Meldingsplicht voor kinkhoest niet effectief om ongevaccineerde kinderen te beschermen

Transcriptie

1 Om de blootstelling van risicokinderen aan B. pertussis te verminderen en daarmee de morbiditeit en de sterfte verder te verlagen is kinkhoest in Nederland een meldingsplichtige ziekte (type B; meldingsplicht binnen 24 uur). 4 De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) stelt onder andere landelijke protocollen op met maatregelen die de GGD dient te nemen naar aanleiding van een melding. Het LCI-kinkhoestprotocol geeft aan dat chemoprofylaxe met erytromycine (500 mg 4 dd en kinderen tot 12 jaar 10 mg/kg 4 dd gedurende 7 dagen) of azitromycine (500 mg 1 dd en kinderen van 1 tot 12 jaar 10 mg/kg 1 dd gedurende 3 dagen) voor alle gezinsleden van de indexpatiënt is geïndiceerd als in dat gezin een niet of niet volledig gevaccineerd kind aanwezig is of een zwangere vrouw met een zwangerschap langer dan 34 weken en indien het hoesten van de indexpatiënt nog niet langer duurt dan 3 weken. Deze chemoprofylaxe is voor erytromycine bewezen effectief ter vermindering van de kans op ziekte bij de risicopatiënt Op grond van het bijwerkingenprofiel is azitromycine volgens het LCI-pro tocol eerste keus. 1 Naast deze richtlijn worden in het protocol nog een aantal adviezen gegeven die niet evidence-based zijn, maar gebaseerd op gevalsbeschrijvingen en de mening van deskundigen. Deze aanbevelingen betreffen onder andere kinkhoestpatiënten in verblijfsinstellingen en ziekenhuizen ( overwegen van chemoprofylaxe of verscherpte surveiloorspronkelijke stukken Meldingsplicht voor kinkhoest niet effectief om ongevaccineerde kinderen te beschermen W.J.M.Niessen, J.Broer en J.F.P.Schellekens Zie ook het artikel op bl. 66. Doel. Bepalen in hoeverre in Nederland de meldingsplicht van kinkhoest en de daarop gebaseerde maatregelen effectief zijn bij de bescherming van niet of onvoldoende gevaccineerde kinderen tegen een infectie. Opzet. Descriptief, retrospectief. Methode. Van alle in 2004 in Nederland gemelde gevallen van kinkhoest (n = 9310) werd de termijn tussen de eerste ziektedag en melding bepaald. 3 weken is de maximale duur van de periode om nog gerichte maatregelen ter bescherming van risicokinderen in het gezin te kunnen nemen. Tevens werd van de meldingen in de provincie Groningen (411 gevallen) onderzocht of er daadwerkelijk kinderen in de omgeving waren die niet of onvoldoende gevaccineerd waren en of preventieve maatregelen genomen dienden te worden. Resultaten. Van de kinkhoestpatiënten in Nederland werden in (10,7%) binnen een termijn van 3 weken na de eerste ziektedag aangemeld. In Groningen bedroeg dit aantal 30 (9,1%), waarbij in geen enkel geval een onvoldoende gevaccineerd kind in het gezin aanwezig was. Conclusie. De meldingsplicht is, in een endemische situatie met grote onderrapportage, niet effectief om besmetting met kinkhoest van onvoldoende gevaccineerde kinderen te voorkomen. Alternatieve vaccinatiestrategieën, gericht op het voorkómen van de verspreiding van kinkhoest rond onvoldoende gevaccineerde kinderen, zijn wellicht effectiever en dienen nader onderzocht te worden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:86-90 Kinkhoest, die veroorzaakt wordt door Bordetella pertussis, is een ernstige ziekte voor niet of niet volledig gevaccineerde zuigelingen. In Nederland wordt de serie primaire vaccinaties tegen kinkhoest gegeven op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden en de boostervaccinaties op de leeftijd van 11 maanden en 4 jaar. De vaccinatiegraad voor de primaire serie is sinds jaar en dag ruim 97% ( Complicaties van kinkhoest bij zuigelingen zijn vooral cerebrale schade door hypoxie, cerebrale en conjunctivale bloedingen en secundaire pneumonie. 1 2 Van zijn in Nederland 729 kinkhoestpatiënten in het ziekenhuis opgenomen, van wie 73% jonger dan 1 jaar, 43% jonger dan 3 maanden en 7% (48) zelfs jonger dan een maand ( In Nederland, waar de vaccinatiegraad zeer hoog is, is de geregistreerde sterfte door kinkhoest gemiddeld 1 per jaar. Dit betreft altijd ongevaccineerde zuigelingen. 1 Kinkhoest is een endemische ziekte die in de periode vóór 1996 elke 4 jaar een tijdelijke toename van het aantal gevallen liet zien en na 1996 elke 2 à 3 jaar. 3 GGD Groningen, Postbus 584, 9700 AN Groningen. Hr.dr.W.J.M.Niessen, sociaal geneeskundige; hr.dr.j.broer, arts-epidemioloog. Laboratorium voor Infectieziekten, Groningen. Hr.dr.J.F.P.Schellekens, arts-microbioloog. Correspondentieadres: hr.dr.w.j.m.niessen (wim.niessen@hvd.groningen.nl). 86 Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(2)

2 lance ) en kinderdagverblijven en scholen ( informeren van ouders en verzorgers ). 1 Slechts een klein deel van de kinkhoestgevallen wordt gemeld. Er is op basis van serologische studies over de pe riode een geschatte jaarincidentie aangetoond van infecties met B. pertussis (symptomatisch én asymptomatisch) in de populatie van 6,6%. 7 De jaarlijkse incidentie op basis van meldingscijfers van symptomatische infecties bedraagt 0,02-0,05%. 3 De onderrapportage is voor volwassenen vele malen groter dan voor kinderen. 7 Deze grotere onderrapportage bij ouderen kan berusten op een minder ernstig, eventueel subklinisch of asymptomatisch verloop op oudere leeftijd. Personen met een asymptomatische infectie dragen de besmetting overigens niet over. 8 Echter, uit actieve opsporing bleek dat ook van de kinkhoestpatiënten van jaar met typische symptomen (jaarincidentie 0,5%) slechts ongeveer 1% werd gediagnosticeerd én gemeld Een snelle melding is eveneens van belang om maatregelen te kunnen nemen tegen vermijdbare blootstelling aan kinkhoest. Om de diagnose kinkhoest te mogen stellen en er melding van te kunnen doen, dient niet alleen het klinische beeld passend te zijn, maar moet ook de uitslag van laboratoriumdiagnostiek positief zijn. 1 Een passend klinisch beeld bij contact met een bewezen kinkhoestgeval korter dan 3 weken daarvóór is eveneens meldingsplichtig. 1 In dit onderzoek kijken wij naar het tijdsbeloop tussen eerste ziektedag en aangifte bij de GGD en hoe vaak er maatregelen genomen worden, gericht op het beschermen van zuigelingen. Verder bezien wij mogelijkheden om de termijn tussen eerste ziektedag en melding bij de GGD te bekorten. methode De kinkhoestaangiften in 2004 werden in 2 databestanden met behulp van het softwarepakket EpiInfo geanalyseerd. De eerste was de Osiris-database van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Hierin worden alle in Nederland gemelde kinkhoestpatiënten geregistreerd op grond van gegevens die de GGD s in Nederland hiervoor aanleveren. Van deze meldingen werd de termijn tussen de eerste ziektedag en de datum van melding bij de GGD bepaald en tevens de mediaan van deze termijn. Ook de mediane waarde van de termijn tussen de diagnosedatum van de laboratoriumtest en de meldingsdatum aan de GGD werd bepaald. De tweede database was het Groninger Infectieziekten Systeem, een softwarepakket dat is ontwikkeld voor de GGD Groningen, waarin alleen de aangiften in de provincie Groningen geregistreerd worden. In de provincie Groningen worden de meldingen aan de GGD namens de meldingsplichtige behandelend artsen gedaan door het Laboratorium voor Infectieziekten, meteen na de laboratoriumdiagnose. In de Groninger registratie kon tevens onderzocht worden in hoeveel gevallen chemoprofylaxe in het gezin geïn diceerd was en ook daadwerkelijk werd aangeraden. Dit laatste wordt in Osiris niet geregistreerd. resultaten In 2004 werden 9310 gevallen van kinkhoest aangegeven. Tabel 1 geeft het aantal meldingen weer naar geboortejaar; 60% van de meldingen betrof kinkhoestpatiënten jonger dan 15 jaar. In tabel 2 wordt het aantal meldingen in Nederland weergegeven naar tijdsverloop tussen eerste ziektedag en datum van melding bij de GGD s. Van 1011 meldingen was de eerste ziektedag onbekend. Van de meldingen waarbij de termijn wel bekend was, was deze in 890 (10,7%) gevallen korter dan de termijn van 3 weken waarbinnen antibioticapro fylaxe binnen het gezin aangewezen is. De mediane termijn tussen eerste ziektedag en melding bedroeg in 2004 landelijk 42 dagen en de mediane termijn tussen diagnose en melding was 5 dagen. In Groningen werden in gevallen van kinkhoest aangegeven, waarbij in 83 gevallen de termijnen niet opgetabel 1. Aantal meldingen (% van het totaal) van kinkhoest in Nederland in 2004, onderverdeeld naar geboortejaar in 15-jaarsgroepen geboortejaar aantal meldingen (%) aantal per B (0,0) 1, (1,1) (5,5) (8,2) (12,6) (12,6) (60,0) 185 totaal 9310 (100,0) 57 tabel 2. Aantal meldingen (% van het totaal) van kinkhoest in Nederland in 2004, onderverdeeld naar het aantal dagen (interval) tussen de eerste ziektedag en de melding bij de GGD interval tot melding aantal meldingen (%) onbekend 1011 (10,9) (0,9) (3,1) (5,6) (10,2) (12,3) > (57,1) totaal 9310 (100,0) Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(2) 87

3 geven waren in het Groninger Infectieziekten Systeem. De wel bekende termijnen waren vergelijkbaar met de termijnen in Osiris. De mediane termijnen tussen eerste ziektedag en melding en tussen diagnose en melding waren in de provincie Groningen respectievelijk 44 en 4 dagen. De termijn tussen eerste ziektedag en melding was in 30 gevallen (9,1%) korter dan 3 weken. In al deze gevallen werd nagevraagd of er een niet of onvolledig gevaccineerd kind in het gezin was en daarmee een indicatie voor antibioticaprofylaxe. Dit was geen enkele maal het geval. beschouwing In 2004 was er sprake van een tijdelijke toename van het aantal gevallen van kinkhoest zoals die om de 2-3 jaar gezien wordt, waardoor het aantal aangiften (n = 9310) relatief hoog was. 3 In Nederland was in 2004 in 890 van de 8299 aangiften waarvan de eerste ziektedag bekend was (10,7%), de kinkhoestaangifte tijdig genoeg om in aangewezen gevallen tot profylaxe in een gezin over te gaan. Er is niet bekend in welk percentage van de gevallen dat feitelijk nodig was en of het is gebeurd. Volgens de gegevens van de provincie Groningen was in 30 gevallen de termijn tussen de eerste ziektedag en de melding korter dan 3 weken (30/328 = 9,1%). In geen van die gevallen was er echter een niet of onvolledig gevaccineerd kind in het gezin aanwezig en was er dus geen reden om het gezin preventief antibiotica te geven. Dit laatste getal hoeft uiteraard niet representatief voor heel Nederland te zijn. Het grote aantal ontbrekende gegevens over het tijdsbeloop tussen eerste ziektedag en melding illustreert hoe lastig het kennelijk is om een juiste schatting te krijgen. In een aantal gevallen zullen patiënten of gezinsleden zich de eerste ziektedag niet goed kunnen herinneren. De spreiding in het percentage niet-ingevulde eerste ziektedagen over de GGD s is groot en varieert van 0-70%. Dit toont aan dat er een groot verschil in motivatie is tussen de GGD-medewerkers om te registreren. De tijd tussen diagnose en de melding is gemiddeld ongeveer 5 dagen. In Groningen worden de meldingen rechtstreeks door het GGD-laboratorium gedaan, waardoor de termijn tussen diagnose en melding 1 werkdag is en maximaal 3 dagen als er een weekend tussenzit. Bij navraag blijkt een deel van de medewerkers hier echter niet de diagnosedatum, maar de datum van bloedafname ingevuld te hebben, wat leidt tot een geregistreerde mediane termijn van 4 dagen. Gezien deze korte termijn lijkt het niet mogelijk de periode tussen de vaststelling van kinkhoest en de melding te verkleinen, als melding reeds vanuit het laboratorium plaatsvindt. Voor een aantal GGD s waar dit nog niet gebeurt, lijkt hier echter een geringe winst mogelijk. 11 Indien de termijn tussen eerste ziektedag en melding met een week bekort zou worden, dan zouden in 2004 in Nederland 947 van 8299 (11,4%) kinkhoestgevallen extra binnen een termijn van 3 weken na de eerste ziektedag gemeld zijn. Indien verkorting van de tijdsduur tussen diagnose en melding niet mogelijk is, kan alleen het in een eerder stadium vaststellen van de ziekte tot meer meldingen binnen de termijn van 3 weken leiden. Diagnostiek na een kortere hoestperiode zal echter tot overdiagnostiek leiden, met de daarbijbehorende kostenstijging en medicalisering. Kinkhoest is ook in een gevaccineerde populatie een endemische ziekte. Eventueel ondernomen acties op basis van meldingen zijn derhalve gebaseerd op toevalsbevindingen. Daarnaast is de onderrapportage het grootst in de reproductieve leeftijd. Volwassenen, vaak een van de ouders, zijn in meer dan 50% van de gevallen de bron van infecties bij zuigelingen Alternatieve vaccinatiestrategieën om de blootstelling van kinderen met een verhoogd risico te beperken lijken effectiever dan maatregelen die nu genomen worden als er ergens een geval van kinkhoest geconstateerd wordt. Zowel een doorgemaakte infectie als vaccinatie geeft slechts tijdelijk immuniteit, respectievelijk ongeveer 20 jaar en 10 jaar, met grote interindividuele spreiding. 13 Asymptomatische (re)infecties kunnen al eerder optreden Kinkhoest verloopt na doorgemaakte infectie of vaccinatie wel milder. Typische kinkhoest komt zowel in gevaccineerde als nietgevaccineerde populaties op volwassen leeftijd nauwelijks voor. 13 Boostervaccinatie van adolescenten wordt momenteel uitgevoerd in een aantal landen, te weten Australië, Canada, Frankrijk, Duitsland en Oostenrijk, om de verspreiding van B. pertussis te verminderen en een deel van de jonge ouders, als een belangrijke bron van besmetting voor zuigelingen, beter te beschermen tegen kinkhoest. 16 In 2004 was twee derde van de Nederlandse moeders bij de geboorte van het kind 30 jaar of ouder. Vaccinatie van adolescenten is te vroeg om voldoende immuunstatus bij moeders te bewerkstelligen. Het is zelfs denkbaar dat in dat geval rond deze leeftijd (30 jaar of ouder) een piek in de kinkhoestincidentie ontstaat. 17 Andere genoemde alternatieve vaccinatiestrategieën zijn: selectieve revaccinatie van bepaalde werkers in de gezondheidszorg en werkers in de kinderopvang, de vaccinatie van moeders en andere gezinsleden meteen na de geboorte of vaccinatie van de moeder in het derde trimester van de zwangerschap Bij het derde alternatief zou de neonaat mogelijk passieve bescherming genieten door de placentaire transmissie van maternale antistoffen Indien tegelijkertijd ook de vader gevaccineerd zou worden, zou de circulatie van B. pertussis in het gezin in elk geval duidelijk verminderd worden. Voor deze vaccinatie zou grotendeels van de logistiek van de reguliere zwangerschapsbegeleiding gebruikgemaakt kunnen worden, met de daaraan inherente financiële voordelen. Ook zijn er aanwijzingen dat vervroeging van de eerste 88 Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(2)

4 vaccinatie naar de pasgeborene al een immuunrespons geeft, maar het is niet zeker of hier al een voldoende beschermende werking van uitgaat Vanuit het Nederlands Vaccin Instituut wordt geadviseerd herhalingsvaccinaties in te voeren van jongvolwassenen en ouderen in de omgeving van zuigelingen en jonge kinderen. 21 De Gezondheidsraad doet aanbevelingen voor nader onderzoek, onder andere naar de besmettingswegen voor zuigelingen, de rol van maternale antistoffen bij de bescherming van zuigelingen en vervroeging van de primaire vaccinatieserie. 20 Gezien de ernst van de complicaties van kinkhoest bij niet-gevaccineerde zuigelingen, dienen dezen uiteraard beschermd te worden tegen infectie indien er een kinkhoestgeval in de directe omgeving is. De grote vertraging tussen ziekte en melding maakt het wachten met het nemen van actie tot er melding is gedaan niet efficiënt. Een anticiperende houding van de behandelend arts (vaak de huisarts), waarbij deze bij klinische beelden die aan kinkhoest doen denken actief zoekt naar niet-beschermde zuigelingen of hoogzwangeren in het gezin en in de directe omgeving is doelmatiger. Dan kan eerder met een preventieve antibioticabehandeling worden gestart. Dit wordt in de NHG-standaard Acuut hoesten ook geadviseerd. 22 Een voorwaarde is dan wel dat laboratoriumdiagnostiek snel beschikbaar is. Een voldoende betrouwbare klinische definitie van kinkhoest is er niet. De enige definitie die mogelijk werkbaar is, is hoesten langer dan 2 weken. De sensitiviteit hiervan ligt tussen 84-92% en de specificiteit tussen 63-90%, maar dan slechts in het geval er een uitbraak van kinkhoest is In het geval er geen uitbraak is, zijn de klinische definities te onbetrouwbaar en zullen deze tot over- of onderbehandeling leiden. 24 Ook de in het kinkhoestprotocol genoemde maatregelen gericht op kinderdagverblijven en scholen (informeren van de ouders en verzorgers over het vóórkomen van kinkhoest) en verblijfsinstellingen en ziekenhuizen (overwegen van profylaxe of verscherpte surveillance) zijn geen reden om de meldingsplicht te handhaven. Deze maatregelen, waarvan de effectiviteit niet is aangetoond, zijn gebaseerd op toevalsbevindingen bij een endemisch voorkomende aandoening. In ziekenhuizen en verblijfsinstellingen ligt de eerste verantwoordelijkheid bij de curatieve sector in tijdig diagnosticeren en preventief handelen. Ook hier is wellicht het eerder genoemde opnieuw vaccineren van de medewerkers in kinderdagverblijven en (kinderafdelingen van) ziekenhuizen een rationelere preventieve actie. conclusie De preventie van (complicaties van) kinkhoest dient gebaseerd te zijn op 2 pijlers. De eerste is aanpassing van het vaccinatieschema. De tweede is een actieve aanpak door de curatieve sector; deze dient, conform de desbetreffende NHG-standaard, bij een serieus vermoeden van kinkhoest actief te informeren naar een eventueel kind dat een verhoogd risico loopt in het gezin van de patiënt. Vervolgens dient de curatieve arts eventueel diagnostische en zo nodig preventieve maatregelen te nemen. De meldingsplicht, met incidentele maatregelen gebaseerd op toevalsbevindingen, zou in onze optiek kunnen vervallen. Prof.dr.Th.J.M.Verheij, hoogleraar huisartsgeneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, voorzag het manuscript van commentaar. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 februari 2007 Literatuur 1 Kinkhoest-protocol, maart In: Steenbergen JE van, Timen A, redacteuren. Protocollen infectieziekten. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding; Coul ME op de, Budde JHM. Diagnose in beeld (136). Een jongen met hoestbuien en subconjunctivale bloedingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Greeff SC de, Schellekens JFP, Mooi FR, Melker HE de. Pertussis in the Netherlands, [rapportnr ]. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volks gezondheid en Milieu; Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). IGZ-bulletin Infectieziektenwet. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; De Serres G, Boulianne N, Duval B. Field effectiveness of erythromycin prophylaxis to prevent pertussis within families. Pediatr Infect Dis J. 1995;14: Halperin SA, Bortolussi R, Langley JM, Eastwood BJ, de Serres G. A randomized, placebo-controlled trial of erythromycin estolate chemoprophylaxis for household contacts of children with culturepositive bordetella pertussis infection. Pediatrics. 1999;104:e42. 7 Melker HE de, Versteegh FG, Schellekens JF, Teunis PF, Kretschmar M. The incidence of Bordetella pertussis infections estimated in the population from a combination of serological surveys. J Infect. 2006; 53: Schellekens J, von Konig CH, Gardner P. Pertussis sources of infection and route of transmission in the vaccination era. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl):S Strebel P, Nordin J, Edwards K, Hunt J, Besser J, Burns S, et al. Population-based incidence of pertussis among adolescents and adults, Minnesota J Infect Dis. 2001;183: Gilberg S, Njamkepo E, du Châtelet IP, Partouche H, Gueirard P, Ghasarossian C, et al. Evidence of Bordetella pertussis infection in adults presenting with persistent cough in a French area with very high whole-cell vaccin coverage. J Infect Dis. 2002;186: Rietveld A, Schneeberger PM, Wijkmans CJ. Meer en snellere meldingen van infectieziekten bij melding door het laboratorium in plaats van door de diagnosticerend arts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Brouwer AFJ, Gils JF van, Brand PLP, Graaf JH de. Perinatale pertussis: van moeder naar kind. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145: Wendelboe AM, Rie A van, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl):S Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(2) 89

5 14 Versteegh FG, Schellekens JF, Nagelkerke AF, Roord JJ. Laboratoryconfirmed reinfections with Bordetella pertussis. Acta Paediatr. 2002; 91: Long SS, Lischner HW, Deforest A, Clark JL. Serologic evidence of subclinical pertussis in immunized children. Pediatr Infect Dis J. 1990; 9: Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl):S Forsyth K, Tan T, von Konig CH, Caro JJ, Plotkin S. Potential strategies to reduce the burden of pertussis. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24(5 Suppl):S Crowcroft NS, Pebody RG. Recent developments in pertussis. Lancet. 2006;367: Rie A van, Wendelboe AM, Englund JA. Role of maternal pertussis antibodies in infants. Infect Dis J. 2005;24:S Vaccinatie tegen kinkhoest. Publicatienr 2004/04. Den Haag: Gezondheidsraad; Zeijst BAM van der, Graaf TW de, Bos JM, Burgmeijer RJF, Dijkman MI, Weststrate MW. De kinkhoestsituatie in Nederland. Het probleem en de mogelijke oplossingen. Bilthoven: Nederlands Vaccin Instituut; Verheij ThJM, Salomé PhL, Bindels PJ, Chavannes AW, Ponsioen BP, Sachs APE, et al. NHG-standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet. 2003; 46: Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, Burstyn DG, Mitchell PD, Silverman PR, et al. Sensitivity en specificity of clinical case definitions of pertussis. Am J Public Health. 1988;78: Cherry JD, Grimpel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiological and serological perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl):S Abstract The obligatory notification of pertussis is not effective for the protection of unvaccinated children Objective. To determine the effectiveness of the obligatory notification of pertussis in the Netherlands and the measures based on this notification in the prevention of infection in unvaccinated or insufficiently vaccinated children. Design. Descriptive, retrospective. Method. The period between the first day of the illness and the date of notification was calculated for all 9310 cases of pertussis that were notified in the Netherlands in A period of 21 days is the maximum during which appropriate measures can be taken in the family of the index patient to protect unprotected siblings at risk from infection. For the province of Groningen (n = 411 notified cases), it was also determined whether there were actually children that were not or insufficiently vaccinated in the immediate environment and whether preventive measures were necessary. Results. In the Netherlands in 2004, 890 (10.7%) of all notified pertussis cases were notified within a three-week period after the first day of illness. In Groningen, this number was 30 (9.1%) and in none of these cases was there an insufficiently vaccinated child in the family. Conclusion. In an endemic situation with severe under-reporting, the obligatory notification of pertussis is not effective to prevent infection of insufficiently vaccinated children. Alternative vaccination strategies directed at the prevention of the spread of pertussis among insufficiently vaccinated children would probably be more effective and merit further investigation. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(2)