UMC s gespiegeld 2008

Transcriptie

1 NFU NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA UMC s gespiegeld 2008 Resultaten van de basisset prestatie-indicatoren

2 UMC s gespiegeld 2008 Resultaten van de basisset prestatie-indicatoren Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra 1

3 2 4

4 Voorwoord Voor u ligt de brochure UMC s gespiegeld Dit is een vervolg op de brochure die de NFU vorig jaar heeft uitgebracht over de resultaten van de basisset prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Wij hebben gemeend dat het zinvol is opnieuw een brochure uit te brengen over dit onderwerp, met de nieuwe getallen van 2008 en met nieuwe analyses. De NFU wil ook met deze brochure een bijdrage leveren aan de discussie over het zinvol gebruik van prestatie-indicatoren. Er bestaat een toenemende behoefte aan transparantie in de zorg. De patiënt moet kunnen kiezen, en om een goede keuze te kunnen maken is informatie over de zorg noodzakelijk. De UMC s begrijpen deze behoefte en willen hieraan graag tegemoet komen. De UMC s publiceren dan ook in toenemende mate over de eigen resultaten in jaarverslagen, brochures en (wetenschappelijke) publicaties. Ook laten de UMC s tweejaarlijks een onderzoek uitvoeren naar de patiënttevredenheid. De resultaten van dit onderzoek worden in een gezamenlijke NFU-brochure gepubliceerd. Deze publicaties geven naar ons idee een goed beeld van de kwaliteit van zorg in de UMC s. De consument lijkt echter voorbij te gaan aan al deze informatie. Er lijkt behoefte te zijn aan minder en eenvoudiger te interpreteren data. Prestatieindicatoren lijken hiervoor het aangewezen middel. De analyses in deze brochure laten inderdaad zien dat indicatoren kunnen bijdragen aan het inzicht in de kwaliteit van de zorg. Het is echter niet zo dat op basis van de resultaten van prestatie-indicatoren alleen, uitspraken gedaan kunnen worden over de kwaliteit van de zorg, laat staan over het vergelijken van de kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen. De indicator geeft slechts een indicatie van de kwaliteit en nader onderzoek is altijd noodzakelijk. Dat gegeven maakt het gebruik van indicatoren voor de consument toch minder eenvoudig dan het in eerste instantie lijkt. Ik denk dat we de komende jaren met z n allen, daarmee bedoel ik zowel de zorgaanbieders als de consument, moeten zoeken naar elementen die én zicht geven op de kwaliteit van de zorg, én door de consument als bruikbaar worden gezien. De NFU gaat deze uitdaging graag aan. Prof. dr. L.J. Gunning-Schepers Voorzitter NFU 3

5

6 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Hoofdstuk 1. Inleiding 7 Hoofdstuk 2. Kwantitatieve analyses 9 Hoofdstuk 3. Kwalitatieve analyses 19 Hoofdstuk 4. De getallen 38 Bijlagen Bijlage 1 76 Bijlage 2 79 Colofon 80 5

7

8 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gebruikt de basisset prestatie-indicatoren voor het uitvoeren van haar taak als toezichthouder. Die indicatoren geven de IGZ zicht op een aantal aspecten van de zorg. Wanneer de resultaten van ziekenhuizen op een bepaald aspect afwijken van de verwachting, is dat voor de IGZ een reden om nader onderzoek uit te voeren. Uit dit onderzoek moet duidelijk worden wat de reden is van de afwijking. Dan kan eventueel blijken dat de kwaliteit van de zorg onder de maat is. Het is natuurlijk ook mogelijk dat de afwijkende resultaten worden veroorzaakt door zaken die eigenlijk niets te maken hebben met de kwaliteit van de zorg. Misschien wijkt de patiëntengroep in het betreffende ziekenhuis wel heel erg af van het gemiddelde, is er een verschil in interpretatie van de definities, of zijn de gegevens niet betrouwbaar. Dit geeft al aan dat het erg belangrijk is om de resultaten van prestatie-indicatoren niet botweg te gebruiken als dé maat voor de kwaliteit van zorg. De IGZ doet jaarlijks in samenspraak met de Orde, de NVZ en de NFU haar uiterste best om zuivere indicatoren te definiëren. Toch blijkt dit elk jaar weer lastig. In de eerste plaats komt dit door tijdgebrek. Tijdens de zorg voor een patiënt worden vooral de gegevens genoteerd die belangrijk zijn voor de behandeling. Je mag niet altijd verwachten dat de zorgverleners ook gegevens noteren die niet essentieel zijn voor de patiëntenzorg. Die informatie moet dan ook vaak achteraf worden vergaard. Die retrospectieve vergaring van informatie moet eigenlijk op een wetenschappelijk onderbouwde manier wordt uitgevoerd: alle artsen worden op dezelfde wijze geïnstrueerd en registreren met strakke, eenduidige afspraken op een identiek formulier. Maar dan nog bestaat, zelfs bij eenduidige definiëring, de kans op verschillen in interpretatie tussen, en zelfs binnen de onderzoekers. Een onderzoeker interpreteert zelf ook elke patiënt weer net even anders. Het is dan ook een vrijwel onmogelijke opgave ziekenhuizen onderling te vergelijken. Het is wel mogelijk dat een ziekenhuis zichzelf in de loop van de tijd vergelijkt, op basis van definities die niet tussentijds door de IGZ worden aangepast. Net als vorig jaar, heeft de NFU de resultaten van de UMC s met behulp van de basisset prestatie-indicatoren met elkaar vergeleken. Dit jaar 7

9 1 hebben wij ervoor gekozen om in deze brochure een aantal indicatoren diepgaand te analyseren. Op basis van de resultaten van de acht UMC s, zijn voor drie indicatoren diepgaande kwantitatieve analyses gemaakt. Deze vindt u in hoofdstuk 2. Van zeven andere indicatoren zijn kwalitatieve analyses gemaakt van de resultaten. Deze vindt u in hoofdstuk 3. Beide analyses laten zien dat veel van de gevonden variatie wordt veroorzaakt door een verschil in definities. Bij de indicator decubitus, blijkt zelfs dat de gevonden variatie in zijn geheel kan worden teruggevoerd op een verschil in definities. 8

10 2 Kwantitatieve analyses 2.1 De prestatie-indicator puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed (indicator 1.2) Inleiding De cijfers van de decubitusprevalentie 2008, die door de UMC s ten behoeve van het vergelijkend overzicht zijn geleverd, variëren van 3% ( MC) tot 11% (). De overige zes UMC s hebben een prevalentie van 6 tot 7%. Omdat de definitie van deze prestatie-indicator met ingang van 2008 ingrijpend is veranderd, is het mogelijk dat de verschillen in prevalentie zijn veroorzaakt door verschillen in gehanteerde definitie. Voor het, het en het kon deze veronderstelling worden getoetst. Deze drie UMC s hebben de decubitusprevalentie op 1 april 2008 op dezelfde wijze gemeten (LPZ) en hebben de basisgegevens van deze meting beschikbaar gesteld. Aan de hand daarvan is nagegaan welke definitie van decubitusprevalentie door het UMC gehanteerd is. Verschillen tussen de opgegeven prevalenties van de drie UMC s De door het gemelde decubitusprevalentie is ongeveer tweemaal zo hoog als de prevalenties die het en het hebben opgegeven (zie tabel). Het verschil tussen het en de twee andere UMC s is statistisch significant 1. De prevalenties van het en het verschillen niet significant van elkaar. Door de UMC s opgegeven prevalenties Noemer: aantal onderzochte patiënten Teller: aantal decubitusgevallen Decubitusprevalentie (%) 11,1% 6,5% 5,5% In bijlage 1 staan de basisgegevens, op grond waarvan de UMC s de opgegeven prevalentie hebben berekend, grijs gemarkeerd. Het blijkt dat alle drie UMC s een andere definitie hebben gehanteerd. 1 BI 95% van het verschil -: 0,5 8,8%; BI 95% van het verschil : 1,3 9,9%. 9

11 2 Decubitusprevalentie volgens de definitie van de IGZ (2008) Het heeft de prevalentie berekend volgens de definitie van de IGZ van 2008, dat wil zeggen: inclusief vochtletsel en met uitsluiting van de afdelingen met short-stay patiënten en de kinderafdelingen. Voor het is deze prevalentie ook te berekenen, op grond van de door hen geleverde basisgegevens. Het heeft de short-stay patiënten niet onderscheiden, zodat voor dit UMC de prevalentie niet volgens de huidige definitie van de IGZ (2008) te berekenen is. Prevalentie volgens definitie IGZ 2008 Noemer: aantal onderzochte patiënten ? Teller: aantal decubitusgevallen 32 57? Decubitusprevalentie (%) 11,1% 11,5%? Wanneer de decubitusprevalentie volgens de definitie van de IGZ (2008) wordt gemeten, is die van het iets hoger dan die van het. Het verschil is echter niet significant. Decubitusprevalentie volgens de vroegere definitie van de IGZ (2007 en eerder) Het heeft de prevalentie berekend volgens de vroegere definitie van de IGZ (2007 en eerder), dat wil zeggen exclusief vochtletsel en inclusief de afdelingen met short-stay patiënten en de kinderafdelingen. Voor het en het is deze prevalentie ook te berekenen, op grond van de door hen geleverde basisgegevens. Prevalentie volgens vroegere definitie IGZ 2007 Noemer: aantal onderzochte patiënten Teller: aantal decubitusgevallen Decubitusprevalentie (%) 5,5% 6,5% 5,4% Decubitusprevalenties van de drie UMC s volgens deze oudere definitie variëren van 5,4% ( ) tot 6,5% (). De verschillen zijn niet significant. 10

12 2 Decubitusprevalentie volgens de definitie van het Het heeft voor de berekening van de prevalentie een eigen definitie gehanteerd. Ze rekent vochtletsel niet mee en beperkt de onderzochte patiëntenpopulatie tot de volwassen patiënten, inclusief short-stay. Voor het en het is deze prevalentie ook te berekenen, op grond van de door hen aangeleverde basisgegevens. Prevalentie volgens definitie Noemer: aantal onderzochte patiënten Teller: aantal decubitusgevallen Decubitusprevalentie (%) 6,7% 7,5% 5,5% De decubitusprevalenties van de drie UMC s volgens de definitie van het variëren van 5,5% ( ) tot 7,5% (). De verschillen zijn niet significant. 2.2 De prestatie-indicator decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie (totale heupvervanging) (indicator 1.3) Inleiding De cijfers van de decubitusincidentie 2008 die door de UMC s ten behoeve van het vergelijkend overzicht zijn aangeleverd variëren van 1% (VUmc,, ) tot 5% (). Het heeft de cijfers pas in een laat stadium aangeleverd, waardoor deze niet meer zijn meegenomen in de analyse. Het cijfer van het (0%) betreft een steekproef van 27 patiënten die in 2009 een totale heupvervanging hebben ondergaan 2. Omdat de definitie van deze prestatie-indicator met ingang van 2008 is veranderd, is het mogelijk dat de verschillen in incidentie veroorzaakt zijn door verschillen in gehanteerde definitie. Voor het, het VUmc, het, het en het MC kon deze veronderstelling worden getoetst. Deze vijf UMC s hebben de basisgegevens van deze meting 2 Het heeft in 2008 de voor deze prestatie-indicator benodigde gegevens niet geregistreerd (med. Drs. A.R.M. Slooff, ). 11

13 2 beschikbaar gesteld. Aan de hand daarvan is nagegaan welke definitie van decubitusincidentie door het UMC is gehanteerd. Verschillen tussen de opgegeven incidenties van de vijf UMC s Het en melden hogere decubitusincidenties dan het VUmc, het en het MC (zie tabel). De incidentie van het is significant hoger dan de incidentie van het VUmc en het 3. Door de UMC s opgegeven incidenties VUmc Noemer: aantal onderzochte patiënten 50 (24) Teller: aantal decubitusgevallen 2* (1) Decubitusincidentie (%) 4% 1% 1% 5% 2% * Over 2008 is geen vochtletsel geregistreerd In tegenstelling tot de andere UMC s, heeft het niet het aantal onderzochte (24), maar het totale aantal patiënten (50) opgegeven. Omdat het aantal decubitusgevallen is omgere kend naar het totale aantal patiënten, heeft deze manier van berekenen geen invloed op de incidentie (2/50 = 1/24). Bij het is expliciet aangegeven dat vochtletsel niet is geregistreerd en dus ook niet geïncludeerd. Volgens de definitie van de IGZ van 2008 zou dat wel moeten. Het en het MC hebben het vochtletsel wél geregistreerd. Het heeft het echter niet meegenomen bij de berekening van de incidentie. Geïncludeerde patiënten De incidentie van decubitus (graad twee tot vier, inclusief vochtletsel) moet onderzocht worden bij de patiënten met een totale heupvervanging (CTGcode ). Het heeft ook patiënten geïncludeerd die een ingreep hebben ondergaan die niet tot deze code gerekend wordt. Het gaat daarbij om kop-halsprothesen en revisie van een totale heupvervanging. Beide ingrepen vallen onder CTG-code (zie bijlage 2). Het MC heeft de verrichtingen niet gespecificeerd, dus het is mogelijk dat ook zij 3 BI 95% van verschil tussen en VUmc: 0,4 à 8,6%; BI 95% van verschil tussen en : 0,7 à 8,6%. 12

14 2 patiënten met een andere CTG-code ten onrechte hebben geïncludeerd. Decubitusincidentie volgens de definitie van de IGZ (2008) Het MC is het enige UMC dat de incidentie heeft berekend volgens de definitie van de IGZ van 2008, inclusief het tijdens de opname ontstane vochtletsel. Voor het is deze incidentie ook te berekenen, op grond van de door hen aangeleverde basisgegevens 4. Incidentie volgens de definitie IGZ 2008 VUmc Noemer: aantal onderzochte patiënten??? 10 2 Teller: aantal decubitusgevallen??? Decubitusincidentie (%)??? 7,5% 1,9% De decubitusincidentie volgens de IGZ (2008) is voor het veel hoger dan die van het MC. Het verschil bedraagt 5,6% en is statistisch significant (BI 95%: 0,4 à 10,9%). Een mogelijke verklaring voor dit verschil is gelegen in het verschil in patiëntenpopulatie: het heeft ook patiënten met een kophalsprothese en een totale heupprothese-revisie geïncludeerd. Het zou kunnen dat bij deze patiënten het risico om decubitus/vochtletsel te ontwikkelen groter is dan bij de patiënten met een totale heupprothese. 2.3 Prestatie-indicator Cerebrovasculair Accident (CVA) (indicator 16) Inleiding De nieuwe prestatie-indicator CVA gaat voornamelijk over de zogenaamde door-to-needle-time (DNT). De DNT bij patiënten met een herseninfarct is de tijd van binnenkomst in het ziekenhuis tot intraveneuze behandeling met het stolseloplossende medicijn rt-pa. Ongeveer 80 tot 90% van de 4 Volgens de basisgegevens zijn er 134 patiënten onderzocht (op decubitus èn vochtletsel). In de tabel met de door de UMC s aangeleverde cijfers worden 133 patiënten genoemd. 13

15 2 patiënten met een CVA een beroerte heeft een herseninfarct. De overige patiënten hebben een hersenbloeding. De IGZ heeft, in overeenstemming met internationale richtlijnen, als Nederlandse norm gesteld dat de behandeling binnen 1 uur na binnenkomst gestart moet zijn. Een zo kort mogelijke DNT is van belang omdat de kans op goed herstel door behandeling snel afneemt in de loop van de tijd na het ontstaan van de beroerte. Uitgedrukt in het zogenoemde number needed to treat (NNT) is de behandeling binnen 1,5 uur na het begin van de beroerte effectief bij 1 op de 4 patiënten. Tussen de 1,5 en 3 uur is dit slechts bij één op zeven patiënten effectief en tussen de 3 en 4,5 uur is de behandeling nog maar zinvol bij één op veertien. Behandeling tussen de 3 en 4,5 uur is overigens pas eind 2008 in de meeste ziekenhuizen ingevoerd. Toen was in de ECASS 3 studie aangetoond dat behandeling tot 4,5 uur veilig en enigszins effectief was. De rapportage Door-to-needle time trombolyse VUmc Is het aantal patiënten dat behandeld is met trombolyse na een herseninfarct bekend? Beschikt u over een registratiesysteem? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja A. Aantal patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse B. Alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse C. Alle patiënten met een herseninfarct (36) (64) (136) Percentage 1 (A/B) 94% 29% 13% 56% 40% 45% 59% 74% Percentage 2 (B/C) 45% 13% 6% 47% 16% 12% 14% 26% Bovenstaande tabel geeft de rapportage zoals die is geleverd door de academische centra. Alle centra geven hierin aan te beschikken over een registratiesysteem. Navraag bij vier van de centra leerde dat dit nog niet altijd om een systeem gaat dat specifiek is aangepast om de gevraagde 14

16 2 gegevens aan te kunnen leveren. Een aantal centra heeft daarom de gegevens aangevuld met informatie die is verkregen uit andere datasets, bijvoorbeeld de DBC-registratie. Een aantal centra geeft dan ook aan dat de betrouwbaarheid van de geleverde gegevens, zeker voor wat betreft het totaal aantal patiënten met een herseninfarct (cat. C), nog niet 100% is. Eén van de centra () kende het afgelopen jaar problemen met elektronische registratie en kon daarom alleen cijfers aanleveren over het 4 e kwartaal. Om tot een redelijke vergelijking te komen dienen de cijfers van dit centrum dan ook met vier te worden vermenigvuldigd (zie correctie in tabel). De vier centra bij wie navraag werd gedaan gaven aan dat de gegevens voor wat betreft het aantal patiënten dat trombolyse onderging (cat. B) nauwkeurig was bijgehouden. De gegevens over hoe vaak trombolyse binnen één uur kon plaatsvinden (cat. A) waren bij de meeste centra prospectief verzameld. Enkele centra hebben retrospectief een aantal gegevens moeten achterhalen. Toch gaven de geconsulteerde centra aan dat de gerapporteerde gegevens voor wat betreft cat. A en B een vrij hoge mate van betrouwbaarheid hebben. Totaal aantal trombolyses Allereerst valt de spreiding op van het aantal trombolyses. Het grote aantal trombolyses in het ontstaat deels doordat het als enige van de centra al jaren tot 4,5 uur na het ontstaan van de uitval trombolyse toepast. De overige centra gaven deze behandeling tot voor kort alleen als patiënten binnen 3 uur na het ontstaan van de uitval behandeld konden worden. Sinds de publicatie van de resultaten van de ECASS 3 studie, medio 2008, geven de meeste ziekenhuizen trombolyse tot 4,5 uur. Het is dus te verwachten dat de aantallen getrombolyseerde patiënten ook in de andere centra in 2009 zullen toenemen. Hoe groot de toename precies zal zijn laat zich moeilijk voorspellen. De eerste kwartaalcijfers 2009 van het laten zien dat, bij extrapolatie naar een heel jaar, het aantal trombolyses daar meer dan verdubbelt (n=104). Een tweede reden voor het relatief hoge aantal trombolyses in de regio Groningen zijn de goed werkende afspraken. In deze regio hebben de meeste ziekenhuizen met het afgesproken om patiënten met een 15

17 2 mogelijke beroerte direct naar dit centrum te vervoeren. Het heeft zich hierop goed ingesteld en is in staat een groot aantal patiënten snel te behandelen, dus met een relatief korte DNT. Een keerzijde van die centralisatie is de soms fors langere rijtijd van de ambulance, waardoor kostbare tijd verloren kan gaan. Dit komt nu niet tot uiting in de metingen, omdat alleen de DNT in het ziekenhuis wordt gemeten en niet de tijdsduur tussen aankomst van de ambulance bij de patiënt en de start van de behandeling in het ziekenhuis. Om tot een betere vergelijking te komen van de efficiëntie van de gehele keten rondom de acute behandeling van patiënten met een beroerte, zouden deze rijtijden meegenomen moeten worden in de analyses. Met het meten van de symptom-to-needle tijd (SNT) dus vanaf begin van de klachten tot aan de start van de behandeling met afkappunten op 1,5, 3 en 4,5 uur zou de efficiëntie van de gehele keten (huisarts, ambulancedienst en SEH / ziekenhuis) goed in kaart kunnen worden gebracht. Trombolyses binnen 1 uur Uit de cijfers in de tabel (percentage 1: A/B) blijkt dat in de helft van de academische centra de meerderheid van de patiënten binnen één uur na binnenkomst wordt getrombolyseerd. Verder lijkt een relatie te bestaan tussen het totaal aantal patiënten dat getrombolyseerd wordt en de snelheid van de trombolysebehandeling zelf: hoe minder patiënten, hoe langer de DNT. Academische centra met minder trombolyses opereren in regio s waar andere ziekenhuizen ook trombolysebehandeling geven. Dit lijkt een sterk een argument voor verdere centralisatie van trombolysebehandeling in Nederland. Dan moet wel rekening worden gehouden met het eventuele effect van verregaande centralisatie op een mogelijk langere rijtijd, zoals dat in het geval van het is besproken. De ervaring in het leert dat er een wisselwerking is tussen patiëntenaanbod en DNT. Een kortere DNT nodigt ambulancediensten uit om voorkeur te geven aan de betreffende centra. Dit hogere patiëntenaanbod maakt het weer makkelijker de infrastructuur van het centrum aan te passen: meer gereedstaand personeel en beter aangepaste ruimtes en apparatuur, waardoor er nog sneller getrombolyseerd kan worden. Alle academische centra hebben het afgelopen jaar stappen ondernomen om de DNT het 16

18 2 komende jaar te verkorten, in een enkel geval zelfs door het aantrekken van een neuroloog met vasculaire neurologie als speciaal aandachtsgebied. Het percentage van 94% van de patiënten dat binnen één uur na binnenkomst trombolyse kreeg in het, kon worden bereikt door snelle behandeling in een speciaal daarvoor ingerichte unit: de Acute HersenHulp (AHHA). Deze nieuwe aanpak profileert zich momenteel als best practise en wordt als voorbeeld gezien door vele andere centra. Totaal aantal herseninfarcten Het totaal aantal patiënten met een herseninfarct dus ook het percentage dat met trombolyse is behandeld is niet bruikbaar voor een vergelijkende analyse. De inspectie heeft vooralsnog niet nader gespecificeerd wat precies moet worden verstaan onder Alle patiënten met een herseninfarct. Letterlijk genomen vallen ook patiënten met een beroerte die pas na een paar dagen worden opgenomen onder deze definitie, net als patiënten met geringe uitval die poliklinische worden gezien. Uit het toegevoegde commentaar van het blijkt dat men deze definitie inderdaad zo letterlijk heeft geïnterpreteerd. Andere centra, zoals het MC en het, hebben alle patiënten geteld die binnen een bepaalde termijn bijvoorbeeld 24 uur na het ontstaan van de klachten werden opgenomen. Het heeft het totaal gedefinieerd als alle patiënten met een TIA / herseninfarct die op de AHHA werden gepresenteerd. Het koos hiervoor omdat dit de groep is die eventueel in aanmerking komt voor behandeling met trombolyse. Door de verschillen in de gebruikte definitie loopt het gerapporteerde percentage uiteen van een paar procent tot bijna de helft. Deze getallen zijn dus niet vergelijkbaar. Voor het komende jaar zal het percentage behandelde patiënten duidelijker gedefinieerd moeten worden. Alleen dan wordt percentage 2 uit de tabel (B/C) beter bruikbaar voor een vergelijking tussen de centra. Wanneer bijvoorbeeld alle patiënten met de diagnose herseninfarct worden geteld die binnen zes uur na het ontstaan van de klachten in het ziekenhuis aankomen, wordt de groep patiënten in kaart gebracht voor wie verkorting van de DNT of beter nog: de SNT heel erg belangrijk is. Het gaat daarbij niet alleen om de intraveneuze trombolyse binnen 4,5 uur, maar ook om de start van intra arteriële technieken in verschillende centra, die toegepast kunnen worden tot zes uur na het ontstaan van de beroerte. 17

19 2 Conclusies Centralisatie van trombolyse lijkt geassocieerd met een kortere doorto-needle-time (DNT) en dus een betere kans op goed herstel na de beroerte. Verregaande centralisatie kan door langere reistijd resulteren in een langere symptom-to-needle tijd (SNT), en dus tot een slechtere kans op herstel. Voor elke regio in Nederland zal apart bepaald moeten worden waar het optimum ligt tussen verregaande centralisatie en oplopende reistijden. Naast de DNT moet ook de SNT gemeten worden. Deze SNT brengt het functioneren van de gehele acute keten in kaart, inclusief de regioafspraken. De academische centra geven een verschillende uitleg aan Alle patiënten met een herseninfarct. Hierdoor is deze parameter als vergelijking niet bruikbaar, net zo min als het percentage van deze groep dat met trombolyse is behandeld. De IGZ doet er goed aan deze categorie voor de komende jaren scherper te definiëren. 18

20 3 Kwalitatieve analyses 3.1 De Prestatie-indicator Ondervoeding (indicator 2) Inleiding Ziektegerelateerde ondervoeding komt vaak voor in ziekenhuizen. De prevalentie varieert van 25 tot 40%. De gevolgen van ondervoeding zijn in veel wetenschappelijk onderzoek beschreven. Het kan leiden tot vertraagde wondgenezing, verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig overlijden. Ondervoeding zorgt dan ook voor toename van de kosten van de gezondheidszorg. Tijdige behandeling van dreigende ondervoeding in het ziekenhuis leidt tot verbetering van de voedingsinname, stabilisatie of toename van gewicht en een verbetering van de algemene voedingstoestand. Ook zogenoemde functionele parameters als spierkracht en fysieke, emotionele en mentale kwaliteit van leven verbeteren, evenals het aantal complicaties, de opnameduur en de mortaliteit. Optimaliseren van de voedingstoestand en het aanbod van een volwaardige voeding aan klinische patiënten is dan ook van groot belang. Voor de indicator Ondervoeding moeten ziekenhuisbreed gegevens worden geleverd over alle opgenomen patiënten. De indicator bestaat uit twee onderdelen: screening op ondervoeding bij opname; snelle en adequate voedingsinterventie bij de ondervoede patiënten. Ziekenhuizen wordt gevraagd het percentage patiënten dat binnen 24 uur na opname is gescreend op ondervoeding te leveren. Het betreft alle opgenomen patiënten en is dus een doorlopende registratie. Ondervoeding wordt bij volwassenen gedefinieerd als drie of meer punten in de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), of twee of meer punten in de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Voor kinderen wordt ondervoeding gedefinieerd als een groeicurve met een Standaarddeviatiescore (SDS) beneden 2. Van de ondervoede groep moet worden bepaald welk percentage op de vierde dag de eiwitbehoefte haalt; voor kinderen moet ook de energiebehoefte worden gehaald. Deze gegevens worden in een dwarsdoorsnede eens per kwartaal verzameld. De gegevens over de groep patiënten die is opgenomen voor een totale heupvervanging dienen continu geleverd te worden. 19

21 3 Door screening op, en behandeling van ondervoeding en het risico daarop te meten, kunnen interventies geëvalueerd worden. Alleen zo kan het probleem van ondervoeding met voldoende continuïteit binnen een instelling worden aangepakt. Screening op ondervoeding in de kliniek bij volwassenen Voor deze indicator wordt geregistreerd of er gescreend wordt op (het risico op) ondervoeding bij volwassenen in de kliniek, en welk screeningsinstrument hierbij wordt gebruikt. Daarnaast wordt het percentage patiënten gemeten waarbij matige of ernstige ondervoeding is geconstateerd. Uit de gegevens blijkt dat de twee Amsterdamse UMC s gebruik maken van de SNAQ. De andere centra gebruiken de MUST. De SNAQ is een valide en bruikbaar instrument voor de totale klinische populatie en voor de hoogrisico poliklinische afdelingen. De SNAQ levert evenwel geen diagnose ondervoeding. Met de MUST kan wel de diagnose ondervoeding worden gesteld, mits de BMI en het gewichtsverlies worden berekend en een inschatting wordt gemaakt van de ziektefactor. Uit de getallen blijkt verder dat alle centra nog in een verschillende fase van de implementatie zitten en de screening op ondervoeding nog niet overal volledig is ingevoerd. De screening in de verschillende centra is veelal uitgevoerd bij verschillende patiëntengroepen. Met uitzondering van de twee Amsterdamse centra zijn de getallen gebaseerd op steekproeven. Ook is er een grote diversiteit in de patiëntenpopulatie waarbij de metingen hebben plaatsgevonden. Dit betekent dat de resultaten onderling niet goed vergelijkbaar zijn. Voor de afzonderlijke centra is wel inzicht te verkrijgen waar op onderdelen als beleid, screening of preventie, nog verbeteringen zijn te behalen. Screening op ondervoeding in de kliniek bij kinderen Bij deze indicator wordt geregistreerd of er wordt gescreend op ondervoeding bij kinderen en bij welk percentage van de patiënten sprake is van ondervoeding. De indicator screenen maakt onderscheid tussen kinderen jonger en ouder dan één jaar. Bij de kinderen jonger dan één jaar wordt navraag gedaan naar de curve die gewicht naar leeftijd registreert. Bij kinderen ouder dan één jaar wordt gewicht naar lengte bekeken (acute ondervoeding). Voor de prestatie-indicator is het voldoende om alleen 20

22 3 de resultaten van de curve gewicht naar leeftijd (< 1 jaar) of gewicht naar lengte (> 1 jaar) te leveren. Daarnaast wordt als criterium voor ondervoeding een SDS van < -2 aangehouden. Uit de gegevens blijkt dat de meeste UMC s in 2008 nog niet gestart zijn met het screenen op ondervoeding bij kinderen. Alleen binnen het en het werd in 2008 de screening geregistreerd. De andere centra zijn in het eerste kwartaal 2009 gestart met een pilot of gaan binnenkort van start. De reden is dat men hierbij gebruik wil maken van de Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth (STRONG-kids). Dit instrument is pas eind januari 2009 beschikbaar gekomen. Behandeling van ondervoeding bij ernstig ondervoede patiënten met een totale heupvervanging Om een beeld te krijgen van het behandelingsbeleid, wordt gevraagd om bij een homogene patiëntenpopulatie een continue meting uit te voeren naar de behandeling van ondervoeding. Het betreft de ernstig ondervoede patiënten met een totale heupvervanging. Uit de gegevens blijkt dat deze indicator in de meeste UMC s nog niet is geïmplementeerd. Binnen de drie centra die deze indicator wél hebben ingevoerd (, VUmc en ) blijkt dat ernstige ondervoeding bij deze patiëntenpopulatie bijna niet voorkomt. Omdat deze indicator nog niet in alle centra is ingevoerd is een verdere onderlinge vergelijking tussen de ziekenhuizen nog niet mogelijk. Behandeling van ondervoeding bij volwassenen Voor deze indicator moet bij alle ernstig ondervoede volwassen patiënten ieder kwartaal een puntmeting worden uitgevoerd. Op de vijfde opnamedag moet de eiwitinname van de vierde opnamedag bepaald worden. Met deze informatie wordt inzichtelijk of de voedingsbehandeling van ondervoede patiënten tijdig en adequaat wordt uitgevoerd. Uit de gegevens blijkt dat deze indicator in twee centra ( en VUmc) volledig is ingevoerd. In het is deze indicator eind 2008 ingevoerd. In twee andere centra ( MC en ) wordt in 2009 de implementatie afgerond. Onderlinge vergelijking van de resultaten van alle centra is nog niet mogelijk. 21

23 3 Behandeling van ondervoeding bij kinderen Bij alle ondervoede kinderen moet voor deze indicator ieder kwartaal een puntmeting worden uitgevoerd. Op de vijfde opnamedag moeten de eiwitinname en de energie-inname van de vierde opnamedag worden bepaald. Met deze informatie wordt inzichtelijk of de voedingsbehandeling van ondervoede patiënten tijdig en adequaat wordt uitgevoerd. Omdat in de meeste centra screening op ondervoeding bij kinderen nog niet is geïmplementeerd (zie paragraaf 1.2), is ook de indicator behandeling van ondervoeding bij kinderen nog niet geïmplementeerd. Drie centra (, en ) hebben de behandeling van ondervoeding bij kinderen al wél ingevoerd. Van deze centra zijn de registratiecijfers van de behandeling van ondervoeding bij kinderen bekend. Hierbij zijn alleen van het de resultaten van vier meetdagen in 2008 bekend: circa 80% van alle ondervoede kinderen wordt op de vierde opnamedag adequaat behandeld voor ondervoeding. Het is pas in het vierde kwartaal 2008 gestart met de registratie. Resultaten van eerdere meetdagen van 2008 zijn niet beschikbaar. Van de 52 gescreende patiëntjes bleken er 5 tot 10% ondervoed te zijn. Van het zijn alleen de gegevens van de eerste meetdag bekend. Van deze patiënten is de behandeling van ondervoeding in ongeveer 80% adequaat. De drie centra die ondervoeding bij kinderen als indicator hebben geïmplementeerd, hebben niet alle vier de puntmetingen uitgevoerd. Deze indicator is dus nog niet te gebruiken voor onderlinge vergelijking. 3.2 De prestatie-indicator Postoperatieve wondinfecties (indicator 5) Inleiding Een postoperatieve wondinfectie (POWI) is één van de meest voorkomende complicaties bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in het ziekenhuis. POWI s leiden tot schade voor de patiënt die kan variëren van enig ongemak tot een langere opnameduur, heropname, heroperatie, blijvende invaliditeit of zelfs tot het overlijden van een patiënt. Van oppervlakkige wondinfecties wordt gesproken als de huid of het onderhuids bindweefsel is geïnfecteerd. Bij diepe wondinfecties is sprake van een infectie van bijvoorbeeld de spieren, de gewrichten, het bot of 22

24 3 andere organen met veelal ernstiger consequenties dan bij oppervlakkige infecties. Het risico op het ontstaan van een POWI varieert sterk per soort ingreep en is na een schone ingreep, zoals een vaatoperatie of een orthopedische ingreep lager dan na bijvoorbeeld een darm-operatie (niet-schone ingreep). Uit onderzoek binnen het PREZIES-netwerk (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance) blijkt dat surveillance het optreden van ziekenhuisinfecties vermindert. Veel ziekenhuizen nemen deel aan de prevalentie en/of incidentiemodule van PREZIES (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance). Er is een aparte module voor hartchirurgische patiënten. Er bestaat een groot verschil in de interpretatie van prevalentie- en incidentiecijfers en deze kunnen niet met elkaar worden vergeleken. De prevalentiemodule legt op een bepaald moment vast of patiënt een POWI heeft (of nog voldoet aan de criteria die hiervoor zijn vastgelegd) terwijl de incidentiemodule de patiënt volgt tijdens de duur van de opname én na ontslag op het ontstaan van een POWI. Na ontslag van de patiënt wordt een termijn van 30 dagen na operatie aangehouden voor wondinfecties en bij implantaten van niet-humane oorsprong wordt dit verlengd tot een termijn van één jaar. Definities De definities van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) worden wereldwijd het meest gebruikt, ook in Nederland. Dat maakt het internationaal vergelijken en publiceren van de surveillanceresultaten eenvoudiger. Ziekenhuizen die meedoen aan PREZIES zijn gehouden aan deze CDC definities met enkele aanvullingen. Dit geldt eveneens voor wondinfecties na hartchirurgie. Voor de vergelijkbaarheid van de gegevens tussen ziekenhuizen onderling is het dan ook van groot belang dat bekend is welke definities gebruikt zijn. Betrouwbaarheid en interne controle De wijze waarop de gegevens over een POWI worden vastgelegd, verschilt per ziekenhuis en varieert van handmatig statusonderzoek met 23

25 3 geautomatiseerde laboratoriumsystemen tot volledig geautomatiseerde patiëntensystemen. Van belang is dat binnen iedere instelling de zgn. gouden standaard wordt bepaald, dat wil zeggen welke bron(nen) doorslaggevend zijn. De betrouwbaarheid is eveneens deels afhankelijk van de medewerkers die betrokken zijn bij het verzamelen van gegevens. In de praktijk worden de gegevens veelal verzameld door adviseurs infectiepreventie, maar registratie van POWI s binnen het complicatie registratiesysteem van de specialisten komt ook (steeds meer) voor als het gaat om incidentiemetingen. Validatie van de gegevens is dan ook aangewezen. Het betreft niet alleen validatie op uitkomstmaten maar ook op criteria waarmee een infectie wordt vastgesteld en uiteraard op de risicofactoren. Vergelijkbaarheid van de gegevens Om de gegevens van de verschillende ziekenhuizen met elkaar te kunnen vergelijken zijn een aantal factoren van belang. Bij de vergelijkbaarheid van incidentiecijfers gaat het onder andere om de gehanteerde definities: al dan geen surveillance na ontslag, de wijze waarop en door wie de gegevens worden verzameld. Wordt er een interne validatie toegepast? Bovendien speelt de termijn waarbinnen wordt geregistreerd een cruciale rol. Ziekenhuizen die deelnemen aan de incidentiemodules van PREZIES zijn gehouden aan surveillance na ontslag. Immers openbaart zich 50% van de POWI s na ontslag uit het ziekenhuis. Hieruit volgt logischerwijs dat een ziekenhuis waarbij gegevens alleen tijdens de initiële opname van een patiënt worden verzameld niet te vergelijken zijn met een ziekenhuis waarbij surveillance na ontslag wordt gedaan. Ziekenhuizen die meedoen aan PREZIES zijn verplicht deel te nemen aan externe validatie, hierbij gaat het zowel om een uitkomst- als een procesvalidatie. Bij vergelijking van prevalentiecijfers komt de casemix om de hoek kijken, te weten: veel typen operaties, kleine aantallen per type operatie en daardoor grote verschillen in de samenstelling van de populatie in de diverse ziekenhuizen. Dit maakt vergelijking van ziekenhuizen onderling (benchmarking) onmogelijk. 24

26 3 Samenvattend Gegevens verkregen uit surveillance volgens PREZIES-incidentiemodules kunnen onderling goed worden vergeleken. Ziekenhuizen die gebruik maken van eigen registratiesystemen kunnen niet zonder meer onderling worden vergeleken. 3.3 De prestatie-indicator pijn (indicator 7) Inleiding Pijnbestrijding is van belang voor zowel het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Gestandaardiseerde pijnmeting leidt tot meer inzicht in de pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Omdat gestructureerde aandacht voor postoperatieve pijnbestrijding nog relatief nieuw is, is dit nog niet op alle afdelingen van een ziekenhuis in gelijke mate aanwezig. Zo kan er een verschil zijn in het beleid direct na de operatie, als de patiënt nog op de verkoeverkamer is opgenomen, en de latere postoperatieve fase, als de patiënt weer op een verpleegafdeling is. De IGZ heeft twee indicatoren gekozen om pijn na een operatie inzichtelijk te krijgen: het aantal pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verkoever en de verpleegafdeling, en het aantal patiënten dat gedurende de eerste 72 uur na een operatie op enig moment ernstige pijn ervaart (pijnscore > 7). Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Achtergrond De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding. Daarin komen behalve medicatieadviezen ook pijnmetingen aan de orde. Met deze richtlijn kunnen de ziekenhuizen eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. Het structureel meten van pijnintensiteit met een Visual Analogue Scale (VAS), een Numerical Rating Scale (NRS) of een Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. 25

27 3 Definitie De indicator meet het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten. VUmc Aantal postoperatieve patiënten waarbij een pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd en geregistreerd Totaal aantal postoperatieve patiënten op de verkoever Percentage pijnmetingen op de verkoever Aantal postoperatieve patiënten waarbij een pijnmeting op de verpleegafdeling uitgevoerd en geregistreerd Totaal aantal postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling Percentage pijnmetingen op de verpleegafdeling % 100% 100% 93% 100% 100% 100% 94% % 75% 100% 74% 70% 95% 79% - Discussie Pijnmetingen worden veelal in een papieren status of verpleegkundig dossier genoteerd. Ook wanneer digitaal wordt geregistreerd, blijkt het niet altijd mogelijk een overzicht voor alle (groepen) patiënten op te vragen. De indicator is relatief eenvoudig te meten en hoort bij de standaard postoperatieve controles. Er is een directe relatie met de kwaliteit van zorg: een lage score weerspiegelt slechte zorg en een hoge score weerspiegelt goede zorg. Alleen de wilsonbekwame patiënt, bijvoorbeeld comateuzen of pasgeborenen, zouden van de meting uitgesloten mogen worden. Een bezwaar van deze indicator is dat niet duidelijk is hoe vaak de pijnmetingen plaats vinden. Een criterium zou kunnen zijn: minstens twee maal op de verkoeverkamer en daarna minstens drie maal per dag zolang de patiënt in het ziekenhuis is, met een maximum van 72 uur postoperatief. 26

28 3 Patiënten met ernstige pijn na een operatie Definitie De indicator meet het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie. VUmc Aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie Totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten Percentage 8% 5% 6% 8% 0% 0% 7% 7% Discussie De pijngrens van 7 op een schaal van 0 tot 10 is een subjectieve grens. Uit onderzoek in het blijkt dat er grote spreiding zit in wat patiënten als acceptabel beschouwen en vanaf welke pijnscore patiënten om behandeling vragen. De term op enig moment is afhankelijk van het aantal metingen dat gedaan wordt: hoe vaker gemeten wordt, hoe beter de zorg, maar ook hoe groter de kans op het vinden van een hoge score. Pijn kan namelijk nogal variëren en is afhankelijk van een groot aantal factoren. De relatie tussen de score en de kwaliteit van zorg is dus niet eenduidig. Er bestaat een kans op overbehandeling als getracht zou worden de pijnscore altijd laag te houden. Dit vereist namelijk preventieve behandeling, die kan leiden tot bijwerkingen als jeuk of misselijkheid, en tot complicaties als hypoventilatie en apneu. In het ergste geval kunnen die complicaties dodelijk zijn. De gehanteerde meetmethode heeft een grote invloed: bij een VAS is de eerste score boven de 7 ongeveer 7,1; bij een NRS is de eerste score boven de 7 een 8. Het is dus te verwachten dat ziekenhuizen die de VAS hanteren, een groter percentage boven de 7 vinden. Een deel van deze bezwaren kan worden wegenomen door niet het percentage patiënten te bepalen dat op enig moment een pijnscore boven 27

29 3 de 7 heeft, maar het percentage patiënten dat gemiddeld over 24 uur een pijnscore boven de 7 heeft. Ook een grens van 7 of hoger in plaats van boven de 7 draagt bij aan de helderheid. Betrouwbaarheid Een tweetal UMC s geeft aan dat het percentage patiënten dat op enig moment een pijnscore boven de 7 heeft 0 is. Deze UMC s hebben een selectie gemaakt op afdeling. Eén UMC heeft de volledige kinderafdeling genomen, het andere UMC heeft als inclusiecriterium mammacarcinoom, totale heupprothese en totale knieprothese gebruikt. 3.4 De prestatie-indicator ongeplande heroperaties (indicator 10) Inleiding De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft de colorectale operaties bij de IGZ voorgedragen als een ingreep die goed te evalueren lijkt in een prestatie-indicator: de ongeplande heroperaties. Definitie In de teller van deze indicator staan alle patiënten die in het verslagjaar colorectaal zijn geopereerd, terwijl zij in de 30 dagen vóór de operatie ook al een colorectale operatie ondergingen. Ook de initiële operaties vóór het verslagjaar tellen mee. In de noemer staan alle patiënten die in het verslagjaar een eerste colorectale operatie ondergingen. Dit betekent dat de patiëntengroepen niet helemaal identiek zijn, maar de systematische fout door dit verschil weegt voor alle ziekenhuizen even zwaar. Buiten de meting vallen geplande vervolgoperaties, patiënten van 19 jaar of jonger tijdens de initiële operatie, appendectomieën, en eerste operaties die elders zijn uitgevoerd (tenzij de patiënt is verwezen naar een ander ziekenhuis). Betrouwbaarheid De definitie laat ruimte voor verschillende interpretaties. Gaat het hier in de noemer om alleen electieve ingrepen of ook acute ingrepen? Zijn hierin ook de complexe operaties begrepen, waarbij meerdere organen worden gereseceerd, of een ingreep van 8 uur voor een recidiefmaligniteit? En 28

30 3 wat gebeurt er met combinatie-ingrepen samen met andere disciplines? Valt het opheffen van een colostoma wel of niet onder een heroperatie, en wat te denken van rectopexiën? Is het voor iedereen duidelijk dat de proctologische ingrepen er niet bijhoren? Een alternatieve optie zou een indicator zijn op basis van een aantal duidelijk gedefinieerde indexoperaties, bijvoorbeeld segmentele colectiomiën. Ook in de teller schuilen onduidelijkheden. Wat betekent colorectale heroperatie? Is een diagnostische laparoscopie bij buikverschijnselen na een laparoscopische ingreep een ongeplande heroperatie, of is dit een diagnostische ingreep? En wat te doen met een negatieve relaparotomie, of het herstel van een zogenoemde platzbauch? Is de transanale of transvaginale drainage van een abces op de operatiekamer een heringreep? Wat te doen met een acute cholecystitis of een ingeklemde hernia postoperatief? De definitie van de teller lijkt al met al niet waterdicht, temeer daar comorbiditeit tussen ziekenhuizen niet per se vergelijkbaar is. 3.5 De prestatie-indicator Intensive Care (indicator 12) Niveau-indeling van de Intensive Care Definitie Bij visitatie van de IC-afdeling wordt nagegaan welk niveau de IC heeft. In de niveau-3 afdelingen die intensivisten opleiden is deelname aan een opleidingsvisitatie verplicht. Dit is weliswaar een eenvoudig te achterhalen indicator, maar voor de academische centra met opleidingsbevoegdheid heeft de indicator geen discriminerende waarde, omdat alle centra een niveau 3 IC hebben. Totaal aantal fte intensivsiten beschikbaar voor de IC-afdeling Definitie Deze indicator wordt gemeten als het totale percentage van de werktijd van geregistreerde intensivisten dat aan de intensive care wordt besteed, uitgaande van een normale werktijd voor specialisten. Het aantal intensivisten is een maat voor de beschikbaarheid van gekwalificeerde medische begeleiding. Qua bezetting, patiëntenpopulatie en regionale verschillen, zijn de IC s van de academische centra vergelijkbaar. 29

31 3 Deze tweede indicator is makkelijk te achterhalen uit de administratieve database. Om de interpretatie van de gegevens beter mogelijk te maken is wel een aanpassing nodig, te weten een splitsing naar aantallen volwassenen kinderintensivisten. Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling De richtlijn beveelt aan dat patiënten op een niveau 1 intensive care afdeling met een verwachte beademingsduur van meer dan 72 uur, zo spoedig mogelijk worden besproken met een niveau 2 of 3 intensive care afdeling. Uit dat overleg kan al dan niet overplaatsing volgen. Op niveau 1 intensive care afdelingen zal het aantal patiënten dat meer dan 72 uur beademd wordt waarschijnlijk zeer beperkt zijn. De reden van mechanische beademing moet blijken uit de aard van de onderliggende problematiek, (niet)postoperatief of cardiochirurgisch. Voor geen enkele geautomatiseerde IC mag het leveren van deze indicator een probleem zijn. De indicator is betrouwbaar en goed te vergelijken. De verschillen tussen de UMC s zijn klein. Momenteel vindt er uitsplitsing plaats naar aantal beademingsuren: minder dan 72 uur, 72 tot 120 uur en meer dan 120 uur. Voor niveau 1 IC s is vooral het aantal patiënten dat meer dan 72 uur wordt beademd van belang. Om de waarde van de indicator verder te verhogen zou de mortaliteit vermeld kunnen worden. Mortaliteit wil uiteraard niet zeggen dat deze patiënten slecht behandeld zijn. Het kan wel een reden zijn voor steekproefsgewijs onderzoek van statussen. NICE-deelname en aanlevering De stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) stelt Nederlandse IC-afdelingen sinds 1996 in de gelegenheid om van iedere patiënt die op de IC wordt opgenomen gegevens te leveren voor de Nationale Database. Hiervoor wordt per patiënt een Minimale Data Set (MDS) geleverd, waarin gegevens staan over de situatie bij opname en over de ernst van de ziekte. Daarnaast worden gegevens als behandelduur en sterfte geregistreerd, gecorrigeerd voor de ernst van de ziekte. Al deze gegevens worden geanonimiseerd opgeslagen. De data blijven eigendom van de betreffende IC-afdeling en zijn als zodanig niet openbaar. 30

32 3 Sinds 2007 stelt de stichting NICE de IC-afdelingen in de gelegenheid om ook de kwaliteitsindicatoren zoals geformuleerd door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) in deze database op te slaan. De stichting NICE zorgt voor een uniforme registratie en voor controle op de kwaliteit van de data. Daarmee is zij in staat om een vergelijking in de tijd en een vergelijking met andere IC-afdelingen te maken. Deze analyses worden teruggekoppeld naar de individuele IC-afdelingen, waarmee intern kwaliteitsbeleid kan worden gestuurd. Zowel de registraties zoals weergegeven in de Minimale Data Set (MDS) zijn relevant, als ook de registratie van de kwaliteitsindicatoren. Het is opnieuw een indicator die makkelijk te registreren is. NICE is evenwel geen onafhankelijke stichting, noch een aan de wetenschappelijke vereniging of NVIC verbonden organisatie. Omdat de gegevens lokaal worden verzameld, is deelname aan NICE geen garantie voor het leveren van een hoge kwaliteit. Wanneer een IC-afdeling vergelijkbare relevante parameters registreert waarbij de kwaliteit van de gegevens via bijvoorbeeld een eigen controlesysteem aannemelijk moet kunnen worden gemaakt zou de noodzaak tot deelname aan NICE vervallen. Zo n IC-afdeling zou dan een volledig jaarverslag kunnen uitgeven en dit ter inzage stellen aan de IGZ. Dit jaarverslag zou minimaal de volgende gegevens moeten bevatten: registratie van de MDS; registratie van de mortaliteit per locatie, per specialisme; registratie van de Standardized Mortality Rate (SMR, weergegeven als Apache II score) uitgesplitst voor cardiochirurgische en nietcardiochirurgische patiënten. Voor deze SMR zou door de wetenschappelijke vereniging een norm ingesteld moeten worden, bijvoorbeeld 0,8 of 0,9. Daarna zou men alleen maar hoeven te rapporteren boven of onder de norm. Daarmee kunnen zogenoemde oliebollenranglijsten van IC-afdelingen worden voorkomen en wordt de variatie van de getallen ten gevolge van de betrouwbaarheidsintervallen van de SMR recht gedaan. 31

33 3 3.6 De prestatie-indicator acuut myocardinfarct (AMI) (indicator 15) Hart- en vaatziekten blijven belangrijke oorzaken van ziekte en overlijden. Toch zijn ook hier de afgelopen jaren sterke verbeteringen gerealiseerd. Het betreft dan de agressieve behandeling door middel van spoed-percutane Coronaire Interventie (PCI, of dotteren ) van patiënten met een acuut myocardinfarct. Deze behandeling leidt tot goede resultaten. De aanpak betekent wel dat patiënten verwezen moeten worden naar een ziekenhuis met PCI-voorzieningen. Dit is niet per se het ziekenhuis waar men al bekend is. Ook worden reeds opgenomen patiënten met een acuut myocardinfarct naar PCI centra verwezen en na behandeling weer terug genomen door het verwijzend ziekenhuis. Deze bewegingen moeten worden meegenomen bij de beoordeling van de uitkomsten. Zo luidt inclusie criterium 1 voor deze indicator: Patiënten die in een ander ziekenhuis bij de cardioloog bekend zijn maar wegens (verdenking op) AMI direct in uw ziekenhuis zijn opgenomen, ook als zij onmiddellijk na een interventie-procedure (binnen 24 uur) naar het eigen ziekenhuis worden verwezen. De aspecten van vooren nazorg in het andere ziekenhuis worden in dit geval meegeteld voor het ziekenhuis waar de PCI is uitgevoerd. Omgekeerd geldt voor ziekenhuizen die een patiënt voor acute PCI verwijzen naar een centrum, en de patiënt na de ingreep weer terug nemen, dat het resultaat van het PCI-centrum geboekt wordt bij het verwijzende ziekenhuis. Daarnaast verwijzen de PCI-centra patiënten met meer complexe pathologie niet binnen 24 uur terug naar het verwijzende centrum, waardoor deze patiënten die een mogelijk grotere kans op overlijden hebben worden meegerekend voor het PCI centrum. De gehanteerde definitie van het acuut myocardinfarct is niet sluitend. Dit maakt verschil in interpretatie en rapportage tussen het zogenoemde STEMI infarct met ST-elevatie en non-stemi myocardinfarct mogelijk. De gebruikte enzymparameters lijken verouderd. Bij beoordeling van ziekenhuissterfte is de samenstelling van de patiëntenpopulatie van groot belang. In zijn algemeenheid zeggen rechttoe rechtaan sterftecijfers niet veel over de kwaliteit van een ziekenhuis. Dit wordt onderkend in de discussie rondom de (Hospital) Standardized Mortality Ratio. Daar wordt gepoogd te corrigeren voor de verschillen in ziek zijn, 32