Algemene voorwaarden. Ongevallenverzekering Corporate Accident Plus - Top Collective Business

Transcriptie

1 Algemene voorwaarden Ongevallenverzekering Corporate Accident Plus - Top Collective Business AG Insurance nv - RPR Brussel - BTW BE E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel - Tel. +32(0) Fax +32(0)

2 2

3 Ongevallenverzekering Corporate Accident Plus - Top Collective Business Voorwoord Dit contract is een alle risico's contract Dit wil zeggen dat de maatschappij alle ongevallen, zoals in de voorwaarden gedefinieerd, verzekert voor zover ze niet expliciet worden uitgesloten. Welke waarborgen en welke vergoedingsformules omvat dit contract? Dit contract omvat twee waarborgen :. ongevallen overkomen tijdens het beroepsleven. ongevallen overkomen tijdens het privé-leven Elke waarborg kan apart onderschreven worden. Voorts zijn er 2 vergoedingsformules :. type wet type multiplicatoren De formule type multiplicatoren kan met een dekking 'welfare' worden aangevuld. Hoe uw contract raadplegen? Het Lexicon vermeldt de juiste betekenis van een aantal begrippen die in de tekst aangeduid zijn met een asterix. Waar kunt u terecht voor inlichtingen? Heeft u vragen of problemen met betrekking tot dit contract of een schadegeval, dan kunt u zich steeds wenden tot uw makelaar of onze diensten. Heeft u een klacht, dan kunt u eveneens terecht bij de Controledienst voor de Verzekeringen, Kortenberglaan 61 te B-1000 Brussel, onverminderd uw recht een rechtsgeding aan te spannen. 3

4 4

5 Inhoudstafel 1. Doel en omvang van de verzekering 1.1. Algemeen Wat is het doel van deze verzekering? 7 Waar geldt deze verzekering? 7 Welke wetgeving is van toepassing? 7 Is er een leeftijdsgrens? Ongevallen overkomen tijdens het beroepsleven Wat is het voorwerp van deze waarborg? 8 Over welke ongevallen gaat het? Ongevallen overkomen tijdens het privé-leven Wat is het voorwerp van deze waarborg? 9 Over welke ongevallen gaat het? 9 Tijdelijke inactiviteit 9 In welke gevallen geldt de verzekering niet? 9 2. De vergoedingsformules 2.1. Vergoedingsformule type Wet Algemene regel 11 Het conventioneel loon dat in aanmerking wordt genomen 11 Wat in geval van overlijden? 11 Wat in geval van blijvende invaliditeit? 11 Wat in geval van medische kosten? 11 Bijkomende regels bij een ongeval privé-leven Vergoedingsformule type multiplicatoren Algemene regel 13 Het conventioneel loon dat in aanmerking wordt genomen 13 Wat omvat de waarborg overlijden? 13 Wat omvat de waarborg blijvende invaliditeit? 14 Wat omvat de waarborg tijdelijke arbeidsongeschiktheid? 14 Wat omvat de waarborg medische kosten? 15 De voorafbestaande toestand 15 Wanneer worden de vergoedingen uitgekeerd? 15 Heeft de maatschappij een verhaal tegen de aansprakelijken? De dekking Welfare Bedrag voor de bijkomende kosten 17 De waarborg kinderoppas 17 De begrafeniskosten 17 Kosten voor opsporing en redding 17 Repatriëringskosten 17 Psychologische bijstand 18 Esthetische schade 18 Tussenkomst ter bevordering van de levenskwaliteit 18 5

6 Inhoudstafel 3. Administratieve bepalingen 3.1. De beschrijving van het risico Wat moet er worden meegedeeld? 19 Hoe kan het contract aangepast worden? 19 Bij schadegeval 19 Bij fraude 20 Bij vermindering van het risico Het verloop van het contract Wanneer vangt de verzekering aan? 21 Voor welke duur wordt het contract gesloten? 21 Wat bij wijziging van de premies en/of verzekeringsvoorwaarden? 21 Wat bij verandering van verzekeringnemer? 21 Wanneer kan de verzekering worden stopgezet? 21 Aan wie moeten mededelingen worden gericht? Premiebetaling Forfaitaire premie of premie met afrekening? 23 Storting van een voorlopige premie? 23 Hoe worden de lonen aangegeven? 23 Hoe wordt de premie betaald? 23 Wat indien de premie niet betaald wordt? Bij schadegeval Wat moet er bij schadegeval gedaan worden? 25 Welke zijn de onderzoeksmogelijkheden van de maatschappij? 25 Cumulatie van vergoedingen 25 Wat bij meningsverschillen van medische aard? 26 Klachtafstand 26 Welke sancties kan de maatschappij toepassen? 26 Lexicon 27 6

7 1. Doel en omvang van de verzekering 1.1. Algemeen Artikel 1 : Wat is het doel van deze verzekering? Deze verzekering waarborgt de betaling van de in dit contract bepaalde vergoedingen indien er een ongeval* overkomt aan een verzekerde*, tijdens het beroeps*- en/of het privé-leven*. Artikel 2 : Waar geldt deze verzekering? De dekking geldt over heel de wereld. Artikel 3 : Welke wetgeving is van toepassing? De contractuele verhoudingen tussen de verzekeringnemer en de maatschappij zullen worden geregeld door de Belgische wetgeving. Artikel 4 : Is er een leeftijdsgrens? De waarborg privé-leven eindigt, zonder andere formaliteit, bij het verstrijken van het verzekeringsjaar waarin de verzekerde de leeftijd bereikt van 75 jaar, tenzij anders bepaald in de bijzondere voorwaarden. 7

8 1. Doel en omvang van de verzekering 1.2. Ongevallen tijdens het beroepsleven Artikel 5 : Wat is het voorwerp van deze waarborg? Deze waarborg zorgt voor de betaling van de in dit contract bepaalde vergoedingen indien er een ongeval* overkomt aan een verzekerde*, tijdens het beroepsleven*. De waarborg geldt niet voor luchtvaartongevallen wanneer verzekerde deel uitmaakt van de bemanning of tijdens de vlucht een beroepsbedrijvigheid of andere bedrijvigheid verricht in verband met het toestel of de vlucht, tenzij anders overeengekomen. Artikel 6 : Over welke ongevallen gaat het? Het begrip ongeval wordt geïnterpreteerd overeenkomstig de Wet*. 8

9 1. Doel en omvang van de verzekering 1.3. Ongevallen overkomen tijdens het privé-leven Artikel 7 : Wat is het voorwerp van deze waarborg? Deze waarborg zorgt voor de betaling van de in dit contract bepaalde vergoedingen indien er een ongeval* overkomt aan een verzekerde tijdens het privé-leven*. Artikel 8 : Over welke ongevallen gaat het? Het begrip ongeval wordt gedefinieerd in het Lexicon. Worden gelijkgesteld aan een ongeval de hernia's, spierscheuren en spierverrekkingen, verstuikingen, ontwrichtingen die het rechtstreeks gevolg zijn van een intense lichamelijke inspanning en die zich op een onmiddellijke en plotse manier voordoen. Artikel 9 : Tijdelijke inactiviteit Deze waarborg blijft geldig voor de verzekerden die tijdelijk niet kunnen werken ingevolge ziekte, zwangerschapsverlof of ongeval. De vergoedingen worden berekend op basis van het overeengekomen loon. Voor tijdelijke ongeschiktheid worden er echter geen vergoedingen uitgekeerd. Artikel 10 : In welke gevallen geldt de verzekering niet? Deze waarborg geldt niet in de volgende gevallen: a. Het ongeval is het gevolg van een vrijwillige of opzettelijke daad van de verzekerde of van de begunstigde. Het redden van personen, dieren of goederen wordt niet beschouwd als een opzettelijke daad. De waarborg geldt niet in geval van zelfmoord of zelfmoordpoging. b. Het ongeval is overkomen naar aanleiding van een weddenschap, uitdaging of klaarblijkelijk roekeloze daad* vanwege de verzekerde ; c. Het ongeval is overkomen terwijl de verzekerde zich in klaarblijkelijke staat van dronkenschap of verstandsverbijstering bevond of onder invloed was van verdovende middelen, tenzij bewezen wordt dat deze omstandigheden geen oorzakelijk verband hadden met het ongeval. In het kader van een verkeersongeval wordt als klaarblijkelijke staat van dronkenschap beschouwd de toestand waarin iemand verkeert die 2,5 X de graad van wettelijk toegestane alcoholintoxicatie overstijgt. De staat van dronkenschap kan ook uit andere elementen blijken. d. Het ongeval bestaat uit zonnesteken, onderkoeling, bevriezing of uitputting tenzij ze het gevolg zijn van een gewaarborgd ongeval of het gevolg zijn van een accidentele en abnormale onderbreking van een reis aan boord van een land-, zee- of luchtvervoermiddel, of ten gevolge van het redden van personen, dieren of goederen ; e. Het ongeval is het gevolg van bezoldigde sportbeoefening (de term bezoldiging wordt geïnterpreteerd volgens art. 35 Wet 10/04/1971) ; f. Het ongeval is het gevolg van deelname aan een georganiseerde sportwedstrijd of aan een demonstratie waarbij tijds- of snelheidsnormen opgelegd of gekozen worden behalve voor wat betreft atletiek ; g. Het ongeval is het gevolg van deelname aan een georganiseerde wedstrijd inzake gevechts- of verdedigingssporten behalve voor wat betreft judo ; h. Het ongeval is het gevolg van een luchtvaartongeval* behalve wanneer verzekerde passagier is ; i. Het ongeval is overkomen in het land waar de verzekerde bedrijfszetel gevestigd is en is het gevolg van een gewapend conflict*, van onlusten* of daden van terrorisme*. De waarborg blijft echter verworven als de verzekerde niet actief heeft deelgenomen aan deze gebeurtenissen ; 9

10 1. Doel en omvang van de verzekering 1.3. Ongevallen overkomen tijdens het privé-leven j. Het ongeval het gevolg is van een gewapend conflict* of onlusten* of daden van terrorisme* in het buitenland. De dekking is echter verworven als - verzekerde niet actief heeft deelgenomen aan de gebeurtenissen en - de Belgische staat niet heeft aanbevolen het grondgebied te verlaten of niet verboden heeft zich naar het grondgebied te begeven en/of - de Belgische staat aanbevolen heeft het grondgebied te verlaten maar de verzekerde aantoont niet over de middelen hiertoe te beschikken. k. Het ongeval het gevolg is van de radioactieve, giftige, explosieve of andere gevaarlijke eigenschappen van splijtstoffen, radioactieve producten of afvalstoffen. Nochtans blijft de waarborg gelden bij een ongeval dat zich heeft voorgedaan bij gelegenheidsbezoeken voor zover de verzekerde niet deelneemt aan het onderzoek of aan de behandeling van radioactieve elementen. De waarborg blijft eveneens gelden bij medische bestraling genoodzaakt door een gewaarborgd ongeval. l. Het ongeval overkomen is tijdens een natuurramp* in het land waar de verzekerde bedrijfszetel gevestigd is, tenzij bewezen wordt dat er geen oorzakelijk verband bestond tussen deze gebeurtenis en het ongeval. 10

11 2. De vergoedingsformules 2.1. De vergoedingsformule type Wet Artikel 11 : Algemene regel Een vergoeding type wet is een vergoeding op basis van dezelfde criteria als deze voorzien in de Wet* onder voorbehoud van de hierondervermelde aanpassingen. Artikel 12 : Het conventioneel loon dat in aanmerking wordt genomen. Bij een ongeval dat onder toepassing valt van de Wet*, is het loon dat in aanmerking wordt genomen, behoudens anders bepaald in de bijzondere voorwaarden, gelijk aan het deel dat vervat ligt tussen het wettelijk maximum op het ogenblik van het ongeval en het maximumbedrag voorzien in het contract.. Bij een ongeval* dat niet onder de toepassing van de Wet* valt, is het loon dat in aanmerking wordt genomen het loon dat in de bijzondere voorwaarden is vermeld. Artikel 13 : Wat in geval van overlijden? De maatschappij keert het kapitaal uit dat de niet-geïndexeerde rente vertegenwoordigt, vastgesteld volgens dezelfde principes als in de Wet*, maar berekend op basis van het barema van toepassing op de in contanten te betalen kapitalen, van kracht op het ogenblik van het ongeval. Artikel 14 : Wat in geval van blijvende invaliditeit? Zodra de partijen akkoord gaan met het percentage blijvende invaliditeit, wordt de uitkering vervangen door het kapitaal dat de niet-geïndexeerde rente vertegenwoordigt en dat vastgesteld wordt overeenkomstig dezelfde principes als in Wet*, maar berekend op basis van het barema van toepassing op de kapitalen in contanten te betalen, van kracht op het ogenblik van het ongeval. Hierbij dient benadrukt dat geen enkel herval of verergering van de blijvende invaliditeit nog ten laste is van de maatschappij nadat het kapitaal werd uitbetaald. Artikel 15 : Wat in geval van medische kosten? De terugbetaling van de behandelingskosten, de pharmaceutische kosten, de kosten verbonden aan een opname in een verpleeginstelling of aan een heelkundige ingreep, de kosten van prothesen en orthopedische toestellen en de verplaatsingskosten die in causaal verband staan met het ongeval, wordt ten laste genomen tot ten laatste het verstrijken van de herzieningstermijn zoals voorzien door de wet op de arbeidsongevallen. Ze worden vergoed op vertoon van het bewijsstuk van de gemaakte kosten. Wanneer de verzekerde m.b.t. deze kosten reeds een terugbetaling heeft genoten krachtens de wetgeving op de Sociale Zekerheid of krachtens een andere verzekeringsovereenkomst, komt de maatschappij slechts tussen na aftrek van het totale bedrag van bedoelde terugbetalingen. 11

12 2. De vergoedingsformules 2.1. De vergoedingsformule type Wet Artikel 16 : Bijkomende regels bij een ongeval privé-leven? Wanneer het om een ongeval tijdens het privé-leven gaat, gelden bijkomend de volgende regels a. De vergoedingen worden niet geïndexeerd. b. De graad van blijvende ongeschiktheid wordt vastgesteld overeenkomstig het officieel Belgisch invaliditeitsbarema, en dit volgens de waargenomen letsels en zonder rekening te houden met het beroep of de activiteiten van de verzekerde. De maatschappij keert aan de begunstigde het door het contract voorziene kapitaal uit naar evenredigheid met de weerhouden graad van blijvende ongeschiktheid. c. Wat de waarborg tijdelijke ongeschiktheid betreft is het zo dat wanneer de verzekerde met betrekking tot het ongeval uitkeringen geniet krachtens de Wetgeving op de Sociale Zekerheid, de maatschappij slechts tussenkomt na aftrek van het totale bedrag van bedoelde uitkeringen. Deze vergoeding wordt uitbetaald vanaf de datum van ongeschiktheid vermeld op het medisch attest, rekening houdend met de wachttijd die is voorzien in de bijzondere voorwaarden. De dagvergoedingen worden uitbetaald aan de begunstigde, behalve indien die vergoedingen betrekking hebben op een periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid die bezoldigd wordt door de verzekeringnemer. In dat geval worden ze integraal uitbetaald aan deze laatste. Hiervan kan worden afgeweken in de bijzondere voorwaarden. d. Wat de waarborg medische kosten betreft, vergoedt de maatschappij de behandelingskosten die medisch gezien noodzakelijk zijn en door een erkend geneesheer worden uitgevoerd of voorgeschreven. Ze vergoedt eveneens de kosten die het gevolg zijn van een opname in een verpleeginstelling of van een esthetisch - heelkundige behandeling evenals de door de medische behandeling gerechtvaardigde verplaatsingsonkosten. De verzekerde heeft recht op de terugbetaling van de herstellings- en vervangingskosten van de bestaande prothesen en orthopedische toestellen die door het ongeval zijn beschadigd, zelfs indien dit ongeval geen lichamelijk letsel veroorzaakt heeft. Hij heeft eveneens eenmalig recht op de terugbetaling van de aankoopprijs van de nieuwe prothesen en orthopedische toestellen die medisch gezien noodzakelijk zijn. De terugbetaling is beperkt tot het bedrag dat bepaald is door de richtlijnen van het Fonds voor Arbeidsongevallen of, bij ontstentenis, tot het tarief van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Deze kosten worden ten laste genomen tot de letsels geheeld zijn met een maximumperiode van drie jaar. Ze worden vergoed op vertoon van het bewijsstuk van de gemaakte kosten. Wanneer de verzekerde m.b.t. deze kosten reeds een terugbetaling heeft genoten krachtens de wetgeving op de Sociale Zekerheid of krachtens een andere verzekeringsovereenkomst, komt de maatschappij slechts tegemoet na aftrek van het totale bedrag van bedoelde terugbetalingen. De tegemoetkoming van de maatschappij wordt, voor eenzelfde ongeval, per persoon beperkt tot het in de bijzondere voorwaarden bepaalde plafond. 12

13 2. De vergoedingsformules 2.2. De vergoedingsformule type multiplicatoren Artikel 17 : Algemene regel Om van toepassing te zijn moeten de verschillende waarborgen vermeld staan in de bijzondere voorwaarden. De vergoedingsvoorwaarden worden gepreciseerd in de bijzondere voorwaarden. Artikel 18 : Het conventioneel loon dat in aanmerking wordt genomen. Bij een ongeval dat onder toepassing valt van de Wet*, is het loon dat in aanmerking wordt genomen, behoudens anders bepaald in de bijzondere voorwaarden, gelijk aan het deel dat vervat ligt tussen het wettelijk maximum op het ogenblik van het ongeval en het maximumbedrag voorzien in het contract.. Bij een ongeval* dat niet onder de toepassing van de Wet* valt, is het loon dat in aanmerking wordt genomen het loon dat in de bijzondere voorwaarden is vermeld. Artikel 19 : Wat omvat de waarborg overlijden? Rechthebbenden De rechthebbenden zijn :. hetzij de echtgeno(o)t(e) op voorwaarde dat deze noch uit de echt, noch van tafel en bed, noch feitelijk gescheiden is ; bij ontstentenis van echtgeno(o)t(e), de erfgerechtigde kinderen van de verzekerde; bij ontstentenis van echtgeno(o)te en kinderen, de wettelijke erfgenamen, volgens hun respectieve rechten in de nalatenschap, met uitzondering van de Staat;. hetzij de begunstigde(n) aangeduid in de bijzondere voorwaarden. In dat geval is de bovenvermelde volgorde van begunstigden niet van toepassing. Bij vooroverlijden van de in de bijzondere voorwaarden aangeduide begunstigde of bij gelijktijdig overlijden van de verzekerde en deze begunstigde is de bovenvermelde begunstigingsvolgorde opnieuw van toepassing. Vergoeding Wanneer het overlijden het rechtstreeks gevolg is van het ongeval of veroorzaakt wordt door een bijkomende oorzaak die door het ongeval wordt verergerd zodanig dat zonder deze verergering het overlijden zich niet zou hebben voorgedaan, betaalt de maatschappij het voorziene kapitaal uit aan de rechthebbenden. Wanneer het overlijden, in oorzakelijk verband met het ongeval, zich voordoet binnen een termijn van 3 jaar te rekenen vanaf de dag van het ongeval, betaalt de maatschappij aan de bovenvermelde rechthebbenden het eventuele verschil tussen het kapitaal voorzien in het contract bij overlijden en het bedrag dat reeds werd uitbetaald voor de blijvende invaliditeit. Als het kapitaal dat reeds werd uitbetaald voor de blijvende invaliditeit groter is dan het kapitaal voorzien in het contract bij overlijden is er geen terugbetaling verschuldigd. Verdwijning Bij verdwijning van de verzekerde ten gevolge van een gedekt ongeval, wordt de verdwijning met het overlijden gelijkgesteld wanneer de verzekerde niet opnieuw verschenen is binnen een termijn van 3 jaar vanaf het ogenblik van het ongeval. Wanneer de verzekerde in leven wordt teruggevonden na de betaling van de voorziene vergoeding worden alle sommen die door de maatschappij werden betaald door de begunstigden terugbetaald. 13

14 2. De vergoedingsformules 2.2. De vergoedingsformule type multiplicatoren Artikel 20 : Wat omvat de waarborg Blijvende Invaliditeit?. Consolidatie De toestand van de verzekerde wordt als definitief beschouwd en de graad van blijvende invaliditeit wordt vastgesteld op deze basis ten laatste bij het verstrijken van een termijn van drie jaren te rekenen vanaf de datum van het ongeval. Voor de ongevallen die onder toepassing vallen van de Wet* wordt de consolidatiedatum vastgesteld zoals voorzien is in het kader van de procedure arbeidsongevallen.. Graad van ongeschiktheid? De graad van blijvende ongeschiktheid wordt vastgesteld overeenkomstig het officieel Belgisch invaliditeitsbarema, en dit volgens de waargenomen letsels en zonder rekening te houden met het beroep of de activiteiten van de verzekerde. De maatschappij keert dan aan de begunstigde het door de polis voorziene kapitaal uit naar evenredigheid met de weerhouden graad van blijvende ongeschiktheid. Voor de ongevallen die onder toepassing vallen van de Wet* zal de maatschappij de wetsverzekeraar volgen voor wat betreft de graad van blijvende ongeschiktheid.. Betwisting op medisch gebied betreffende de graad van blijvende invaliditeit In dit geval betaalt de maatschappij, op aanvraag van de verzekerde, een voorschot uit dat gelijk is aan de helft van het kapitaal, berekend op basis van de door haar voorgestelde graad van blijvende invaliditeit.. Overlijden dat niet het gevolg is van het ongeval, vóór de vaststelling van de blijvende invaliditeit Wanneer een verzekerde, alvorens de graad van blijvende invaliditeit werd vastgesteld, overlijdt ten gevolge van een oorzaak die niet in verband staat met het ongeval zal de maatschappij de vergoeding uitkeren voorzien voor de blijvende invaliditeit op basis van de minimumgraad die de verzekerde zou hebben bekomen. Artikel 21 : Wat omvat de waarborg tijdelijke arbeidsongeschiktheid? Indien de verzekerde tijdelijk arbeidsongeschikt is, keert de maatschappij een dagvergoeding uit waarvan het bedrag in de bijzondere voorwaarden is vastgesteld. Deze vergoeding wordt uitbetaald vanaf de datum van het begin van de ongeschiktheid vermeld op het medisch attest, rekening houdend met de wachttijd die is voorzien in de bijzondere voorwaarden. Ze is verschuldigd tot het ogenblik waarop de verzekerde zijn beroepsactiviteiten herneemt tenzij de vergoedingsperiode anders bepaald is in de bijzondere voorwaarden. Indien de verzekerde zijn beroepsactiviteiten niet volledig onderbreekt of zodra hij ze gedeeltelijk kan hernemen, wordt de dagelijkse vergoeding naar evenredigheid verminderd. Wanneer de verzekerde met betrekking tot het ongeval uitkeringen geniet krachtens de Wetgeving op de Sociale Zekerheid, komt de maatschappij slechts tegemoet na aftrek van het totale bedrag van bedoelde uitkeringen. De dagvergoedingen worden uitbetaald aan de begunstigde*, behalve indien die vergoedingen betrekking hebben op een periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid die bezoldigd wordt door de verzekeringnemer. In dat geval worden ze integraal uitbetaald aan deze laatste. Hiervan kan worden afgeweken in de bijzondere voorwaarden. 14

15 2. De vergoedingsformules 2.2. De vergoedingsformule type multiplicatoren Artikel 22 : Wat omvat de waarborg medische kosten? De maatschappij vergoedt de behandelingskosten die medisch gezien noodzakelijk zijn en door een daartoe erkend geneesheer worden uitgevoerd of voorgeschreven. Ze vergoedt eveneens de kosten die het gevolg zijn van een opname in een verpleeginstelling of van een esthetisch - heelkundige behandeling evenals de door de medische behandeling gerechtvaardigde verplaatsingsonkosten. De verzekerde heeft recht op de terugbetaling van de herstellings- en vervangingskosten van de bestaande prothesen en orthopedische toestellen die door het ongeval zijn beschadigd, zelfs indien dit ongeval geen lichamelijk letsel veroorzaakt heeft. Hij heeft eveneens eenmalig recht op de terugbetaling van de aankoopprijs van de nieuwe prothesen en orthopedische toestellen die medisch gezien noodzakelijk zijn. De terugbetaling is beperkt tot het bedrag dat bepaald is door de richtlijnen van het Fonds voor Arbeidsongevallen of, bij ontstentenis, tot het tarief van de Ziekteen Invaliditeitsverzekering. Deze kosten worden ten laste genomen tot de letsels geheeld zijn met een maximumperiode van drie jaar. Ze worden vergoed op vertoon van het bewijsstuk van de gemaakte kosten. Wanneer de verzekerde m.b.t. deze kosten reeds een terugbetaling heeft genoten krachtens de wetgeving op de Sociale Zekerheid of krachtens een andere verzekeringsovereenkomst, komt de maatschappij slechts tegemoet na aftrek van het totale bedrag van bedoelde terugbetalingen. De tegemoetkoming van de maatschappij wordt, voor eenzelfde ongeval, per persoon beperkt tot het in de bijzondere voorwaarden bepaalde plafond. Artikel 23 : De voorafbestaande toestand De door de maatschappij verschuldigde vergoedingen worden uitsluitend in functie van de rechtstreekse gevolgen van het ongeval vastgesteld. Wanneer een aan het ongeval te wijten letsel een reeds in zijn mogelijkheden beperkt lichaamsorgaan, -deel of -functie treft, vergoedt de maatschappij het functieverlies onder aftrek van de voorheen bestaande invaliditeit. Dit artikel geldt niet voor de ongevallen die onder de toepassing van de Wet* vallen. Artikel 24 : Wanneer worden de vergoedingen uitgekeerd?. De medische kosten worden vergoed na voorlegging van het bewijsstuk van de gemaakte kosten.. De betaling van de vergoeding voor tijdelijke arbeidsongeschiktheid gebeurt maandelijks na vervallen termijn.. Het kapitaal blijvende invaliditeit wordt aan de verzekerde uitgekeerd binnen een termijn van 30 dagen te rekenen vanaf de datum waarop de maatschappij vanwege de verzekerde of van zijn ouders (of voogd indien de verzekerde minderjarig is) het schriftelijk akkoord ontvangt omtrent de definitief vastgestelde graad van blijvende invaliditeit.. Het kapitaal overlijden wordt uitgekeerd binnen een termijn van 30 dagen te rekenen vanaf de dag dat de maatschappij de gevraagde bewijsstukken ontvangt en na ontvangst van het ondertekende kwijtschrift.. Bij elke andere betwisting dan over de graad van arbeidsongeschiktheid, worden de vergoedingen uitgekeerd binnen een termijn van 30 dagen te rekenen vanaf de datum waarop de maatschappij aanvaardt het schadegeval ten laste te nemen of vanaf de datum waarop de rechterlijke beslissing die over het geschil uitspraak doet in kracht van gewijsde treedt. 15

16 2. De vergoedingsformules 2.2. De vergoedingsformule type multiplicatoren Artikel 25 : Heeft de maatschappij een verhaal tegen de aansprakelijken? De maatschappij verzaakt aan elk verhaal tegen derden die hetzij het ongeval zelf hebben veroorzaakt hetzij er burgerrechtelijk aansprakelijk voor zijn, behalve voor wat betreft de medische kosten. Voor de medische kosten is de maatschappij gesubrogeerd in de rechten van de persoon die deze kosten heeft gemaakt tegen de derden die het ongeval hebben veroorzaakt of er aansprakelijk voor zijn met uitzondering van de verzekeringnemer zelf, zijn echtgenote of de personen die deel uitmaken van zijn huishouden. Voorafgaandelijk is er een uitdrukkelijk akkoord vanwege de maatschappij vereist alvorens een verhaalsafstand hieromtrent mag verleend worden. 16

17 2. De vergoedingsformules 2.3. Dekking Welfare Artikel 26 : Bedrag voor de bijkomende kosten De dekking Welfare is optioneel. De tussenkomsten voorzien in de artikelen 27 tot en met 33 komen bovenop het maximumbedrag voorzien in de Formule multiplicatoren en zijn gekoppeld aan het indexcijfer der consumptieprijzen waarbij het basisindexcijfer dat is van januari 2003 namelijk 111,55. Artikel 27 : De waarborg kinderoppas? Bij hospitalisatie van de verzekerde ten gevolge van een gedekt ongeval, betaalt de maatschappij een forfaitair bedrag van 15,00 EUR per dag ziekenhuisopname, met een maximum van 300,00 EUR als tegemoetkoming voor de kosten verbonden aan kinderopvang voor kinderen jonger dan 15 jaar. De maatschappij komt eveneens tussen in de kosten van kinderoppas voor kinderen jonger dan 15 jaar die slachtoffer waren van een gedekt ongeval* en die op basis van een medisch getuigschrift de school niet kunnen bezoeken. De tussenkomst bedraagt 15,00 EUR per dag met een max. van 300,00 EUR per ongeval. De waarborg kinderoppas geldt niet tijdens de periode waarin het kind in het ziekenhuis is opgenomen. Artikel 28 : De begrafeniskosten In geval van overlijden ten gevolge van een gewaarborgd ongeval* van de verzekerde vergoedt de maatschappij tot beloop van 5.000,00 EUR de begrafeniskosten aan de persoon die deze kosten heeft betaald op basis van aan de maatschappij voorgelegde bewijsstukken. Artikel 29 : Kosten voor opsporing en redding De kosten voor de opsporing en redding van verzekerden n.a.v. een gewaarborgd ongeval worden door de maatschappij eveneens ten laste genomen ten belope van 1.000,00 EUR per persoon. Ze worden terugbetaald aan de persoon die ze gemaakt heeft, op basis van aan de maatschappij de voorgelegde bewijsstukken. Artikel 30 : Repatriëringskosten Bij een ongeval* in het buitenland betaalt de maatschappij de bijkomende hotelkosten terug evenals de repatriëringskosten die om medische redenen noodzakelijk zijn. De kosten voor het repatriëren van het stoffelijk overschot worden eveneens terugbetaald. Deze tussenkomst beloopt max ,00 EUR per persoon. Ze worden terugbetaald aan de persoon die ze gemaakt heeft op basis van de aan de maatschappij voorgelegde bewijsstukken. 17

18 2. De vergoedingsformules 2.3. Dekking Welfare Artikel 31 : Psychologische bijstand De maatschappij betaalt de kosten voor psychologische bijstand na een gewaarborgd ongeval* terug - zowel ten voordele van de verzekerde - als ten voordele van de echtgenoot/echtgenote, de samenwonende partner en/of de inwonende kinderen voor ongevallen* overkomen aan verzekerde en die de dood of een blijvende invaliditeit van verzekerde tot gevolg hebben. Deze invaliditeit moet op basis van het advies van de raadsgeneesheer van de verzekeraar ten minste 50 % bedragen. De tussenkomst van de verzekeraar wordt slechts verleend voor zover de bijstand een aanvang heeft genomen binnen de 6 maanden volgend op het ongeval. Deze tussenkomst beloopt 1.000,00 EUR per schadegeval en geschiedt op basis van voorgelegde bewijsstukken. Artikel 32 : Esthetische schade De maatschappij betaalt n.a.v. een gewaarborgd ongeval* tevens een bedrag ten voordele van de verzekerde voor esthetische schade indien hiervan sprake is in het consolidatieverslag. Deze tussenkomst beloopt 1.000,00 EUR per graad. Dit bedrag wordt verdubbeld voor de esthetische schade vanaf 4 op een schaal van 1 tot 7. Artikel 33 : Tussenkomst ter bevordering van de levenskwaliteit De maatschappij betaalt een vergoeding aan de verzekerde die ten gevolge van een gewaarborgd ongeval* een blijvende ongeschiktheid van ten minste 30 % heeft opgelopen : voor elke graad van ongeschiktheid wordt 200,00 EUR toegekend, met een Engelse vrijstelling* van 30 %. 18

19 3. Administratieve bepalingen gemeenschappelijk aan alle waarborgen 3.1. De beschrijving van het risico Artikel 34 : Wat moet er worden meegedeeld?. Bij het sluiten van het contract Al de omstandigheden waarvan de verzekeringnemer kennis heeft en die hij redelijkerwijze moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de maatschappij. De verzekeringnemer is er onder andere toe gehouden aan de maatschappij alle inlichtingen te verstrekken met betrekking tot de beroepsactiviteiten die hij en de andere verzekerden uitoefenen.. In de loop van het contract Zo vlug mogelijk, alle nieuwe of gewijzigde omstandigheden waarvan de verzekeringnemer kennis heeft en die hij redelijkerwijze moet beschouwen als van aard om het verzekerde risico aanzienlijk en blijvend te verzwaren. De verzekeringnemer moet met name aangifte doen van iedere zowel tijdelijke of blijvende nieuwe activiteit. De bijkomende dekking is pas verworven nadat de maatschappij schriftelijk haar instemming heeft gegeven. Artikel 35 : Hoe kan het contract worden aangepast? Binnen een termijn van één maand te rekenen vanaf de dag waarop de maatschappij in kennis werd gesteld van een onjuiste of onvolledige beschrijving van het risico of van een verzwaring ervan kan zij :. een wijziging van het contract voorstellen met aanvang : - op de dag waarop de maatschappij in kennis werd gesteld van de onjuiste of onvolledige beschrijving van het risico bij het sluiten van het contract ; - met terugwerkende kracht op de dag van de verzwaring van het risico in de loop van het contract ongeacht of de verzekeringnemer deze verzwaring al dan niet heeft aangegeven ;. het contract opzeggen indien de maatschappij het bewijs levert dat zij het risico in geen geval zou verzekerd hebben. Indien de verzekeringnemer het voorstel tot wijziging van het contact weigert of indien hij bij het verstrijken van een termijn van één maand te rekenen vanaf de ontvangst van dit voorstel, dit laatste niet aanvaard heeft, kan de maatschappij het contract binnen 15 dagen opzeggen. Artikel 36 : Bij schadegeval Indien het verzwijgen of onjuist meedelen bij de beschrijving van het risico niet verweten kan worden aan de verzekeringnemer levert de maatschappij de overeengekomen prestatie. Indien dit verzwijgen of onjuist meedelen daarentegen wel aan de verzekeringnemer kan verweten worden, levert de maatschappij de prestatie naar de verhouding tussen de betaalde premie en de premie die verzekeringnemer zou betaald moeten hebben indien hij het risico waarvan de ware aard door het schadegeval aan het licht kwam correct had beschreven. Indien de maatschappij echter het bewijs levert dat zij het risico in geen geval zou verzekerd hebben zal zij zich beperken tot de terugbetaling van alle premies betaald vanaf het ogenblik waarop het risico onverzekerbaar werd. 19

20 3. Administratieve bepalingen gemeenschappelijk aan alle waarborgen 3.1. De beschrijving van het risico Artikel 37 : Bij fraude Indien het verzwijgen of onjuist meedelen opzettelijk gebeurde, waardoor de maatschappij bij de beoordeling van het risico misleid werd, geldt het volgende :. bij het sluiten van het contract, is dit van rechtswege nietig. in de loop van het contract, kan de maatschappij het met onmiddellijke uitwerking opzeggen. Al de premies die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop de maatschappij kennis kreeg van de fraude, zijn haar verschuldigd als schadevergoeding en bij schadegeval kan zij haar waarborg weigeren. Artikel 38 : Bij vermindering van het risico Wanneer het verzekerde risico op een zodanige aanzienlijke en blijvende manier is verminderd dat als deze vermindering op het ogenblik van het sluiten van het contract had bestaan de maatschappij de verzekering aan andere voorwaarden had toegestaan, zal de maatschappij de premie verminderen op een evenredige manier vanaf de dag dat ze kennis heeft gekregen van de vermindering van het risico. Als er geen akkoord wordt bekomen omtrent de nieuwe premie binnen de termijn van één maand te rekenen vanaf de aanvraag van vermindering, mag de verzekeringnemer het contract opzeggen. 20