UITSPRAAK 6 VAN 2016 VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART IN DE ZAAK NUMMER 2016.V2 - SEA GOLF

Transcriptie

1 UITSPRAAK 6 VAN 2016 VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART IN DE ZAAK NUMMER 2016.V2 - SEA GOLF Op het verzoek van: de Minister van Infrastructuur en Milieu, te Den Haag, verzoeker, gemachtigde : ing. M. Schipper, inspecteur ILT/Scheepvaart te Rotterdam, tegen W.H. D., betrokkene. 1. Het verloop van de procedure Op 22 april 2016 heeft het Tuchtcollege een schriftelijk verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling ontvangen van ing. M. Schipper, inspecteur ILT/Scheepvaart te Rotterdam, gericht tegen betrokkene als maritiem officier van het Nederlandse zeeschip Sea Golf (hierna: de Sea Golf). Bij het verzoekschrift waren acht bijlagen gevoegd. Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene bij brief (zowel aangetekend als per gewone post) kennis gegeven van het verzoekschrift met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen en met de mededeling aan betrokkene dat deze de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen. Van betrokkene is geen verweerschrift ontvangen. De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zou plaatsvinden op 21 oktober 2016 om uur in de lokalen van het Tuchtcollege te Amsterdam. 1

2 De ILT alsmede betrokkene - laatstgenoemde zowel bij aangetekende brief als per gewone post - zijn opgeroepen om dan op de zitting van het Tuchtcollege te verschijnen. De zitting heeft plaatsgevonden op 21 oktober Voor verzoeker is ter zitting verschenen ing. M. Schipper, inspecteur ILT/Scheepvaart. Betrokkene is eveneens verschenen. 2. Het verzoek Aan het verzoek is - verkort en zakelijk weergegeven - het navolgende ten grondslag gelegd. Op 15 november 2015 heeft op de Sea Golf, gemeerd in de haven van Stavanger, Noorwegen, een arbeidsongeval plaatsgevonden, waarbij betrokkene - als marof aan boord van dat schip werkzaam - door een elektrische schok een hartstilstand en ademhalingsstilstand kreeg. Betrokkene wordt verweten dat hij: 1. een verwarmingselement onjuist en gevaarlijk heeft gebruikt, door dit te voeden via een als 220V uitgang geconstrueerde aansluitingsmogelijkheid op het apparaat; 2. zelf een verbindingskabel heeft gemaakt met twee niet tegen vastpakken beschermde mannelijke stekkers; 3. zichzelf en anderen in gevaar heeft gebracht door: a. niet of niet duidelijk te communiceren over de gebruikte configuratie en welke gevaren deze met zich mee bracht; b. eerst de verbindingskabel aan te sluiten op het boordnet; c. anderen, die geen kennis hadden over de veiligheid van de gebruikte kabels, in de situatie te brengen de kabels vast te pakken teneinde de betrokkene te redden van fatale elektrocutie. en dat hij aldus heeft gehandeld in strijd met art. 55a van de Wet zeevarenden. 2

3 3. Het standpunt van betrokkene Van betrokkene is voor de zitting geen reactie op het verzoek en het aan hem gerichte verwijt ontvangen. Hierna is vermeld wat hij op de zitting heeft verklaard. 4. De beoordeling van het verzoek A. Uit de bij het verzoek gevoegde scheepsgegevens (bijlagen 2 en 6 bij het verzoekschrift p. 7 en p. 19) blijkt het volgende. De Sea Golf is een Nederlandse zeegaande sleepboot [anchor handling tug supply vessel]; 221 BRT, lengte ca. 30 m, breedte ca. 9 m; eigenaar Sea Golf B.V., manager Seacontractors B.V. te Middelburg. B. Een Incident Report (bijlage 5 bij het verzoekschrift, p. 14 ev.) houdt - samengevat en zakelijk weergegeven in het Nederlands - onder meer het volgende in als verklaring van - kennelijk - kapitein A. R.: We waren bezig met het voorbereiden van het verven van het achterdek. Onze werktuigkundige was een elektrisch verwarmingsapparaat dat we wilden gebruiken aan het aansluiten. Toen het ongeval plaatsvond bevond ik mij dicht bij de werktuigkundige; ook andere bemanningsleden waren ergens op het achterdek. Ik zag de werktuigkundige met een verlengsnoer voor 220V in zijn hand. Plotseling begon hij over zijn gehele lichaam te schudden, met nog steeds dat snoer in zijn hand. Ik begreep wat er gebeurde en verbrak de aansluiting door de stekker uit een 220V stroomhaspel te trekken; één van de collega's rende naar het dekhuis en verbrak ook de aansluiting van de stekker van de stroomhaspel. We hebben de werktuigkundige in een stabiele positie gebracht en hebben diens ademhaling en hartslag gecontroleerd; onmiddellijk sprong een bemanningslid aan wal om iemand te vragen een ambulance te waarschuwen, terwijl wij begonnen met reanimeren. Het ongeval gebeurde omstreeks 9:20 uur, de ambulance en de politie arriveerden omstreeks 9:35 uur; de ambulance was om 10:04 uur onderweg naar het ziekenhuis. 3

4 C. Een Accident investigation report (bijlage 6 bij het verzoekschrift p. 17 ev.), opgesteld door W. Pols voor Seacontractors, houdt - samengevat weergegeven in het Nederlands onder meer het navolgende in, waarbij het Tuchtcollege alleen acht heeft geslagen op de in dat rapport vermelde feitelijke gegevens, die door betrokkene niet zijn weersproken. De onderzoeker is op 17 november 2015 aan boord van de Sea Golf gekomen en toen met zijn onderzoek begonnen. Hij heeft het Incident Report, een door de bemanning opgemaakte Statement of facts (niet bijgevoegd) en het scheepsjournaal bestudeerd en hij heeft vraaggesprekken gevoerd met de kapitein en de bemanningsleden, met uitzondering van betrokkene (die in het rapport is aangeduid als chief engineer). Er is aan boord een reconstructie van het ongeval gehouden. De bemanning van de Sea Golf bestond uit de kapitein, een eerste officier (marof), een hoofdwerktuigkundige (marof) en twee matrozen. De hoofdwerktuigkundige (hierna aangeduid als: betrokkene) was aan boord sinds 19 september Ten tijde van het ongeval was de Sea Golf van Sebetta, Rusland, met een sleep onderweg naar Velsen en lag het schip afgemeerd in de haven van Stavanger. Op 15 november om 9:20 uur is betrokkene op de Sea Golf een ongeval overkomen doordat hij een elektrische schok kreeg. Het voor die dag geplande verfwerk zou worden verricht op het achterdek aan bakboord. Besloten werd om een verwarmingsapparaat met ventilator te gebruiken voor het droger maken van het dek. De ingangsaansluiting voor de voeding van dit apparaat was voor 380V met een vijfpolige stekker. Om deze aan te sluiten op het stopcontact in de machinekamer was een verlengsnoer nodig. Het apparaat had tevens een aansluitpunt dat kon worden gebruikt als 220Vuitgang voor het aansluiten van gereedschap of lampen. Bij eerdere werkzaamheden had men het apparaat laten werken door deze 220V- 4

5 uitgang als ingang te gebruiken. Men had een standaard verlengsnoer met haspel nodig, dat werd aangesloten op een 220V-stopcontact in het dekhuis aan stuurboord. Om deze configuratie te laten werken had betrokkene een kabel gemaakt met twee mannelijke stekkers, de ene om in een 220Vcontact te steken, de andere om in de als ingang gebruikte aansluiting te steken. Betrokkene, die geen handschoenen droeg, sloot de stekker van het verlengsnoer aan op het 220V-stopcontact in het dekhuis. De zelfgemaakte kabel was toen al in de haspel van het verlengsnoer gestoken en lag op het achterdek. Betrokkene pakte deze zelfgemaakte kabel met de onbeschermde mannelijke stekker op en werd geëlektrocuteerd. Als gevolg van deze elektrische schok verkrampte zijn hand rond de stekker en kon hij deze niet zelf loslaten. Hij begon te schokken. De kapitein, die naast hem stond en die handschoenen droeg, trok meteen de stekker van de kabel uit het contact van de haspel. Een matroos trok de stekker uit het stopcontact in het dekhuis. De kapitein en de eerste officier plaatsten betrokkene in een stabiele positie. De elektrocutie leidde tot een hartstilstand, waardoor hij bewusteloos raakte, zonder ademhaling en pols. De bemanning is meteen begonnen met reanimeren. Een matroos rende de wal op; de alarmcentrale werd gebeld; betrokkene werd gedurende acht minuten gereanimeerd, tot het ambulancepersoneel het overnam. Na 20 minuten vertrok de ambulance en deze heeft betrokkene overgebracht naar de Universiteitskliniek in Stavanger. Daar is betrokkene gedurende 48 uur in kunstmatig coma gehouden, waarna hij weer bij bewustzijn is gekomen. D. Betrokkene heeft ter zitting op 21 oktober samengevat en zakelijk weergegeven -onder meer het volgende verklaard: Ik was als marof aan boord van de Sea Golf belast met zowel navigatietaken als technische zaken. In feite fungeerde ik aan boord als de werktuigkundige. Ik had eerder gevaren als marof en was toen ook verantwoordelijk voor de machinekamer. 5

6 Ik had 2½ jaar ervaring, ook met het werk in de machinekamer. Van het ongeluk op 15 november 2015 kan ik mij niets meer herinneren. Ik wilde dat het schip - na de werkzaamheden in Rusland - er weer netjes zou uitzien, beter dan toen ik aan boord kwam. Ik was uit mijzelf gedreven om aan boord verfwerk te laten doen, eerst in de machinekamer, daarna aan dek. Voor dat werk is een ventilatorkachel gebruikt met een ingang voor 380V. In de machinekamer was een 380V aansluiting. Er was geen verlengsnoer met de juiste polen van 380V aan boord. Er was wel een verlengsnoer met haspel voor 220V aanwezig, dat is gebruikt voor de voeding van de ventilatorkachel. Ik weet dat voor de verbinding tussen haspel en ventilatorkachel een verbindingssnoer is gebruikt, dat zodanig was aangepast dat het aan beide uiteinden was voorzien van een mannelijke stekker, dat wil zeggen een stekker met 2 pennen zonder bescherming tegen vastpakken. Het klopt dat ik dat verbindingssnoer zo heb gemaakt. Ik kan me niet herinneren of dat snoer al eerder was gebruikt. Op grond van het rapport van de heer Pols kan ik beredeneren wat er is gebeurd, dat ik werd geëlektrocuteerd toen ik de mannelijke stekker aan het einde van het verbindingssnoer vastpakte. Ik kan het me niet meer herinneren. Ik weet wel dat ik beslist het werk wilde afmaken. Ik was geïrriteerd door vermoeidheid en door tijdsdruk vanwege slecht weer die dagen en dalende temperaturen in de avond. Ik wilde dat het schip er zo snel mogelijk netjes uit zou zien, linksom of rechtsom. Ik hoefde dat verfwerk zelf niet te doen. Als het goed is waren er aan boord procedurevoorschriften over het werken met elektriciteit. Er waren geen bepaalde voorschriften voor gebruik van 220V of 380V. Het was niet de bedoeling om de kabels te gebruiken op de manier zoals ik dat heb gedaan. Ik zou het nu niet meer zo doen. Er waren volgens mij geen veiligheidshandschoenen aan boord; in elk geval droeg ik geen handschoenen. 6

7 Er is geen sprake van geweest om een geschikt verlengsnoer van 380V te bestellen voor aflevering in de haven van Stavanger. Ik heb de verwijten van de inspecteur in het verzoekschrift gelezen. Ik vind die verwijten wel terecht. Ik had het niet zo moeten doen, dat was niet slim en ik zou het nooit meer zo doen. Ik ben er nog steeds mee bezig. 5. Het oordeel van het Tuchtcollege A. Op grond van de inhoud van de hiervoor weergegeven stukken - waarbij het Tuchtcollege de inhoud van het onderzoeksrapport uitsluitend heeft gebruikt voor zover het gaat om de feiten van het ongeval - en de verklaring van betrokkene, is in deze zaak met een voldoende mate van zekerheid het navolgende gebleken. Op 15 november 2015 lag de Nederlandse sleepboot Sea Golf afgemeerd in de haven van Stavanger, Noorwegen. Betrokkene fungeerde aan boord als de werktuigkundige. Er zouden verfwerkzaamheden op het achterdek worden uitgevoerd. Daarbij zou een verwarmingsapparaat met ventilator worden gebruikt. Dit apparaat diende normaal gesproken te worden aangesloten op een voeding van 380V. Er was echter geen geschikt verlengsnoer aan boord om het apparaat te verbinden met het 380V stopcontact in de machinekamer. Betrokkene heeft besloten om de op het apparaat aanwezige 220V-uitgang te gebruiken voor de voeding. Hij heeft daartoe gebruik gemaakt van een door hem zelf gewijzigde 220V-kabel, die aan beide uiteinden was voorzien van een mannelijke stekker met twee pinnen doch zonder bescherming tegen vastpakken. Betrokkene heeft eerst de ene stekker van deze kabel in het contact van een haspel met een 220V-verlengsnoer gestoken, vervolgens de stekker aan het uiteinde van het verlengsnoer in een 220V-stopcontact in een dekhuis gestoken en daarna aan dek de andere stekker van deze kabel opgepakt. Hij droeg daarbij geen handschoenen. Door de stroom die op deze stekker stond 7

8 werd betrokkene geëlektrocuteerd. Hij verloor het bewustzijn. Bloedsomloop en ademhaling stopten. Door onmiddellijk kordaat en doeltreffend optreden van de andere opvarenden, die de stroom van de kabel haalden en meteen begonnen te reanimeren en die een ambulance waarschuwden en doordat betrokkene snel kon worden overgebracht naar een ziekenhuis en daar is behandeld, is het leven van betrokkene gered. Blijkbaar is hij inmiddels goed van het ongeval hersteld. B. Hieruit blijkt dat betrokkene uiterst ondoordacht en gevaarzettend heeft gehandeld, ten eerste door te besluiten het verwarmingsapparaat op een oneigenlijke manier te gebruiken door dit te willen laten werken op 220V via een 220V-uitgang, ten tweede door daartoe gebruik te maken van een door hem zelf aangepaste 220V-kabel die aan beide uiteinden was voorzien van een onbeschermde mannelijke stekker met twee pinnen, ten derde door de aansluiting op zo'n manier tot stand te brengen dat stroom kwam te staan op de onbeschermde, op het dek liggende mannelijke stekker en ten vierde door deze stekker zonder bescherming van veiligheidshandschoenen op te pakken, op een zodanige wijze dat hij zelf werd geëlektrocuteerd. Uit niets blijkt dat betrokkene aan de rest van de bemanning duidelijk had gemaakt wat hij aan het doen was en welke gevaarlijke situatie daardoor ontstond. C. Betrokkene heeft aldus niet alleen zichzelf maar ook de andere opvarenden van de Sea Golf ernstig in gevaar gebracht. De andere opvarenden werden immers in de situatie gebracht dat zij - al dan niet bij het bieden van hulp - eveneens direct gevaar liepen te worden geëlektrocuteerd. De gedragingen van betrokkene leveren overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als scheepsofficier handelen of nalaten aan boord in strijd met 8

9 de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden. 6. De tuchtmaatregel Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene ernstig is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als scheepsofficier, waardoor de veiligheid van de opvarenden in gevaar is gebracht. Gezien de ernst van de gebleken gedragingen zou een tuchtmaatregel zeker op zijn plaats zijn. In de omstandigheid dat betrokkene door het ongeval zelf levensbedreigend is getroffen, gevoegd bij het feit dat betrokkene ervan heeft blijk gegeven het onverantwoorde en gevaarzettende van zijn handelwijze in te zien en heeft aangegeven dergelijk gedrag in de toekomst niet te zullen herhalen, ziet het Tuchtcollege evenwel aanleiding een tuchtmaatregel hier achterwege te laten. Het Tuchtcollege sluit zich aan bij de wens van de inspecteur dat publicatie van deze uitspraak er mede toe zal leiden dat zeevarenden zich er terdege van bewust zijn welke gevaren met mogelijk noodlottige afloop het onachtzaam en onverantwoord omgaan met elektriciteit aan boord met zich meebrengt. 9

10 7. De beslissing Het Tuchtcollege: verklaart de tegen betrokkene aangevoerde bezwaren gegrond zoals hiervoor aangegeven onder 5. Aldus gewezen door mr. A.N. van Zelm van Eldik, voorzitter, P.J. Lensen en R.J. Gutteling, leden, in aanwezigheid van mr. E.H.G. Kleingeld als secretaris en uitgesproken door de voorzitter ter openbare zitting van 30 november A.N. van Zelm van Eldik voorzitter E.H.G. Kleingeld secretaris Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA Den Haag), Nederland. 10