Welkom. Marike Spanjaard

Transcriptie

1 Welkom Marike Spanjaard 1

2 Zorg in het buitenland De vergoeding van zorg binnen de EU/EER en Zwitserland 2

3 3

4 Aantallen zaken Ombudsman 263 (10%) 265 (9%) Zorgverzekeringen Geschillencommissie 65 (13%) 90 (14%) Zorgverzekeringen 4

5 Aanleiding Vragen van ziektekostenverzekeraars over: De te volgen procedure bij - zorg tijdens verblijf in een andere EU/EER-lidstaat of Zwitserland en - geplande zorg in een andere EU/EER-lidstaat. 5

6 Aanleiding Vragen van ziektekostenverzekeraars over: De Patiëntenrichtlijn (Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad). Het eventuele toestemmingsvereiste in de polis. Wanneer tariferen? - EHIC niet is getoond of niet is geaccepteerd dan wel - toestemming voor geplande zorg achteraf ten onrechte is geweigerd. 6

7 Het kader Het VWEU, met name de artikelen over vrij verkeer Vo.nr. 883/2004. De bijbehorende toepassingsverordening Vo.nr. 987/2009 De Patiëntenrichtlijn Het verdrag tussen de EU en de Zwitserse Bondsstaat. De polisvoorwaarden van de zorgverzekering en de onderliggende regelgeving. 7

8 Vo.nr. 883/2004 Uitgangspunt: Wie onder deze verordening valt is slechts aan de wetgeving van één lidstaat onderworpen (art. 11). Voor degenen die werkzaamheden al dan niet in loondienst verrichten is dit de wetgeving van het werkland. Bijzondere regels voor gedetacheerden 8

9 Vo.nr. 883/2004 Regels voor verzekerden en hun gezinsleden en voor gepensioneerden en hun gezinsleden Regels voor grensarbeiders en hun gezinsleden (art. 18). Regels voor zorg tijdens verblijf buiten de bevoegde staat (art. 19). Regels voor geplande zorg (art. 20). 9

10 Vo. nr. 987/2009 Zorg tijdens verblijf buiten de bevoegde staat (art. 25) Geplande zorg (art. 26) 10

11 11

12 De te volgen procedure Zorg tijdens verblijf buiten de bevoegde staat (art. 19 Vo.nr. 883/2004) Zorgverzekeraar geeft vooraf EHIC af. Aanspraak op zorg volgens de wetgeving van de lidstaat van verblijf. (art. 25, eerste lid Vo.nr. 987/2009). 12

13 De te volgen procedure Alternatief: tariferen door de zorgverzekeraar (art. 25, vijfde lid, Vo.nr. 987/2009). Ander alternatief: vergoeding door de zorgverzekeraar volgens de wetgeving van die lidstaat (mits betrokkene hiermee akkoord gaat!)(art. 25, zesde lid, Vo.nr. 987/2009). Vergoeding bedraagt nooit meer dan werkelijke kosten. Bij aanzienlijke uitgaven kan de zorgverzekeraar op aanvraag een voorschot verlenen (art. 25, negende lid, Vo.nr. 987/2009). 13

14 De te volgen procedure Geplande zorg (art. 20 Vo.nr. 883/2004) Toestemming vereist (eerste lid). Geen aanvraag, dan blijft verordening buiten beschouwing. Verstrekking in natura volgens wettelijke regeling van de lidstaat waar de verstrekking wordt verleend indien o.a. - de benodigde zorg niet of niet tijdig in Nederland kans worden verkregen - De zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt 14

15 De te volgen procedure Geplande zorg (polis/vweu/patiëntenrichtlijn) De Patiëntenrichtlijn vormt de codificatie van jurisprudentie van het Europese Hof over het vrije verkeer (VWEU). Uitgangspunt VWEU is het vrije verkeer, tenzij.(wettelijke excepties en rule of reason ) De Patiëntenrichtlijn staat de lidstaten toe in hun nationale wetgeving een toestemmingsvereiste op te nemen (onder voorwaarden), en kent andere weigeringsgronden dan Vo.nr. 883/2004 (art. 8, vijfde en zesde lid van de richtlijn). 15

16 De te volgen procedure De richtlijn is niet rechtstreeks werkend en moet daarom zijn geïmplementeerd in de nationale wetgeving. In Nederland zijn de aanspraken vastgelegd in een private overeenkomst, via de werelddekking van de zorgverzekering. Uitgangspunt van de richtlijn is dat betrokkene soms de keuze heeft (tussen verordening en het nationale recht), dat dan de verordening voorgaat tenzij betrokkene het nadrukkelijk anders wil, en dat de zorgverzekeraar hem bij zijn keuze moet adviseren. 16

17 De te volgen procedure Geplande zorg (art. 20 Vo.nr. 883/2004/polis/VWEU/ Patiëntenrichtlijn) Bij een voorafgaand verzoek om toestemming voor zorg in een andere EU/EER-lidstaat altijd eerst toetsen aan Vo.nr. 883/2004. De verordening is immers rechtstreeks werkend. Bij afwijzing de juiste weigeringsgrond volgens de verordening vermelden (b.v. zorg is tijdig in Nederland beschikbaar of bij een door de zorgverzekeraar gecontracteerde buitenlandse zorgaanbieder). 17

18 De te volgen procedure Vervolgens toetsen aan de polis. Dit impliceert tevens toetsing aan het VWEU/de Patiëntenrichtlijn. Kent de polis een toestemmingsvereiste voor geplande zorg in het buitenland, dan de bijbehorende weigeringsgrond vermelden. (Denk aan het door het VWEU gegarandeerde vrije verkeer, alleen wettelijke excepties en rule of reason vormen uitzondering hierop) 18

19 De te volgen procedure Bij verlenen van toestemming op grond van Vo.nr. 883/2004 én aanspraak op toestemming volgens de polis, betrokkene informeren over de keuzemogelijkheid, rekening houdend met b.v. het verschuldigde eigen risico. 19

20 Reikwijdte van de toestemming op grond van art. 20 Vo.nr. 883/2004 Het bevoegde orgaan is gebonden aan de bevindingen en behandelingskeuzen van de zorgaanbieder in de lidstaat van verblijf. Dit betekent onder andere dat bij verplaatsing van betrokkene naar een ander land, er niet opnieuw toestemming mag worden gevraagd. Vergoeding vindt plaats volgens de wetgeving van de lidstaat van verblijf. 20

21 Reikwijdte van de toestemming op grond van art. 20 Vo.nr. 883/2004 Eventueel aanvulling op grond van de polis (Jurisprudentie Geschillencommissie, zie ook art. 26, zevende lid, Vo.nr. 987/2009). Vergoeding van reis- en verblijfkosten, voor zover de nationale wetgeving van het bevoegde orgaan hierin voorziet (art. 26, achtste lid, Vo.nr. 987/2009). 21

22 En wat als toestemming op grond van de verordening achteraf ten onrechte blijkt te zijn geweigerd? Vergoeding conform art. 25, vierde en vijfde lid, dat wil zeggen: - Betrokkene kan zelf verzoek tot vergoeding aan orgaan van de verblijfplaats richten - Alternatief: tariferen door de zorgverzekeraar 22

23 Dank voor uw aandacht! 23