SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. Cilest filmomhulde tabletten norgestimaat/ethinylestradiol 0,250/0,035 mg, tabletten.

Transcriptie

1 SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Cilest filmomhulde tabletten norgestimaat/ethinylestradiol 0,250/0,035 mg, tabletten. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Cilest bevat per filmomhulde tablet 0,250 mg norgestimaat en 0,035 mg ethinylestradiol. Hulpstof(fen) met bekend effect: elke tablet bevat 57,065 mg lactose (als monohydraat). Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. De filmomhulde tabletten zijn blauw, rond en biconvex. Aan de ene kant staat O 250 en aan de andere kant KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Anticonceptie. Bij de beslissing om Cilest voor te schrijven moet rekening worden gehouden met de huidige risicofactoren van de individuele vrouw, in het bijzonder met de risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE) en hoe het risico op VTE met Cilest zich verhoudt tot het risico met andere gecombineerde hormonale anticonceptiva (zie rubrieken 4.3 en 4.4). 4.2 Dosering en wijze van toediening Hoe wordt Cilest ingenomen? De tabletten moeten elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip worden ingenomen, zonodig met wat vloeistof, in de volgorde die op de strip staat aangegeven. Gedurende 21 dagen moet dagelijks steeds één tablet worden ingenomen. Daarna volgt een periode van 7 dagen waarin geen tabletten worden ingenomen. Tijdens deze periode treedt doorgaans een onttrekkingsbloeding op. Deze bloeding begint meestal op de tweede of derde dag na de laatste tablet en is niet altijd voorbij op de dag waarop met de volgende strip wordt begonnen Hoe beginnen met Cilest? Geen hormonaal anticonceptivum in de voorafgaande maand. De eerste tablet dient op de eerste dag van de natuurlijke cyclus te worden ingenomen (dit is op de eerste dag van de menstruatie). Het is ook mogelijk om op de tweede tot vijfde dag te beginnen maar in dat geval wordt aangeraden om tijdens de eerste 7 dagen van de eerste cyclus waarin tabletten worden ingenomen aanvullend een barrièremiddel te gebruiken

2 Overschakelen van een ander combinatie oraal anticonceptivum (OAC), vaginale ring of anticonceptiepleister. De vrouw dient bij voorkeur te beginnen met Cilest op de dag na inname van de laatste actieve tablet (de laatste tablet die actieve bestanddelen bevat) van het voorafgaande OAC, maar uiterlijk op de dag na de gebruikelijke tabletvrije periode (of de laatste placebotablet) van het voorafgaande combinatie-oac. Wanneer een vaginale ring of een anticonceptiepleister is gebruikt, dient de vrouw met het gebruik van Cilest te beginnen bij voorkeur op de dag van verwijdering, maar niet later dan op de dag waarop een nieuwe ring zou moeten worden ingebracht of een nieuwe pleister geplakt zou moeten worden. Overschakelen van een progestageenmethode (OAC met alleen een progestageen, injectiepreparaat, implantaat) of progestageen-afgevend intra-uterien systeem (IUS). De vrouw mag overschakelen van een OAC met alleen een progestageen wanneer zij wil. Overschakelen van een implantaat of IUS moet op de dag van verwijdering gebeuren. Van een injectiepreparaat moet worden overgeschakeld op de dag waarop de volgende injectie zou moeten worden gegeven. In alle gevallen moet de vrouw geadviseerd worden om tijdens de eerste 7 dagen van de Cilest tablet-inname aanvullend een barrièremiddel te gebruiken. Na een abortus in het eerste trimester. De vrouw mag direct beginnen; in dit geval hoeven geen aanvullende anticonceptieve maatregelen te worden genomen. Na een bevalling of na een abortus in het tweede trimester. Voor vrouwen die borstvoeding geven: zie rubriek 4.6. Aangeraden wordt om te starten tussen de 21e en 28e dag na de partus of na de abortus in het tweede trimester. Als een vrouw later begint, dan wordt aangeraden om tijdens de eerste 7 dagen van pil-inname aanvullend een barrièremiddel te gebruiken. Mocht in deze situatie inmiddels geslachtsgemeenschap hebben plaatsgevonden, dan moet eerst een eventuele zwangerschap worden uitgesloten of moet de eerste menstruatie worden afgewacht voordat de vrouw met het combinatie-oac begint Wat te doen na het vergeten van tabletten? Indien de gebruikster minder dan 12 uur te laat is met het innemen van een tablet, dan is de anticonceptieve werking niet verminderd. De vrouw moet deze tablet alsnog innemen zodra zij eraan denkt en op het gebruikelijke tijdstip verdergaan met de resterende tabletten. Als ze meer dan 12 uur te laat is met het nemen van een tablet, kan de anticonceptieve werkzaamheid verminderd zijn. Het beleid voor vergeten tabletten dient dan te worden bepaald op geleide van de volgende twee basisregels: 1. Het innemen van tabletten mag nooit langer dan 7 achtereenvolgende dagen onderbroken worden dagen ononderbroken tabletinname zijn noodzakelijk om een adequate onderdrukking van hypothalamus-hypofyse-ovaria-as te bereiken. Derhalve kunnen in de dagelijkse praktijk de volgende adviezen worden gegeven: Week 1 De gebruikster moet de laatste vergeten tablet innemen zodra zij eraan denkt, zelfs als dit betekent dat zij twee tabletten op hetzelfde moment moet innemen. Zij gaat dan op het gebruikelijke tijdstip verder met de resterende tabletten. Bovendien dient gedurende de eerstvolgende 7 dagen aanvullend een barrièremiddel zoals een condoom te worden gebruikt. Als er geslachtsgemeenschap heeft plaatsgehad in de voorafgaande 7 dagen dan moet rekening worden gehouden met een mogelijke zwangerschap. Hoe meer tabletten vergeten zijn en hoe dichter bij de tabletvrije periode, hoe hoger het risico van een zwangerschap

3 Week 2 De vrouw moet de laatste vergeten tablet innemen zodra zij eraan denkt, zelfs als dit betekent dat zij twee tabletten op hetzelfde moment moet innemen. Zij gaat dan op het gebruikelijke tijdstip verder met de resterende tabletten. Als de vrouw de tabletten in de 7 dagen voorafgaande aan de éérste vergeten tablet allemaal correct heeft ingenomen, is geen aanvullende anticonceptie nodig. Als dit niet het geval is, of als méér dan 1 tablet is vergeten, dan moet haar aangeraden worden om gedurende de eerstvolgende 7 dagen aanvullende voorzorgen te nemen. Week 3 Het risico van een verminderde betrouwbaarheid is groot, door de naderende 7-daagse tabletvrije periode dreigt het gevaar van verminderde betrouwbaarheid. Door het aanpassen van het tabletinnameschema kan echter worden voorkomen dat de anticonceptieve betrouwbaarheid daadwerkelijk vermindert. Bij het opvolgen van één van de volgende twee adviezen is dan ook geen aanvullende anticonceptie nodig, mits de vrouw de tabletten in de 7 dagen voorafgaande aan de eerste vergeten tablet allemaal correct heeft ingenomen. Als dit niet het geval is, moet zij het eerste van de hierna gegeven twee adviezen volgen en bovendien gedurende de eerstvolgende 7 dagen aanvullende voorzorgen nemen. 1. De vrouw moet de laatste vergeten tablet innemen zodra zij eraan denkt, zelfs als dit betekent dat zij twee tabletten op hetzelfde moment moet innemen. Zij gaat dan op het gebruikelijke tijdstip verder met de resterende tabletten en moet na de laatste tablet meteen doorgaan met de volgende strip, m.a.w. er mag geen onderbreking zijn tussen de strips. De vrouw heeft waarschijnlijk geen onttrekkingsbloeding tot aan het einde van de tweede strip maar er kan wel enig bloedverlies ('doorbraakbloeding' of 'spotting') optreden tijdens het gebruik van deze strip. 2. De vrouw mag ook worden aangeraden om te stoppen met het innemen van tabletten uit de huidige strip. Ze kan dan een tabletvrije periode van maximaal 7 dagen inlassen, inclusief de dagen waarop zij tabletten was vergeten, en daarna doorgaan met de volgende strip. Als een vrouw na het vergeten van tabletten geen onttrekkingsbloeding heeft in de eerstvolgende normale tabletvrije periode dan moet rekening worden gehouden met een eventuele zwangerschap Advies in het geval van gastro-intestinale stoornissen In het geval van ernstige gastro-intestinale stoornissen (bijv. overgeven of diarree) kan de absorptie gestoord zijn en dienen aanvullende anticonceptiemiddelen te worden gebruikt. Als braken optreedt binnen 3-4 uur na de inname van een tablet, moet er zo snel mogelijk een nieuwe (vervangende) tablet worden ingenomen. De nieuwe tablet moet binnen 12 uur na het gebruikelijke tijdstip worden ingenomen als dit mogelijk is. Als er echter meer dan 12 uren zijn verstreken, geldt het advies voor het vergeten van tabletten dat in rubriek onder Wat te doen na het vergeten van tabletten? is gegeven. Als de vrouw haar normale schema van tabletinname niet wil veranderen, moet ze de extra tablet(ten) uit een andere strip nemen De maandelijkse bloeding uitstellen of blijvend naar een andere dag verplaatsen Uitstellen van de maandelijkse bloeding is niet een indicatie voor het product. Om toch in uitzonderlijke gevallen een maandelijkse bloeding uit te stellen dient de vrouw zonder tabletvrije periode door te gaan met de volgende strip. Naar gelang haar wens kan zij met deze strip een aantal dagen of tot het einde doorgaan. Tijdens de verlenging kan doorbraakbloeding of spotting optreden. Na de gebruikelijke tabletvrije periode van 7 dagen wordt de reguliere inname van Cilest hervat

4 Om de menstruatie te verschuiven naar een andere dag van de week dan de vrouw gewoon is, kan men haar aanraden om haar eerstvolgende tabletvrije periode te verkorten met zoveel dagen als zij wenst. Hoe korter het interval wordt, des te groter wordt ook de kans op het uitblijven van de onttrekkingsbloeding en het optreden van doorbraakbloeding of spotting tijdens het gebruik van de tweede strip (vergelijkbaar met het uitstellen van de menstruatie) Betrouwbaarheid van orale gecombineerde anticonceptiva De werkzaamheid zal verminderen bij het vergeten van tabletten, gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zie rubriek 4.5.1) en gastro-intestinale stoornissen (zie rubriek 4.2.4). Ouderen Gebruik van dit product is niet geïndiceerd bij post-menopauzale vrouwen. 4.3 Contra-indicaties Gecombineerde hormonale anticonceptiva mogen in de volgende situaties niet worden gebruikt. Als een van deze aandoeningen voor het eerst optreedt tijdens het gebruik van het combinatie- OAC dan moet het gebruik hiervan onmiddellijk worden gestaakt. Aanwezigheid van of risico op veneuze trombo-embolie (VTE) o Veneuze trombo-embolie bestaande VTE (bij antistollingsmiddelen) of eerder doorgemaakte VTE (bijv. diepe veneuze trombose [DVT] of longembolie [PE]) o Bekende erfelijke of verworven predispositie voor veneuze trombo-embolie, bijvoorbeeld APC-resistentie, (waaronder factor V-Leiden), antitrombine-iiideficiëntie, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie o Zware operatie met langdurige immobilisatie (zie rubriek 4.4) o Een hoog risico op veneuze trombo-embolie door de aanwezigheid van meerdere risicofactoren (zie rubriek 4.4) Aanwezigheid van of risico op arteriële trombo-embolie (ATE) o Arteriële trombo-embolie bestaande arteriële trombo-embolie, eerder doorgemaakte arteriële trombo-embolie (bijv. myocardinfarct) of prodromale aandoening (bijv. angina pectoris) o Cerebrovasculaire ziekte bestaande beroerte, eerder doorgemaakte beroerte of prodromale aandoening (bijv. transient ischaemic attack (TIA)) o Bekende erfelijke of verworven predispositie voor arteriële trombo-embolie, bijvoorbeeld hyperhomocysteïnemie en antifosfolipiden-antistoffen (anticardiolipine-antistoffen, lupusanticoagulans) o o Voorgeschiedenis van migraine met focale neurologische symptomen Een hoog risico op arteriële trombo-embolie als gevolg van meerdere risicofactoren (zie rubriek 4.4) of door de aanwezigheid van een ernstige risicofactor, zoals: - diabetes mellitus met vasculaire symptomen - ernstige hypertensie - ernstige dislipoproteïnemie Aandoeningen van de hartkleppen met complicaties. Bestaande of eerder doorgemaakte ernstige leveraandoening zolang de leverfunctiewaarden niet genormaliseerd zijn. Bestaande of eerder doorgemaakte levertumor (goed- of kwaadaardig). Aanwezigheid of een vermoeden van maligne aandoeningen van de geslachtsorganen of de mammae, indien deze beïnvloed worden door geslachtshormonen. Endometrium hyperplasie. Vaginale bloedingen waarvan de oorzaak niet is vastgesteld

5 Cholestatische geelzucht tijdens zwangerschap of geelzucht bij eerder pilgebruik. Pancreatitis of een voorgeschiedenis daarvan, indien geassocieerd met ernstige hypertriglyceridemie. Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Waarschuwingen Indien één of meer van de hieronder vermelde aandoeningen of risicofactoren aanwezig zijn, moet met de vrouw besproken worden of Cilest geschikt is. In het geval van verergering of eerste optreden van één of meer van deze aandoeningen of risicofactoren dient de vrouw het advies te krijgen om contact op te nemen met haar arts, om te bepalen of het gebruik van Cilest moet worden gestaakt. 1. Circulatoire aandoeningen. Risico op veneuze trombo-embolie (VTE) Het gebruik van ieder gecombineerd hormonaal anticonceptivum verhoogt het risico op veneuze trombo-embolie (VTE), in vergelijking met geen gebruik. Producten die levonorgestrel, norgestimaat (waaronder Cilest) of norethisteron bevatten, zijn geassocieerd met het laagste risico op VTE. De beslissing om Cilest te gebruiken mag uitsluitend worden genomen nadat dit met de vrouw besproken is, om te verzekeren dat zij begrijpt dat zij risico heeft op VTE met Cilest, hoe haar huidige risicofactoren dit risico beïnvloeden en dat haar risico op VTE het hoogst is in het allereerste jaar dat zij het product gebruikt. Er zijn ook enige aanwijzingen dat het risico verhoogd is wanneer opnieuw gestart wordt met een gecombineerd hormonaal anticonceptivum nadat het gebruik gedurende 4 weken of langer werd onderbroken. Bij vrouwen die geen gecombineerd hormonaal anticonceptivum gebruiken en niet zwanger zijn, zullen ongeveer 2 van de vrouwen over een periode van één jaar VTE ontwikkelen. Bij iedere individuele vrouw kan het risico echter veel hoger zijn, afhankelijk van haar onderliggende risicofactoren (zie hieronder). Naar schatting zullen ongeveer 6 1 van de vrouwen die een levonorgestrelbevattend gecombineerd hormonaal anticonceptivum gebruiken, over een periode van één jaar een VTE ontwikkelen. Huidige gegevens duiden erop dat het risico op VTE bij gebruik van norgestimaatbevattende gecombineerde hormonale anticonceptiva vergelijkbaar is met het risico bij gebruik van levonorgestrelbevattende gecombineerde hormonale anticonceptiva. Dit aantal VTE's per jaar is kleiner dan het verwachte aantal bij vrouwen tijdens de zwangerschap of in de periode na de bevalling. VTE kan in 1-2% van de gevallen een dodelijke afloop hebben. 1 Middelste punt van het bereik ( mid-point of range ) van 5-7 per vrouwjaren, op basis van een relatief risico voor levonorgestrelbevattende gecombineerde hormonale anticonceptiva versus niet-gebruik van ongeveer 2,3 tot 3,

6 Aantal VTE-gevallen per vrouwen in één jaar Aantal VTE-gevallen Niet-gebruikers van gecombineerde hormonale anticonceptiva (2 gevallen) Levonorgestrelbevattend gecombineerd hormonaal anticonceptivum (5-7 gevallen) Norgestimaatbevattend gecombineerd hormonaal anticonceptivum (5-7 gevallen) In extreem zelden voorkomende gevallen is het optreden van trombose in andere bloedvaten gemeld bij gebruiksters van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum, bijv. in hepatische, mesenteriale, renale of retinale venen en arteriën. Risicofactoren voor VTE Het risico op veneuze trombo-embolische complicaties bij gebruiksters van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum kan substantieel verhoogd zijn bij een vrouw met additionele risicofactoren, vooral als er sprake is van meerdere risicofactoren (zie de tabel). Cilest is gecontra-indiceerd als een vrouw meerdere risicofactoren heeft waardoor zij een verhoogd risico op veneuze trombose heeft (zie rubriek 4.3). Als een vrouw meer dan één risicofactor heeft, is het mogelijk dat de stijging van het risico groter is dan de som van de afzonderlijke factoren in dit geval dient rekening te worden gehouden met haar totale risico op VTE. Indien de balans van voordelen en risico s als negatief wordt beschouwd, mag een gecombineerd hormonaal anticonceptivum niet worden voorgeschreven (zie rubriek 4.3). Tabel: Risicofactoren voor VTE Risicofactor Obesitas (BMI hoger dan 30 kg/m 2 ) Langdurige immobilisatie, zware operatie, elke operatie aan benen of heup, neurochirurgie of groot trauma Opmerking: tijdelijke immobilisatie waaronder > 4 uur reizen per vliegtuig kan ook een risicofactor voor VTE zijn, vooral bij vrouwen met andere risicofactoren Toelichting Risico stijgt substantieel bij stijging van de BMI. Het is vooral belangrijk om te overwegen of er ook andere risicofactoren aanwezig zijn. In deze situaties is het aan te bevelen om het gebruik van de pil te staken (in geval van een electieve chirurgische ingreep minimaal vier weken vóór de ingreep) en het gebruik niet eerder dan twee weken na volledige remobilisatie te hervatten. Er dient een andere anticonceptiemethode te worden gebruikt om onbedoelde zwangerschap te voorkomen

7 Bij een positieve familiegeschiedenis (ooit opgetreden veneuze tromboembolie, vooral op relatief jonge leeftijd, bijvoorbeeld vóór het 50 e jaar, bij broers, zussen of ouders) Andere medische aandoeningen die geassocieerd zijn met VTE Toenemende leeftijd Antitrombosebehandeling dient te worden overwogen als het gebruik van Cilest niet vooraf is gestaakt. Als een erfelijke aanleg wordt vermoed, dient de vrouw te worden doorverwezen naar een specialist voor advies voordat zij een besluit neemt over het gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum Kanker, systemische lupus erythematosus, hemolytisch-uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekte (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) en sikkelcelziekte Vooral boven de 35 jaar Er is geen consensus over de mogelijke rol van spataderen en oppervlakkige tromboflebitis bij het ontstaan of de progressie van veneuze trombose. Er dient rekening te worden gehouden met het verhoogde risico op trombo-embolie tijdens de zwangerschap en vooral tijdens de 6 weken durende periode van het puerperium (voor informatie over Zwangerschap en borstvoeding zie rubriek 4.6). Symptomen van VTE (diepe veneuze trombose en longembolie) Vrouwen dienen het advies te krijgen om, als er symptomen optreden, met spoed medische hulp in te roepen en de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te informeren dat zij een gecombineerd hormonaal anticonceptivum gebruikt. De volgende symptomen kunnen wijzen op diepe veneuze trombose (DVT): - unilaterale zwelling van een been en/of voet of langs een ader in het been; - pijn of gevoeligheid van een been die mogelijk alleen wordt gevoeld bij het staan of lopen; - verhoogde temperatuur in het aangetaste been, rode of verkleurde huid op het been. De volgende symptomen kunnen wijzen op longembolie (PE): - plotseling ontstaan van onverklaarde kortademigheid of snelle ademhaling; - plotseling hoesten, mogelijk geassocieerd met hemoptoë (bloedspuwing); - scherpe pijn op de borst; - ernstig licht gevoel in het hoofd of duizeligheid; - snelle of onregelmatige hartslag. Sommige van deze symptomen (bij. kortademigheid, hoesten ) zijn niet-specifiek en kunnen ten onrechte worden geïnterpreteerd als gewonere of minder ernstige voorballen (bijv. luchtweginfecties). Andere verschijnselen die kunnen wijzen op vasculaire occlusie zijn: plotselinge pijn, zwelling en lichte blauwverkleuring van een ledemaat. Als de occlusie in het oog is gelokaliseerd, kunnen de symptomen variëren van pijnloos wazig zien tot progressie tot verlies van het gezichtsvermogen. Soms kan verlies van het gezichtsvermogen bijna onmiddellijk optreden

8 Risico op arteriële trombo-embolie (ATE) In epidemiologisch onderzoek is het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva geassocieerd met een verhoogd risico op arteriële trombo-embolie (myocardinfarct) of cerebrovasculair accident (bijv. TIA [transiënte ischemische aanval], beroerte). Arteriële trombo-embolische voorvallen kunnen een dodelijke afloop hebben. Risicofactoren voor ATE Het risico op arteriële trombo-embolische complicaties of van een CVA bij gebruiksters van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum is verhoogd bij vrouwen met risicofactoren (zie de tabel). Cilest is gecontra-indiceerd als een vrouw één ernstige of meerdere risicofactoren voor ATE heeft waardoor zij een hoog risico op arteriële trombose heeft (zie rubriek 4.3). Als een vrouw meer dan één risicofactor heeft, is het mogelijk dat de stijging van het risico groter is dan de som van de afzonderlijke factoren in dit geval dient rekening te worden gehouden met haar totale risico. Indien de balans van voordelen en risico s als negatief wordt beschouwd, mag een gecombineerd hormonaal anticonceptivum niet worden voorgeschreven (zie rubriek 4.3). Tabel: Risicofactoren voor ATE Risicofactor Toenemende leeftijd Roken Hypertensie Obesitas (BMI hoger dan 30 kg/m 2 ) Positieve familiegeschiedenis (ooit opgetreden arteriële trombo-embolie, vooral op relatief jonge leeftijd, bijvoorbeeld vóór het 50 e jaar, bij broers, zussen of ouders) Migraine Andere medische aandoeningen die geassocieerd zijn met aandoeningen van de bloedvaten Toelichting Vooral boven de 35 jaar Vrouwen dienen het advies te krijgen om niet te roken als zij een gecombineerd hormonaal anticonceptivum willen gebruiken. Vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar en doorgaan met roken dienen het dringende advies te krijgen om een andere anticonceptiemethode toe te passen. Het risico stijgt substantieel bij stijging van de BMI. Vooral belangrijk bij vrouwen met additionele risicofactoren Als een erfelijke aanleg wordt vermoed, dient de vrouw te worden doorverwezen naar een specialist voor advies voordat zij een besluit neemt over het gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum Een verhoging van de frequentie of ernst van migraine tijdens het gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum (die prodromaal kan zijn voor een CVA) kan een reden zijn om direct te stoppen Diabetes mellitus, hyperhomocysteïnemie, hartklepziekte en atriumfibrilleren, dyslipoproteïnemie en systemische lupus erythematosus

9 Symptomen van ATE Vrouwen dienen het advies te krijgen om, als er symptomen optreden, met spoed medische hulp in te roepen en de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te informeren dat zij een gecombineerd hormonaal anticonceptivum gebruiken. De volgende symptomen kunnen wijzen op een cerebrovasculair accident (CVA): - plotseling verdoofd gevoel of zwakte van gezicht, arm of been, vooral aan één zijde van het lichaam; - plotselinge moeite met lopen, duizeligheid, verlies van evenwicht of coördinatie; - plotselinge verwardheid, moeite met praten of begrijpen; - plotselinge moeite met zien in één of beide ogen; - plotselinge, ernstige of langdurige hoofdpijn zonder bekende oorzaak; - verminderd bewustzijn, of flauwvallen met of zonder epileptische aanval. Symptomen van voorbijgaande aard suggereren dat het voorval een transiënte ischemische aanval (TIA) is. De volgende symptomen kunnen wijzen op een myocardinfarct (MI): - pijn, ongemak, druk, of een zwaar, beklemd of vol gevoel in de borst, arm of onder het borstbeen; - ongemak dat uitstraalt naar de rug, kaak, keel, arm, maag; - vol gevoel, indigestie of naar adem snakken; - transpireren, misselijkheid, braken of duizeligheid; - extreme zwakte, angst of kortademigheid; - snelle of onregelmatige hartslag. Bij het beoordelen van de voor- en nadelen moet de arts er rekening mee houden dat een afdoende behandeling van een aandoening het daarmee gepaard gaande tromboserisico kan verlagen. 2. Tumoren. In sommige epidemiologische studies is een verhoogd risico voor cervixcarcinoom gerapporteerd bij vrouwen die langdurig een combinatie-oac gebruiken, maar er is verschil van mening over de mate waarin deze bevinding is toe te schrijven aan verstorende effecten zoals seksueel gedrag en andere factoren zoals humaan papillomavirus (HPV). Een meta-analyse van 54 epidemiologische studies heeft laten zien dat bij vrouwen die een combinatie-oac gebruiken, een licht verhoogd relatief risico bestaat dat borstkanker wordt gediagnostiseerd (RR = 1,24). Dit verhoogde risico verdwijnt geleidelijk in de loop van de 10 jaar na het stoppen met het combinatie-oac. Omdat borstkanker zelden voorkomt bij vrouwen beneden de 40 jaar, is het extra aantal borstkankerdiagnoses bij vrouwen die een combinatie- OAC gebruiken of in een recent verleden gebruikt hebben klein ten opzichte van het levenslange risico voor borstkanker. Deze studies verschaffen geen bewijs voor een causaal verband. Het waargenomen verhoogde risicopatroon zou het gevolg kunnen zijn van een vroegere diagnose van borstkanker bij combinatie-oac-gebruiksters, van de biologische effecten van combinatie-oac s, of van een combinatie van beide. Er is een tendens dat borstkanker, gediagnostiseerd bij vrouwen die ooit een combinatie-oac hebben gebruikt, zich klinisch in een minder vergevorderd stadium bevindt dan kanker gediagnostiseerd bij vrouwen die nooit een combinatie-oac hebben gebruikt

10 In zeldzame gevallen zijn bij gebruiksters van combinatie-oac's goedaardige levertumoren gerapporteerd, en in nog zeldzamer gevallen kwaadaardige levertumoren. Incidenteel hebben deze tumoren tot levensbedreigende abdominale bloedingen geleid. Een levertumor moet in de differentiaaldiagnose worden meegenomen als bij vrouwen die combinatie-oac's gebruiken sprake is van hevige pijn boven in de buik, leververgroting of verschijnselen die wijzen op een intra-abdominale bloeding. 3. Andere aandoeningen. Bij vrouwen met hypertriglyceridemie, of een positieve familie-anamnese hiervan, kan een verhoogd risico op pancreatitis bestaan als zij een combinatie-oac gebruiken. Hoewel bij veel vrouwen die combinatie-oac's gebruiken geringe verhogingen van de bloeddruk zijn gerapporteerd, zijn klinisch relevante bloeddrukstijgingen zeldzaam. Een relatie tussen combinatie-oac-gebruik en klinische hypertensie is niet aangetoond. Wanneer echter tijdens combinatie-oac-gebruik aanhoudende klinisch significante hypertensie tot ontwikkeling komt, dan is het verstandig dat de arts gebruik van het combinatie-oac stopt en de hypertensie behandelt. Voor zover van toepassing kan combinatie-oac-gebruik hervat worden wanneer met antihypertensieve behandeling normale bloeddrukwaarden kunnen worden bereikt. Van de volgende aandoeningen is gerapporteerd dat ze kunnen optreden of kunnen verslechteren tijdens zowel zwangerschap als tijdens gebruik van combinatie-oac s, maar er is geen eenduidig bewijs dat er verband bestaat met het gebruik van combinatie- OAC's: aan cholestase gerelateerde geelzucht en/of pruritus; galblaasaandoeningen, inclusief cholecystitis en cholelithiase; porfyrie; gegeneraliseerde lupus erythematodes; het hemolytisch uremisch syndroom; chorea van Sydenham; herpes gestationis; aan otosclerose gerelateerd gehoorverlies. Acute of chronische leverfunctiestoornissen kunnen een onderbreking van het combinatie-oac-gebruik noodzakelijk maken totdat de leverfunctiewaarden genormaliseerd zijn. Als de leverfunctietests na een leverontsteking weer normale uitslagen hebben, dient men nog minstens drie maanden te wachten voordat weer een combinatie-oac kan worden toegediend. Als cholestatische geelzucht en/of aan cholestase gerelateerde pruritus optreedt nadat dit eerder is opgetreden tijdens een zwangerschap of tijdens vroeger gebruik van geslachtshormonen, dient het OAC-gebruik te worden gestaakt. Hoewel combinatie-oac's een effect kunnen hebben op de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie, is er geen bewijs dat dit een verandering van het therapeutische regime noodzakelijk maakt bij diabetespatiënten die een combinatie-oac gebruiken. Echter, vrouwen met diabetes moeten met name in het begin van het OAC-gebruik onder zorgvuldige controle blijven. De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn in verband gebracht met combinatie-oacgebruik. Chloasma kan een enkele maal optreden, met name bij vrouwen met chloasma gravidarum in de anamnese. Vrouwen met een predispositie voor chloasma dienen blootstelling aan zonlicht of UV-straling te vermijden zolang ze een combinatie-oac gebruiken. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapplactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bij het voorschrijven van dit combinatie-oac moet met bovenstaande informatie rekening worden gehouden. Deze informatie moet in overweging worden genomen bij het bepalen van de methode(n) van anticonceptie

11 4.4.2 Medisch onderzoek en controle Voordat met Cilest wordt begonnen en ook wanneer het gebruik na een onderbreking wordt hervat, moet een volledige anamnese (inclusief familiegeschiedenis) worden afgenomen en moet zwangerschap worden uitgesloten. De bloeddruk moet worden gemeten en er moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, op geleide van contra-indicaties (zie rubriek 4.3) en waarschuwingen (zie rubriek 4.4). Het is belangrijk om de vrouw attent te maken op de informatie over veneuze en arteriële trombose, met inbegrip van het risico van Cilest ten opzichte van andere gecombineerde hormonale anticonceptiva, de symptomen van VTE en ATE, de bekende risicofactoren en wat zij moet doen in het geval van een vermoede trombose. De vrouw moet ook worden geïnstrueerd om de bijsluiter goed te lezen en zich te houden aan het gegeven advies. De frequentie en aard van de onderzoeken dienen gebaseerd te zijn op gangbare praktijkrichtlijnen en op individuele basis te worden aangepast. Vrouwen dienen erop te worden gewezen dat hormonale anticonceptiva niet beschermen tegen hiv-infecties (aids) en andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Verminderde betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van combinatie-oac's kan verminderd zijn bij het vergeten van tabletten (zie rubriek 4.2), overgeven (zie rubriek 4.2) of het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen (zie rubriek 4.5). Fytotherapeutica die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten, moeten niet gebruikt worden tijdens het gebruik van Cilest, omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties en een verminderde werkzaamheid van Cilest (zie rubriek 4.5) Verminderde cycluscontrole Bij alle combinatie-oac's kan onregelmatig bloedverlies (spotting of doorbraakbloeding) optreden, vooral tijdens de eerste maanden van het gebruik. Daarom is een beoordeling van onregelmatig bloedverlies pas zinvol na een aanpassingsperiode van ongeveer drie cycli. Als het onregelmatige bloedverlies langer aanhoudt of optreedt nadat eerdere cycli regelmatig waren, moet rekening gehouden worden met een niet-hormonale oorzaak en zijn afdoende diagnostische maatregelen geïndiceerd om een gynecologische afwijking of een zwangerschap uit te sluiten. Dit kan curettage betekenen. Bij sommige vrouwen kan het voorkomen dat er geen onttrekkingsbloeding optreedt tijdens de tabletvrije periode. Als het combinatie-oac volgens de aanwijzingen in rubriek 4.2 is ingenomen is het onwaarschijnlijk dat de vrouw zwanger is. Als het combinatie-oac echter niet volgens deze aanwijzingen is ingenomen in de periode voorafgaand aan de eerste uitgebleven onttrekkingsbloeding of als er twee keer geen onttrekkingsbloeding optreedt, moet zwangerschap worden uitgesloten voordat het gebruik van het combinatie-oac wordt voortgezet. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Let op! Controleer de voorschriften/bijsluiter van het geneesmiddel dat tegelijkertijd wordt toegediend om eventuele interacties vast te stellen. Effecten van andere geneesmiddelen op Cilest Interacties kunnen optreden met geneesmiddelen die de microsomale enzymen induceren wat

12 kan resulteren in een verhoogde klaring van geslachtshormonen en wat doorbraakbloedingen en/of zwangerschap tot gevolg kan hebben. Beleid bij interactie Enzyminductie kan al worden geobserveerd na een paar dagen van de behandeling. De maximale enzyminductie wordt in het algemeen binnen een paar weken gezien. Na het stoppen van de therapie kan de enzyminductie nog wel 4 weken aanhouden. Kortdurende behandeling Vrouwen onder behandeling met enzym inducerende geneesmiddelen moeten naast een combinatie-oac tijdelijk een barrièremiddel gebruiken of een andere anticonceptiemethode kiezen. Het barrièremiddel moet tijdens de duur van de gelijktijdige geneesmiddelenbehandeling en nog 28 dagen na het stoppen van de behandeling gebruikt worden. Als de geneesmiddelenbehandeling doorloopt tot na het einde van de strip, moet de vrouw doorgaan met de volgende strip, zonder het gebruikelijke tabletvrije interval. Langdurige behandeling Bij vrouwen die een langdurige behandeling met leverenzyminducerende werkzame stoffen ondergaan, wordt een andere betrouwbare, niet-hormonale anticonceptiemethode aangeraden. De volgende interacties zijn bekend in de literatuur. Stoffen die de klaring van combinatie-oac s verhogen (verminderde werkzaamheid van combinatie-oac s door enzyminductie), bijvoorbeeld: Barbituraten, bosentan, carbamazepine, fenytoïne, primidon, rifampicine, en hiv-medicatie ritonavir, nevirapine en efavirenz, en mogelijk ook felbamaat, griseofulvine, oxcarbazepine, topiramaat, en producten die het kruidenmiddel sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Stoffen met variabele effecten op de klaring van combinatie-oac s: Veel combinaties van hiv-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers, inclusief combinaties met HCV remmers, kunnen, wanneer gelijktijdig toegediend met combinatie-oac s, de plasmaconcentraties van het oestrogeen of progestagenen verhogen of verlagen. In sommige gevallen kan het netto-effect van deze veranderingen klinisch relevant zijn. Daarom moet de voorschrijvende informatie van hiv/hcv-medicijnen die gelijktijdig worden toegediend worden geraadpleegd om potentiële interacties vast te stellen en alle daarmee samenhangende aanbevelingen. In geval van twijfel dient een extra barrièrevormende anticonceptiemethode te worden gebruikt door vrouwen die een behandeling ondergaan met een proteaseremmer of niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers. Stoffen die de klaring van combinatie-oac s verlagen (verhoogde plasma hormoonconcentraties door enzymremming): De klinische relevantie van mogelijke interacties met enzymremmers is onbekend

13 Gelijktijdig gebruik van sterke CYP4A4-remmers kan de plasmaconcentraties van het oestrogeen, progestageen of van beide verhogen. Er is aangetoond dat een etoricoxibdosering van mg/dag de plasmaconcentratie van ethinylestradiol 1,4 tot 1,6 keer verhoogt bij gelijktijdig gebruik van een combinatie-oac met 0,035 mg ethinylestradiol. Effecten van Cilest op andere geneesmiddelen Combinatie-OAC s kunnen het metabolisme van bepaalde andere werkzame stoffen beïnvloeden. Daardoor kunnen plasma- en weefselconcentraties zowel stijgen (bijv. ciclosporine) als dalen (bijv. lamotrigine). Laboratoriumbepalingen Het gebruik van anticonceptieve steroïden kan van invloed zijn op de uitslag van bepaalde laboratoriumbepalingen, waaronder biochemische parameters van lever-, schildklier-, bijnieren nierfunctie, plasmaspiegels van (transport)eiwitten zoals corticosteroïdbindend globuline, lipiden/lipoproteïnefracties en parameters van koolhydraatmetabolisme, bloedstolling en fibrinolyse. In het algemeen blijven de veranderingen binnen het normaalbereik. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Cilest mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Als zwangerschap optreedt tijdens het gebruik van Cilest, dient verdere inname onmiddellijk gestaakt te worden. Epidemiologische studies laten geen toegenomen risico voor aangeboren afwijkingen zien bij kinderen van wie de moeder een oraal anticonceptivum gebruikte in de periode voorafgaande aan de zwangerschap. De meeste recente epidemiologische studies wijzen evenmin op een teratogeen effect wanneer een oraal anticonceptivum onbedoeld tijdens de vroege zwangerschap was gebruikt. Er moet rekening gehouden worden met het verhoogde risico op VTE in de periode na de bevalling wanneer het gebruik van Cilest hervat wordt (zie rubrieken 4.2 en 4.4). Borstvoeding Anticonceptieve steroïden en/of hun metabolieten kunnen worden uitgescheiden met de moedermelk. Bovendien kunnen combinatie-oac s gebruikt na de bevalling de lactatie belemmeren omdat zij de hoeveelheid moedermelk kunnen verminderen en de samenstelling ervan wijzigen. De moeder die borstvoeding geeft moet, indien mogelijk, aangeraden worden geen Cilest of andere combinatie-oac s te gebruiken, maar andere vormen van anticonceptie te gebruiken tot zij volledig met borstvoeding is gestopt. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Er zijn geen effecten waargenomen op het vermogen om machines te bedienen en op de rijvaardigheid. 4.8 Bijwerkingen Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen

14 Er is een verhoogd risico waargenomen op arteriële en veneuze trombotische en tromboembolische voorvallen, waaronder myocardinfarct, beroerte, transiënte ischemische aanvallen, veneuze trombose en longembolie bij vrouwen die gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruikten. Hier wordt in rubriek 4.4 dieper op ingegaan. De veiligheid van Cilest werd geëvalueerd bij gezonde vrouwen op vruchtbare leeftijd die deelnamen aan 5 klinische studies (2 gerandomiseerde studies met actieve controle en 3 ongecontroleerde open label studies). Ze kregen minstens 1 dosis Cilest voor anticonceptie. In 3 studies werden de deelnemers gedurende maximum 24 cycli gevolgd en in de andere 2 studies tot maximum 12 cycli. In deze studies werd gevraagd naar het optreden van de volgende bijwerkingen of werden deze bepaald uit het bloedingspatroon of de cycluskenmerken. De incidentie kon alleen bepaald worden door de behandelingscyclus (per cyclus) en niet algemeen: misselijkheid, gastro-intestinale stoornissen (gemeld als misselijkheid of braken), braken, dysmenorroe, metrorragie, abnormale onttrekkingsbloeding, amenorroe en diarree (diarree werd opgenomen als bijwerkingen na het in de handel brengen). Een aanvullend ongecontroleerde studie (N=8.331) meldde bijwerkingen alleen per cyclus en werd alleen opgenomen in de incidentieberekening voor de bijwerkingen per cyclus. Voor deze bijwerkingen per cyclus werden de samengevoegde incidenties voor cycli 1, 3, 6, 12 en 24 berekend en de cyclus met hoogste incidentie (cyclus 1 voor allemaal behalve braken en diarree) werd weergegeven en gebruikt om de bijwerking in te delen in een frequentiecategorie. Op basis van de samengevoegde veiligheidsgegevens uit deze klinische onderzoeken, waren de vaakst gemelde (dit is incidentie 5%) bijwerkingen (met % incidentie) hoofdpijn (27,9%), vaginale infectie (7,5%), genitale vloed (6,0%) en pijn in de borst (5,7%). Per cyclus bekeken kwamen alle bijwerkingen, behalve amenorroe, zeer vaak ( 10%) voor in cyclus 1 (dysmenorroe (40,4%); misselijkheid (29,1%); metrorragie (26,3%); gastro-intestinale stoornissen (gemeld als misselijkheid of braken) (24,6%); abnormale onttrekkingsbloeding (16,9%); en braken (7,0%)). Behalve voor braken en dysmenorroe was de incidentie van deze bijwerkingen het hoogste in cyclus 1 en dit nam af met de tijd in verdere behandelingscycli (op basis van de incidentiegegevens uit cycli 1, 3, 6, 12 en 24). Het braken kwam vaker voor in sommige latere cycli, terwijl dysmenorroe vrij stabiel bleef, met een lichte daling in de tijd. De vaakst gemelde (incidentie 5% ) bijwerkingen die genoteerd werden tijdens de postmarketing ervaring met norgestimaat en ethinylestradioltabletten (incidentie uit samengevoegde gegevens uit klinische studies) waren diarree (11,8%) en rugpijn (5,4%). De incidentie in het klinisch onderzoek voor diarree werd gemeld per cyclus, daarom was de toewijzing van de frequentiecategorie gebaseerd op de hoogste cyclusincidentie (cyclus 12). Met inbegrip van de hierboven vermelde bijwerkingen geeft onderstaande tabel alle bijwerkingen weer die gemeld werden bij gebruik van Cilest in klinisch onderzoek of na het in de handel brengen met norgestimaat en ethinylestradioltabletten. De weergegeven frequentiecategorieën gebruiken de volgende conventie: Zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100 tot <1/10); soms ( 1/1.000 tot <1/100); zelden ( 1/ tot <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem/ orgaanklasse Infecties en parasitaire aandoeningen Bijwerkingen/ Frequentiecategorie Zeer vaak Vaak Soms Zelden Niet bekend Urineweginfectie, vaginale infectie, vaginale

15 Systeem/ orgaanklasse Psychische stoornissen Vochtretentie, verandering in lichaamsgewicht (verhoging of verlaging) Depressie, zenuwachtigheid, stemmingswisselingen, slapeloosheid Migraine, duizeligheid Zenuwstelselaandoeningen Oogaandoeningen Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Hartaandoeningen Bloedvataandoeningen Ademhalingss telsel-, borstkas- en Bijwerkingen/ Frequentiecategorie Zeer vaak Vaak Soms Zelden Niet bekend candidiase Hoofdpijn Neoplasmata, benigne, maligne en nietgespecificeerd (inclusief cysten en poliepen) Immuunsysteemaandoeningen Voedings- en stofwisselings stoornissen Overgevoeligheid Oedeem Cervicale dysplasie 1 Verandering in eetlust Angst, veranderingen in libido, prikkelbaarheid Syncope, paresthesie Zichtstoornissen, droge ogen Palpitaties Trombose, hypertensie, bloeddruk verhoogd, opvliegers Dyspneu Borstcyste, baarmoederhals kanker, borstkanker 1 Vertigo Tachycardie, myocardinfarct Diepe veneuze trombose, embolieën, veneuze tromboembolie, arteriële trombo-embolie Leveradenoom, benigne borst neoplasmata, focale nodulaire hyperplasie, fibroadenoom in de borst Dyslipidemie Cerebrovasculaire accidenten (CVA), convulsies Retinale vasculaire trombose, intolerantie voor contactlenzen Longembolie

16 Systeem/ orgaanklasse Lever- en galaandoenin gen Huid- en onderhuidaandoeningen Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Voortplantingsstelselen borstaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Bijwerkingen/ Frequentiecategorie Zeer vaak Vaak Soms Zelden Niet bekend mediastinumaandoeningen Maagdarmstelselaandoeningen Gastrointestinale stoornissen, braken, diarree, misselijkheid Dysmenorroe, metrorragie, abnormale onttrekkingsbloe ding Gastrointestinale pijn, abdominale krampen, opgeblazen gevoel, obstipatie, winderigheid Acne, rash Spierspasmen, pijn in de extremiteiten, rugpijn Amenorroe, verhoogde genitale afscheiding, pijnlijke borsten, gevoelige borsten, intermenstruele bloeding, spotting menstrueel Pijn in de borstkas, asthenische aandoeningen Colitis Alopecia, hirsutisme, urticaria, pruritus, erytheem, huidverkleuring, chloasma Myalgie Borstsecretie, borstvergroting, ovariumcyste, vulvovaginale droogte, galactorroe Pancreatitis Hepatitis Hyperhydrose, gevoeligheid voor licht, erythema nodosum, erythema multiforme Verhoogde vaginale afscheiding Angio-oedeem, nachtelijk transpireren Hieronder worden bijwerkingen vermeld die in verband gebracht zijn met het gebruik van hormonale anticonceptiva: Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen): benigne levertumoren, maligne levertumoren

17 Voedings- en stofwisselingsstoornissen: verminderde glucose-tolerantie. Zenuwstelselaandoeningen: chorea, hevige hoofdpijn, cerebrovasculair accident (CVA). Oogaandoeningen: wijziging in kromming van het hoornvlies (steiler worden), intolerantie voor contactlenzen, xeroftalmie. Hartaandoeningen: myocardinfarct. Vaataandoeningen: hypertensie. Lever- en galaandoeningen: intrahepatische cholestase, cholelithiasis, cholecystitis, cholestatische geelzucht, syndroom van Budd-Chiari. Huid- en onderhuidaandoeningen: seborrhoea, hypertrichose, pemfigoïd (herpes gestationis), mogelijk langdurig chloasma, hemorragische eruptie, urticaria. Voortplantingsstelselaandoeningen en borstaandoeningen: uitblijven van de onttrekkingsbloeding, veranderde mate van bloeding bij de menstruatie, vergroting van uterusfibromyoom, toename van cervixerosie en -secretie, tijdelijke onvruchtbaarheid na stoppen van de behandeling, premenstrueel syndroom verminderde lactatie indien [OAC] onmiddellijk na de geboorte toegediend. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website Overdosering Er zijn geen meldingen van ernstige schadelijke gevolgen van inname van een overdosis anticonceptiva. Overdosering zou mogelijk misselijkheid, braken, en bij jonge meisjes, lichte vaginale bloeding kunnen veroorzaken. Er bestaat geen antidotum en verdere behandeling is alleen symptomatisch. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: Hormonale anticonceptiva voor systemisch gebruik. ATC-code: G03AA11. De anticonceptieve werking van Cilest is gebaseerd op de interactie van een aantal factoren, waarbij remming van de ovulatie en veranderingen in het endometrium als de meest belangrijke worden beschouwd. Bij gebruik van de hoger gedoseerde combinatie-oac s (50 μg ethinylestradiol) is het risico op endometrium- en ovariumkanker verminderd. Of dit ook geldt voor de lager gedoseerde combinatie-oac s moet nog worden bevestigd

18 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Norgestimaat Absorptie Norgestimaat wordt na orale toediening snel geabsorbeerd. De maximale concentraties worden bereikt na ca 1-2 uur. De absolute biologische beschikbaarheid bij de mens is niet bekend. De biologische beschikbaarheid van norgestimaat uit Cilest is nagenoeg gelijk aan die van een oplossing. Distributie Het schijnbaar verdelingsvolume (V d/f) van norgestimaat is ca 200 l. De twee belangrijkste metabolieten, 17-deacetylnorgestimaat en norgestrel zijn sterk gebonden aan serumeiwitten. 17- deacetylnorgestimaat is voornamelijk aan albumine gebonden en norgestrel aan sekshormoonbindend globuline (SHBG). Biotransformatie Norgestimaat wordt snel en volledig gemetaboliseerd. De belangrijkste metabolieten zijn 17- deacetylnorgestimaat en norgestrel. De halfwaardetijd van norgestimaat is ca 14 uur, van 17- deacetylnorgestimaat 25 uur en van norgestrel ca 45 uur na orale toediening van norgestimaat. De kinetiek van norgestimaat is na herhaalde toediening lineair. Eliminatie Eliminatie van de metabolieten van norgestimaat vindt voornamelijk plaats via de nieren en de feces, respectievelijk 47% en 37% van de radioactiviteit van orale toediening van 14 C- norgestimaat. Ethinylestradiol Absorptie Ethinylestradiol wordt na orale toediening snel en volledig geabsorbeerd. Maximale plasmaconcentraties van ongeveer 80 pg/ml worden binnen 1-2 uur bereikt. Als gevolg van conjugatie en metabolisme tijdens de eerste leverpassage ( first-pass effect ) is de absolute biologische beschikbaarheid ongeveer 60%. Distributie Ethinylestradiol wordt sterk maar niet specifiek gebonden aan serumalbumine (ongeveer 98,5%) en veroorzaakt een toename van de serumconcentraties van SHBG. Het verdelingsvolume is op ongeveer 5 l/kg bepaald. Biotransformatie Ethinylestradiol ondergaat presystemische conjugatie, zowel in het dunnedarmslijmvlies als in de lever. Ethinylestradiol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door aromatische hydroxylatie maar er wordt een grote verscheidenheid aan gehydroxyleerde en gemethyleerde metabolieten gevormd en deze komen voor als vrije metabolieten of als glucuronide- of sulfaatconjugaten. De klaring van ethinylestradiol uit serum is ongeveer 5 ml/min/kg. Eliminatie De serumconcentratie van ethinylestradiol neemt in 2 fasen af; de terminale eliminatiefase wordt gekarakteriseerd door een halfwaardetijd van ongeveer 24 uur. Er wordt geen onveranderd ethinylestradiol uitgescheiden. De metabolieten van ethinylestradiol worden uitgescheiden met een urinaire / biliaire verdelingsratio van ongeveer 4:6. De halfwaardetijd voor de uitscheiding van metabolieten is ongeveer 1 dag

19 Steady-state De evenwichtsconcentratie wordt na 3-4 dagen bereikt; de serumspiegels van ethinylestradiol zijn dan % hoger in vergelijking met een enkelvoudige dosis. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Geen bijzonderheden. Preklinische gegevens laten geen bijzonder risico voor de mens zien wanneer combinatie-oac s volgens de instructies worden gebruikt. Deze conclusie is gebaseerd op conventionele toxiciteitstudies met herhaalde dosering, genotoxiciteitstudies, carcinogeniteitstudies en reproductietoxiciteitstudies. Echter men dient te bedenken dat geslachtshormonen de groei van bepaalde hormoon-afhankelijke weefsels en tumoren kunnen bevorderen. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Carnaubawas, natriumcroscarmellose, hypromellose, lactose monohydraat, magnesiumstearaat, microkristallijne cellulose, macrogol, titaniumdioxide, indigokarmijn (E132) en polysorbaat Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid 2 jaar. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Bewaren beneden 30 C. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Elke polyvinylchloride/aluminiumstrip bevat 21 tabletten. Er zijn verpakkingen met 3 of 6 strips beschikbaar. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Janssen-Cilag B.V. Graaf Engelbertlaan DS Breda