BELEIDSREGEL TH/BR-022. Normenkader Wlz-uitvoerder

Transcriptie

1 BELEIDSREGEL Normenkader Wlz-uitvoerder De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz). Deze bevoegdheid is gebaseerd op artikel 16 sub d van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Deze beleidsregel geeft aan hoe de toezichthouder toezicht houdt op de uitvoering van de Wlz en wat hij verwacht van de uitvoering door de Wlzuitvoerders. 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op Wlz-uitvoerders die de Wlz uitvoeren voor hun verzekerden en op Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor. 2. Doel van de beleidsregel Deze beleidsregel legt ten behoeve van de Wlz-uitvoerders vast hoe de NZa invulling geeft aan haar taak toezicht te houden op de uitvoering van de Wlz en van welke normen zij bij haar toezichtuitoefening uit gaat. De normen drukken uit wat de NZa verwacht van Wlz-uitvoerders. 3. Begripsbepalingen 3.1 Bewuste-keuzegesprek Een gesprek tussen het zorgkantoor en de verzekerde dat voorafgaat aan het verstrekken van een persoonsgebonden budget (pgb) door het zorgkantoor. 3.2 CAK Het CAK, zoals bedoeld in artikel van de Wlz. 3.3 Contracteerruimte Het totale kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om de zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. 3.4 Het beschikbare kader persoonsgebonden budgetten Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening van persoonsgebonden budgetten. 3.5 Modulair pakket thuis (mpt) Een modulair pakket aan zorg thuis, bestaande uit één of meer losse vormen van zorg, zoals bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel b, van de Wlz. 3.6 Persoonsgebonden budget (pgb) Een persoonsgebonden budget, zoals omschreven in artikel van de Wlz. Het persoonsgebonden budget is een subsidie waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.

2 3.7 Persoonlijk plan Een omschrijving van de zorg die de cliënt of zijn vertegenwoordiger als wenselijk ziet op onderdelen als aangegeven in artikel van de Wlz. 2 van Sociale Verzekeringsbank (SVB) De Sociale Verzekeringsbank, als bedoeld in het eerste lid van artikel 3 van de Wet structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen. 3.9 Toezichthouder De NZa zoals bedoeld in artikel 3 van de Wmg, op grond van de in onderdeel d van artikel 16 van die wet genoemde taak Volledig pakket thuis (vpt) Een integraal en volledig pakket aan zorg thuis zoals bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel a, van de Wlz Wlz-uitvoerder De rechtspersoon zoals omschreven in artikel van de Wlz, die geen zorgverzekeraar is, die zich in overeenstemming met artikel van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz. In deze beleidsregel wordt met het begrip Wlz-uitvoerder specifiek gedoeld op de uitvoerder van de taken die op basis van het eerste lid van artikel van de Wlz zijn opgedragen (zorgplicht betreffende zorg in natura). Deze taken worden in overeenstemming met de afspraken in het Convenant Wlzuitvoerings- en verantwoordingsstructuur uitgevoerd voor de regio of regio s waarvoor de Wlz-uitvoerder is aangewezen als zorgkantoor Zorg in natura (zin) Zorg die geleverd wordt door zorgaanbieders op grond van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel van de Wlz Zorgkantoor Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de uitvoering van taken die op basis van het tweede lid van artikel van de Wlz zijn opgedragen. Daarnaast is het zorgkantoor in die regio belast met de administratie en controle van de aan die verzekerden verleende zorg Zorgplan De vastgelegde afspraken tussen de zorgaanbieder en de cliënt of zijn vertegenwoordiger over de in artikel van de Wlz genoemde onderwerpen. Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

3 4. Normenkader Zorginkoop 4.1 Cliënten hebben invloed op de zorginkoop 3 van 34 hieronder benoemde norm. 1. De Wlz-uitvoerder betrekt cliënten actief bij het zorginkoopbeleid, en gebruikt hun inbreng om de ingekochte zorg optimaal te laten aansluiten bij de behoefte en voorkeuren van cliënten. 4.2 De Wlz-uitvoerder koopt voldoende, kwalitatief goede zorg in, in aansluiting op de te verwachten aantallen cliënten, indicaties, geografische spreiding, cliëntvoorkeuren, en andere voor de zorginkoop relevante factoren 1. De Wlz-uitvoerder sluit tijdig schriftelijke overeenkomsten met zorgaanbieders, die waarborgen dat er voldoende, kwalitatief goede zorg beschikbaar is om te voorzien in de voor een bepaald jaar verwachte zorgbehoefte. 2. De Wlz-uitvoerder heeft daartoe een analyse gemaakt van de zorg, die in jaar t nodig is met het oog op de te verwachten aantallen cliënten en indicaties (onderscheiden naar sectoren en doelgroepen binnen de Wlz), de gewenste kwaliteit van zorg, het waarborgen van zorg binnen een redelijke termijn en redelijke afstand. De Wlz-uitvoerder gaat bij zijn analyse van de zorgbehoefte ook in op de voorkeuren van de verzekerden in de regio wat betreft leveringsvormen, godsdienstige gezindheid, levensovertuiging, culturele achtergrond en seksuele geaardheid, zodat hij bij zijn zorginkoop daarop redelijkerwijs kan aansluiten. 3. De Wlz-uitvoerder heeft geïnventariseerd welk aanbod beschikbaar is om te voorzien in de verwachte zorgbehoefte. 4. De afspraken met zorgaanbieders vloeien aantoonbaar voort uit de analyse van de zorgbehoefte en het zorgaanbod. Indien er knelpunten zijn te verwachten, heeft de Wlz-uitvoerder die expliciet aangegeven en naar oplossingen gezocht. 5. De Wlz-uitvoerder beschrijft in zijn contracteerbeleid zijn voorwaarden voor de uitbesteding van zorg door de zorgaanbieder, en hoe de zorgaanbieder hem over de uitbesteding informeert. 4.3 De gemaakte afspraken met zorgaanbieders waarborgen een doelmatige zorgverlening 1. De Wlz-uitvoerder heeft een vastgelegd beleid met concrete en onderbouwde doelen, activiteiten en middelen om te komen tot een zo doelmatig mogelijke zorgverlening op de korte en langere termijn. Daarbij legt hij een duidelijke relatie tussen de in te zetten zorgmiddelen en beoogde resultaten. 2. De Wlz-uitvoerder geeft aan hoe zijn beleid zich verhoudt met de voorkeuren van cliënten en hoe hij omgaat met een mogelijke spanning tussen cliëntvoorkeuren en doelmatige zorgverlening. 3. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn overeenkomsten met zorgaanbieders concrete afspraken op om de doelmatige zorgverlening te bevorderen.

4 4. De Wlz-uitvoerder geeft actief uitvoering aan zijn beleid. 5. De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van zijn activiteiten om de doelmatige zorgverlening te bevorderen en neemt deze resultaten mee in zijn vervolgactiviteiten en plannen voor de toekomst. 4 van Het contracteerproces is transparant en objectief hieronder benoemde norm. 1. Het contracteerproces van de Wlz-uitvoerder voldoet aan de eisen die zijn gesteld in de NZa-Regeling Transparantie Contracteerproces Wlz (CA-NR-1652a). 4.5 Naleving van de afspraken is gewaarborgd hieronder benoemde norm. 1. De Wlz-uitvoerder bevordert en controleert actief de naleving van de gemaakte afspraken met zorgaanbieders, onder andere door op controle gerichte afspraken op te nemen in de overeenkomsten. 4.6 De Wlz-uitvoerder voorziet ook in de zorgbehoefte op de langere termijn 1. De Wlz-uitvoerder beschikt in aanvulling op de in artikel 4.2 genoemde analyses ten behoeve van de zorginkoop voor jaar t, ook over een onderbouwde inschatting van de zorgbehoefte op de langere termijn en het daarbij passende zorgaanbod (rekening houdend met de specifieke wensen van de cliënten in de regio). 2. De Wlz-uitvoerder stimuleert nieuw en/of innovatief zorgaanbod voor zover passend bij de verwachte toekomstige vraag (zowel bij bestaande zorgaanbieders als bij nieuwe zorgaanbieders). 3. De Wlz-uitvoerder bevordert dat de mogelijkheden voor (toekomstige) cliënten worden vergroot om te kiezen voor zorg die aansluit bij hun voorkeuren voor een bepaalde leveringsvorm of hun voorkeuren vanuit bijvoorbeeld hun godsdienstige gezindheid, levensovertuiging, culturele achtergrond en seksuele geaardheid. 4.7 De Wlz-uitvoerder zet in op preventie en integrale zorg en ondersteuning voor cliënten 1. De Wlz-uitvoerder heeft een vastgelegd beleid met concrete doelen, activiteiten en middelen, gericht op het beperken van niet-noodzakelijke Wlz-zorg en optimale afstemming tussen Wlzzorg en andere vormen van zorg en ondersteuning. 2. De Wlz-uitvoerder geeft actief uitvoering aan zijn beleid. 3. De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de resultaten van zijn (eerdere) activiteiten gericht op preventie, integrale zorg en ondersteuning en heeft deze resultaten meegenomen in zijn vervolgactiviteiten en plannen voor de toekomst.

5 5. Normenkader Cliënt en zorg 5.1 Benodigde informatie is op adequate wijze beschikbaar gemaakt 5 van 34 De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor ondernemen alle activiteiten die bevorderen dat (toekomstige) cliënten kunnen beschikken over voor hen relevante informatie bij het maken van keuzes in het kader van langdurige zorg. 2. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor doen dit op basis van een onderbouwd actueel communicatieplan, waarin aandacht is besteed aan alle voor (ondersteuning bij) het keuzeproces relevante partijen, en welke informatie en kanalen voor hen relevant kunnen zijn. 3. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor dragen er zorg voor dat redelijkerwijs wordt voorzien in de informatiebehoefte van alle voor het keuzeproces relevante partijen en dat de informatie gemakkelijk vindbaar, begrijpelijk en juist is. 4. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bevorderen actief dat cliënten en hun ondersteunend netwerk zich in ieder geval bewust zijn van de keuzemogelijkheden en beperkingen die samenhangen met een indicatie voor Wlz-zorg en weten hoe zij hierover nadere informatie kunnen krijgen. 5.2 Cliënt heeft keuze tussen leveringsvormen (voor zover deze doelmatig en verantwoord kunnen worden geleverd) en gecontracteerde zorgaanbieders (zin) 1. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt zorg krijgt in de leveringsvorm van zijn voorkeur, als wordt voldaan aan de randvoorwaarde dat de zorg doelmatig en verantwoord kan worden geleverd. 2. De Wlz-uitvoerder stelt de cliënt in de gelegenheid te kiezen tussen alle geschikte gecontracteerde zorgaanbieders die hem op redelijke termijn de zorg kunnen verlenen waar hij behoefte aan heeft. 3. De cliënt wordt voorafgaande aan het besluit in de gelegenheid gesteld om een persoonlijk plan in te dienen. De Wlz-uitvoerder betrekt dit persoonlijk plan aantoonbaar bij zijn besluit. 4. De Wlz-uitvoerder toetst of, in het geval van de leveringsvormen vpt, mpt en pgb, de zorg doelmatig en verantwoord kan worden geleverd. 5. De Wlz-uitvoerder neemt een expliciet schriftelijk besluit over toekenning of afwijzing van pgb, mpt en vpt. 6. Indien de voorkeursaanbieder niet of niet direct de zorg kan leveren die past bij het geïndiceerde zorgprofiel of in de gewenste leveringsvorm, wordt de cliënt door de Wlz-uitvoerder (opnieuw) in de gelegenheid gesteld om een keuze te maken. De Wlz-uitvoerder licht toe welke mogelijkheden voor de cliënt open staan.

6 5.3 Cliënt krijgt waar nodig ondersteuning bij keuzeproces (zin en pgb) en desgewenst zorgbemiddeling om zorg te krijgen in overeenstemming met zijn voorkeur (zin) 6 van 34 De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor biedt verzekerden cliëntondersteuning. Dit kan door de Wlz-uitvoerder zelf. Daarnaast is de Wlz-uitvoerder verplicht één of meer organisaties voor onafhankelijke cliëntondersteuning te contracteren. 2. De Wlz-uitvoerder wijst de cliënt tijdig en voorafgaand aan het gesprek van cliënt met de zorgaanbieder over de invulling van de zorgverlening op de mogelijkheid tot het verkrijgen van cliëntondersteuning. 3. Indien de voorkeursaanbieder niet of niet direct de zorg kan leveren die past bij het geïndiceerde zorgprofiel of in de gewenste leveringsvorm, wordt de cliënt door de Wlz-uitvoerder (opnieuw) in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van cliëntondersteuning en/of bemiddeling. 4. Cliëntondersteuning en/of bemiddeling is ook beschikbaar voor een cliënt die al in zorg is, bijvoorbeeld voor een cliënt die niet tevreden is met de zorg. 5.4 Cliënt krijgt tijdig zorg (zin) 1. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat het aantal urgent wachtende cliënten respectievelijk actief wachtende cliënten 1 zo beperkt mogelijk is (wachtlijsten). 2. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat cliënten binnen de treeknorm zorg krijgen conform hun indicatie voor Wlz-zorg. 3. De Wlz-uitvoerder waarborgt de levering van spoedzorg binnen 24 uur voor verpleging & verzorging (V&V) en binnen 48 uur voor gehandicaptenzorg (ghz). Hiertoe regelt de Wlz-uitvoerder in de overeenkomsten met zorgaanbieders dat er permanent voldoende Wlz-spoedzorg beschikbaar is en de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren. 5.5 Cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie passende zorg, inclusief benodigde overbruggingszorg 1. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt de zorg krijgt die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoefte en persoonlijke voorkeuren. Dit binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz. 2. Indien een cliënt een Wlz-indicatie heeft ontvangen en heeft aangegeven naar een instelling te willen verhuizen waar op dat moment nog geen passende plek is, zorgt de Wlz-uitvoerder voor overbruggingszorg (in kader status actief wachtend ). De Wlzuitvoerder borgt dat overbrugging van de wachttijd op verantwoorde wijze mogelijk is. 1 Actief wachtende cliënt: wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar ontvangt één of meerdere toegewezen zorgeenheden (reguliere of alternatieve zorg) niet. De cliënt wacht buiten zijn/haar wil. Een actief wachtende cliënt kan ter overbrugging wel een andere dan de geïndiceerde vorm van zorg ontvangen, of een deel van de geïndiceerde zorg.

7 3. Indien cliënt van de Wlz-uitvoerder aanbod heeft gehad voor een geschikte plek en cliënt deze plek niet accepteert, biedt de Wlzuitvoerder hem in afwachting van de plek van voorkeur (als nietactief wachtende) de mogelijkheid om te kiezen voor een reguliere vorm van Wlz-zorg thuis (vpt, mpt of pgb). 7 van Cliënt beschikt over een op zijn behoeften afgestemd en praktisch toe te passen zorgplan en/of, indien gewenst, een persoonlijk plan, voor de totstandkoming waarvan de cliënt desgewenst ondersteuning krijgt De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor stelt actief cliëntondersteuning beschikbaar aan een cliënt als deze daaraan behoefte heeft, zodat de cliënt een persoonlijk plan bij een aanvraag voor pgb, vpt of mpt kan opstellen. 2. De Wlz-uitvoerder stelt cliëntondersteuning beschikbaar aan een cliënt wanneer hij daaraan behoefte heeft, bij het opstellen en bespreken van een zorgplan in het geval van zorg met verblijf. 3. Hierbij volgt de Wlz-uitvoerder bij voorkeur de meest recente Handreiking onafhankelijke cliëntondersteuning van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Cliënt die een pgb heeft aangevraagd krijgt tijdig en cliëntgericht een juiste beschikking over toekenning (pgb) De toezichthouder kan toetsen of het zorgkantoor voldoet aan de 1. Het zorgkantoor betrekt het persoonlijk plan aantoonbaar bij zijn besluit op de aanvraag van een pgb. 2. Indien het zorgkantoor wensen uit het persoonlijk plan van de cliënt niet inwilligt bij het besluit, onderbouwt het zorgkantoor deze keuze aan de cliënt. 3. Om te komen tot een juiste en cliëntgerichte beslissing voert het zorgkantoor met alle cliënten die een indicatie hebben én voorkeur voor een pgb, een face-to-face bewuste-keuzegesprek. 4. Het zorgkantoor stelt vast of de potentiële budgethouder bewust kiest voor een pgb en of hij bekwaam is alle rechten en plichten van het pgb na te komen. 5. Het zorgkantoor geeft bij weigering aan welke in de regelgeving opgenomen weigeringsgronden van toepassing zijn. 6. Het zorgkantoor legt de uitkomsten van het bewustekeuzegesprek vast. 7. Het zorgkantoor zorgt voor een zo kort mogelijke doorlooptijd tussen datum binnenkomst indicatie en het eerste contact met de cliënt. 8. Het zorgkantoor zorgt binnen zijn mogelijkheden voor een zo kort mogelijke doorlooptijd tussen datum eerste contact tussen zorgkantoor en cliënt tot datum bewuste-keuzegesprek. 9. Het zorgkantoor zorgt voor een zo kort mogelijke doorlooptijd tussen de datum waarop het dossier compleet is ingeleverd door de cliënt en de datum verzending van de toekenningsbeschikking pgb. 10. Zorgkantoren hebben inzichtelijk wat de ervaringen van cliënten met het zorgkantoor zijn met de verstrekking van een pgb. 2 De Handreiking is te vinden op de website van Zorgverzekeraars Nederland.

8 5.8 Cliënt aan wie een pgb is toegekend kan tijdig de benodigde zorg laten betalen conform het toekenningsbesluit (pgb) De toezichthouder kan toetsen of het zorgkantoor voldoet aan de hieronder benoemde norm. 1. Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de SVB de volgende gegevens tijdig door middel van een geautomatiseerd systeem beschikbaar heeft: a. Welke zorgbeschrijvingen akkoord zijn; b. De goedgekeurde zorgovereenkomsten; c. De beschikking aan de budgethouder. 8 van Positie cliënt bij zorgaanbieder is gewaarborgd, waaronder cliëntgerichte afhandeling klachten over zorgverlening 1. De Wlz-uitvoerder bevordert actief dat zorgaanbieders klachten behandelen conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. 2. In de overeenkomst van de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder dient onder meer te worden opgenomen hoe omgegaan dient te worden met cliëntenmedezeggenschap, bijvoorbeeld in de vorm van een cliëntenraad Continuïteit van zorg voor cliënt is gewaarborgd in geval beëindiging zorg door zijn zorgaanbieder (zin) 1. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat zorg beschikbaar is en blijft op het moment dat een verzekerde (blijvend) aanspraak maakt op zorg. 2. De Wlz-uitvoerder signaleert tijdig dat een zorgaanbieder zodanig in de problemen komt dat het risico ontstaat dat de zorgverlening stopt. De Wlz-uitvoerder neemt daarop tijdig actie. 3. De Wlz-uitvoerder zorgt voor vervangend aanbod voor alle cliënten met een Wlz-indicatie waarvoor geldt dat de zorgaanbieder is gestopt met het leveren van de benodigde zorg. 4. De Wlz-uitvoerder onderneemt tijdig actie om te voorkomen dat er middelen worden uitgekeerd aan failliete, gestopte of malafide zorgaanbieder waar geen levering van Wlz-zorg tegenover staat of heeft gestaan Cliënt krijgt tijdig eigen bijdrage opgelegd De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder geeft in geval van zorg in natura de wijzigingsberichten van zorg per cliënt conform de afspraken in iwlz binnen één werkdag na ontvangst van een Melding aanvang zorg (MAZ door middel van AW35) respectievelijk een Mutatie zorg (MUT door middel van bericht AW39) van de zorgaanbieder door aan het CAK Het zorgkantoor geeft na toekenning van een pgb de gegevens van nieuwe budgethouders binnen een week na toekenning door aan het CAK. 3 Zie voor definities in het berichtenverkeer het Informatiemodel iwlz dat beheerd wordt door het Zorginstituut Nederland.

9 6. Normenkader Zorguitgaven 6.1 De financiële middelen voor Wlz-zorg zijn doelmatig besteed 9 van 34 hieronder benoemde norm. 1. De Wlz-uitvoerder heeft de middelen die hij ter beschikking heeft gekregen voor Wlz-zorg aan cliënten met een indicatie, zo besteed dat dit geleid heeft tot een optimaal resultaat, kwantitatief en kwalitatief. 6.2 Alleen betaling voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg in overeenstemming met Wlz (zin en pgb) De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder controleert via formele en materiële controles adequaat of de geleverde zorg in overeenstemming is met de Wlz en hij houdt zich hierbij aan de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders van de NZa (CA-NR-1554). 2. Het zorgkantoor beschikt op grond van de Regeling genoemd in het eerste lid, onder meer over een controleplan voor het pgb waarin in ieder geval het volgende vastligt: a. de uit te voeren bestandsanalyse (op basis van welke aannames en criteria); b. de risicoanalyse voor de uitvoering van huisbezoeken die gericht is op het selecteren van pgb-betalingen met een hoger dan gemiddeld risico op onjuiste en onrechtmatige uitgaven; c. de onderbouwing waaruit blijkt dat de controle qua aard, omvang en diepgang toereikend is; d. de reikwijdte en diepgang van de controles in het betreffend jaar. 3. Het zorgkantoor legt betreffende de verstrekte pgb s huisbezoeken af bij die steekproeven van verzekerden die voortvloeien uit het controleplan. Uitgangspunt daarbij moet zijn dat tenminste 33% van de totale populatie (op 1 juli van jaar t) verzekerden aan wie een pgb is toegekend, wordt onderzocht op basis van een risicoanalyse. 4. Het zorgkantoor spant zich in om het saldo openstaande vorderingen tot een minimum te beperken. Deze inspanningen zijn op een overzichtelijke wijze geadministreerd. 5. Indien in het geval van zorg in natura sprake is van bevoorschotting, past de Wlz-uitvoerder maandelijks het voorschot aan de gerealiseerde productie aan. Dit kan bijvoorbeeld door het aansluiten van de bevoorschotting aan de goedgekeurde gedeclareerde productie op cliëntniveau zoals deze door de zorgaanbieder is aangeleverd op de AW De Wlz uitvoerder controleert of de opgave op de nacalculatie van de zorgaanbieder overeenkomt met de goedgekeurde gedeclareerde productie op cliëntniveau zoals deze door de zorgaanbieder is aangeleverd op de AW319. Eventuele verschillen moet de Wlz-uitvoerder kunnen verklaren. 4 De AW319 is de aanlevering van declaratiegegevens Wlz-zorg van een zorgaanbieder aan een Wlz-uitvoerder

10 6.3 Fraude wordt voorkomen en aangepakt (zin en pgb) De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor heeft een toereikende organisatie voor het onderzoek naar fraude. 5 De organisatie van de Wlz-uitvoerder is dusdanig ingericht, dat de Wlz-uitvoerder kan voldoen aan onderstaande normen en, indien nodig, tijdig kan bijsturen zodat de controledoelen worden bereikt die voortvloeien uit zijn strategisch beleid genoemd in lid De Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor draagt zorg voor voldoende deskundigheid ten behoeve van een goede uitoefening van zijn controleactiviteiten. 3. De Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor heeft een strategisch beleid, vertaald in een actueel en gestructureerd plan van aanpak, gericht op bestrijding van zorgfraude in de Wlz. Het plan van aanpak voldoet aan de eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en andere geldende gedragscodes en protocollen. De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast of en op welke wijze het controleplan voldoet aan de eisen van het genoemde protocol. 4. De Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast op welke wijze hij de controle op fraudesignalen heeft uitgevoerd als bedoeld in Hoofdstuk 7 van de Regeling langdurige zorg. De Wlz-uitvoerder registreert signalen over en onderzoek naar fraude en daarbij legt de Wlz-uitvoerder ten minste vast: a. welke signalen van vermoeden naar fraude hij heeft ontvangen; b. welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Wlz, onderscheiden naar zorg in natura en pgb; c. welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op elk van de belanghebbenden in de keten van zorgverlening dan wel het verstrekken van pgb; d. in welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude; e. vervolgacties, inclusief de hieraan ten grondslag liggende afwegingen. 5. Bij de uitvoering van fraudeonderzoek voert de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor verdiepend vervolgonderzoek uit op signalen of vermoedens van fraude om vast te stellen of fraude is gepleegd. 6. De Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie per geval van vastgestelde fraude op welke maatregelen hij heeft getroffen. Indien de Wlzuitvoerder een maatregel achterwege laat neemt hij dit feit op in zijn administratie onder vermelding van de reden waarom geen maatregel is getroffen. 7. Bij een vermoeden van fraude maakt de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor melding daarvan bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing. 8. Daarnaast besteedt de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor in voldoende mate aandacht aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van interne fraude. 10 van 34 5 Fraudeonderzoek: Een onderzoek als bedoeld in artikel 7.10 van de Regeling langdurige zorg.

11 6.4 Afspraken voor de inkoop van Wlz-zorg blijven binnen de contracteerruimte 1. Het totaal bedrag van de budgetaanvragen binnen een regio mag de contracteerruimte niet overschrijden. 2. Het totaal bedrag van de herschikkingsaanvragen binnen een regio mag de contracteerruimte niet overschrijden. 3. De Wlz-uitvoerder die mede namens andere Wlz-uitvoerders voor de hem toegewezen regio zorg inkoopt, stelt middelen beschikbaar voor andere regio s indien hij de contracteerruimte voor dat jaar niet volledig zal benutten. 11 van De beschikkingen pgb blijven binnen het vastgestelde kader De toezichthouder kan toetsen of het zorgkantoor voldoet aan de 1. Een zorgkantoor kent niet meer pgb s toe, uitgedrukt in financiële waarde, dan er financiële middelen beschikbaar zijn. Het totaal van de afgegeven pgb-beschikkingen per regio overschrijdt het beschikbaar gestelde pgb-kader niet. 2. Een zorgkantoor stelt niet noodzakelijk gebleken ruimte aan financiële middelen onder het pgb-subsidieplafond beschikbaar, zodat andere zorgkantoren en Wlz-uitvoerders na effectuering van herziening van subsidieplafonds voor pgb en contracteerruimte verzekerden die over een indicatie beschikken, van zorg of een pgb kunnen voorzien. 6.6 Het uitvoeren van de verzekering en het doen verlenen van zorg vindt plaats in overeenstemming met geldende wet- en regelgeving De toezichthouder kan toetsen of de Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor voldoet aan de 1. De Wlz-uitvoerder respectievelijk het zorgkantoor houdt zich aan de verplichtingen uit de wet- en regelgeving die op zijn werkzaamheden van toepassing zijn. 2. De Wlz-uitvoerder waarborgt dat de zorgaanbieder geen bijbetaling vraagt voor zorg waarop de cliënt aanspraak heeft op basis van zijn Wlz-indicatie. 7. Normenkader Organisatie 7.1 Verzekerden hebben redelijke mate van invloed hieronder benoemde norm. 1. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat verzekerden een redelijke mate van invloed hebben op het beleid van de Wlz-uitvoerder. 7.2 Cliëntgerichte afhandeling klachten 1. De Wlz-uitvoerder borgt een adequate procedure voor het afhandelen van klachten op basis van de Algemene Wet Bestuursrecht en andere van toepassing zijnde regels.

12 2. De Wlz-uitvoerder moet klachten, zowel schriftelijke als mondelinge, klantgericht afhandelen. Klantgericht is hier bedoeld in de zin van bejegening zowel als mede handelend vanuit het perspectief van de verzekerde. 3. De Wlz-uitvoerder stelt juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar, onder andere via zijn website, over de mogelijkheid van het indienen van een klacht en een bezwaarschrift. 4. De Wlz-uitvoerder neemt aantoonbaar (in ieder geval bij complexe en urgente klachten) bij ontvangen klachten (telefonisch) contact op met de klager. 12 van Er wordt in continuïteit gewerkt aan verbetering van de verzekeringsuitvoering, mede op basis van signalen van verzekerden / zorggebruikers hieronder benoemde norm. 1. De Wlz-uitvoerder heeft naar aanleiding van ontvangen klachten, bezwaren of ideeën van verzekerden respectievelijk cliënten, of op basis van commentaren, klachten of ideeën van zorgaanbieders of (andere) Wlz-uitvoerders of op basis van interne evaluaties (aantoonbaar) concrete verbeteracties uitgevoerd. Verbeteringen kunnen betrekking hebben op de zorgverlening als wel op de uitvoering van de verzekering. 7.4 Adequate administratieve organisatie en interne beheersing 1. De Wlz-uitvoerder stelt door middel van een risicoanalyse vast welke processen, beheersingsmaatregelen, procedures en (werk)instructies essentieel zijn voor de organisatie en cruciaal voor het behalen van de doelen van de Wlz. 2. De Wlz-uitvoerder beschikt in het verantwoordingsjaar over uit de in het eerste lid genoemde risicoanalyse, afgeleide actuele beschrijvingen en instructies van de essentiële processen, beheersingsmaatregelen, procedures en (werk)instructies. De Wlz-uitvoerder stelt in het verantwoordingsjaar vast dat deze bestaan, actueel zijn en werken, en licht in een document toe hoe en op grond van welke criteria dit wordt beoordeeld. 7.5 Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties 1. De Wlz-uitvoerder zorgt er voor dat de declaraties op cliëntniveau tijdig worden afgehandeld. 2. De Wlz-uitvoerder zorgt er voor dat alle declaraties op cliëntniveau zijn afgehandeld. 3. De Wlz-uitvoerder zorgt er voor dat de declaraties op cliëntniveau juist zijn afgehandeld. 4. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de gecontracteerde zorgaanbieders (op NZa-rekenstaatniveau) de declaraties van zorg op cliëntniveau per maand tijdig indienen. 5. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de gecontracteerde zorgaanbieders (op NZa-rekenstaatniveau) de declaraties van zorg op cliëntniveau per maand juist indienen.

13 7.6 Duidelijke, evenwichtige en adequate organisatiestructuur 1. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat hij in continuïteit: a. de beheersing van de publieke risico s adequaat borgt; b. de onafhankelijkheid van het interne toezicht borgt; c. de dagelijkse leiding en het intern toezicht borgt. 13 van Privacy verzekerden is gewaarborgd hieronder benoemde norm. 1. De Wlz-uitvoerder borgt een adequate organisatie voor en treft adequate maatregelen voor de zorgvuldige verwerking van persoonsgegevens in overeenstemming met wat is voorgeschreven in de Wlz en onderliggende regelgeving. 2. De Wlz-uitvoerder draagt zorg voor het onafhankelijk en aantoonbaar vaststellen van het bestaan en de blijvend juiste werking van deze maatregelen over elk verantwoordingsjaar. 7.8 Adequate informatievoorziening 1. De Wlz-uitvoerder beschikt over een adequate informatievoorziening die hem in staat stelt de verzekering voor alle verzekerden en in alle aspecten, tijdig en juist uit te voeren in het belang van elke verzekerde en in het belang van de verzekering. Geautomatiseerde gegevensverwerking dient een geïntegreerd onderdeel te zijn van de organisatie. 2. De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de opzet en het bestaan van de van belang zijnde IT-general controls. De Wlz-uitvoerder laat de opzet, het bestaan en de werking van deze general controls over elk verantwoordingsjaar onafhankelijk vaststellen. 3. De implementatie in het verantwoordingsjaar van wijzigingen in wet- en regelgeving in de applicaties vindt juist, volledig en tijdig plaats. 4. De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in opzet, bestaan en werking van de relevante in de applicaties ingebouwde application controls. De Wlz-uitvoerder stelt de blijvend juiste werking van deze application controls over elk verantwoordingsjaar onafhankelijk vast. 5. De Wlz-uitvoerder voert jaarlijks een IT-audit uit op zijn informatiesystemen. Hij doet elk jaar verslag van de opvolging van bevindingen en aanbevelingen die voortvloeien uit intern toezicht en controle. 7.9 Geschikte en betrouwbare (mede)beleidsbepalers hieronder benoemde norm. 1. Wlz-uitvoerders dragen er in continuïteit zorg voor dat zij bestuurders en toezichthouders aanstellen die aan de eisen voldoen, zoals uitgewerkt in het Besluit langdurige zorg (Blz).

14 7.10 Geen onnodige kosten uitvoering (beheerskosten en administratieve lasten aanbieder) 1. Een Wlz-uitvoerder mag alleen uitgaven als beheerskosten laten gelden als deze kosten aantoonbaar worden gemaakt voor de uitvoering van de Wlz en in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving. 2. De beheerskosten moeten volgens een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels worden toegerekend aan de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder is transparant in deze toerekening. 3. Bij de verantwoording van zijn beheerskosten gaat een Wlzuitvoerder uit van de afspraken die gemaakt zijn in het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur van Uitoefenen van toezicht Bij de uitoefening van haar taak als neergelegd in artikel 16, onderdeel d, van de Wmg gaat de NZa uit van de van toepassing zijnde wetten en regelingen en van de in deze beleidsregel weergegeven normen. 9. Inwerkingtreding en citeerregel 9.1 Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari De beleidsregel wordt in de Staatscourant geplaatst. 9.3 Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder.

15 Toelichting Algemeen 15 van 34 De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) door Wlzuitvoerders. Met deze beleidsregel maakt de NZa aan de Wlz-uitvoerders duidelijk hoe zij invulling geeft aan haar taak toezicht te houden op de uitvoering van de Wlz en welke verwachtingen zij daarbij heeft van hun uitvoering van de Wlz. De normen drukken de verwachtingen van de NZa uit ten opzichte van wat de Wlz-uitvoerder moet doen. De NZa streeft waar mogelijk naar een wijze van toezicht houden die meer resultaatgericht en probleemoplossend is. De NZa wil waar mogelijk toezien op het bereiken van doelen en resultaat en minder de processen voorschrijven hoe de Wlz-uitvoerder de Wlz moet uitvoeren. Deze wijze van toezicht houdt in dat de normen voor de uitvoering op een aantal onderdelen meer open zijn geformuleerd dan voorheen gebruikelijk was. Wlz-uitvoerders wordt hierdoor de ruimte geboden om doelen van de wet te realiseren op de wijze die zij het meest passend vinden. Met de nadruk op het bereiken van doelen beoogt de NZa zoveel mogelijk het belang van de burger te volgen, overeenkomstig de missie van de NZa. Vanuit diens belang is de Wlz immers opgesteld. Degene die zorg nodig heeft en deze zorg gerealiseerd wil zien, is soms niet in staat voor zijn of haar belangen op te komen. Daarom kan, als in een norm de cliënt wordt genoemd, dat begrip ook worden gelezen als diens wettelijke vertegenwoordiger. Met dit normenkader Wlz-uitvoerder beoordeelt de NZa de Wlzuitvoerder zo veel mogelijk op het bereiken van de doelen van de Wlz. Uitgangspunt voor deze doelbenadering is de hoofddoelstelling zoals deze aan het begin van de Memorie van Toelichting van de Wlz is geformuleerd is, namelijk dat: ouderen met een blijvende somatische of psychogeriatrische beperking en mensen met blijvende verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke beperkingen passende zorg krijgen met aandacht voor het individuele welzijn. De algemene doelstelling is opgedeeld in de volgende vier kerndoelen voor de uitvoering: I. Er is, optimaal gebruik makend van de financiële ruimte, voldoende, doelmatige zorg beschikbaar (alle vormen van zorg in natura), in aansluiting bij de voorkeuren en behoeften van verzekerden. II. Verzekerden met een indicatie voor Wlz-zorg krijgen tijdig passende zorg in aansluiting bij hun voorkeur. III. Zorguitgaven zijn noodzakelijk en gericht op het realiseren van de doelen van de verzekering binnen daaraan gestelde voorwaarden. IV. De organisatie voor de uitvoering van de verzekering is doelmatig (optimale verhouding middelen-resultaten van de organisatie in relatie tot doelen uitvoering Wlz) en rechtmatig.

16 De kerndoelen zijn onderverdeeld in resultaten die de basis vormen voor de normen uit de beleidsregel. Dit resultaat moet worden behaald, wil het hoger gelegen kerndoel kunnen worden gerealiseerd. De bijbehorende normen zijn zoveel mogelijk open geformuleerd. De Wlzuitvoerders krijgen vrijheid bij de wijze waarop zij invulling geven aan de doelen bij deze normen. Voor een deel van de normen is het niet goed mogelijk een eenduidig eindresultaat vast te leggen in een norm. Bij het opstellen van dergelijke normen heeft de NZa cruciale factoren benoemd die kunnen bijdragen aan het bereiken van de doelen. 16 van 34 De volgorde van en binnen de artikelen loopt parallel met de opgestelde doelen. De structuur (artikelen 4 7) is die van de hierboven weergegeven kerndoelen. In de artikelsgewijze toelichting is de onderverdeling van doelen te zien. De NZa heeft ervoor gekozen bij het opstellen van de beleidsregel uit te gaan van het geheel van de doelen. Als op een doel een wettelijke verplichting van toepassing is, geeft de NZa die verplichting(en) aan, ook al is dat gezien de aard van de beleidsregel niet nodig. De opgestelde doelen zijn te koppelen aan de Wlz en andere relevante wetten of regelgeving, waaronder de Wet marktordening gezondheidszorg en de Wet financiering sociale verzekeringen. Het uitgangspunt van principle based toezicht is dat de NZa moet vaststellen of doelen zijn bereikt. In het geval dat een Wlz-uitvoerder een resultaat echter niet haalt, grijpt de toezichthouder terug op de verplichtingen uit de Wlz of andere wetten. De wetgever heeft ervoor gekozen verplichtingen als open normen te formuleren, waarmee hij handelingsvrijheid laat aan degene die moet uitvoeren. Met de normen uit de Beleidsregel geeft de NZa aan op welke wijze zij de open norm uit de wet zal handhaven. Een eventuele handhavingsmaatregel treft de NZa op basis van de wettelijke verplichting. Bij het vaststellen van de normen zijn de vastgelegde verplichtingen het vertrekpunt. Wlz-uitvoerders moeten van deze regels goed op de hoogte zijn. Niet alle normen in deze beleidsregel zijn absoluut. Bij verschillende normen kan een Wlz-uitvoerder in een concreet geval op een andere wijze dan aangegeven aan zijn taken voldoen, zolang dit binnen de gegeven wettelijke kaders plaatsvindt. De vraag of hij aan zijn taken voldoet, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. In samenwerking met het veld is eerder een aantal resultaatgerichte prestatie-indicatoren ontwikkeld. De normen in dit normenkader en de prestatie-indicatoren sluiten op elkaar aan. In een ander document dat de informatieuitvraag vaststelt ten behoeve van de verantwoording van de Wlz-uitvoerder over de uitvoering van de Wlz, specificeert NZa deze resultaatgerichte prestatie-indicatoren en geeft zij aan welke gegevens de Wlz-uitvoerder moet aanleveren ten behoeve van de resultaatgerichte indicatoren. Daarin zal de NZa ook aangeven van welke toetsnormen ze uitgaat. De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz. De Wlz-uitvoerder mandateert vanwege de regionale uitvoering en bekostiging van de Wlz, taken aan een andere Wlz-uitvoerder die als zorgkantoor is aangewezen. De uitbestedende Wlz-uitvoerder blijft ook voor deze gemandateerde taken verantwoordelijk.

17 Tenzij taken uitdrukkelijk bij of krachtens wet zijn opgedragen aan het zorgkantoor, zal de NZa bij onjuiste of onvoldoende uitvoering de Wlzuitvoerder aanspreken. De verantwoordingsinformatie inzake zorg in natura zal de NZa vragen van de Wlz-uitvoerders die als zorgkantoor optreden, en ook bij hen het nodige toezichtonderzoek uitvoeren, zoals dit is neergelegd in het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur Daar waar normen betrekking hebben op de uitvoering van taken die wettelijk bij het zorgkantoor liggen is dit expliciet aangegeven. 17 van 34 Naast deze Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder publiceert de NZa de Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz. Met deze beleidsregel maakt de NZa concreet op basis van welke verplichtingen zij haar toezichtactiviteiten inzake zorgplicht van Wlz-uitvoerders in individuele gevallen van verzekerden vorm geeft. Dit maakt het handelen van de NZa als bestuursorgaan voorspelbaar, transparant en zorgvuldig. De Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder is breder in de zin dat het meer aspecten van de uitvoering behandelt dan het Toezichtkader zorgplicht Wlz. Het normenkader beslaat de gehele uitvoering; zowel het sluiten van overeenkomsten om zorg voor de verzekerden te regelen, het ervoor zorgen dat verzekerden met een indicatie Wlz-zorg krijgen, het bewaken van de uitgaven als het zorg dragen voor een goede organisatie om de verzekering uit te voeren. Daarnaast hebben beide beleidsregel een eigen functie. De Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz heeft een functie in de handhaving in individuele gevallen. De beleidsregel normenkader heeft primair een functie in het jaarlijkse toezicht op de uitvoering (waaruit overigens het treffen van een formele maatregel richting een Wlz-uitvoerder kan voortvloeien). Op het vlak van de zorgplicht komen beide beleidsregels bij elkaar. De normen uit dit kader geven weer wat de NZa als toezichthouder van de Wlz-uitvoerders verwacht en concretiseren nader wat in het Toezichtkader zorgplicht Wlz is opgenomen. Ze geven een nadere invulling aan wat de toezichthouder onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg verstaat, waarbij rekening wordt gehouden met invullingen die veldpartijen daaraan hebben gegeven.

18 Artikelsgewijze toelichting Artikel 1 De normen die in deze beleidsregel zijn opgenomen voor de Wlzuitvoerder (voor eigen verzekerden), zijn ook van toepassing als de Wlzuitvoerder de uitvoering opdraagt aan een andere Wlz-uitvoerder (uitvoering op basis van mandaat). 18 van 34 I. Zorginkoop A. Binnen de contracteerruimte is de benodigde doelmatige en kwalitatief goede zorg ingekocht Artikel Cliënten hebben invloed op de zorginkoop Het doel waaraan deze norm is gekoppeld is er specifiek op gericht dat de zorg die de Wlz-uitvoerder inkoopt, optimaal aansluit bij de behoefte en voorkeuren van zijn verzekerden. De norm wil waarborgen dat de Wlz-uitvoerder bij zijn zorginkoop weet wat er leeft binnen de doelgroep waarvoor hij zorg moet inkopen, en hiermee redelijkerwijs rekening houdt bij het maken van afspraken. Als ook dat cliënten en/of hun vertegenwoordigers kunnen aangeven in hoeverre de afspraken leiden tot de gewenste resultaten. Overigens zal de norm in artikel op zich al voldoende aanleiding zijn voor Wlzuitvoerders om de behoeften van (toekomstige cliënten) te inventariseren. Vanwege het belang dat de NZa hecht aan de invloed van cliënten op de zorginkoop is hier toch een aparte norm over opgenomen. Een verdere uitwerking van de verplichting uit de wet is opgenomen bij artikel 7.1 van deze beleidsregel. - Grondslag voor de norm Grondslag voor de norm is artikel Wlz. De norm is van toepassing op de Wlz-uitvoerder. Artikel De Wlz-uitvoerder koopt voldoende, kwalitatief goede zorg in, in aansluiting op de te verwachten aantallen cliënten, indicaties, geografische spreiding, cliëntvoorkeuren en andere voor de zorginkoop relevante factoren. Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld wil waarborgen dat de Wlz-uitvoerder voorafgaande aan de daadwerkelijke zorgverlening zodanige afspraken maakt, dat kan worden voldaan aan de verwachte zorgvraag, kwantitatief en kwalitatief, rekening houdend met doelgroepen en voorkeuren. Door voldoende zorg in te kopen kan de Wlz-uitvoerder aan zijn zorgplicht voldoen. In de normen gaat het niet om of er inventarisaties en analyses zijn uitgevoerd, maar in hoeverre de afspraken binnen de zorginkoop daadwerkelijk voortvloeien uit dergelijke analyses. Bij dit doel gaat het specifiek om het waarborgen van de beschikbaarheid van voldoende, kwalitatief goede zorg, binnen de randvoorwaarden van de wet (binnen redelijke termijn, afstand, leveringsvormen, et cetera).

19 De Wlz-uitvoerder moet er ook voor zorgen dat in het aanbod van gecontracteerde zorgaanbieders redelijkerwijs rekening wordt gehouden met de godsdienstige gezindheid, de levensovertuiging, de culturele achtergrond en de seksuele geaardheid van de bij hem ingeschreven verzekerden. 19 van 34 Grondslag voor de normen zijn artikel en artikel Wlz. De normen zijn van toepassing op de Wlz-uitvoerder. Artikel De afspraken met zorgaanbieders waarborgen een doelmatige zorgverlening Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld richt zich specifiek op de sturing van Wlz-uitvoerders op een zo doelmatig mogelijke zorgverlening. Doelmatige zorgverlening heeft hier betrekking op de inzet van zorgmiddelen om zoveel mogelijk benodigde, kwalitatief goede Wlz-zorg te laten verlenen, rekening houdend met doelgroepen en voorkeuren. Dit is de verhouding tussen de inzet van zorgmiddelen (het doel bij artikel 6.4) en het beoogde resultaat (het doel bij 4.2). Met deze invulling van de normen wordt ruimte gelaten voor Wlzuitvoerders om zelf invulling te geven aan hun sturing op doelmatige zorgverlening. Bij het tweede lid van de norm gaat het specifiek om het spanningsveld dat er kan zijn tussen het volgen van de wens van de cliënt en het sturen op een doelmatiger zorgverlening. Een vraag die bij deze norm bijvoorbeeld aan de orde kan zijn is als je cliëntvoorkeuren zonder meer als uitgangspunt wilt nemen, wat zijn dan de consequenties aan de kostenkant, of voor het aantal cliënten dat van zorg kan worden voorzien? De normen richten zich op de doelen van de Wlz-uitvoerder, concrete activiteiten, inzicht in de resultaten van die activiteiten en de doorwerking van deze resultaten in vervolgplannen en activiteiten. De grondslag voor deze normen is artikel Wlz. Hierbij zijn ook relevant de voornemens zoals beschreven in artikel Wlz. De normen zijn van toepassing op de Wlz-uitvoerder. Artikel Het contracteerproces is transparant en objectief Het doel waaraan de norm in dit artikel is gekoppeld richt zich op de transparantie en objectiviteit van het contracteerproces tussen Wlzuitvoerder en zorgaanbieder. Dit is van belang voor een goed verloop van het onderhandelingsproces. Indirect kan dit ook van belang zijn voor de zorg aan cliënten, ervan uitgaande dat een transparant en objectief contracteerproces meer kansen biedt voor optimale benutting van de contracteerruimte en innovatieve zorgaanbieders die mogelijk beter kunnen voorzien in de wensen van cliënten dan het bestaande aanbod. Overigens dienen de Wlz-uitvoerders zich volgens de Memorie van Toelichting bij de Wlz te houden aan de Aanbestedingswet Grondslag voor de norm De bevoegdheid van de NZa tot het stellen van regels op het gebied van transparantie rondom het contracteerproces is gebaseerd op artikel 45 Wmg en artikel Wlz. De NZa heeft van deze bevoegdheid gebruik gemaakt met het vaststellen van de Regeling Transparantie Contracteerproces Wlz. De norm is van toepassing op de Wlz-uitvoerder.

20 Artikel Naleving van de afspraken is gewaarborgd Het doel waaraan de norm in dit artikel is gekoppeld wil waarborgen dat gemaakte afspraken meer zijn dan papieren tijgers. Controle op naleving is een essentieel onderdeel van het maken van afspraken. De Wlz-uitvoerder wordt vrij gelaten in de wijze waarop hij deze naleving borgt, maar moet deze wel kunnen aantonen. 20 van 34 - Grondslag voor de norm De grondslag voor deze norm is artikel van de Wlz. De norm is van toepassing op de Wlz-uitvoerder. B. De Wlz-uitvoerder voorziet ook in de zorgbehoefte op de langere termijn Artikel 4.6 -Zie doel B Het doel waaraan dit artikel is gekoppeld vraagt van de Wlz-uitvoerder om tijdig in te spelen op veranderingen in de zorgvraag en het zorgaanbod. Met langere termijn wordt gedoeld op de periode na de eerstvolgende rondes van zorginkoop. De Wlz-uitvoerder draagt actief bij aan het creëren van een optimale afstemming tussen beiden en zorgt voor verbeteringen in de zorgverlening. Artikel 4.3 gaat specifiek in op het waarborgen van de doelmatige zorgverlening (voor de korte en de langere termijn). Artikel 4.6, derde lid, heeft onder andere een specifieke focus op het vergroten van de mogelijkheden om te kunnen kiezen tussen de verschillende leveringsvormen. Dit heeft als doel te bevorderen dat cliënten echt een keuze hebben tussen leveringsvormen. Dit is vooral van belang als blijkt dat de doelmatigheidstoets van leveringsvormen als vpt en mpt negatief uitpakt. Het past de Wlz-uitvoerder vooraf te zoeken naar mogelijkheden om de doelmatigheid van een leveringsvorm te vergroten. Hetzelfde geldt voor de diversiteit van het zorgaanbod, die nodig is om optimaal aan te sluiten op de voorkeuren van cliënten. De Wlz-uitvoerder kan zijn initiatieven hiertoe opnemen in zijn beleid als bedoeld in artikel 4.3. In algemene zin kan dit doel worden gezien als een onderdeel van de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder (artikel Wlz). Hierbij zijn ook relevant de voornemens zoals beschreven in artikel Wlz. De normen zijn van toepassing op de Wlz-uitvoerder. C. De Wlz-uitvoerder zet in op preventie en integrale zorg en ondersteuning voor cliënten Artikel 4.7 -Zie doel C Het doel waaraan dit artikel is gekoppeld, vraagt van de Wlz-uitvoerder activiteiten gericht op preventie (in de zin van het beperken van niet noodzakelijke Wlz-zorg), integrale zorg en ondersteuning. Preventie en integrale zorg dragen bij aan doelmatige zorgverlening (betere verhouding tussen Wlz-kosten en beoogde resultaten). Daarmee zorgen Wlz-uitvoerders ook ervoor dat cliënten passende zorg en ondersteuning krijgen, zonder onnodig gehinderd te worden door schotten tussen de verschillende wettelijke kaders.