QC in 3D. Als kwaliteit tekort schiet

Transcriptie

1 QC in 3D Als kwaliteit tekort schiet

2 LATE GEVOLGEN Hoge Raad 19 oktober 2001

3 LATE GEVOLGEN 1956 Maagoperatie Foutieve bepaling rhesusfactor Bloedtransfusie Rhesusantagonisme 1959 Doodgeboren kind 1960 Doodgeboren kind 1967 Sterilisatie

4 LATE GEVOLGEN 1988 kinderloosheid gevolg van lab fout door ziekenhuis gemeld 1991 eis tot schade vergoeding tegen ziekenhuis (onrechtmatige daad, oud BW) 1998 HR oordeelt dat de zaak verjaard is

5 BLOEDTRANSFUSIE Regionaal Tuchtcollege Eindhoven 2 juni 2005 Maastricht Door het oog van de naald melding januari 2009

6 BLOEDTRANSFUSIE (TC Eindhoven) Bloedzak wordt uitgegeven naar IC Bloedzak wordt op IC gecontroleerd Verpleegster stapt naar het verkeerde bed Patiënt krijgt incompatibel bloed toegediend Patient in slechte conditie overlijdt Tuchtrechtelijke veroordeling verpleegster volgt

7 BLOEDTRANSFUSIE (Maastricht) Op laboratorium wordt een tikfout gemaakt bij de bestelling van bloed via een computer Patient met bloedgroep O krijgt bloed met bloedgroep A (tijdens hartoperatie) Patient overlijdt

8 BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Bij patient X wordt om 8.00 uur een bloedgroep bepaald (AB pos) Om uur een tweede bloedgroep (A pos) Discrepantie melding / blokkade blijft uit De tweede bepaling wordt per ongeluk als eerste ingevoerd. Die van 8.00 uur als tweede. Computer legt AB als definitieve bloedgroep vast.

9 BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Er worden 2 zakken B pos klaargelegd voor uitgifte. 2 oplettende verpleegkundigen merken de bloedgroep discrepantie Wat was er gebeurt als zij dit niet gezien hadden?!

10 BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Bepaling om 8.00 uur was niet goed afgelezen (bloedgroep was A pos) Programmeerfout leidde er toe dat de tweede bloedgroep met zichzelf vergeleken werd Systeem signaleerde niet dat er slechts 1 bloedgroep gebruikt werd

11 BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid Analist? Klinisch chemicus? Automatisering? Kwaliteitsfunctionaris?

12 Ontbrekende Uitslag Centraal Medisch Tuchtcollege 10 september 2002

13 Een ontbrekende uitslag Kind wordt door huisarts ingestuurd Spugen, niet drinken, koorts (38.4 C) Werkdiagnose dreigende dehydratie bij gastro-enteritis Kinderarts vraagt lab onderzoek aan (13 bepalingen) en gaat naar huis in de wetenschap dat uitslagen worden doorgebeld

14 Ontbrekende uitslag De uitslagen worden naar de poli gefaxt en ingevoerd in het ZIS. Zij kunnen daar door de dienstdoende assistent worden bekeken Om uur worden 12 van de 13 uitslagen telefonisch besproken (alles normaal) De 13e uitslag een sterk afwijkende CRP wordt niet besproken

15 Ontbrekende uitslag Bij de overdracht om 23 uur wordt geen melding gemaakt van de ontbrekende CRP Volgende morgen hoge koorts, respiratoire insufficiëntie, opname IC Verdenking meningitis Pas toen werd CRP uitslag opgevraagd uur hersendood uur overlijdt het kind

16 Ontbrekende uitslag Uitspraak: Ontbrekende uitslag diende door de assistent te worden opgevraagd Omstandigheden niet dusdanig dat de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

17 Ontbrekende uitslag Reden van het ontbreken van de uitslag: Het maken van een verdunning van de CRP (285 mg/l)

18 Niet gemelde leukopenie Regionaal Tuchtcollege Eindhoven 22 november 2006

19 Niet gemelde leukopenie 48 jarige reumapatiënte krijgt sulfasalazine voorgeschreven Bloedbeeld wordt bewaakt Haar reumatoloog pendelt met zijn vierkoppige maatschap tussen vier ziekenhuizen met vestigingen op zes lokaties

20 Niet gemelde leukopenie Patiënte meldt zich driemaal op SEH met getromboseerd hemorroid en later heftige buikklachten Niemand bekijkt bloedbeeld Lab onderneemt ook geen actie Op zevende dag overlijdt patiënte aan fulminante sepsis

21 Niet gemelde leukopenie Inspectie dient klacht in Verweerder: Organisatorische problemen bij zorg over 4 ziekenhuizen en 6 locaties Verbetertraject gestart Automatiseringssysteem kan niet extern worden geraadpleegd

22 Niet gemelde leukopenie Beleid lab is er op gericht extreme waarden door te bellen Regionale lijst met door te bellen uitslagen Lab heeft daar een wijziging in gebracht die er toe leidde dat de uitslag niet werd doorgebeld. Reumatoloog was daar niet mee bekend

23 Niet gemelde leukopenie Geen zaak voor tuchtrecht Reumatoloog als enige aangeklaagd Uitspraak Lage dosering sulfasalazine Lage leuco is zeldzame bijwerking Verweerder mocht er van uitgaan dat afspraken werden nagekomen

24 Niet gemelde leukopenie Tuchtrecht niet voor organisatorische misstanden. Bij het tuchtrecht gaat het om persoonlijke verwijtbaarheid Maar wat dan? Kwaliteitswet zorginstellingen? Wetboek van Strafrecht?

25 Cardioversie Centraal Medisch Tuchtcollege 2008 / 188

26 Cardioversie Klager: patiënt Met hartritme stoornissen Verweerder: Cardioloog Besluit op basis van de kliniek tot cardioversie

27 Cardioversie INR waarden: 4 maart: 1,7 7 maart: > 2 10 maart: > 2 17 maart: > 2 17 maart: 2,4 (na 6 wk acenocoumarol) cardioversie Patiënt krijgt CVA

28 Cardioversie Richtlijn boezemfibrileren: Orale antistolling is vereist gedurende 4 weken voor en na de cardioversie. De INR moet liggen tussen 2.0 en 3.5 De INR moet bekend zijn op de dag van cardioversie

29 Cardioversie Klacht bij tuchtcollege: Klaagster is van mening dat gedurende 4 weken voor de behandeling alle INR waarden in het aangegeven gebied moeten liggen Slechte voorlichting over de risico s Te vroeg ontslagen Na CVA heeft cardioloog geen contact gezocht met de patiënt

30 Cardioversie Hoe liep dit af voor de cardioloog?

31 Cardioversie Nu bent u in het voortraject gebeld door de cardioloog dat er met zeer grote regelmaat minimaal 0.5 verschil ligt tussen uw INR en die van de trombosedienst. Uw INR is daarbij de laagste waarde. U vergelijkt uw uitslagen met de trombosedienst

32 Cardioversie

33 Cardioversie INR: inspannings- of resultaatsverbintenis? Bent u als klinisch chemicus in de tuchtzaak tegen de cardioloog te betrekken?

34 Tuchtrecht Is het niet wenselijk dat artsen, verpleegkundigen en klinisch chemici onder hetzelfde tuchtrecht gaan vallen? Is dit op zich al niet voldoende reden om de klinisch chemicus onder de wet BIG (art 3) te brengen?

35 Gevaarzetting FDA Public Health Notification Potentially fatal errors with GDH PQQ Glucose monitoring technology August 13, 2009

36 Gevaarzetting FDA Public Health Notification 13/8/ doden in ziekenhuizen met POCT meters in de periode , waarvan 6 na 2008 (GDH PQQ methode) Aanbeveling: gebruik deze (GDH PQQ) meters niet in ziekenhuizen

37 Gevaarzetting Gebruikt u deze GDH PQQ meters: Gebruik ze dan niet op patiënten die interferende medicatie krijgen (icodextrine, Immuunglobulines zoals octagam 5%, abatacept, bexxar, elk product dat bevat of leidt tot de vorming van maltose, galactose of xylose) Gebruik ze niet bij patiënten, van wie u niet weet wat ze gebruiken Laat in al deze gevallen een goede laboratorium methode gebruiken

38 Gevaarzetting Mag je als firma hier volstaan: met er op te wijzen dat er voorlichting gegeven moet worden? Eventueel met brieven op het huisadres van de klinisch chemicus (om de productaansprakelijkheid te ontlopen?) Of moet je het product uit de handel nemen?

39 Slecht product Run Sample A Sample B Sample C Lab Cons Z Lab Cons Z Lab Cons Z ,0 34,5 0,55 52,0 49,2 1,48 34,7 33,1 1, ,2 38,8 1,46 23,5 23,2 0,41 35,5 34,6 0, APTT lot

40 Slecht product De stijgende z waarden leiden tot Veel overleg met de leverancier Vergelijking met een naastliggend ziekenhuis Op 23/09/2005 stuurt de firma een nieuw lot af

41 Slecht product 23/09/

42 Slecht product Op 24/09/2010 wordt het betreffende lot wereldwijd uit de productie genomen Wereldwijd hadden 3 ziekenhuizen geklaagd (Zuid-Afrika, VS, Amsterdam) Hoe ligt hier de product aansprakelijkheid?