te overtuigen, om te proberen hem te doen begrijpen welk gevaar die weigering inhoudt voor hemzelf en voor de anderen, bestaat er geen grond om aan zijn weigering van verzorging gevolg te geven. Het openbaar belang heeft hier de overhand op het respect voor de autonomie van de persoon. De Nuffield Council 14 (UK) is van mening dat het bij een pandemie absoluut noodzakelijk is om een toezichtsysteem in te voeren op de evolutie van de ziekte en op de wijze waarop de infectie gebeurt. De Council is dus van oordeel dat het aanvaardbaar is om de inzameling van geanonimiseerde gegevens te organiseren die het mogelijk maakt de verspreiding van de infectie te bestuderen, zonder de instemming van de betrokken personen en voor zover er geen inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer. Dat neemt volgens de Nuffield Council niet weg dat het in bepaalde situaties gerechtvaardigd kan zijn om gegevens op naam in te zamelen, ondanks de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer en de vertrouwelijkheid waartoe dergelijke maatregelen voor de betrokken personen leiden, indien het belang van de volksgezondheid op het spel staat. Vanuit ethisch standpunt zou het derhalve te verantwoorden zijn om te proberen alle contacten te identificeren die een vermoedelijk besmette persoon recent met andere personen heeft gehad. In België heeft deze epidemiologische maatregel een wettelijke basis wat betreft een aantal ziekten zoals tuberculose, zonder dat dit geleid heeft tot polemiek onder de bevolking. 2. Solidariteit 13 Zie 14 Rapport Public health: ethical issues, o.m. paragrafen 4.39 en 4.43, zie Advies nr. 48 van 30 mars Definitieve versie 21