IN DIT NUMMER HUIDAANDOENINGEN BIJ KAT EN HOND: EEN PRAKTIJKGERICHTE BENADERING DEEL 2

Transcriptie

1 PERIODIEK TIJDSCHRIFT DRIEENVIJFTIGSTE JAARGANG NO. 1, MAART 2006 IN DIT NUMMER HUIDAANDOENINGEN BIJ KAT EN HOND: EEN PRAKTIJKGERICHTE BENADERING DEEL 2 EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:

2 Periodiek tijdschrift drieenvijftigste jaargang no ISSN Omslagbeeld: Talrijke papillomen in de bek. De Stichting Diergeneeskundig Memorandum, opgericht in 1953, stelt zich ten doel aan dierenartsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven van wetenschappelijke en commerciële aard op veterinair gebied. Ter uitvoering van haar doelstelling is zij uitgeefster van het tijdschrift Diergeneeskundig Memorandum. De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel mogelijk gemaakt in Nederland door: Alfasan Diergeneesmiddelen B.V. te Woerden. Boehringer Ingelheim bv te Alkmaar en Intervet Nederland B.V. te Boxmeer Het Tijdschrift wordt gratis beschikbaar gesteld aan de praktiserende dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunnen het tegen een kleine vergoeding verkrijgen bij het Reductiebureau. Voor anderen bestaat de mogelijkheid zich te abonneren; de kosten van een abonnement bedragen: Voor Nederland 18,00 per jaargang. Voor het buitenland 25,50 per jaargang. Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden besteld d.m.v. een overschrijving à 7,50 per exemplaar voor Nederland of 9,00 voor het buitenland op een van onze rekeningen. Redactiecommissie J. Goudswaard, voorzitter J. Schrooyen, secretaris F. Hogerhuis (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) R. Schippers (Boehringer Ingelheim) J. Vernooij (Intervet Nederland) EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN: Redactie- en Administratieadres: Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel tel.: fax: e-m: website: de-em.nl Postbankrekening BIC PSTBNL21 IBAN NL60 PSTB Rabobank Boxtel BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO Verklaring: De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aansprakelijkheid voor schade, welke- direct of indirect- het gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Bordat-Maxtra Boxtel

3 IN MEMORIAM Fokke Hogerhuis Eind December, met onze gedachten bij het naderende Kerstfeest en het vieren van "Oud en Nieuw" bij familie en/of vrienden, trof ons het verschrikkelijke bericht dat ons "redactiemaatje" Fokke plotseling tijdens een tennispartij was overleden. Veel van zijn vrienden hadden al de gebruikelijke Kerst-en Nieuwjaarswens van Fokke en zijn vrouw Margo in de brievenbus gehad. Dat maakte zijn plotseling heengaan nog onwerkelijker. Na zijn carrière bij het farmaceutische bedrijf Roussel was Fokke in 1986 bij Alfasan in dienst gekomen. Hij heeft mede het gezicht van Alfasan in de afgelopen 20 jaar in diergeneeskundig Nederland bepaald. Hij was hoofd van de afdeling registratiezaken bij Alfasan maar hij ontplooide zijn vele activiteiten en zijn uitzonderlijke kennis op dit gebied niet uitsluitend voor Alfasan. Zo was hij actief in vele commissies van de FIDIN, o.a. als voorzitter van de werkgroep registratie aangelegenheden. Sinds 8 jaar was hij een onmisbaar redactielid van het Diergeneeskundig Memorandum. Als Fokke niet op een redactievergadering aanwezig kon zijn dan werd de vergadering, zo enigszins mogelijk, verplaatst. Veel ideeën en voorstellen van Fokke voor te behandelen onderwerpen leidden uiteindelijk tot fraaie en geslaagde DM uitgaven. Alleen bestuurs-en redactieleden weten hoeveel energie en doorzettingsvermogen het kost om auteurs te blijven motiveren tot het schrijven en (her)redigeren van een artikel met een lengte van pagina s. Fokke kon op de vergadering bijzonder beeldend-met mond en handen- verslag doen van zijn gesprekken met auteurs maar ook met collegae die uiteindelijk geen auteur werden omdat ze het tijdens de voorbereiding niet meer "zagen zitten" of omdat de kwaliteit van een concept niet beantwoordde aan de normen van de redactie. De teleurstelling van zo n "mission impossible" was dan duidelijk van zijn gezicht af te lezen, maar ( typisch voor Fokke) al snel werd een en ander dan gerelativeerd en werden nieuwe plannen gesmeed, nagedacht over andere auteurs of over andere onderwerpen, etc. Nooit een kwaad woord over de collegae, waarmee hij dan vruchteloos zo veel contact gehad had: een aimabeler mens en vriend dan Fokke kunnen we ons niet voorstellen. Fokke leefde voor zijn beroep en het o.a. daarmee verbonden redactielidmaatschap van het DM, maar gelukkig niet alleen : hij was een voorbeeld van levenskunst, hield vele contacten aan met vrienden vanaf zijn studietijd, was zeer actief in de Rotaryclub Woerden Oude Rijn en was daarnaast een fantastische man voor Margo, vader voor zijn kinderen en opa voor zijn kleinkind. De herdenkingsbijeenkomst in "Den en Rust" in Bilthoven werd bijgewoond door zoveel mensen, dat de zaal veel te klein bleek. Velen spraken daar, waaronder Robert van Meer namens Alfasan en Winand Kissels namens het DM maar het meest aangrijpend waren toch de emotionele woorden van zoon Michiel en Margo. Fokke is te jong gestorven: de redactie zal hem missen maar dat valt toch in het niet bij het gat dat hij achterlaat in zijn gezin. Bestuur en Redactie D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 57

4 Dr. M.A. Wisselink Met Metacam wint iedereen Hét NSAID voor de behandeling van chronische gewrichtsaandoeningen: COX-1 sparend 24 uur effectief Nauwkeurig te doseren Smakelijke, orale suspensie Onbeperkte behandelingsduur Orale suspensie Bewegingsvrijheid in druppelvorm. ABCD Product: Metacam, suspensie voor orale toediening. Werkzame bestanddelen: per ml 1,5 mg meloxicam in zoete, waterige suspensie. Indicatie: Verlichting van ontsteking en pijn in zowel acute als chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij drachtige of melkgevende dieren. Niet voor gebruik bij dieren die lijden aan gastro-intestinale afwijkingen of bij dieren waarbij een individuele overgevoeligheid voor het product is gebleken. Niet gebruiken bij honden jonger dan 6 weken. Reg NL Kanalisatiestatus: UDA. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv, divisie Vetmedica, Postbus 8037, 1802 KA, Alkmaar. Telefoon: +31 (0)

5 Van de Redactie Veel lezers zullen zich nog ongetwijfeld het tweede DM nummer van het vorige jaar herinneren, getiteld : Huidaandoeningen bij hond en kat: een praktijkgerichte benadering, deel I. De omslag vertoonde een treffende- en voor niet veterinaire lezers inclusief gezinsleden van practici, wat onsmakelijke - foto van een hondenpoot met pododermatitis door demodicosis. Een deel I suggereert, dat er een deel II zal volgen. Dat treft U thans aan. Alle practici worden vrijwel dagelijks met huidaandoeningen bij hun patiënten geconfronteerd. Eigenaren doen in het algemeen snel een beroep op hun dierenarts als hun huisdier een huidprobleem heeft. Vaak betreft het -gelukkigeen aandoening, waarvan de diagnostiek niet al te grote problemen oplevert ; men denke aan parasitaire en bacteriële aandoeningen en bepaalde allergische huidaandoeningen. Soms zult U echter met zeldzamere ziekten worden geconfronteerd. Een naslagwerk, als deze 2 DM nummers, kan niet meer in uw boekenkast ontbreken en zal U dan uitstekend van dienst kunnen zijn bij zowel de diagnostiek als de therapie. Ook dit nummer is weer fraai geïllustreerd en zeer praktijkgericht ; telkens worden de differentiaal diagnoses bij een bepaalde huidaandoening genoemd. De prognose wordt vermeld en tevens wordt duidelijk aangegeven wanneer bijvoorbeeld behandeling met corticosteroïden wel of geen zin heeft. De auteurs bespreken in dit nummer voorts alle veel voorkomende huidtumoren met therapie en prognose, met de nadruk op het belang van aanvullend onderzoek( histopathologie van biopten, röntgenologie of echografie) alvorens men overgaat tot ( uitgebreide) therapeutische/chirurgische behandeling. De redactie dankt de auteurs voor de samenstelling van dit fraai geïllustreerde naslagwerk en gaat er van uit, dat beide nummers bij veel collegae op een toegankelijke plaats in de boekenkast komen te staan zodat ze bij diagnostische of therapeutische vragen direct geraadpleegd kunnen worden. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 59

6 Inhoudsopgave Huidaandoeningen bij kat en hond: een praktijkgerichte benadering deel 1 DEEL I: DE INFECTIEUZE AANDOENINGEN: Hoofdstuk I tot en met V DEEL II: DE NIET-INFECTIEUZE AANDOENINGEN: Hoofdstuk VI tot en met XIV (Verwachte uitgave: jaargang 53, nr. 1) Van de redactie 1 Inhoudsopgave 2-3 De auteurs 4 Voorwoord 5 I FUNCTIE EN ANATOMIE VAN DE HUID 7 II HET ONDERZOEK VAN DE HUIDPATIËNT 10 III BACTERIELE HUIDAANDOENINGEN 22 Oppervlakkige pyodermie 23 Pyotraumatische dermatitis 25 Intertrigo 25 Impetigo 26 Oppervlakkige bacteriële folliculitis 27 Diepe pyodermie 31 Nasale pyodermie 31 Callus pyodermie 32 Interdigitale pyodermie 32 Duitse herder pyodermie 33 Subcutane abcessen 34 IV PARASITAIRE HUIDAANDOENINGEN 37 Demodicosis 37 Scabies 41 Notoëdres cati 43 Cheyletiellosis 43 Pediculosis 45 Otodectes 46 Thrombiculosis 48 Vlooien 49 V HUIDSCHIMMELS EN GISTEN 52 Microsporum canis 52 Malassezia pachydermatis 54 DEEL II In Memoriam 57 Van de redactie 59 Inhoudsopgave 60 De auteurs 62 Voorwoord 63 VI ALLERGISCHE HUIDAANDOENINGEN 64 Atopie bij de hond 64 Atopie bij de kat 67 Voedselovergevoeligheid 68 Contactallergie 70 Urticaria en angio-oedeem 71 D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 60

7 VII AUTOIMMUNE HUIDAANDOENINGEN 75 Het pemphigus complex 75 Pemphigus foliaceus 75 Pemphigus vulgaris 77 Pemphigus erythematosus 77 Bulleus pemphigoïd 78 Discoïde lupus erythematosus (DLE) 79 Systemische lupus erythematosus (SLE) 81 VIII IMMUUNGEMEDIEERDE HUIDAANDOENINGEN 83 Juveniele cellulitis 83 Nodulaire panniculitis 84 Medicijnovergevoeligheid en toxische epidermale necrolysis (TEN) 85 IX HORMONALE HUIDAANDOENINGEN 89 Hypothyreoïdie 89 Hyperadrenocorticisme 90 Sertolicel tumor 92 Castratie responsieve dermatose 93 Alopecia-X / Pseudo-Cushing 93 X ERFELIJKE HUIDAANDOENINGEN 96 Dermatomyositis 96 Kleurmutant alopecia 97 Dermatosparaxis 98 Pattern baldness 99 Zwarthaar follikel dystrofie 100 Vitiligo 101 XI KERATINISATIESTOORNISSEN 103 Seborroe 103 Vitamine A responsieve dermatose 104 Zink responsieve dermatose 105 Oorrand dermatose 106 Sebaceous adenitis 107 Acne 108 XII TUMOREN 110 Mastceltumoren, plaveiselceltumoren, basaalceltumoren, 110 papillomen en het epitheliotroop lymfoom. 111 XIII PSYCHOGENE HUIDAANDOENINGEN 113 Likgranulomen 113 Flankbijten en staartjagen 113 Overmatig poetsgedrag 113 XIV RESTGROEP 116 Eosinofiel granuloom complex 116 Plasma cellulaire pododermatitis 118 D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 61

8 De auteurs Drs. M.W. Vroom Curriculum vitae van M.W. Vroom. M.W. Vroom, Diplomate of the European College Veterinary Dermatology, geregisteerd specialist dermatologie der gezelschapsdieren Boxtelsebaan 6, 5061 VD OISTERWIJK Afgestudeerd aan RUU In enkele gezelschapsdieren praktijken gewerkt Eerste fase van de opleiding tot specialist Tweede fase: Dermatologie. De opleiding afgerond in Part time aan de faculteit werkzaam voor uitsluitend dermatologie Werkzaam bij Veterinair Specialistisch Centrum "De Wagenrenk", uitsluitend dermatologie heden Werkzaam bij Veterinaire Specialisten Oisterwijk, uitsluitend dermatologie. In deze tweedelijns kliniek worden alleen verwezen patiënten behandeld Europees specialist voor veterinaire dermatologie (dipl. ECVD) Nevenwerkzaamheden: Lid van de commissie Voorjaarsdagen Lid van de Specialisatie commissie Interne/Dermatologie. Lid van de Registratie commissie namens de KNMvD Leden secretaris van de ESVD. (European Society of Veterinary Dermatology) President van de ESVD heden Past-president van de ESVD opleidingsplaats voor ECVD diplomate dermatologie. Curriculum vitae dr. M.A. Wisselink dr. M.A. Wisselink Geboren in 1950 en afgestudeerd aan de Faculteit Diergeneeskunde in Na een kort verblijf in een gezelschapsdierenpraktijk in dienst bij de Hoofdafdeling Geneeskunde van Gezelschapsdieren sinds eind Na diverse disciplines doorlopen te hebben promotie in 1989 op het onderwerp "Investigations on the pathogenesis of deep pyoderma in het German Shepherd dog." Sinds 1995 Diplomate of the European College of Veterinary Dermatology. Tot op heden werkzaam in de Discipline Dermatologie van de Hoofdafdeling Geneeskunde van Gezelschapsdieren met de bijbehorende taken op gebied van onderwijs, onderzoek en patientenbehandeling. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 62

9 Voorwoord In het kader van levenslang leren speelt het Diergeneeskundig Memorandum binnen diergeneeskundig Nederland een belangrijke rol. Wij hebben dan ook graag voldaan aan het verzoek van de redactie om twee nummers te schrijven gewijd aan dermatologische aandoeningen bij hond en kat. Bij het schrijven van dit nummer hebben de auteurs zich ook weer ten doel gesteld deze aandoeningen zodanig te bespreken dat het, ook voor de niet-ingewijde collega, leesbaar en begrijpelijk zou zijn. Dat betekent dat wij gekozen hebben voor de belangrijkste en meest voorkomende aandoeningen. Dat betekent ook dat we de hoeveelheid theorie beperkt hebben en ons vooral hebben geconcentreerd op praktische informatie. Deze uitgave moet dan ook niet gezien worden als een studieboek, maar als een eerste snelle referentie voor de dagelijkse praktijk. Bij de therapie hebben wij getracht zoveel mogelijk de laatst bekende middelen en doseringen weer te geven. Wij kunnen echter niet garanderen dat dat overal tot in detail gelukt is en willen de lezer dan ook waarschuwen zelf de geadviseerde therapieën goed te controleren. Wij hopen dat ook deze uitgave zal bijdragen aan de behoefte die er nog altijd is aan meer informatie over dermatologische ziektebeelden en wensen u veel leesplezier. De auteurs. Drs. M.W. Vroom Dr. M.A. Wisselink D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 63

10 Nobivac Ducat Neerlands jongste vaccin tegen niesziekte Nieuw Nobivac Ducat: voor kittens vanaf 8 weken Nobivac Ducat: Indicatie: voor de actieve immunisatie van katten tegen feline herpesvirus type 1 en feline calicivirus. Bijwerkingen: lichte, voorbijgaande zwelling en verhoging van temperatuur. Contra-indicatie: niet gebruiken tijdens de dracht en lactatie. Immuniteitsduur: 1 jaar. REG NL UDD. Zie voor volledige informatie de bijsluiter Intervet Nederland bv Postbus AB Boxmeer Telefoon: Fax:

11 HOOFDSTUK VI: ALLERGISCHE HUIDAANDOENINGEN ATOPIE BIJ DE HOND Inleiding en pathogenese Atopie kan worden gedefinieerd als een deels erfelijk bepaalde aanleg om type I overgevoeligheidsreacties te ontwikkelen tegen allergenen uit de omgeving. Volgens de klassieke theorie zijn bij deze reacties allergeen specifieke IgE antilichamen betrokken, die na interactie met een allergeen op gesensibiliseerde mastcellen degranulatie veroorzaken, waardoor de ontstekingscascade op gang komt. Men heeft altijd gedacht dat dit type overgevoeligheidsreacties alleen door inhalatie van allergenen zou worden geactiveerd, maar uit recent onderzoek blijkt dat contacten met allergenen ook rechtstreeks door de huid (percutaan) kunnen plaatsvinden. In dit geval worden antigeen-ige-complexen gebonden aan Langerhans cellen en vervolgens aan T-lymfocyten gepre-senteerd. In de acute fase is sprake van een door T-helper2 (Th2) cellen gedomineerde reactie, die later in het chronische stadium gevolgd wordt door een door Th1 cellen gedomineerde reactie met de bijbehorende cytokineproductie. Het merendeel van dit onderzoek is verricht bij de mens. De laatste jaren zijn er steeds meer onderzoeksresultaten die duidelijk maken dat dezelfde mechanismen ook bij hond en kat van toepassing zijn. Klinisch beeld Dermatitis in de oksels en de liezen bij een atopische hond. Idem, close-up. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 65

12 Lichenificatie bij atopische dermatitis. Kale ontstoken oogleden bij atopie. Pododermatitis bij atopie Men schat dat atopie bij ongeveer 10% van de hondenpopulatie voorkomt, in de meeste gevallen bij jonge dieren tussen de leeftijd van ongeveer 9 maanden en 4 jaar, waarna de frequentie van voorkomen weer geleidelijk afneemt. Er is geen sprake van een geslachtspredispositie. Er lijkt wel sprake te zijn van een raspredispositie waarbij o.a. de volgende rassen genoemd worden: Terriërs, Retrievers, Boxers en Duitse Herders. Het belangrijkste symptoom van atopie bij de hond is jeuk, waarbij het dier vooral aan de poten en/of de kop zit te bijten of te likken hetgeen kan leiden tot een verkleuring van de vacht aldaar. Daarnaast zien we bij deze patiënten vaak laesies ter hoogte van de oksels (35%), de liezen (20%), de buik (15%) en de oren (17%). Veel voorkomende huidlaesies zijn erytheem, papels, squamae en het beeld van seborroe. Als de aandoening chronisch wordt resulteert dit vaak in kaalheid, lichenificatie (verdikking) en hyperpigmentatie die meestal optreedt ter hoogte van de buig- en strekzijde van de gewrichten, de oksels, de liezen of de tussenteenhuid. Andere mogelijke verschijnselen zijn oorproblemen (rode oorschelpen, otitis externa), conjunctivitis, hyperhydrosis (zweten), hot spots, en likgranulomen. Respiratoire problemen (niezen, benauwdheid) komen bij de hond vrijwel niet voor. Atopie is over het algemeen een chronische aandoening waarvan het spontane verloop wisselend kan zijn, variërend van periodes met geringe klachten tot periodes met forse jeuk, soms in samenhang met het seizoen. Tenslotte dient men zich te realiseren dat patiënten met atopie voortdurend gevoelig zijn voor het ontstaan van secundaire bacteriële huidinfecties, of infecties met gisten (Malassezia pachydermatis) waarbij ook de uitwendige gehoorgang (otitis externa) betrokken kan raken. Deze complicaties kunnen in belangrijke mate bijdragen aan de jeuk en zullen dus gecontroleerd en zonodig behandeld moeten worden. Diagnostiek Bij de diagnostiek van atopie is, naast het uitsluiten van belangrijke differentiaal diagnoses (zie verder), het signalement (leeftijd, ras), een uitgebreide anamnese, het boven beschreven klinisch beeld (huidlaesies, bijkomende klachten) en het verloop van de aandoening van groot belang. Bij de anamnese letten we op de volgende aspecten: ras, op welke leeftijd en waar op het lichaam de problemen begonnen zijn, de localisatie van de huidige laesies en het type huidlaesies. Daarnaast letten we op de omgeving waarin het dier verkeert en of de klachten seizoensgebonden voorkomen. Bij het merendeel van de patiënten treden de problemen op den duur het gehele jaar op. We moeten ons realiseren dat de diagnose atopie een waarschijn- D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 66

13 lijkheidsdiagnose is, die gebaseerd is op een optelsom van de genoemde criteria. Huidtest met enkele positieve reacties. Als het gaat om het vaststellen van de oorzakelijke allergenen wordt de intradermale huidtest (zie ook hoofdstuk II) nog steeds beschouwd als de gouden standaard, waar de uitslagen van het bloedonderzoek, de huidige commercieel aangeboden ELISA testen (bijv. Fc e -receptor test), aan toegevoegd worden. De diagnose atopie, alleen gebaseerd op de resultaten van ingestuurd serum, is onvoldoende. Echter, ook voor de huidtest geldt dat deze slechts één van de vele criteria is en niet doorslaggevend voor de diagnose! Differentiaal diagnose Belangrijke diagnoses die moeten worden uitgesloten zijn ectoparasieten (bijv. scabiës, vlooienallergie), dermatitis door gisten of bacteriën, contactallergie, schimmelinfecties en ook voedselovergevoeligheid. Vooral deze laatste kan klinisch sterk lijken op atopie. Therapie en prognose In principe zijn er drie mogelijkheden voor behandeling: 1. eliminatie van oorzakelijke allergenen; 2. hyposensibilisatie of allergeen specifieke immunotherapie; 3. symptomatische behandeling. Ad 1. In theorie zou het elimineren van het oorzakelijk allergeen snel moeten leiden tot herstel. In de praktijk blijkt dit vaak tegen te vallen omdat er sprake is van reacties tegen meerdere allergenen, waarbij niet duidelijk is welk allergeen de meeste problemen veroorzaakt. Ten aanzien van huisstofmijtallergie geldt dat het saneren van het huis een belangrijke bijdrage levert aan het herstel. Dit vereist wel een goed gemotiveerde eigenaar. Ad 2. De volgende stap is dan immunotherapie, waarbij getracht wordt de hond jeukvrij te maken door middel van periodieke subcutane injecties met de oorzakelijke allergenen. Men gaat er hierbij van uit dat door deze therapie allergeen-specifiek IgG geïnduceerd wordt dat een binding met mastcellen aangaat in competitie met IgE. Voorts zou de productie van Th1 cellen gestimuleerd worden ten koste van Th2 cellen met als gevolg minder IgE productie. Het effect van deze behandeling is dat ongeveer 70% van de patiënten minimaal 50% verbetering vertoont. Dit effect moet beoordeeld worden na 8-9 maanden behandelen. Immunotherapie kan een goede oplossing zijn voor jonge honden die heftige langdurige periodes (> 4 maanden per jaar) van jeuk hebben en die slecht of onvoldoende reageren op symptomatische behandelingen. Ad 3. Bij de symptomatische behandeling kunnen we een keus maken uit corticosteroïden, antihistaminica, NSAID s, essentiële vetzuren, of combinaties hiervan. Daarnaast moeten we bij deze patiënten altijd attent blijven op het ontstaan van secundaire infecties met stafylococcen (S. intermedius) of gisten (Malassezia pachydermatis) die om een behandeling vragen. Oraal gegeven corticosteroïden, prednison (1-2 mg/kg/dag) of dexamethason (0,1-0,3 mg/kg/dag), zijn klassieke middelen die bij de atopische patiënt goed voldoen, mits op een alternerende en afdalende wijze gegeven. Er is geen indicatie voor de zogenaamde depotpreparaten gezien de forse bijwerkingen die bij deze meestal jonge patiënten op den duur optreden. Lokaal gebruik van corticosteroïden leidt meestal niet tot acceptabele resultaten, terwijl wel het risico bestaat op soms forse lokale bijwerkingen in de vorm van huidatrofie of overgevoeligheidsreacties. Van antihistaminica bijv. hydroxyzine (2 mg/kg, 3dd), chloorpheniramine (4-8 mg/ kg, 3dd), clemastine (0,05-0,1 mg/kg, 2dd), cetirizine (1 mg/kg/dag) is weinig overtuigend bewijs geleverd dat deze stoffen bij de hond werkzaam zijn. Toch is er consensus dat deze stoffen bij een minderheid van de patiënten van nut kunnen zijn als ondersteuning van de therapie, bijvoorbeeld in com- D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 67

14 binatie met corticosteroïden. Het effect van antihistaminica moet duidelijk zijn na 7 tot 14 dagen toediening. Het kan nuttig zijn verschillende antihistaminica achtereenvolgens op dezelfde patiënt te proberen omdat de effectiviteit per middel sterk kan verschillen. Er is meer onderzoek nodig om de rol van antihistaminica bij atopische patiënten te onderbouwen. Essentiële vetzuren in de vorm van supplementen of diëten worden sinds de eind tachtiger jaren aanbevolen als een aanvullende therapie bij atopische patiënten. Evenals in de humane dermatologie wordt bij hond en kat steeds meer onderzoek verricht om een degelijke onderbouwing van het effect van deze stoffen te verkrijgen. Tenslotte zijn er de laatste jaren talrijke experimenten geweest met niet-cortison houdende ontstekingsremmers, waarvan cyclosporine de meest bekende is. Bij de mens is het effect van cyclosporine bij de behandeling van atopische dermatitis bekend en erkend. Bij de hond zijn meerdere studies verricht met goede resultaten. Ofschoon het middel niet goedkoop is, zou een groot voordeel van deze medicatie kunnen zijn, dat de tot nu toe gerapporteerde bijwerkingen bij een dosering van 5 mg/kg/dag (o.a. hyperplastisch tandvlees, tijdelijk braken en/of diarree) vergeleken met prednison mild zijn en het effect even goed. In Nederland is het middel op de markt voor gebruik bij de hond. Bij het gebruik van shampoo s kan het ondersteunende effect van de wassingen een positief effect hebben. Van de werkzame stoffen in soms colloïdale oplossingen, (bijv. havermeel, glycerine, pirocton-olamine, propyleenglycol, salicylzuur, linoleenzuur) worden jeukremmende, ontsmettende en huidverzorgende effecten geclaimd. Tenslotte is het belangrijk alle factoren die kunnen bijdragen aan jeuk of irritatie te elimineren. Dat betekent bijvoorbeeld dat de vlooienbestrijding bij deze patiënten en eventuele contactdieren voortdurend op peil moet zijn. De prognose van atopie blijft bij de individuele patiënt onzeker en is afhankelijk van een groot aantal factoren. Zeker is dat de soms jarenlange begeleiding van een atopische patiënt zeer arbeidsintensief is en een grote inzet van eigenaar en dierenarts vereist. ATOPIE BIJ DE KAT Inleiding en pathogenese Tot op heden is de kennis van atopie bij de kat beperkt. Toch zijn er langzamerhand voldoende onderzoeksresultaten verzameld, die laten zien dat qua pathogenese diverse parallellen bestaan met de situatie zoals die bij de mens en de hond is beschreven. Klinische presentatie Ook bij de kat is chronische jeuk het belangrijkste symptoom van atopie met daarbij soms respiratoire afwijkingen in de vorm van niezen, chronisch hoesten of benauwdheid. Het gaat meestal om jonge katten tussen de 6 maanden en 2 jaar oud en er lijkt geen sprake te zijn van ras- of geslachtspredispositie. De klinische verschijnselen zijn verder nogal variabel. Huidlaesies bestaan o.a. uit een miliaire dermatitis, eosinofiele plaques, maculae, papels, excoriaties en eventueel kaalheid zonder huidlaesies. De localisatie van de huidlaesies betreft o.a. de kop, de nek, oorschelpen, voorpoten, maar ook het abdomen en de liezen. Diagnostiek Zoals bij de hond berust de diagnose atopie bij de kat ook op het uitsluiten van differentiaal diagnoses (zie verder), het signalement, de anamnese en het klinisch beeld. De aanvullende diagnostiek kan bestaan uit o.a. huidtesten, bloedonderzoek (ELISA), histopathologisch onderzoek van huidbiopten, en de reactie op corticosteroïden. Het uitvoeren van huidtesten bij de kat (m.b.v. medetomidine, 100 µg/kg i.m.) is problematisch omdat de positieve huidreacties wisselend zijn en snel verdwijnen, maar ook omdat betrouwbare testconcentraties bij de kat nauwelijks bepaald zijn. Dit maakt het uitvoeren van een betrouwbare huidtest bij de kat tot een hachelijke onderneming. Men probeert dit onder experimentele omstandigheden o.a. te verbeteren door gebruik te maken van fluoresceïne 10% intraveneus. Met behulp van de Woodse lamp wordt het aflezen van de huidreacties in een verduisterde ruimte dan aanzienlijk makkelijker. Een probleem blijft de onbekende testconcentratie voor vele allergenen en de onbekende aard van de positieve reacties die wellicht a-specifiek zijn. Onderzoek, waarbij D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 68

15 commerciële in vitro serum IgE testen werden vergeleken, lieten zien dat deze techniek zijn beperkingen heeft en ons inziens nog niet routinematig in de dagelijkse praktijk moeten worden ingezet. Bij het histopathologisch onderzoek vindt men een diffuus infiltraat van lymfocyten, macrofagen, mastcellen en eosinofiele granulocyten hetgeen suggestief is voor een allergische dermatitis. Onderscheid met bijvoorbeeld een vlooienallergie of voedselovergevoeligheid is niet mogelijk. De conclusie moet dan ook zijn, dat de clinicus bij het stellen van de diagnose atopie bij de kat met meer onzekere factoren rekening moet houden dan bij de hond. Differentiaal diagnose Tot de belangrijkste differentiaal diagnoses behoren: voedselovergevoeligheid, ectoparasieten (Notoëdres cati, Otodectes cynotis), vlooien(allergie) of een schimmelinfectie. Therapie en prognose Eliminatie van oorzakelijke allergenen verdient ook hier de voorkeur. Hyposensibilisatie bij de kat levert volgens sommige auteurs in ± 70% van de gevallen goede resultaten op ofschoon betrouwbaar onderzoek op dit gebied schaars is. Een symptomatische behandeling kan bestaan uit de toediening van corticosteroïden en/of antihistaminica (chloorpheniramine 2-4 mg/kat 2dd), hydroxyzine 2 mg/kg 2dd). Antihistaminica zijn bij de kat in het algemeen een stuk effectiever dan bij de hond. Daarnaast wordt ook voor de kat geadviseerd ondersteunende maatregelen te nemen zoals: een intensieve vlooienbestrijding, bestrijden van secundaire bacteriële huidontstekingen, en het toedienen van essentiële vetzuren via het voer. De prognose is ook hier onzeker. Dergelijke patiënten vragen een jarenlange intensieve begeleiding met wisselende resultaten. Het gebruik van cyclosporine bij de kat staat nog in de kinderschoenen maar lijkt veelbelovend. Tot op heden zijn er geen placebo gecontroleerde studies uitgevoerd. Inleiding en pathogenese Bij ongewenste reacties tegen voer onderscheidt men de voedingsintolerantie, waarbij niet-immunologische reacties optreden en de klassieke voedselovergevoeligheid. De intolerantie kan metabolisch (bijvoorbeeld lactase deficiëntie), farmacologisch (effect bestanddeel), toxisch (bijvoorbeeld mycotoxinen) of idiosyncratisch (aspecifiek) van aard zijn. Bij overgevoeligheidsreacties tegen het voer spelen waarschijnlijk meerdere overgevoeligheidsreacties tegelijk een rol: men denkt daarbij aan type I, III of IV reacties. Dit leidt soms tot onmiddellijk optredende reacties, maar vertraagde reacties die pas na enkele uren of dagen optreden zijn ook mogelijk. Een probleem is dat vaak onduidelijk is tegen welke componenten in het voer deze reacties optreden. Gewoonlijk zijn het in water oplosbare glycoproteïnen die resistent zijn tegen hitte, zuren en enzymen. Zij komen in principe voor in alle bestanddelen uit het voeder zoals rund- en paardenvlees, melk, eibestanddelen, vis, granen, soja, conserveermiddelen, kleurstoffen, maar ook blikvoeders en droogvoeders. Blootstelling aan deze allergenen kan behalve via het spijsverteringskanaal ook plaatsvinden via direct huidcontact of inhalatie. Klinische presentatie Papels op de buik bij voedselovergevoeligheid. VOEDSELOVERGEVOELIGHEID Otitis externa bij voedselovergevoeligheid. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 69

16 Idem, close-up. Heftige dermatitis bij een kat met voedselovergevoeligheid. Alopecia, erytheem en acanthose van de tenen ten gevolge van een voedselovergevoeligheid. Bij de hond is voedselovergevoeligheid verantwoordelijk voor 1-5% van alle dermatosen. Er is geen geslachts- of raspredispositie. Bij de hond wordt een groot deel van de voedselallergieën beneden de leeftijd van 6 maanden voor het eerst gesignaleerd. Dat wil niet zeggen dat het bij de oudere hond niet voorkomt. Honden van 14 jaar met een voedselallergie zijn beschreven! Bij de kat bestaat er geen leeftijdsvoorkeur. Hier is een gemiddelde leeftijd gemeld van 4 tot 5 jaar. Niet seizoensgebonden jeuk is een belangrijk symptoom bij voedselovergevoeligheid, hetgeen gepaard gaat met huidlaesies aan de kop, de poten, oksels, buik, liezen en oren. Deze lokalisatie doet sterk denken aan die van atopie. De huidlaesies bij de hond zijn sterk variabel en bestaan uit erytheem, pustels, excoriaties, kaalheid, lichenificatie, squamae, crustae, otitis externa maar ook angio-oedeem of urticaria zijn mogelijk. Naast jeuk en huidlaesies zijn ook maagdarm stoornissen mogelijk in de vorm van braken en/of diarree (10-15%), respiratoire afwijkingen, of zelfs neurologische verschijnselen in de vorm van bijvoorbeeld toevallen! Bij de kat bestaan de huidlaesies o.a. uit een dermatitis aan kop en nek, die zeer heftig kan verlopen, miliaire dermatitis, urticaria, eosinofiele plaques, otitis externa en kaalheid ten gevolge van overmatig likken. Daarnaast komen ook bij de kat maagdarmafwijkingen voor, respiratoire problemen en neurologische afwijkingen. Gedragsafwijkingen bij hond en kat, in de vorm van bijvoorbeeld overactief gedrag, zijn door sommigen ook geassocieerd met voedselovergevoeligheid. Diagnostiek Voor het vaststellen van een voedselovergevoeligheid zijn de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het effect van een eliminatiedieet doorslaggevend. Bij de anamnese dient men zich te realiseren dat reacties kunnen optreden tegen voer waar het dier soms al jaren op staat. Voedselovergevoeligheid is dus lang niet altijd te associëren met recente veranderingen in het voer. Andere diagnostische technieken zoals huidtesten of bloedonderzoek (in vitro serum testen) zijn bij hond en kat onbetrouwbaar gebleken. Voordat men een eliminatiedieet start dient men zich er van te overtuigen dat er geen sprake is van een secundaire dermatitis door bacteriën of gisten. Deze kunnen dermate heftig verlopen dat het aan te bevelen is deze eerst te elimineren alvorens het dieet te starten. Voor een beschrijving van de test met het eliminatiedieet verwijzen wij naar hoofdstuk II. Differentiaal diagnose Tot de belangrijkste differentiaal diagnoses bij de hond behoren: atopie, vlooien(allergie), D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 70

17 ectoparasieten als Sarcoptes canis, een medicijnovergevoeligheid, seborroe, of een dermatitis door bacteriën of gisten. Bij de kat dient men te denken aan: atopie, ectoparasieten (Cheyletiella, Notoëdres cati), vlooien(allergie) of een psychogene kaalheid. Therapie en prognose Als het lukt een oorzakelijk agens in het voer aan te wijzen zal dit uiteraard voortaan vermeden moeten worden. In de praktijk heeft men deze exacte aanwijzingen maar zelden, zodat als de diagnose gesteld lijkt te zijn, men meestal overgaat tot het geven van een niet eerder verstrekt compleet (bij voorkeur hypoallergeen) voeder en het effect hiervan afwacht. Blijkt de patiënt gevoelig te zijn voor meerdere commerciële voeders, dan blijft slechts een eigengemaakt dieet over (zie hoofdstuk II). Het incomplete eliminatiedieet zal dan via toevoegingen tot een volwaardig voer gemaakt moeten worden, bijvoorbeeld in de vorm van het zogenaamde Kronfeld dieet. In het algemeen is de prognose gunstig te noemen. Slechts sporadisch zal in een later stadium een recidief optreden voor een ander bestanddeel van het voedsel. Rest nog te vermelden dat bij deze patiënten het effect van corticosteroïden matig tot slecht is. (haptenen), die in kombinatie met huidcomponenten in staat zijn als volwaardige antigenen te functioneren. Daarnaast kent men irritatie door stoffen die met de huid in contact komen waarbij geen allergische reacties voorkomen. Irritaties kunnen bijvoorbeeld veroorzaakt worden door agressieve of caustische stoffen (zuren, logen), of door trauma, bijvoorbeeld door liggen, op een ruwe ondergrond. De meest voorkomende antigenen bij een contactallergie zijn te vinden in reinigings- en schoonmaakmiddelen, wassen, rubbers, textielkleurstoffen, shampoos, vlooienbanden, waspoeders en bouwmaterialen zoals verf, lijm en cement. Ook planten en antibioticahoudende (oor)zalven kunnen oorzaken zijn voor een contactallergie. Klinisch is een allergische reactie vrijwel niet te onderscheiden van een irritatie. Een contactdermatitis op basis van irritatie kan in principe op elke leeftijd optreden. Er bestaat geen geslacht- of raspredispositie voor de aandoening. Klinische presentatie CONTACTALLERGIE Inleiding en pathogenese Kaalheid en hyperpigmentatie door een contactallergie. Streepvormig ulcus door irritatie van een vlooienband. Onder contactallergie wordt een allergische reactie verstaan van het type IV. Bij deze reacties wordt de ontsteking waarschijnlijk op gang gebracht door incomplete antigenen Idem, close-up van de huidlaesies. In het algemeen vormt de vacht bij hond en kat een dermate goede bescherming van de huid dat contactallergieën bij hond en kat maar zelden voorkomen. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 71

18 Een belangrijk klinisch kenmerk van contactallergieën is de jeuk en de localisatie van de laesies op de ventrale zijde van het lichaam ter hoogte van dun behaarde delen zoals buik, ventrale zijde van de thorax, de ventrale zijde van de hals, de liezen, genitalieën, snuit, oren en tussenteenhuid. Is er sprake van een reactie op een shampoo dan zijn de laesies over het gehele lichaam te zien. Bij reacties tegen de etensbak zullen de afwijkingen zich beperken tot de snuit en de lippen. Een chronische otitis externa kan veroorzaakt worden door allergische reacties tegen de gebruikte zalf. De huidlaesies bestaan uit een vrij diffuus erytheem. In een chronisch stadium zullen ook lichenificatie, hyperpigmentatie en alopecia afgewisseld met erythemateuze huidreacties te zien zijn. Papels of vesikels komen maar zelden voor. Diagnostiek De belangrijkste aanwijzing voor een contactallergie is de lokalisatie van de huidlaesies zoals eerder is beschreven. Daarnaast is een uitgebreide anamnese van belang waarbij gevraagd wordt naar behuizing, vloerbedekking, gebruikte schoonmaak- en reinigingsmiddelen e.d. In dit verband geldt net als bij de voedselallergie, dat reacties op kunnen treden tegen stoffen die al jaren in de leefomgeving van het dier voorkomen. Het stellen van de diagnose gebeurt verder eventueel met behulp van de epicutaantest (plaktest) en eventueel directe eliminatie en/ of provocatie met de verdachte causale stoffen. Voor een beschrijving van de plaktest verwijzen wij naar hoofdstuk II. Differentiaal diagnose De belangrijkste differentiaal diagnoses zijn atopie, voedselovergevoeligheid, ectoparasieten (Sarcoptes canis) of een dermatitis veroorzaakt door bacteriën of gisten. Therapie en prognose Als het lukt het oorzakelijk agens uit de omgeving van het dier te verwijderen, is de prognose gunstig. Indien eliminatie of vermijden niet mogelijk is, resteert slechts een symptomatische behandeling met topicale en/of orale corticosteroïden, die helaas vaak een matig effect hebben. Een mogelijk alternatief voor het gebruik van corticosteroïden is het middel pentoxifylline (15-30 mg/kg 2dd), dat immuunmodulerende en ontstekingsremmende effecten heeft. URTICARIA EN ANGIO-OEDEEM Inleiding en pathogenese Urticaria en angio-oedeem zijn geen aandoeningen, maar symptomen van type I of III allergische reacties in de huid, die door talrijke oorzaken tot stand komen en gepaard gaan met oedeemvorming. Ook niet-immunologische mechanismen kunnen leiden tot dezelfde symptomen. Als oorzaken kan men denken aan voedselovergevoeligheid, insectenbeten (denk ook aan rupsen), contacten met (stekende) planten, temperatuursverschillen (zogenaamde koude-urticaria ), medicamenten (o.a. antibiotica, pijnstillers, vaccins), atopie of stress. Bij een grote groep van patiënten is geen oorzaak te achterhalen, de zogenaamde idiopathische variant. De aandoening komt vrij zelden voor bij de hond en vrijwel niet bij de kat. Er is geen sprake van enige predispositie. Klinische presentatie Urticaria, oorzaak onbekend. Anaphylactische reactie na bijensteek. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 72

19 Urticaria manifesteren zich als goed omschreven, stevig aanvoelende verhevenheden, in de huid, die wisselend van grootte kunnen zijn en oppervlakkig gelegen zijn. Meestal zijn ze circulair of ovaal van vorm. Er is geen voorkeurslokalisatie. Urticaria ontstaan veelal acuut, binnen een dag of enkele uren en verdwijnen ook weer snel en meestal spontaan. De jeuk kan sterk variëren van gering tot vrij heftig. Angio-oedeem is te beschouwen als een variant op urticaria, waarbij het diffuse oedeem zich subcutaan manifesteert en kan uitbreiden naar de slijmvliezen. De kop (lippen, wangen, perioculaire gebied) en de poten zijn voorkeurslocalisaties. Bij angio-oedeem (en slechts sporadisch bij urticaria) bestaat gevaar voor complicaties in de vorm van anafylactische shock en larynxoedeem. Diagnostiek De diagnose is eenvoudig te stellen op grond van het klinisch beeld en het snelle verloop. Differentiaal diagnose Als differentiaal diagnose komen vooral in aanmerking het erythema multiforme, juveniele cellulitis, mastcel tumor of een bacteriele folliculitis. Therapie en prognose Zowel bij urticaria als bij angio-oedeem moet er naar gestreefd worden het oorzakelijk allergeen op te sporen en weg te nemen. Als een dier bijvoorbeeld reageert op een penicilline dan moeten ook verwante semisynthetische penicilline soorten vermeden worden daar kruisreactiviteit mogelijk is. Bij urticaria is het in het algemeen niet nodig een therapie in te stellen, daar de huidveranderingen spontaan in regressie gaan en binnen enkele uren tot dagen verdwenen zullen zijn en niet meer terugkomen. Bij complicaties zoals anafylactische shock kan epinephrine (adrenaline) worden gegeven: 0,1-0,5 ml ( 1:1000 oplossing) intramusculair of intraveneus. Corticosteroïden (prednison 1-2 mg/kg) kunnen eveneens toegepast worden per os, intramusculair, of desnoods intraveneus. Het gebruik van antihistaminica is niet geïndiceerd bij acute gevallen. Antihistaminica kunnen wel zinvol zijn als profylaxe bij chronische recidiverende gevallen. Tenslotte is het gebruik van pentoxifylline (15-30 mg/kg, 2dd) gemeld bij angio-oedeem en vasculitis. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 73

20

21 HOOFDSTUK VII: AUTO-IMMUNE HUIDAANDOENINGEN HET PEMPHIGUS COMPLEX Inleiding en pathogenese Het pemphigus complex (pemphigus is grieks voor blaar) bestaat uit een groep van vrij zeldzame auto-immuun ziekten die voorkomen bij de hond en de kat en waarbij de huid en/of de slijmvliezen zijn aangetast. Bij deze patiënten veroorzaken antilichamen tegen de desmosomen, structuren, die de verbinding vormen tussen epitheliale cellen, een verminderde cohesie, waardoor de normale structuur van de huid verloren gaat. Dit leidt uiteindelijk tot de vorming van de typische laesies als blaren, pustels, fissuren en acantholytische cellen. Deze laatste zijn epitheliale cellen die losgekomen zijn uit hun normale structuur en via cytologie of histologie als ronde gedegenereerde cellen te herkennen zijn. Intacte blaren of pustels worden maar zelden gezien: zij ruptureren snel en gaan dan over in collarettes, erosies of ulcera. Afhankelijk van het antigeen dat betrokken is bij deze reacties, ontstaan de laesies op verschillende hoogte in de huid: bijvoorbeeld oppervlakkige laesies bij pemphigus foliaceus, diepe laesies bij pemphigus vulgaris. De oorzaak voor de antilichaam vorming is vaak onbekend. Als mogelijke oorzaken denkt men aan genetische factoren, maar ook kruisreacties die optreden na het gebruik van medicamenten of na virusinfecties. Aangezien de aandoening vooral voorkomt bij oudere dieren is een verminderde efficiëntie van het immuunsysteem ook mogelijk. Bij de behandeling van het pemphigus complex zullen wij ons beperken tot enkele belangrijke varianten. Klinisch beeld Pemphigus foliaceus is de meest voorkomende pemphigus variant bij hond en kat. Er is geen sprake van predispositie voor leeftijd of geslacht maar wel voor het ras. Deze aandoening wordt nog al eens gezien bij de Sheltie, Dashond, Dobermann, Schipperke en Akita Inu. Het belangrijkste betrokken antigeen is het Desmogleïne I die behoort tot de adhesie moleculen. Pemphigus foliaceus komt spontaan voor, maar ook ten gevolge van het gebruik van medicamenten zoals bijvoorbeeld trimethoprim/sulfonamide. Enkele pustels en papels bij pemphigus foliaceus. Crustae peri-oculair, nasaal en aan de oorranden bij pemphigus foliaceus. PEMPHIGUS FOLIACEUS Afwijkingen aan de voetzool bij pemphigus foliaceus. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 75

22 De aandoening wordt gekarakteriseerd door vesicobulleuze of pustuleuze veranderingen van de huid die kunnen leiden tot een forse secundaire pyodermie met korsten en kaalheid. In het algemeen is er geen aantasting van slijmvliezen of de mucocutane overgangen. De eerste huidveranderingen worden in de regel gezien aan de kop (neusrug en lippen) en de oorschelpen. Generalisatie is mogelijk waarbij uiteindelijk de hele romp is aangetast, maar ook de nagels, nagelbedden (katten), genitaliën (scrotum) of de voetzolen betrokken kunnen raken. Kreupelheid door afwijkingen aan de voetzolen in de vorm van hyperkeratose, afwijkend loslatend hoorn, fissuren en kloven kunnen als geïsoleerd probleem voorkomen. Pruritus en pijn variëren met het spontane verloop van de aandoening mee en zijn dus wisselend in heftigheid. Als de aandoening heftig verloopt, kan men algemene symptomen als anorexie, depressie of temperatuursverhoging waarnemen. Diagnostiek De diagnostiek berust op het klinische beeld en de resultaten van het cytologisch en histologisch onderzoek. Bij het cytologisch onderzoek van primaire laesies wordt vooral gelet op de aanwezigheid van de acantholytische cellen. Mocht dit onderzoek geen overtuigende resultaten opleveren dan is histologisch onderzoek geïndiceerd. Pemphigus foliaceus wordt histologisch gekenmerkt door subcorneale pustelvorming met acantholysis, neutrofielen en kloofvorming. Als aanvullende diagnostiek kan nog aan immunofluorescentie of immunohistochemie gedacht worden, maar in ruim 80% van de gevallen is het histologisch onderzoek voldoende. In het algemeen levert de ANA (anti nucleaire antilichamen) test geen positieve resultaten op en is dan ook niet geïndiceerd. Cytologisch preparaat van acantholytische cellen. D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 76 Differentiaal diagnose Een bacteriële folliculitis, demodicosis, dermatophytose, een medicijnovergevoeligheid, cutaan epitheliotroop lymfoom, pemphigus erythematosus of een lupus variant behoren tot de belangrijkste differentiaal diagnoses. Daarnaast zou leishmaniasis of een zink responsieve dermatose kunnen lijken op pemphigus foliaceus. Therapie en prognose In milde gevallen kan geprobeerd worden de laesies met topicale corticosteroïden (zalf) te behandelen. Bij uitgebreide laesies zijn corticosteroïden per os geïndiceerd, in een immuunsuppressieve dosis, (prednison, 1-2 mg/kg/dag), die geleidelijk afdalend en op een alternerende wijze gegeven worden. Als prednison onvoldoende effect heeft, of teveel bijwerkingen oplevert, kan dexamethason (0,1-0,3 mg/kg/dag) een alternatief zijn. Bij hardnekkige gevallen kan bij de hond prednison gecombineerd worden met azathioprine (1-2 mg/kg/dag), waarbij men tevens tracht door deze potiënterende combinatietherapie de benodigde hoeveelheid prednison omlaag te krijgen. Azathioprine leidt bij de kat o.a. tot irreversibele beenmergdepressie en moet bij de kat dan ook niet gebruikt worden. Ook bij de hond moet echter regelmatig op bijwerkingen van dit middel gecontroleerd worden zoals lymfopenie, neutropenie, anemie en thrombopenie. Tevens dient de eigenaar bij het hanteren van dit medicament handschoenen te dragen en op de hoogte te zijn van de risico s van dit middel. Als alternatief voor azathioprine kan bij de kat gedacht worden aan chloorambucil (0,1-0,2 mg/kg/dag). In alle gevallen geldt dat het gebruik van antibiotica gedurende 4-6 weken geïndiceerd is als er sprake is van een heftige secundaire pyodermie. Deze complicatie kan ook gemakkelijk tijdens de immuunsuppressieve therapie ontstaan. Sommige auteurs melden het gebruik van goudinjecties met aurothioglucose bij zowel hond als kat. Dit middel, dat ontstekingsremmende en immuunsuppressieve effecten heeft, wordt ingezet als de gebruikelijke behandelingen niet werken, maar kent ook bijwerkingen in de vorm van hematologische afwijkingen en nierafwijkingen. Tenslotte worden op kleine schaal experimenten gemeld met dapsone (1 mg/kg/dag,

23 3dd) een ontstekings- en bacterieremmend middel, cyclofosfamide (1,5-2,5 mg/kg, om de dag), of cyclosporine (2-5 mg/kg/dag) in combinatie met ketoconazole (5 mg/kg/dag). Echter al deze middelen hebben de nodige bijwerkingen en het gunstige effect is niet altijd overtuigend bewezen. In het algemeen reageren patiënten met pemphigus foliaceus goed op de behandeling met corticosteroïden en is de prognose redelijk goed. De therapie kan op den duur dan ook geleidelijk afgebouwd en gestopt worden. Slechts ongeveer 10% van de patiënten met pemphigus foliaceus reageert onvoldoende en moet ge-euthanaseerd worden. PEMPHIGUS VULGARIS Klinisch beeld Diepe ulcera met exsudaat: meerdere plekken op de snuit bij pemphigus vulgaris. Deze zeer zeldzame pemphigus vorm komt zowel bij de hond als de kat voor. Er is geen ras- leeftijds- of geslachts-predispositie bekend. Ook hier is de immunologische reactie gericht tegen representanten van adhesiemoleculen, namelijk Desmogleïne I, en III. Dit leidt tot de vorming van blaren, erosieve en ulceratieve veranderingen. Bij de hond komen de laesies voor op de mucocutane overgangen en slijmvliezen van bek, lippen, neusvleugels, oogleden, anus, vulva en preputium en elders op de huid, zoals bijvoorbeeld de liezen en de oksels. Bij de kat worden de laesies waargenomen op de mucocutane overgang bij de lippen en de neusvleugels, op de neusspiegel, in de mondholte, op de oorschelpen en aan de voeten (nagels en zoolkussens). Bij hond en kat bestaan de meestal pijnlijke laesies o.a. uit blaren, die evenwel snel ruptureren, en overgaan in erosies en ulcera. Koorts, depressie en anorexie worden veel gezien. Diagnostiek De diagnostiek van pemphigus vulgaris komt overeen met hetgeen beschreven is voor pemphigus foliaceus. De histologie leidt tot een vrij zekere diagnose. Het beeld wordt o.a. gekarakteriseerd door een suprabasale acantholyse met kloofvorming en blaarvorming. Daarbij kan een rijtje basale epidermale cellen vast blijven zitten aan de basaalmembraan; men spreekt dan in de engelstalige literatuur wel van de zogenaamde tomb-stones. Differentiaal diagnose Hierbij kan, gezien het vaak heftige verloop, gedacht worden aan een medicijnovergevoeligheid, systemische lupus, toxische epidermale necrolysis, bulleus pemphigoïd of een cutane neoplasie zoals bijvoorbeeld een cutaan lymfoom. Therapie en prognose Men probeert zo snel mogelijk een onderdrukking te krijgen van de symptomen door hoge doseringen immuunsuppressieve middelen, meestal corticosteroïden, in combinatie met bijvoorbeeld azathioprine, in een poging de dosering corticosteroïden laag te houden. Gezien de grote kans op een heftige secundaire pyodermie is het langdurig gebruik van antibiotica ook hier geïndiceerd. De alternatieve niet-cortison houdende ontstekingsremmers, zoals genoemd onder pemphigus foliaceus, komen eventueel ook in aanmerking. Niettemin bestaat de kans dat ondanks een dergelijke agressieve therapie de reactie minimaal is en dat het dier ge-euthanaseerd moet worden. De prognose is in het algemeen matig tot slecht. Ter illustratie hiervan zij vermeld dat een auteur bij 8 honden met pemphigus vulgaris een overlevingstijd meldt van 1,5 jaar bij slechts 2 honden. PEMPHIGUS ERYTHEMATOSUS Klinisch beeld Pemphigus erythematosus wordt door sommigen beschouwd als een goedaardige vorm van pemphigus foliaceus, terwijl anderen D.M. 53e jaargang - No. 1 blz. 77