Instorten van het dak van de aanbouw van het stadion van FC Twente, te Enschede

Transcriptie

1 Instorten van het dak van de aanbouw van telefoon (070) internet bezoekadres Anna van Saksenlaan HT Den Haag postadres Postbus CK Den Haag Instorten van het dak van de aanbouw van het stadion van FC Twente, te Enschede Onderzoeksraad voor Veiligheid het stadion van FC Twente, te Enschede

2 Instorten van het dak van de aanbouw van het stadion van FC Twente, te Enschede 7 juli 2011 Den Haag, juli 2012 (projectnummer M2011BD ) De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn bovendien beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad

3 DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID In Nederland wordt er naar gestreefd het gevaar van ongevallen en incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling voorkomen worden door, los van de schuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoek onafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daarom zelf zijn onderzoeken en houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten opzichte van overheden en bedrijven. De Onderzoeksraad is in een aantal gevallen wettelijk verplicht onderzoek te doen. Voorzitter: Algemeen secretaris: Projectleider: Onderzoeksraad mr. T.H.J. Joustra mr. Annie Brouwer-Korf prof. dr. ing. F.J.H. Mertens prof. mr. dr. E.R. Muller* dr. ir. J.P. Visser mr. M. Visser ing. M.C.F. Konijn MSHE Bezoekadres: Anna van Saksenlaan HT Den Haag Postadres: Postbus CK Den Haag Telefoon: +31 (0) Telefax: +31 (0) Internet: * Vanwege betrokkenheid als directeur van COT, Instituut van Veiligheids- en Crisismanagement heeft de heer prof. mr. dr. E.R. Muller zich als raadslid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid op grond van artikel 15 lid 2 aanhef en onder c van de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid onthouden van deelname aan de behandeling van het onderzoek naar het instorten van het dak van de aanbouw van het stadion van FC Twente. 2

4 INHOUD Beschouwing... 4 Lijst van begrippen en afkortingen Inleiding Doelstelling onderzoek Andere onderzoeken Tussentijdse aanbeveling Aanpak onderzoek en afbakening Leeswijzer Feitelijke informatie Werkzaamheden kort voordat het dak instortte Gefaseerde bouw van het stadion van FC Twente Bouwproces van de uitbreiding Betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden Overlegstructuur uitbreiding De Grolsch Veste Analyse Directe oorzaken Niet stabiele staalconstructie in gebruik, gelijktijdig bouwen en afbouwen Belasting groter dan belastbaarheid, de constructie bezwijkt Hoe is omgegaan met de maatafwijkingen van de tribune Maatbeheersing niet adequaat Achterliggende oorzaken Conclusies Aanbevelingen Bijlage 1: Onderzoeksverantwoording Bijlage 2: Inzagereacties Bijlage 3: Beoordelingskader Bijlage 4: Planning uitbreiding De Grolsch Veste Bijlage 5: Technische oorzaak van het instorten van het dak Bijlage 6: Rapportages TNO Bijlage 7: Foto uitbuigende spanten Bijlage 8: Foto analyse schuiven van de gehele staalconstructie Bijlage 9: Rapportage Fugro en Zonneveld ingenieurs Bijlage 10: Tripoddiagram

5 BESCHOUWING Aanleiding Op 7 juli 2011 is tijdens de bouw van de uitbreiding van het Grolsch Veste stadion het dak van deze aanbouw ingestort. Bij dit ongeval zijn twee werknemers overleden en negen werknemers gewond geraakt, waarvan enkele zeer ernstig. Het voorval kreeg veel aandacht, onder meer omdat voetbalstadions locaties zijn waar zeer grote aantallen mensen zich verzamelen. Zij gaan ervan uit dat hun veiligheid gewaarborgd is. Ten tijde van het voorval deed de Onderzoeksraad al onderzoek naar de instorting van een gedeelte van een verdiepingsvloer van een in aanbouw zijnde woon/winkeltoren, de B-Tower te Rotterdam, op 21 oktober De Onderzoeksraad stelde bij de eerste verkenning van het voorval bij het Grolsch Veste stadion parallellen vast tussen dit voorval en de B-Tower. Het instorten van het dak van de aanbouw van het stadion van FC Twente FC Twente wilde de stadioncapaciteit vergroten door de in 2008 gerealiseerde L- uitbreiding verder uit te bouwen tot een U- vorm. FC Twente trad hierbij op als opdrachtgever en heeft een speciaal hiervoor gevormde aannemersgroep, verder de hoofdaannemer genoemd, de opdracht verstrekt voor de uitvoering van de bouwwerkzaamheden, op basis van het reeds eerder toegepaste ontwerp. FC Twente schakelde ter ondersteuning van haar opdrachtgevende rol een bedrijf in dat optrad als gedelegeerd opdrachtgever. De hoofdaannemer besteedde werk uit en schakelde onderaannemers in voor de bouw (in beton) van de tribune en voor de bouw van de dakconstructie (staalbouw). De met de uitvoering belaste onderaannemers waren ook degenen die in 2008 de werkzaamheden hebben uitgevoerd. In februari 2011 startten de bouwwerkzaamheden van de uitbreiding. Op de dag van het voorval was de uitbreiding van het stadion vergevorderd. Op dat moment werd door werknemers op verschillende plaatsen op, aan en onder het dak gewerkt. Deze werknemers zijn het slachtoffer geworden van de instorting van de dakconstructie. De stalen dakconstructie was nog volop in aanbouw en daardoor nog niet uit zichzelf stabiel, terwijl er al wel volop aan de verdere afbouw werd gewerkt. De staalconstructie werd niet eerst volledig opgebouwd, waardoor een stabiel bouwwerk zou zijn ontstaan, maar de nog onvolledige dak constructie werd alvast verder afgebouwd en daardoor belast. De volgtijdelijkheid van het bouw proces ging hier over in gelijktijdigheid. Uit het onderzoek is gebleken dat meerdere factoren de oorzaak waren van de onvoldoende stabiliteit van de dakconstructie, waardoor deze kon instorten. Belangrijkste factor bleek dat essentiële koppelbuizen aan de achterzijde van de spanten en stabiliteitsverbanden in de dakconstructie ontbraken. Bij het monteren van de dakspanten werd gebruikt gemaakt van staaldraadkabels als tijdelijke stabiliserende voorzieningen. Op de dag van het voorval is de laatste stabiliserende kabel verwijderd. Bovendien werd de dakconstructie al extra belast door een videowall, hangbruggen, stapels dakplaten en aanwezige werknemers. De constructie bleek verder extra belast te zijn door maatafwijkingen tussen de betonnen tribunespanten, de fundering van de staalconstructie en de staalconstructie. Deze maatafwijkingen in combinatie met onvoldoende stelmogelijkheden leidden ertoe dat onderdelen van de dakconstructie alleen met vervormende kracht geplaatst konden worden. Door die vervorming ontstond extra spanning, die een verminderde belastbaarheid tot gevolg had. De combinatie van aanwezige spanningen in de constructie door het eigen gewicht; afwijkingen in de beoogde maatvoering; de al aanwezige belasting en het ontbreken van de stabiliserende voorzieningen hebben ertoe geleid dat één van de spanten onder de optredende krachten kon bezwijken. Dit leidde tot de totale instorting. Het is evident dat er gedurende het bouwproces onvolkomenheden waren in het beheersen van de constructieve veiligheid van het bouwwerk: het bouwproject was in een situatie terecht gekomen waarbij er gewerkt werd op en onder een dakconstructie die onvoldoende stabiel bleek te zijn. Uit het onderzoek is gebleken dat: de coördinatie en controle op de bouwwerkzaamheden ontoereikend was, taken en zodoende verantwoordelijkheden in het bouwproces of niet waren belegd of niet werden ingevuld, besluiten niet op het juiste niveau in de organisatie werden genomen. 4

6 Coördinatie en controle van de bouwwerkzaamheden De wet bepaalt, dat de opdrachtgever afspraken moet maken én er op moet toezien dat de hoofdaannemer de bouwwerkzaamheden veilig en ordentelijk uitvoert. De coördinatie- en controleverplichting voor het gehele werk, met betrekking tot de uitvoering, was een verantwoordelijkheid van de hoofdaannemer. Uit het onderzoek bleek dat de hoofdaannemer de volgorde waarin en de wijze waarop de dakconstructie werd gemonteerd niet controleerde. Problemen werden op uitvoerings niveau opgelost tussen de onderaannemers. De door FC Twente aangestelde bouwinspecteurs inspecteerden of de uitbreiding na volledige realisatie zou voldoen aan de eisen van de opdrachtgever. Zij inspecteerden niet hoe er gebouwd werd en of dit veilig gebeurde. Besluitvorming ten aanzien van de bouwwerkzaamheden Het ontbrak tijdens de bouw van de dakconstructie aan een duidelijke markering van overdrachtsmomenten wanneer én waarbij op het juiste niveau werd besloten of de volgende fase van de bouw kon ingaan. De staalbouwer was nog niet klaar met de bouw van de staalconstructie van het dak. Desondanks nam de hoofdaannemer de constructie al in gebruik en gaf onder- en nevenaannemers opdracht om met de afbouw te beginnen. De consequenties ten aanzien van de constructieve veiligheid waren hierbij voor geen van de betrokken partijen een afzonderlijk punt van aandacht. Invulling geven aan verantwoordelijkheden In het project Grolsch Veste waren voor de constructieve veiligheid relevante verantwoordelijkheden vastgelegd in overeenkomsten tussen de bouwende partijen, waar ook het deelbestek constructie deel van uit maakte. Echter, aan deze verantwoordelijkheden werd beperkt invulling gegeven. Zo is in de voorbereidingsfase het ontwerp niet beoordeeld op uitvoerbaarheid en heeft geen van de betrokken partijen een sterkteberekening van de dakconstructie-in-opbouw gemaakt. Hierdoor was de mate van stabiliteit gedurende het verloop van het bouwproces niet bekend en dientengevolge ook de noodzakelijke randvoorwaarden voor de montage niet. In het contract met de staalbouwer heeft de hoofdaannemer toegezegd zorg te dragen voor de juiste maatvoering van de tribune en deze ook te controleren. De verantwoordelijkheid voor de borging van deze afspraak is echter door geen van beide partijen expliciet bij een medewerker belegd. De hoofdaannemer heeft geen meetgegevens vastgelegd en de staalbouwer is gestart met de bouw van de staalconstructie zonder de maatvoering van de tribune te controleren. Vervolgens had de staalbouwer in de overeenkomst met de hoofdaannemer toegezegd te monteren volgens de geldende norm. 1 Het montageplan van de staalbouwer zoals dat door de hoofdaannemer is geaccepteerd, voldeed echter niet aan die norm. Zo ging het niet in op de sterkte van tussenfasen van de in aanbouw zijnde dakconstructie en ging het niet in op de onderdelen die kritisch waren voor de stabiliteit. Het montageplan heeft dan ook niet kunnen voorkomen dat in de uitvoeringsfase onderdelen werden weggelaten die belangrijk waren voor de stabiliteit en al met de afbouw werd begonnen voordat de dakconstructie uit zichzelf stabiel was. De overeenkomsten die voor het project Grolsch Veste zijn gesloten, werden niet gebruikt om vanaf de start van de werkzaamheden een eenduidig kader te scheppen waarbij voor alle partijen duidelijk was wat van hen en wat van de andere partijen verwacht mocht worden. Uit het onderzoek blijkt dat partijen met elkaar samenwerkten op basis van vertrouwen in elkaars vakmanschap zonder dat daarbij de benodigde randvoorwaarden waren vastgesteld of werden gecontroleerd. Dit werd bovendien ingegeven doordat de betrokken partijen in dit bouwproject soortgelijke werkzaamheden al eerder samen hadden uitgevoerd bij de eerste uitbreiding van het stadion in Uiteindelijk heeft dit geleid tot een situatie waarin niet werd toegezien op de invulling van een aantal verantwoordelijkheden die consequenties hadden voor de constructieve veiligheid tijdens de bouw. 1 NEN-ENV :97 5

7 De planning ingehaald door de tijd Vanaf de start week de (definitieve) planning van de hoofdaannemer, vastgesteld op 31 maart 2011, af van de planning van de staalbouwer. De montage van de staalconstructie zou oorspronkelijk starten op maandag 23 mei Door vertraging in de betonbouw startte de staalbouwer pas één week later. Het is daarnaast opmerkelijk dat de staalbouwer volgens de planning van de hoofdaannemer de spanten in twee weken zou plaatsen, terwijl de staalbouwer in zijn eigen planning voor deze werkzaamheden uitgegaan is van zes weken. De (af)bouwwerkzaamheden zouden volgens de planning in een bepaalde volgorde verlopen. De twee trappenhuizen moesten klaar zijn op het moment dat de staalbouwer zou beginnen met de montage van de spanten op het rechte stuk. De trappenhuizen waren op dat moment echter nog niet klaar. Desondanks werd de montage van het dak voortgezet. De hoofdaannemer hield ook aan zijn planning voor de afbouw vast, zodat de noodzakelijke items op 2 augustus voetbalgereed zouden zijn. Deze noodzakelijke items betroffen onder meer de trappenhuizen, stoelen en het dak. 2 De planning van de bouw van de uitbreiding werd afgestemd op de gewenste ingebruikname van het stadion in verband met het wedstrijdschema en trainingen van FC Twente. Door de voetbalsuccessen van FC Twente en de daarop volgende nieuwe wedstrijdschema s werd de oorspronkelijke opleverdatum 12 augustus vervroegd naar 26 juli Om het stadion voetbalgereed te laten zijn, hoefde het stadion niet helemaal af te zijn. De planning voorzag daar ook in, maar er waren wel onderdelen die een verplicht karakter hadden. Onder meer op grond van eisen die voor Europees voetbal gelden. In de aannemingsovereenkomst zoals als die op 23 juni 2011 getekend is door de opdrachtgever en drie vertegenwoordigers van de bouwcombinatie, is een voetbalgereedlijst opgenomen. In deze voetbalgereedlijst, met een actuele stand van zaken op 17 juni 2011, zijn de verschillende delen van de uitbreiding gekwalificeerd als haalbaar, kritisch en onhaalbaar. Omdat de trappenhuizen nog niet waren afgebouwd en de staalbouwer nog niet klaar was, liet de hoofdaannemer de oorspronkelijke volgordelijkheid van planning los. Vanaf dit moment werden verschillende (af-) bouwwerkzaamheden gelijktijdig uitgevoerd in plaats van na elkaar (volgtijdelijk). Gebleken is dat de hoofdaannemer daarbij niet heeft beoordeeld of deze wijziging gevolgen had voor de veiligheid van de werknemers bij de uitvoering van de werkzaamheden. Parallellen met het voorval bij de B-Tower in 2010 Net als bij het Grolsch Veste-incident was ook bij de instorting van een gedeelte van een verdiepingsvloer van de in aanbouw zijnde B-Tower te Rotterdam de beheersing van constructieve veiligheid gedurende de bouwfase in het geding. In beide gevallen ontbraken voor de stabiliteit essentiële onderdelen in de constructie. Uit het onderzoek bij de B-Tower volgde dat drie factoren zijn aan te geven, die verklaren waarom de ondersteuningsconstructie incompleet is opgebouwd en vervolgens toch in gebruik is genomen. Die factoren zijn: het ontbreken van gezamenlijke veiligheidsaanpak (1), ontoereikende coördinatie en controle (2) en een diffuse verantwoordelijkheidsverdeling (3). Zoals eerder aangegeven hebben de volgende achterliggende factoren ook bij de instorting van de dakconstructie van De Grolsch Veste een grote rol gespeeld: ontoereikende coördinatie en controle: het ontbreken van een sluitende taakverdeling en de daarbij behorende verantwoordelijkheid en het ontbreken van de gezamenlijke veiligheidsaanpak. Opdrachtgevers in de bouw sturen veelal op functionaliteit van het te realiseren bouwwerk, op kosten en op doorlooptijd. 3 De borging van de veiligheid op de bouwplaats laat de opdrachtgever in handen liggen van de hoofdaannemer, enerzijds in zijn rol als opdrachtnemer en anderzijds als opdrachtgever van de verschillende partijen op een bouwplaats. 2 Notitie voetbalgereed onderdeel van de aannemingsovereenkomst FC Twente Bouwcombinatie, 23 juni Pilot-onderzoek Borging constructieve veiligheid in bouwprocessen (K+V in opdracht van VROM- Inspectie, 2007) 6

8 Echter, de bouwende partijen staan onder druk van de markt om zo efficiënt mogelijk te werken en de kosten zo laag mogelijk te houden. Instrumenten om risico s in kaart brengen en te beheersen worden daardoor vaak als een administratieve verplichting gezien in plaats van een middel om de veiligheid echt te beheersen. In deze omstandigheden is het niet verwonderlijk dat er onveilige situaties op de bouwplaats ontstaan. Zo komt de Onderzoeksraad, net zoals bij de B-Tower, opnieuw tot de conclusie dat in de bouw de ontwikkeling naar een hoger veiligheidsbesef en groter verantwoordelijkheidsgevoel noodzakelijk is. Voor de borging van veiligheid is het van groot belang dat er een heldere en werkbare structuur van taken en verantwoordelijkheden aanwezig is en dat de opdrachtgevende en bouwende partijen de samenhang van alle werkzaamheden in het oog houden. Naar aanleiding van het rapport B-Tower hebben de staatssecretaris van SZW en de minister van BZK in hun reactie aan de voorzitter van de Tweede Kamer laten weten dat zij de bevindingen en conclusies van de Onderzoeksraad delen:.tot slot: De conclusies van de Onderzoeksraad over de genomen en te nemen verantwoordelijkheden in de bouwsector worden door ons herkend. Aangegeven is hoe partijen met name op het terrein van het veiligheidsbewustzijn en bouwkwaliteit worden aangespoord tot verbetering. 4 De Raad roept de betrokken en verantwoordelijke partijen, zoals opdrachtgevers, opdrachtnemers en branchevertegenwoordigers van de sector op om daadkracht te tonen in het nemen van verantwoordelijkheid voor een veilige werkplek. 4 Notitie 16 mei 2012 P. de Krom aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal G&VW/VW/20912/6053 7

9 AANBEVELINGEN De Raad richt aanbevelingen aan de opdrachtgever, hoofdaannemer, de staalbouwer en de brancheorganisatie. Aan de opdrachtgever FC Twente en de gedelegeerd opdrachtgever The Stadium Consultancy: 1. Breng bij toekomstige werkzaamheden vooraf in kaart onder welke omstandigheden alle partijen de geplande werkzaamheden realistisch kunnen uitvoeren. 2. Zie bij werkzaamheden als opdrachtgever erop toe dat alle afspraken met betrekking tot veiligheid ook daadwerkelijk belegd zijn en gehandhaafd worden. Aan Te Pas Bouw, Dura Vermeer, Trebbe en Voortman Staalbouw: Omdat de Bouwcombinatie een gelegenheidscombinatie was voor dit project, richt de Onderzoeksraad de aanbeveling direct aan de bij het voorval betrokken partijen. 3. Laat de Onderzoeksraad weten welke zwakke plekken er bij samenwerking in het bouwproces zijn, waardoor de veiligheid in geding komt. Geef concreet invulling aan de verantwoordelijkheid als aannemer bij het oplossen van deze zwakke plekken: a. Schep de randvoorwaarden waarbinnen partijen en werknemers op de bouwplaats tijdens elke fase van het bouwproces op een veilige manier een bouwwerk realiseren; b. Benoem de verantwoordelijkheden en beleg deze op een eenduidige en voor iedereen inzichtelijke wijze tussen de uitvoerende partijen in een bouwproces. c. Organiseer een systematische en sluitende overdracht tussen de partijen binnen een project. Borg hierbij dat iedere partij zichtbaar verantwoording aflegt over de door hem uitgevoerde activiteiten. Aan de brancheorganisatie Bouwend Nederland: 4. Neem het initiatief in de vorm van een actieplan in het organiseren en expliciteren van de wijze waarop de taken worden toebedeeld tussen de uitvoerende partijen in een bouwproces. Neem hierbij naast de verbetervoorstellen uit eerdere onderzoeken naar constructieve veiligheid ook de bestaande kennis en expertise verwoord in de gedragscode constructieve veiligheid van de Vereniging van Nederlandse Projectontwikkeling Maatschappijen (NEPROM) mee. 5. Neem het initiatief om de niet bij de brancheorganisatie aangesloten leden toch in dit verbeterproces te betrekken. mr. T.H.J. Joustra Voorzitter van de Onderzoeksraad mr. M. Visser Algemeen secretaris 8

10 LIJST VAN BEGRIPPEN EN AFKORTINGEN Bestek Console Constructieve veiligheid Directievoerder Gordingen Grout De omschrijving van het uit te voeren bouwwerk, inclusief de administratieve, juridische en technische bepalingen, materiaalkeuzes en uitvoeringsvoorwaarden. Een uitkragend constructiedeel aan de kolom dat het dak ondersteunt. Het afwezig zijn van gevaar met betrekking tot stabiliteit, sterkte en bruikbaarheid van een gebouw. 5 De directie(voerder) oefent toezicht uit op de uitvoering van het werk en de naleving van de gesloten overeenkomst. Een ligger in de lengterichting van het dak. Een mengsel van cement en water, eventueel gemengd met toeslagmateriaal en hulpstoffen. Hangbrug Verplaatsbare, permanente voorziening bedoeld voor (onderhouds) werkzaamheden onder de onderkant van het dak. Hoofddraagconstructie Hoofddraagconstructie als bedoeld in NEN Inspectie Kettingtakel Oplegging Schoren Spant Stabiliteitsverband Tirfor staaldraadtakel Toezicht Vof Windverband Een hulpmiddel om toezicht uit te oefenen op de naleving van gestelde voorschriften, bepalingen en/of voorwaarden. Gereedschap voor hijsen, trekken en spannen (kleine capaciteit in vergelijking tot een Tirfor staaldraadtakel). Steunpunt, daar waar de constructie of een constructiedeel wordt vastgemaakt aan de tribune. Diagonale elementen in een constructie. De drager van een (dak)constructie. Een stabiliserende diagonale verbinding tussen twee onderdelen van een constructie. Gereedschap voor hijsen, trekken en spannen (grote capaciteit in vergelijking tot een kettingtakel). Het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren. Vennootschap onder firma. Een diagonale verbinding tussen twee onderdelen van een constructie die windbelasting opvangt. 5 VROM-Inspectie, Borging van de constructieve veiligheid in 15 bouwprojecten, november Bouwbesluit 2003, artikel 1.1, lid 2. 9

11 1 INLEIDING Op 7 juli 2011 rond uur is tijdens de bouw het dak ingestort van de uitbreiding van De Grolsch Veste, het stadion van FC Twente in Enschede. Bij dit ongeval zijn twaalf medewerkers van grote hoogte naar beneden gevallen. Twee werknemers zijn overleden en negen gewond geraakt, waarvan enkele zeer ernstig. Eén medewerker had geen lichamelijk letsel. Directe aanleiding een onderzoek te starten, was de aard van de instorting en het gegeven dat zoveel werknemers in een risicovolle positie verkeerden. Aangezien het dak tijdens de bouwfase is ingestort, was de veiligheid tijdens de bouwfase in het geding. Daarom heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid besloten dit ongeval verder te onderzoeken. De Onderzoeksraad zag ook meteen gelijkenissen met het ongeluk in de B-Tower in Rotterdam op 21 oktober Hierbij stortte een etagevloer in van de aanbouw naast de Bijenkorf. Uit onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de vloer van de B-Tower kon instorten, doordat diverse stabiliserende schoren van de tijdelijke ondersteuningsconstructie van die betonvloer ontbraken. Zowel bij de B-Tower als bij De Grolsch Veste startte de instorting, doordat de constructie waarmee en waarop gewerkt werd, het begaf. Vanwege de parallellen tussen deze twee voorvallen vraagt de Onderzoeksraad zich af of de branche voldoende aandacht heeft voor constructieve veiligheid tijdens het bouwproces. Dit rapport gaat hier uitgebreid op in. 1.1 Doelstelling onderzoek De onderzoeken van de Onderzoeksraad hebben tot doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. De Onderzoeksraad heeft de taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen zijn en hoe groot de omvang van de gevolgen is en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden. Met dit onderzoek specifiek wil de Onderzoeksraad achterhalen in hoeverre de constructieve veiligheid tijdens de bouw van de uitbreiding van De Grolsch Veste voldoende is geborgd. Hiervoor moeten de volgende onderzoeksvragen worden beantwoord: Waarom is het dak ingestort? Welke maatregelen hadden de betrokken partijen getroffen om te voorkomen dat het dak zou instorten? Ontbraken er maatregelen die het instorten van het dak hadden kunnen voorkomen? 1.2 Andere onderzoeken Er loopt nog één ander onderzoek naar hetzelfde voorval. Het Openbaar Ministerie heeft met de politie en de Arbeidsinspectie (tegenwoordig Inspectie SZW) een strafrechtelijk onderzoek ingesteld naar het ongeval. Dit onderzoek is nog niet afgerond. 1.3 Tussentijdse aanbeveling Op de dag van het ongeval hebben onderzoekers van de Onderzoeksraad tijdens veldwerk in het stadion geconstateerd dat de primaire draagconstructie van het dak niet gereed was. Er ontbraken verschillende onderdelen die voor de stabiliteit essentieel waren (zoals koppelbuizen 7, schoren en stabiliteitsverbanden). 7 De branche gebruikt de begrippen koppelstaven en koppelbuizen. Omdat deze onderdelen van buizen zijn gemaakt, wordt in dit rapport verder gesproken over buizen. 10

12 Daarnaast was de verankering van de staalspanten aan de achterzijde van de tribune niet volledig gestabiliseerd. Dit kwam doordat de aansluitingen van de spanten op het beton nog niet waren aangegoten. Bij een opwaartse kracht kan dit de stabiliteit beïnvloeden. De voorzitter van FC Twente heeft op 10 augustus 2011 in een interview met de NOS 8 gezegd dat FC Twente het dak zo snel mogelijk wilde herbouwen. In reactie hierop heeft de Onderzoeksraad op 17 augustus 2011 de volgende tussentijdse aanbeveling gedaan: De Onderzoeksraad dringt er bij de opdrachtgever en opdrachtnemer van de herbouw van de overkapping van De Grolsch Veste op aan om de stabiliteit en sterkte van de constructie te borgen tijdens alle fases van de opbouw en werkzaamheden op, onder of aan de constructie alleen dan toe te staan wanneer de stabiliteit gegarandeerd is en blijft. Nadat het ingestortte dak was opgeruimd, is de hoofdaannemer eind augustus 2011 gestart met de herbouw van het dak van de uitbreiding. Op 26 oktober 2011 werd het stadion voor het eerst volledig gebruikt. 1.4 Aanpak onderzoek en afbakening De Onderzoeksraad heeft voor het onderzoek een begeleidingscommissie ingesteld. De leden staan vermeld in de onderzoeksverantwoording die te vinden is in bijlage Leeswijzer Hoofdstuk 2 geeft feitelijke informatie die gebruikt is bij de analyse in hoofdstuk 3. De analyse geeft antwoord op de onderzoeksvragen zoals weergegeven in paragraaf 1.1. Direct na de analyse volgen in hoofdstuk 4 en 5 respectievelijk de conclusies en de aanbevelingen. Achtergrondinformatie is bijeengebracht in de bijlagen bij dit rapport. 8 Uitzending uurjournaal. 11

13 2 FEITELIJKE INFORMATIE In dit hoofdstuk staan de feiten over het voorval bij het stadion van FC Twente, De Grolsch Veste. In paragraaf 2.1 staan de werkzaamheden beschreven kort voor het instorten van het dak. In paragraaf 2.2 is de constructie van De Grolsch Veste weergegeven, waarna vervolgens in paragraaf 2.3 een omschrijving staat van het bouwproces van de uitbreiding van dit stadion. Paragraaf 2.4 gaat in op de betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden voor constructieve veiligheid tijdens de bouw. Tot slot in paragraaf 2.5 meer informatie over de overlegstructuur van de betrokken partijen. 2.1 Werkzaamheden kort voordat het dak instortte Op de dag van het voorval (7 juli 2011) was de uitbreiding van het stadion in een vergevorderd stadium. Toen het dak instortte, waren op de bouwplaats tientallen mensen aan het werk. De meeste van deze werknemers hebben geen lichamelijk letsel opgelopen. Deze werknemers werkten onder andere aan de volgende onderdelen: Met behulp van een kraan werd een trappenhuis aan de buitenkant van de tribune opgebouwd. In het tribunegebouw werden de skyboxen afgewerkt. Delen van het terrein werden ingericht. Op de tribune waren twee vakantiewerkers en een stagiair van FC Twente stoeltjes aan het plaatsen. Medewerkers die aan het dak werkten Veertien werknemers werkten op het moment van instorten op of aan het dak. Twaalf van hen zijn met de dakconstructie mee naar beneden gevallen. De andere twee hebben zichzelf in veiligheid gebracht door weg te rennen over het deel van het dak dat niet is ingestort. Twee van de twaalf werknemers zijn overleden en negen zijn er gewond geraakt waarvan enkele zeer ernstig. Eén medewerker had geen lichamelijke letsel na de val. Figuur 1: Bovenaanzicht van het ingestorte dak 9 9 Foto KLPD DVO DLV 12

14 Positie van werknemers De veertien werknemers werkten op verschillende plaatsen op en aan het dak (zie figuur 2). Van de twaalf werknemers die op het dak stonden of eraan hingen, zijn er tien met het dak naar beneden gevallen. Acht werknemers stonden op het dak; vier werknemers werkten in hangbruggen 10 aan de onderkant van het dak. Twee van de acht medewerkers op het dak hebben zichzelf in veiligheid gebracht door weg te rennen over het deel van het dak dat niet is ingestort. Naast deze twaalf medewerkers werkten ook twee medewerkers onder het dak vanuit een hoogwerker. Het dak heeft deze hoogwerker meegesleurd in de val. op het dak onder het dak hangbrug onder het dak Figuur 2: De positie van de werknemers op en aan het dak De twaalf mensen aangegeven in figuur 2 werkten aan verschillende onderdelen. Vanaf de bocht naar het einde van het dak waren dat de volgende werkzaamheden: In de bocht werkten twee dakdekkers op het dak. Zij maakten de naden tussen de dakplaten dicht. Doordat dit deel van het dak niet is bezweken, zijn deze dakdekkers niet naar beneden gevallen. Tot op een derde deel van het rechte stuk na de bocht zaten er, net als in de bocht, dakplaten. Onder dit deel hingen op het moment van instorten vier hangbruggen in sets van twee aan elkaar gekoppeld. In elke gekoppelde set waren twee werknemers aan het werk. In één hangbrug bevonden zich twee installateurs van een montagebedrijf. Zij monteerden kabelgoten voor de bedrading van de elektrotechnische installatie onder het dak. In de tweede hangbrug, vanaf het voetbalveld gezien rechts van de eerste hangbrug, bevonden zich twee werknemers van een loodgietersbedrijf. Zij installeerden de regenwaterafvoer. Op het middendeel van het rechte stuk van het dak bevonden zich drie werknemers van een ander bedrijf. Zij bevestigden dakplaten op de gordingen. Op het derde en laatste deel van het rechte stuk van het dak werkten drie monteurs van het staalconstructiebedrijf. Zij monteerden de stabiliteitsverbanden tussen de staalspanten aan de achterzijde aan de linkerkant van het dak. 10 De hangbruggen zijn verplaatsbaar en zijn onder het dak bevestigd. Ze hangen loodrecht ten opzichte van het veld. Het is een permanente voorziening bedoeld voor (onderhouds)werkzaamheden aan de onderkant van het dak. 13

15 2.2 Gefaseerde bouw van het stadion van FC Twente Het stadion van FC Twente in Enschede is in verschillende fasen steeds verder uitgebreid. In 1998 is de zogenoemde eerste ring van het stadion geopend op de huidige locatie. Vervolgens is het stadion in twee fasen uitgebreid met een tweede ring. Beide uitbreidingen bestaan uit een tribune van beton op een fundatie van palen met daarop een stalen dak. In april 2007 startte de eerste fase van de uitbreiding. In die fase werd achter één lange en één korte zijde een tweede ring aangebracht, met daarboven een dak met ingebouwde veldverlichting. Vanwege de vorm wordt dit de L-uitbreiding genoemd. De bezoekerscapaciteit van het stadion nam hierbij toe van naar zitplaatsen. FC Twente nam het uitgebreide stadion, met als nieuwe naam De Grolsch Veste, in september 2008 in gebruik. In 2011 startte de tweede fase van de uitbreiding. Dit was een voorzetting van het ontwerp van de L-uitbreiding. Hierbij werd de tweede korte zijde uitgebreid met een tweede ring: de zogenoemde U-uitbreiding. Met de U-uitbreiding van het stadion neemt de totale capaciteit toe naar zitplaatsen. Hengelo L uitbreiding U uitbreiding Enschede Ingestort dak Zijaanzicht Uitbreiding tweede ring Oorspronkelijke tribune Figuur 3: De Grolsch Veste, L- en U-uitbreiding 14

16 Betonconstructie van de tribune Onder de tribune bevinden zich verschillende ruimten. De tribuneconstructie bestaat uit betonnen spanten, die zijn opgebouwd uit geprefabriceerde (prefab) betonelementen. Daartussen zitten stalen liggers en betonnen vloeren. De geprefabriceerde onderdelen van de tribune zijn aan elkaar verbonden met zogenoemde stekverbindingen. Bij een stekverbinding steken een of meerdere wapeningsstaven uit het ene geprefabriceerde onderdeel in een opening in een ander geprefabriceerd onderdeel. Nadat de onderdelen zijn gepositioneerd, wordt de ruimte tussen de opening en de wapeningsstaaf gevuld met grout. 11 Op die manier verkrijgt de verbinding de benodigde sterkte. Verbinding tribune en dak met opleggingen De elf staalspanten van de dakconstructie van de U-uitbreiding zijn op drie plaatsen (punt 1, 3 en 4 in figuur 4 rechts) met de tribune verbonden door middel van zogeheten scharnierende opleggingen (zie figuur 4 links); dit zijn de bevestigingsplaten van de staalspanten Figuur 4: Scharnierende oplegging 12 Eén oplegging is bevestigd aan de veldzijde (punt 4) van de tribune en staat op het betonnen spantbeen. De andere twee opleggingen bevinden zich onder elkaar (punt 1 en 3), recht onder het staalspant, aan de buitenkant van de tribune. Deze twee opleggingen worden beide op een betonnen console gemonteerd. In de voetplaten van de opleggingen zitten boutgaten. Door deze gaten worden bouten of draadeinden gestoken die in ankers in de prefab betonelementen van de tribune worden gedraaid. Door moeren op de bouten of draadeinden te draaien worden de opleggingen aan de tribune bevestigd. Met een pen wordt de dakconstructie aan de oplegging bevestigd (figuur 4 links). Staalconstructie van het dak De dakconstructie bestaat uit: een primaire draagconstructie; een secundaire draagconstructie; overige onderdelen. Primaire draagconstructie Tot de primaire draagconstructie van het dak behoren de staalspanten, de koppelbuizen die de staalspanten met elkaar verbinden en de stabiliteitsverbanden. 13 De verschillende onderdelen van de primaire draagconstructie zijn verbonden met zogenoemde knoopplaten of knooppunten (zie figuur 5). De verbinding tussen een constructiedeel en een knooppunt kan bestaan uit een gelaste verbinding, een zogenoemde pen-gatverbinding en/of een boutverbinding. 11 Grout is een mengsel van cement en water, eventueel gemengd met toeslagmateriaal en hulpstoffen. 12 Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid. 13 Voortman noemt deze stabiliteitverbanden in zijn montageplan stabiliteitskruizen. 15

17 Figuur 5: Twee knooppunten/knoopplaten (punt 2 en 7) Om instabiliteit te voorkomen en krachten loodrecht op het staalspant op te kunnen vangen zijn koppelbuizen en stabiliteitsverbanden gemonteerd. Twee naast elkaar gelegen stalen spanten zijn aan elkaar verbonden met vijf horizontaal gemonteerde koppelbuizen. De koppelbuizen houden de spanten op de juiste afstand van elkaar en ze zorgen voor sterkte van het dak in het horizontale vlak. Op twee plaatsen zijn er stabiliteitsverbanden gemonteerd langs de wand van de tribune (aan de buitenzijde van het stadion), in de overgang van wand naar het dak en in het dakvlak (zie figuur 6). Figuur 6: Stabiliteitsverbanden langs de wand van de tribune en de overgang van wand naar dak 14 Daarnaast zitten er ook op andere plaatsen in het dakvlak stabiliteitsverbanden. Zij zorgen voor stabiliteit in het vlak waarin ze zijn aangebracht. De primaire draagconstructie is gereed, als alle koppelbuizen en stabiliteitsverbanden tussen de staalspanten én de stabiliteitsverbanden tussen de betonnen tribunespanten volledig zijn gemonteerd. 14 Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid. 16

18 Secundaire draagconstructie Tot de secundaire draagconstructie van het dak behoren de gordingen in het dakvlak, de rails voor de hangbruggen en de stabiliteitsverbanden tussen de gordingen. Bij De Grolsch Veste is de secundaire draagconstructie met kokerprofielen opgehangen aan de onderzijde van de primaire draagconstructie. Overige onderdelen Tot de overige onderdelen van het dak behoren de dakrand, de video wall, de eindwand, de vier hangbruggen en een betonnen achterwand. De dakrand bestaat uit een frame voor reclameborden en veldverlichting. Achter de reclameborden zit een constructie met daarin een afvoer voor regenwater. De video wall hangt halverwege de korte zijde van het stadion aan twee naast elkaar gelegen staalspanten. 15 De eindwand is opgebouwd uit stalen profielen bekleed met golfplaten van staal. Deze wand bevindt zich aan het uiteinde van de tribune en is verbonden met de laatste staalspant en de onderliggende tribune. Dit staalspant steunt halverwege op een kolom. 2.3 Bouwproces van de uitbreiding Een bouwproces bestaat in de regel uit vier fasen: een ontwerpfase, een fase van de bouw vergunning, een fase van aanbesteding en een uitvoeringsfase. In deze paragraaf staat het bouw proces van de U-uitbreiding omschreven, ingedeeld in deze fasen en in figuur 7 als tijdlijn weer gegeven FC Twente geeft mondelinge opdracht Gemeente verleent bouwvergunning Start ontwerpfase Bouwcombinatie neemt deel aan ontwerpfase Bestek gereed Instorting overkapping Ontwerpfase Vergunning verlening 2011 Uitvoeringsfase Aanvraag Bouwvergunning Start U-uitbreiding FC Twente en Bouwcombinatie tekenen overeenkomst Figuur 7: Tijdlijn U-uitbreiding Ontwerpfase De ontwerpfase van de U-uitbreiding startte begin Het ontwerp van de U-uitbreiding was een voortzetting van de L-uitbreiding. Ook is in dit ontwerp rekening gehouden met een toekomstige uitbreiding tot een volledige tweede ring. Net als bij de L-uitbreiding schakelde FC Twente voor het ontwerp een architectenbureau in en een adviesbureau voor de constructie. Samen vormen deze bedrijven het ontwerpteam. 15 De twee spanten waaraan de video wall hangt, zijn versterkt uitgevoerd. 17

19 FC Twente betrok de beoogde hoofdaannemer, Bouwcombinatie Grolsch Veste VOF, halverwege 2009 bij de ontwerpfase. Vanaf dat moment werd het ontwerpteam het bouwteam. Het bouwteam heeft het voorlopig ontwerp van de U-uitbreiding gemaakt. Vanaf juli 2010 heeft het bouwteam twee bijeenkomsten zonder de hoofdaannemer. Het bouwteam werkt dan zonder de hoofdaannemer verder aan het definitieve ontwerp. Na afspraken tussen FC Twente en de hoofdaannemer over het prijsvormingtraject, voegt de hoofdaannemer zich vanaf 14 oktober 2010 weer bij het bouwteam. Vervolgens bracht dit team op 22 december 2010 het bestek uit. In dit bestek staat hoe het bouw werk uitgevoerd gaat worden, inclusief de administratieve, juridische en technische bepalingen, materiaalkeuzes en uitvoeringsvoorwaarden. Aan het bestek zijn ook (bestek)tekeningen gekoppeld. Samen met de technische omschrijving is dit de basis van de aannemings overeenkomst. Fase van bouwvergunning In september 2010 vraagt het architectenbureau namens FC Twente de bouwvergunning aan bij de gemeente Enschede. De gemeente heeft vervolgens aanvullende gegevens gevraagd (op 4 oktober 2010), omdat zij de aanvraag niet kon beoordelen op basis van de aangeleverde gegevens. Nadat de gemeente de aanvullende informatie had ontvangen en beoordeeld, is op 16 december 2010 de bouwvergunning verleend. Fase van aanbesteding De bouw van de U-uitbreiding is niet aanbesteed. De hoofdaannemer die ook de L-uitbreiding heeft gebouwd, was als beoogd hoofdaannemer al tijdens de ontwerpfase in het bouwteam betrokken bij het bouwproces. Fase van uitvoering De hoofdaannemer start de voorbereidende werkzaamheden in januari De bouwwerk zaamheden op de locatie gaan van start in februari In februari 2011 geeft FC Twente ook een mondelinge opdracht aan de hoofdaannemer. 16 Op 23 juni 2011 wordt de formele aannemingsovereenkomst tussen FC Twente en de hoofdaannemer getekend. FC Twente schakelde naast de hoofdaannemer nog nevenaannemers in. De hoofdaannemer op haar beurt maakt gebruik van onderaannemers. Voor de uitvoeringsfase 17 heeft de hoofdaannemer een planning opgesteld (zie bijlage 4). In deze planning zijn de volgende activiteiten opgenomen: prefab betonelementen plaatsen; staalwerkzaamheden; installatiewerkzaamheden; sloopwerkzaamheden kap (van de eerste ring); (kleine) post algemeen. De planning begint op 21 maart 2011 en loopt tot 26 augustus; een periode van 23 weken. Op 26 juli zou het stadion voetbalgereed zijn. De minimale vereisten voor voetbalgereed stonden vermeld op een lijst. De minimale vereisten waren verdeeld in zeven groepen te weten: veiligheid/ toegankelijkheid/ontruiming, tribunes, dak, voorzieningen uitsupporters, voorzieningen thuissupporters 4 e verdieping, voorzieningen thuissupporters 3e verdieping en tenslotte overig. Binnen deze vijf groepen was aangegeven of een item noodzaak of wens is. Tijdens de bouwperiode speelde FC Twente thuiswedstrijden in De Grolsch Veste. De meeste van deze wedstrijden vonden in het weekend plaats. Deze staan niet in de planning, omdat er dan niet gebouwd werd. Op donderdag 14 april werd de wedstrijd FC Twente tegen Villarreal CF gespeeld in het eigen stadion. Deze wedstrijd is in de planning opgenomen. Twee andere doordeweekse wedstrijden staan niet in de planning, omdat de data daarvan pas bekend werden in de zomer, na afloop van het seizoen 2010/ Genoteerd in de notulen van het vof-overleg Bouwcombinatie van 17 februari De voorbereidende werkzaamheden, zoals heipalen slaan en beton storten, maken geen deel uit van deze planning. 18

20 Het gaat om de wedstrijden tegen FC Vaslui op dinsdag 26 juli en tegen Benfica op dinsdag 18 augustus. De staalbouwer heeft voor de montage van de dakconstructie een eigen planning opgesteld. Volgens de planning van de hoofdaannemer zijn op 21 maart de eerste prefab betonelementen geplaatst. Deze werkzaamheden lopen door tot woensdag 1 juni. De staalwerkzaamheden beginnen op 11 april, drie weken nadat de eerste prefab betonelementen zijn geplaatst. De categorie staalwerkzaamheden is zeer divers en bestaat onder andere uit gevels en kozijnen plaatsen en het dak bouwen. De kap van de eerste ring wordt gesloopt in de periode 9 mei tot en met 19 mei. Parallel daaraan worden vanaf 5 mei de staalspanten en de gordingen voorbereid. Volgens de planning start het plaatsen van de spanten op 23 mei. Twee weken later, op vrijdag 3 juni, zouden alle spanten geplaatst moeten zijn. Vanaf dat moment konden de dakplaten en de regenwaterafvoer worden aangebracht en het dak worden afgewerkt. In de planning verlopen diverse werkzaamheden parallel aan elkaar. Dit geldt echter niet voor de opbouw van de constructie van het bouwwerk: deze verloopt volgens de planning na elkaar. Eerst worden de prefab betonelementen geplaatst; de betonconstructie. Daarna worden de staalspanten geplaatst; de staalconstructie boven op de betonconstructie. 2.4 Betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden Deze paragraaf beschrijft de partijen die betrokken waren bij de uitbreiding van De Grolsch Veste. Ook staat hierin omschreven welke verantwoordelijkheden deze partijen hadden voor het borgen van de constructieve veiligheid tijdens de bouw. Deze informatie komt uit de afspraken in contracten en overeenkomsten. Tot slot wordt hieronder ingegaan op de overlegstructuren van deze partijen. Figuur 8 laat de partijen in hun onderlinge verhouding zien. 19

21 Betrokken partijen Adviesbureau voor de constructie Geeft opdracht voor maken van ontwerp constructie en uitvoeren van inspecties constructieve zaken aan FC Twente (Stadium Consultancy - gedelegeerd opdrachtgever) Geeft opdracht voor ontwerp, directievoering en toezicht aan Architectenbureau Uitvoeren van inspecties constructieve zaken Geeft opdracht aan Bewaakt kwaliteit Heeft coördinatieplicht over Bouwcombinatie (hoofdaannemer) Geeft opdracht aan Uitvoering U-uitbreiding Onderaannemers Nevenaannemers Onderaannemer verantwoordelijk voor productie en bouw staalconstructie (dakconstructie) Onderaannemer verantwoordelijk voor fabricage betonelementen Onderaannemer verantwoordelijk voor stellen / positioneren betonelementen Installateur Toezicht op Arbo-regelgeving Toezicht op bouwregelgeving Arbeidsinspectie Gemeente Enschede Figuur 8: Overzicht van de partijen die betrokken zijn bij de uitbreiding van De Grolsch Veste FC Twente (opdrachtgever) FC Twente heeft de Bouwcombinatie als hoofdaannemer de opdracht gegeven om de uitbreiding van het stadion te bouwen. Daarnaast heeft FC Twente een aantal aannemers rechtstreeks opdracht gegeven (nevenaanneming) om werkzaamheden te verrichten voor de U-uitbreiding. FC Twente heeft IAA architecten en Aveco de Bondt ingehuurd om de uitbreidingen te ontwerpen. Verder heeft FC Twente de firma The Stadium Consultancy ingehuurd om als gedelegeerd opdrachtgever op te treden. FC Twente heeft de bouwvergunning aangevraagd en is daarom, in wettelijke zin, als vergunningshouder ervoor verantwoordelijk dat de U-uitbreiding volgens deze vergunning wordt gebouwd. Om zich ervan te kunnen vergewissen dat dit gebeurde, liet FC Twente zich op de bouwplaats vertegenwoordigen door een bouwdirectie (IAA Architecten). IAA Architecten deed de directie voering voor het bouwkundig deel van het bestek. FC Twente heeft niemand directie laten voeren voor het constructief deel van het bestek. FC Twente heeft Aveco de Bondt opdracht gegeven om constructieve zaken te inspecteren. Opdrachtgever FC Twente heeft vanuit het Arbeidsomstandighedenbesluit (afdeling 5: bouwproces) een aantal verantwoordelijkheden. De opdrachtgever moet ervoor zorgen dat in de ontwerpfase rekening wordt gehouden met de verplichtingen voor de arbeidsomstandigheden die gelden in de uitvoeringsfase. 18 De opdrachtgever brengt daarnaast de toezichthouder op de hoogte van de bouw werk zaamheden vóórdat deze zijn gestart Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel

22 Ook moet de opdrachtgever een veiligheids- en gezondheidsplan (laten) opstellen 20 en dit plan moet op de bouwplaats liggen voordat de werkzaam heden starten. 21 Als er meerdere werkgevers werkzaamheden verrichten in de uitvoeringsfase, stelt de opdrachtgever een coördinator aan voor de ontwerpfase en stelt de uitvoerende partij een coördinator aan voor de uitvoeringsfase. 22 De opdrachtgever neemt zodanige maatregelen dat de coördinatoren hun taak naar behoren kunnen vervullen en uitoefenen. 23 FC Twente ziet zichzelf als een regionale club met een landelijke uitstraling en als een club die de kracht van de regio blijft inzien. Vanuit die gedachte zet FC Twente allerlei activiteiten op. Hiermee wil de club haar wortels in de samenleving benadrukken en de band met de supporters versterken. Voetbal, ambiance en solidariteit zijn de drie pijlers waarop het beleid van de club steunt. 24 In de pijler solidariteit verwoordt FC Twente welke positie de club in wil nemen in de maatschappij: Om niet alleen op het veld te scoren, maar ook in de maatschappij is in 2005 Stichting FC Twente, scoren in de wijk opgericht. In dit kader worden projecten en activiteiten georganiseerd op het gebied van Sport, Gezondheid, Scholing en Betrokkenheid. Omdat een goede buur beter is dan een verre vriend adopteerde FC Twente een drietal wijken waar zij haar noaberschap in de praktijk brengt. Projecten die van hieruit zijn georganiseerd zijn bijvoorbeeld de FC Twente Cup, het waterorgel Aqua Musica Twente, de interactieve voetbalmuur Sutu, de theaterproductie In Blessuretijd en de taalgame Taaltreffers. De stichting kenmerkt zich door haar vernieuwende en innovatieve aanpak. 25 In lijn met dit beleid heeft FC Twente voor de L- en U-uitbreiding van het stadion regionale partijen ingezet. The Stadium Consultancy (gedelegeerd opdrachtgever) The Stadium Consultancy richt zich op stadionadvies met betrekking tot planning, ontwikkeling, realisatie en exploitatie van stadions. FC Twente heeft voor beide uitbreidingen The Stadium Consultancy ingehuurd als gedelegeerd opdrachtgever. 26 Op die manier werd de organisatie van FC Twente niet belast met werkzaamheden waarover de club zelf de kennis niet in huis had. 27 De verantwoordelijkheden van The Stadium Consultancy zijn vastgelegd in het contract tussen FC Twente en de Stadium Consultancy. Hierin staat de taak van gedelegeerd opdrachtgever als volgt omschreven: In deze hoedanigheid is het de rol en taak van The Stadium Consultancy om de belangen van FC Twente in het bouwteam en gedurende het gehele ontwerp- en ontwikkeltraject te behartigen. 28 IAA Architecten (ontwerper, directievoerder en toezichthouder) IAA Architecten is een architectenbureau met vestigingen in Amsterdam en Enschede. IAA Architecten ontwerpt gebouwen en adviseert over architectuur, stedenbouw en landschap, en interieur. FC Twente gaf IAA Architecten rechtstreeks opdracht om de uitbreiding te ontwerpen. IAA Architecten heeft van het ontwerp contractstukken, bestekstukken, tekeningen en de aanvraag voor de bouwvergunning gemaakt. Tijdens de ontwerpfase leverde IAA Architecten de projectmanager. IAA Architecten zorgde ervoor dat de benodigde stukken er waren en regelde de communicatie met de opdrachtgever en de collega-adviseurs. Voor de uitvoeringsfase kreeg IAA Architecten van FC Twente de opdracht om de bouwdirectie te voeren voor het bouwkundig deel. De bouwdirectie vertegenwoordigt de opdrachtgever op de bouwplaats en is verantwoordelijk voor het bewaken van de kwaliteit van het geleverde werk, de financiën en de planning. Volgens de uniforme administratieve voorwaarden moet de bouwdirectie 20 Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel Website FC Twente. 25 Website FC Twente. 26 Contract tussen The Stadium Consultancy en FC Twente, getekend op 25 mei Bron: interviews 28 Contract tussen The Stadium Consultancy en FC Twente, getekend op 25 mei