TOETREDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP LVAB

Transcriptie

1 Naam: Voornaam: TOETREDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP LVAB Maatschappelijke zetel en secretariaat: Kasteel Ter Poorten Diepenbekerweg 65 B-3500 Hasselt [tel] (0) [fax] (0) VZW Limburgse Vereniging van Accountants, Bedrijfsrevisoren, Belastingconsulenten, Boekhouders, Fiscalisten en aanverwante economische / Juridische beroepen Erkenningsnummer IAB: B0451/ Erkende beroepsvereniging IAB, BIBF [RPR Hasselt] [Identificatienummer] 1373/66 [BNP Paribas Fortis] IBAN BE BIC GEBABEBB [Belfius] IBAN BE BIC GKCCBEBB

2 1. Staat van inlichtingen verstrekt ter staving van de aanvraag tot inschrijving als accountant, bedrijfsrevisor, belastingconsulent, boekhouder, erkend fiscalist of andere aanverwante economische/juridische beroepen Naam: M / V Voornaam: Plaats en datum van geboorte: Burgerlijke stand: Nationaliteit: Rijksregisternummer : Adres privé: Tel.: / Fax: / GSM: / Adres werk: Tel.: / Fax: / GSM: / Beroep uitgeoefend op het ogenblik van deze aanvraag: 2. Bent u aangesloten bij één of meerdere beroepsinstituten van de bij wet gereglementeerde beroepen; zo ja, dewelke * : IBR ja / neen erkenningsnummer: datum van erkenning: IAB ja / neen erkenningsnummer: datum van erkenning: BIBF ja / neen erkenningsnummer: datum van erkenning: Andere: * Gelieve een kopie van uw aansluiting of lidmaatschapbewijs bij te voegen (artikel 2.2 en 3.1 R.I.O) 2

3 3. Diploma s: Gelieve een fotokopie of een afschrift te verstrekken van de diploma s waarop u zich beroept. (Niet van toepassing indien u aangesloten bent bij een beroepsinstituut waarvan sprake in punt 2 hierboven vermeld) 4. Bent u lid van een beroepsvereniging? Zo ja, dewelke en in welke ledencategorie bent u ingeschreven bij deze beroepsvereniging? Sedert welke datum? 5. Volledige dienststaat vanaf het begin van uw werkzaamheden tot op heden : Datum indiensttreding Datum uitdiensttreding Naam en adres van onderneming / organisme / bestuurlijke dienst Nauwkeurige omschrijving functie 3

4 6. Omstandige uitleg inzake uw uitgeoefende werkzaamheden: 7. Referenties: (minstens 3) Gevraagde categorie van lidmaatschap: (aanduiden wat van toepassing is) Werkend lid (zie art. 6 Statuten) Toegetreden lid (zie art. 7 Statuten) 4

5 9. Hoe bent u in contact gekomen met het LVAB? Website LVAB Publiciteit Aanbeveling door derden Andere: 10. Heeft u interesse in een functie binnen de Raad van Bestuur? Ja Nee 11. Ik bevestig hierbij dat de inlichtingen, die ik ter staving van deze aanvraag aanhaal, echt en volledig zijn en ik verbind mij ertoe op eenvoudig verzoek, de desbetreffende bewijzen voor te leggen. Tevens verklaar ik op erewoord dat er geen tuchtonderzoek of enige andere sanctionering tegen mij lopende is, noch vanuit enig in punt 2 vermeld beroepsinstituut noch vanuit enige andere instantie of organisatie. Ik verbind mij er toe door middel van de ondertekening van huidig aanvraagformulier geen publiciteit te zullen voeren, onder welke vorm ook tenzij wettelijk en/of deontologisch toegelaten. Ik verbind mij er eveneens toe geen cliënten van werkende leden resp. toegetreden leden te zullen aanvaarden zonder voorafgaandelijk geïnformeerd te hebben naar de gebeurlijke bezwaren van deze laatste. Ik heb tevens kennis genomen van de statuten en van het reglement van inwendige orde. Gedaan te Handtekening, * * Gelieve uw handtekening te laten voorafgaan met de woorden gelezen en goedgekeurd. Bijlagen: (indien van toepassing) - kopie diploma s (zie punt 3) - kopie bewijs van lidmaatschap (zie punt 2) 5