RISICO MINIMALISATIE MATERIAAL BETREFFENDE REVOLADE (eltrombopag) VOOR ITP EN SAA VOOR BEHANDELAARS

Transcriptie

1 RISICO MINIMALISATIE MATERIAAL BETREFFENDE REVOLADE (eltrombopag) VOOR ITP EN SAA VOOR BEHANDELAARS

2 2

3 RISICO MINIMALISATIE MATERIAAL BETREFFENDE REVOLADE (ELTROMBOPAG) VOOR ITP EN SAA VOOR BEHANDELAARS De risico minimalisatie materialen voor Revolade (eltrombopag) zijn beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Deze materialen beschrijven aanbevelingen om belangrijke risico s van het geneesmiddel te beperken of te voorkomen. Voor een uitgebreide behandeling van de onderwerpen hieronder wordt de voorschrijver verwezen naar de Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC). Samenvatting In het bijgaande risico minimalisatie materiaal voor Revolade (eltrombopag) staan de belangrijkste aanbevelingen voor voorschrijvers m.b.t. de onderstaande risico s: mogelijkheid dat het middel off-label wordt gebruikt uitleg over: indicaties en de populaties waarvoor eltrombopag niet geschikt is controles voorafgaand, tijdens en na behandeling met eltrombopag dosering dosisaanpassingen interactie met voedsel of andere producten die polyvalente kationen bevatten hepatotoxiciteit trombo-embolische voorvallen verhoogde beenmergreticulinevorming hematologische maligniteiten opnieuw optredende trombocytopenie Tevens staan hierin instructies die door de behandelaar meegegeven moeten worden aan de patiënt. Mogelijkheid dat het middel off-label wordt gebruikt De voordeel-risicobalans van de behandeling van trombocytopenie buiten de geregistreerde indicatie is niet vastgesteld. GEREGISTREERDE INDICATIES Revolade is geïndiceerd voor patiënten met chronische immuun (idiopathische) trombocytopenische purpura (ITP) van 1 jaar en ouder die refractair zijn voor andere behandelingen (bijvoorbeeld corticosteroïden, immunoglobulinen). 3

4 Revolade is geïndiceerd voor gebruik bij volwassen patiënten met chronische infectie met het hepatitis C-virus (HCV) ter behandeling van trombocytopenie, waarbij de mate van trombocytopenie de belangrijkste factor is die het starten van een optimale behandeling op basis van interferon verhindert, of de mogelijkheid om deze voort te zetten beperkt. Revolade is geïndiceerd voor volwassen patiënten met verworven ernstige aplastische anemie (severe aplastic anaemia, SAA) die refractair zijn voor eerdere immunosuppressieve therapie of intensief voorbehandeld zijn en die niet in aanmerking komen voor hemopoëtische stamceltransplantatie. PEDIATRISCHE PATIËNTEN De voordeel-risicobalans van Revolade bij pediatrische trombocytopene SAA-patiënten is niet vastgesteld. Tot de pediatrische populatie worden alle patiënten van 0 tot 18 jaar gerekend. Revolade mag niet gegeven worden voor ITP bij patiënten jonger dan 1 jaar. ZWANGERSCHAP Revolade wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken. BORSTVOEDING Het is niet bekend of eltrombopag of de metabolieten hiervan worden uitgescheiden in de moedermelk. Een risico voor het zogende kind kan niet worden uitgesloten. Een beslissing moet worden genomen om ofwel de borstvoeding te staken dan wel om de behandeling met eltrombopag te continueren of te staken, rekening houdend met het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van de behandeling voor de vrouw. 4

5 Controles voorafgaand, tijdens en na behandeling met eltrombopag Tabel 1 Fase voorafgaand aan behandeling Fase met dosisaanpassing Fase met stabiele dosis Fase na behandeling serum ALAT, ASAT en bilirubine perifere bloeduitstrijk gestart met eltrombopag complete bloedtelling incl. bloedplaatjes (wekelijks) serum ALAT, ASAT en bilirubine (tweewekelijks) perifere bloeduitstrijk (wekelijks) complete bloedtelling incl. bloedplaatjes (maandelijks) serum ALAT, ASAT en bilirubine (maandelijks) perifere bloeduitstrijk (maandelijks) gestopt met eltrombopag complete bloedtelling incl. bloedplaatjes (wekelijks gedurende 1 maand) Deze controles houden verband met het risico op hepatotoxiciteit, trombo-embolische voorvallen en verhoogde beenmergreticulinevorming. DOSERING Het doel van de behandeling met eltrombopag is het aantal bloedplaatjes boven het niveau van bloedingsrisico te houden ( /µl). Starten met: 50 mg/dag voor de meeste patiënten 25 mg/dag voor patiënten van Oost-Aziatische afkomst (zoals patiënten uit China, Japan, Taiwan, Korea of Thailand) 25 mg/dag bij patiënten met een leveraandoening (Child-Pugh score 5) 25 mg/dag voor pediatrische patiënten in de leeftijd van 1 tot 5 jaar 5

6 DOSISAANPASSING BIJ ITP Doel: verkrijgen en behouden van aantal bloedplaatjes /µl De laagste effectieve dosering waarbij het aantal bloedplaatjes op niveau blijft moet gebruikt worden als klinisch geïndiceerd. Zie tabel 2. Tabel 2: Dosisaanpassing van eltrombopag bij ITP Aantal bloedplaatjes < /µl na ten minste 2 weken behandeling /µl tot /µl Aanpassing dosis of respons Dagelijkse dosis verhogen met 25 mg tot een maximum van 75 mg/dag.* Gebruik de laagste dosis eltrombopag en/of gelijktijdige ITPbehandeling om een aantal bloedplaatjes te behouden dat bloedingen reduceert of voorkomt. > /µl tot /µl Verlaag de dagelijkse dosis met 25 mg. Wacht 2 weken om het effect van deze en volgende dosisaanpassingen vast te stellen.** > /µl Stop met eltrombopag; verhoog de controlefrequentie van het aantal bloedplaatjes tot tweemaal per week. Zodra het aantal bloedplaatjes /µl is, start u de behandeling opnieuw met een dagelijkse dosis gereduceerd met 25 mg. * Verhoog de dosis bij patiënten die eenmaal 25 mg eltrombopag om de dag gebruiken naar 25 mg eenmaal daags. ** Bij patiënten die eenmaal daags 25 mg eltrombopag gebruiken, dient een dosering van eenmaal daags 12,5 mg of eenmaal 25 mg om de dag te worden overwogen. De behandeling met eltrombopag moet worden gestaakt wanneer het aantal bloedplaatjes, na 4 weken behandeling met 75 mg eenmaal daags eltrombopag, niet stijgt naar een waarde die voldoende is om klinisch-significante bloedingen te voorkomen. 6

7 DOSISAANPASSING BIJ SAA Doel: verkrijgen en behouden van het aantal bloedplaatjes /µl De laagste effectieve dosering waarbij het aantal bloedplaatjes op niveau blijft moet gebruikt worden als klinisch geïndiceerd. Zie tabel 3. Tabel 3: Dosisaanpassing van eltrombopag bij SAA Aantal bloedplaatjes < /µl na ten minste 2 weken behandeling 50,000/µl tot 150,000/µl Aanpassing dosis of respons Dagelijkse dosis verhogen met 50 mg tot een maximum van 150 mg/dag. Bij patiënten die eenmaal daags 25 mg nemen, moet de dosering verhoogd worden tot 50 mg per dag voordat de dosishoeveelheid verhoogd wordt met 50 mg. Gebruik de laagst mogelijke dosering van eltrombopag om het aantal bloedplaatjes op peil te houden. > /µl tot /µl Verlaag de dagelijkse dosis met 50 mg. Wacht 2 weken om het effect van deze en volgende dosisaanpassingen vast te stellen. > /µl Stop met eltrombopag gedurende ten minste één week. Hervat, zodra het aantal bloedplaatjes /µl is, de behandeling met een met 50 mg verminderde dagelijkse dosering. Bij patiënten die een respons bereiken van alle drie de bloedcellijnen en gedurende ten minste 8 weken transfusie-onafhankelijk zijn kan de dosering verlaagd worden met 50%. Als de bloedtellingen na 8 weken stabiel blijven met de verlaagde dosering dan mag de behandeling stopgezet worden. Als na 16 weken behandeling met 150 mg het plaatjesaantal niet boven /µl gestegen is, dan moet de behandeling stopgezet worden. INTERACTIES MET VOEDSEL Eltrombopag bindt met polyvalente kationen zoals ijzer, calcium, magnesium, aluminium, selenium en zink. Antacida, zuivelproducten en andere producten die polyvalente kationen bevatten, zoals minerale supplementen, dienen ten minste 4 uur voor of 2 uur na toediening van eltrombopag te worden gebruikt, om te voorkomen dat een aanzienlijke verlaging van de eltrombopag-absorptie optreedt als gevolg van binding. Help de patiënt met het plannen van het innamemoment van eltrombopag. U kunt hiervoor de patiëntenbrochure met innameadviezen gebruiken. 7

8 Hepatotoxiciteit Toediening van eltrombopag kan afwijkingen in de leverfunctie en ernstige, mogelijk levensbedreigende hepatotoxiciteit veroorzaken. Controleer serum ALAT, ASAT en bilirubine voorafgaand en tijdens de behandeling met eltrombopag. Hanteer hierbij als frequentie het schema zoals weergegeven in tabel 1. Een afwijkende serum leverfunctietest moet met behulp van een hertest binnen 3 tot 5 dagen worden geëvalueerd. Wanneer de afwijkingen worden bevestigd, moeten de serum leverfunctietesten worden gecontroleerd totdat de afwijkingen zijn verdwenen, gestabiliseerd of teruggekeerd naar de beginwaarden. Stop met eltrombopag zodra de ALAT-waarden stijgen ( 3 x de upper limit of normal [ULN] bij patiënten met een normale leverfunctie, of 3 x de uitgangswaarde of > 5 x ULN, welke van de twee het laagst is, bij patiënten die voorafgaand aan de behandeling al een verhoogde aminotransferasewaarde hadden) en wanneer deze: progressief zijn of aanhouden gedurende > 4 weken of vergezeld gaan van verhoogde directe bilirubinewaarde of vergezeld gaan van klinische verschijnselen van leverschade of tekenen van leverdecompensatie. Toediening aan patiënten met leveraandoeningen moet voorzichtig worden gedaan. Gebruik een lagere startdosering en doe nauwkeurige controle wanneer eltrombopag wordt toegediend aan patiënten met een verminderde leverfunctie. Een verhoogde blootstelling aan eltrombopag is gemeten bij proefpersonen met verminderde leverfunctie. Zie ook de rubrieken DOSERING en TROMBO-EMBOLISCHE VOORVALLEN. Trombo-embolische voorvallen In klinische eltrombopag studies werden trombo-embolische voorvallen waargenomen bij lage en normale bloedplaatjesaantallen. Voorzichtigheid moet worden betracht wanneer eltrombopag wordt toegediend aan patiënten met een bekend risico op trombo-embolie. Eltrombopag mag niet worden gebruikt bij patiënten met een verminderde leverfunctie (Child- Pugh score 5) tenzij het verwachte voordeel zwaarder weegt dan het vastgestelde risico op portale veneuze trombose. Indien het gebruik van eltrombopag noodzakelijk wordt geacht, dient de startdosering eenmaal daags 25 mg te bedragen. 8

9 Bij patiënten met chronische leveraandoeningen die behandeld worden met eltrombopag, is er een associatie tussen trombo-embolische voorvallen en aantallen bloedplaatjes > /µl. Een verlaging van de dosering is aanbevolen voor patiënten met een bloedplaatjesaantal tussen /µl. Eltrombopag dient te worden onderbroken wanneer het aantal bloedplaatjes stijgt tot > /µl. Zodra het aantal bloedplaatjes is gedaald tot < /µl, herstart dan de behandeling met een verlaagde dagelijkse dosering. Het is gebleken dat het risico op trombo-embolische voorvallen verhoogd is bij patiënten met chronische leverziekte behandeld met eenmaal daags 75 mg eltrombopag gedurende twee weken ter voorbereiding van invasieve ingrepen. Zie de rubrieken DOSERING EN DOSISAANPASSING en tabel 2 en 3. Verhoogde beenmergreticulinevorming Eltrombopag kan het risico verhogen op ontwikkeling of toename van reticulinevezels in het beenmerg. Mogelijk wordt een verhoogde beenmergreticulinevorming veroorzaakt door chronische stimulatie van megakaryocyten door thrombopoëtinereceptoragonisten. Echter, patiënten met ITP hebben vóór de behandeling een verhoogde kans op beenmergreticulinevorming. Analyse van de beenmergbiopsiegegevens uit klinische studies liet geen klinisch relevante verhoging van beenmergreticulinevorming zien bij gebruik van eltrombopag. Controleer voorafgaand en tijdens de behandeling met eltrombopag de perifere bloeduitstrijkjes. Hanteer hierbij als frequentie het schema zoals weergegeven in tabel 1. Zodra een stabiele eltrombopagdosering is vastgesteld, moet maandelijks een volledig bloedbeeld met een differentiële witte bloedceltelling worden gedaan, zie tabel 1. Wanneer onvolgroeide of dysplastische cellen worden gevonden, dan moeten de perifere bloeduitstrijkjes worden onderzocht op nieuwe of verergerde morfologische afwijkingen (zoals traanvormige en kernhoudende rode bloedcellen, onvolgroeide witte bloedcellen) of cytopenie(ën). Wanneer de patiënt nieuwe of verergerde morfologische afwijkingen of cytopenie(ën) ontwikkelt, moet de behandeling met eltrombopag worden gestaakt en een beenmergbiopsie worden overwogen, met inbegrip van fibrosekleuring. 9

10 Hematologische maligniteiten De diagnose van ITP bij volwassenen en oudere patiënten moet zijn bevestigd door uitsluiting van andere klinische entiteiten met trombocytopenie. Men dient te overwegen een beenmergaspiraat en -biopsie uit te voeren gedurende het verloop van de ziekte en de behandeling. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten ouder dan 60 jaar, voor patiënten met systemische symptomen of met abnormale klachten. Trombopoïetine-receptor (TPO-R)-agonisten zijn groeifactoren die leiden tot toename in trombopoïetische voorlopercellen, differentiatie en bloedplaatjesproductie. Bij klinische onderzoeken met een TPO-R-agonist bij patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS) zijn gevallen van tijdelijke toename in blastcellen waargenomen en gevallen van MDS ziekteprogressie naar acute myeloïde leukemie (AML) gerapporteerd. Het is van belang om eltrombopag niet buiten de context van de vergunning te gebruiken tenzij in een klinische studie opzet. Opnieuw optredende trombocytopenie Na het staken van eltrombopag keert bij het merendeel van de patiënten het bloedplaatjesaantal binnen twee weken terug naar de beginwaarde, met als gevolg een verhoogd bloedingsrisico en in sommige gevallen het optreden van bloedingen. Na het staken van de behandeling met eltrombopag moet de plaatjestelling gedurende 4 weken wekelijks worden gecontroleerd. Zie tabel 1. Instructies aan de patiënt Geef uitleg aan patiënten over het mogelijk optreden van leverenzymenverhoging en ernstige, mogelijk levensbedreigende, hepatotoxiciteit, het belang van maandelijkse laboratoriumcontroles van ALAT en ASAT en over de klachten en verschijnselen van leverbeschadiging (zoals geelzucht). Geef uitleg aan patiënten over het mogelijk optreden van trombo-embolische voorvallen (TEE) bij patiënten met bekende risicofactoren voor trombo-embolische voorvallen (zoals factor V Leiden, ATIII-deficiëntie, antifosfolipidensyndroom). Geef uitleg aan patiënten over chronische leverziekte en het risico op trombo-embolische voorvallen. Geef uitleg aan patiënten over het juiste gebruik van eltrombopag (zoals de titrering van eltrombopag, interacties tussen voedsel en geneesmiddel, doseringsaanbevelingen voor speciale populaties (zoals Oost-Aziaten). 10

11 Geef uitleg aan patiënten over de mogelijke interacties tussen voedsel en geneesmiddel (zoals binding met polyvalente kationen, zoals ijzer, calcium, magnesium, aluminium, selenium en zink). Antacida, zuivelproducten en andere producten die polyvalente kationen bevatten, zoals minerale supplementen, dienen ten minste 4 uur voor of 2 uur na toediening van eltrombopag te worden gebruikt, om te voorkomen dat een aanzienlijke verlaging van de eltrombopag-absorptie optreedt als gevolg van binding. Help patiënten met het ontwikkelen van een plan om eltrombopag iedere dag op hetzelfde tijdstip in te nemen dat past binnen het dagelijkse schema van de patiënt. U kunt hiervoor de patiëntenbrochure met innameadviezen gebruiken. Geef uitleg aan patiënten over het mogelijke risico op bloedingen na het stoppen van de behandeling ten gevolge van de mogelijkheid van het opnieuw optreden van trombocytopenie na het staken van de behandeling. Geef uitleg aan patiënten over de mogelijkheid van de vorming van reticulinevezels in het beenmerg. Geef uitleg aan patiënten over de mogelijkheid van het optreden van hematologische maligniteiten met trombopoïetinereceptor-agonisten. Aanvullende informatie betreffende Revolade (eltrombopag) is beschikbaar in de Samenvatting van productkenmerken (SmPC) en bijsluiter op De risico minimalisatie materialen zijn beschikbaar op Mocht u nog medisch inhoudelijke vragen hebben of nieuwe brochures willen opvragen dan kunt u contact opnemen met de medische informatiedienst van Novartis Oncology (mid-oncology.nlar@novartis.com; telefoon: ). Voor het snel onderkennen van bijwerkingen blijven spontane meldingen van groot belang. In Nederland kunt u vermoede bijwerkingen melden bij Nationaal Bijwerkingen Centrum Lareb. U kunt daarvoor gebruik maken van het meldingsformulier dat u op internet kunt vinden ( Bijwerkingen kunnen ook altijd gemeld worden bij de houder van de handelsvergunning van het product: Novartis Pharma B.V. Telefoon: bijwerkingen.phnlar@novartis.com. 11

12 Novartis Pharma B.V. Postbus LZ Arnhem Tel REV671700