CVZ Beleidsregels ter verdeling besteedbare middelen kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 2000

Transcriptie

1 CVZ Beleidsregels ter verdeling besteedbare middelen kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 2000 Het College voor zorgverzekeringen, gelet op artikel 3, eerste lid, van het Besluit financiering ziekenfondsen Ziekenfondswet en de Aanwijzing macroverstrekkingenbudget ziekenfondsverzekering 2000, heeft in zijn vergadering van 25 november 1999 besloten: Artikel 1 1. Dit besluit verstaat onder: a. Aanwijzing : de Aanwijzing macroverstrekkingenbudget ziekenfondsverzekering 2000; b. verstrekkingen en vergoedingen : de verstrekkingen en vergoedingen bij en krachtens de Ziekenfondswet of een verdragsregeling inzake sociale zekerheid; c. nominale rekenpremie : de nominale rekenpremie als bedoeld in de Aanwijzing; d. productie-indicatoren : verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polibezoek in algemene, categorale en academische ziekenhuizen; e. risicoklasse : vijfjaarsklasse, verdeeld naar geslacht en te rekenen vanaf nul tot en met negentig jaar en ouder; f. verzekeringsgrondklasse : een klasse gebaseerd op leeftijd en verzekeringsgrond voor de ziekenfondsverzekering; g. stedelijkheidsklasse : één van de vijf klassen die het Centraal Bureau voor de Statistiek hanteert als stedelijkheidsmaatstaf, gebaseerd op omgevingsadressendichtheid; h. kosten buitenland : de kosten, op kasbasis, die het College voor zorgverzekeringen in het kader van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid op declaraties vanuit verdragslanden betaalt voor hulp ten behoeve van verzekerden die zich naar het buitenland begeven teneinde daar hulp in te roepen; i. kosten vervangende hulp : de kosten van flexibele zorg en van coördinatieen organisatie van activiteiten die zijn gericht op zorgvernieuwing, waarvoor het College voor zorgverzekeringen aan de ziekenfondsen subsidie verleent op grond van de desbetreffende subsidieregelingen, bedoeld in de bijlage, onder A, van de Regeling overgangsrecht wet uitvoeringsorganen volksgezondheid. 2. Voor een ziekenfonds waarvan het College voor zorgverzekeringen niet over gegevens, bedoeld in dit besluit, beschikt, kan het College voor zorgverzekeringen uitgaan van andere gegevens, berekeningen en bronnen. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing indien opgaven van een ziekenfonds aan het College voor zorgverzekeringen, waaronder begrepen opgaven op de formulieren 07 en 08, niet overeenstemmen met de door het College voor zorgverzekeringen gevraagde gegevens. Artikel 2 1. Ter bepaling van de middelen die voor ieder ziekenfonds afzonderlijk voor het kalenderjaar 2000 ten laste van de Algemene Kas besteedbaar zijn ter gehele of gedeeltelijke dekking van zijn kosten van verstrekkingen en vergoedingen wordt per ziekenfonds een budget vastgesteld. 2. Het budget bestaat uit de som van het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, het deelbudget specialistische hulp, het deelbudget ziekenhuisverpleging vast en het deelbudget overige verstrekkingen, waarop overeenkomstig dit besluit de opbrengsten van de nominale rekenpremie en tweederde van de opbrengsten van verhaal in mindering worden gebracht. 3. Voor de begrippen a. ziekenhuisverpleging variabel, b. specialistische hulp, c. ziekenhuisverpleging vast en d. overige verstrekkingen wordt aangesloten bij hetgeen hieronder in de Aanwijzing en de daarbij behorende toelichting en in de formulieren 07 over 2000 en het formulier wordt verstaan. Artikel 3 Deelbudget ziekenhuisverpleging variabel 1. Het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, exclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp, wordt bepaald aan de hand van de volgende factoren: a. de landelijke normconsumptie per productie-indicator per verzekerde per risicoklasse voor 2000 volgens de desbetreffende onderstaande tabellen; b. de correctiefactoren ziekenhuisverpleging variabel per verzekerde per risicoklasse voor 2000 volgens de desbetreffende onderstaande tabel; c. per ziekenfonds een raming van het gemiddelde aantal verzekerden per risicoklasse voor 2000; d. een per ziekenfonds berekende verzekeringsgrondfactor; e. een per ziekenfonds berekende regiofactor; f. per productie-indicator een prijscomponent. Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 1

2 Normconsumptie per verzekerde voor 2000 Mannen Verpleegdag Opname Dagverpleging 1e Polibezoek 0 t/m 4 jaar 1,0896 0,1672 0,1359 0, t/m 9 jaar 0,1756 0,0287 0,0914 0, t/m 14 jaar 0,1510 0,0256 0,0257 0, t/m 19 jaar 0,1911 0,0330 0,0199 0, t/m 24 jaar 0,1987 0,0342 0,0220 0, t/m 29 jaar 0,2002 0,0338 0,0254 0, t/m 34 jaar 0,2501 0,0409 0,0321 0, t/m 39 jaar 0,3425 0,0516 0,0390 0, t/m 44 jaar 0,4418 0,0640 0,0436 0, t/m 49 jaar 0,6296 0,0830 0,0501 0, t/m 54 jaar 0,8479 0,1085 0,0565 0, t/m 59 jaar 1,1576 0,1391 0,0634 0, t/m 64 jaar 1,6540 0,1827 0,0707 0, t/m 69 jaar 2,3452 0,2379 0,0783 0, t/m 74 jaar 3,1132 0,2899 0,0909 0, t/m 79 jaar 4,0357 0,3381 0,1061 1, t/m 84 jaar 4,5858 0,3541 0,1007 1, t/m 89 jaar 5,0748 0,3676 0,0848 1, jaar en ouder 4,3210 0,3095 0,0637 0,8047 Correctiefactor ziekenhuisverpleging variabel voor 2000 Mannen Vrouwen 0 t/m 4 jaar 1,0470 1, t/m 9 jaar 1,0563 1, t/m 14 jaar 1,0453 1, t/m 19 jaar 1,0491 1, t/m 24 jaar 1,0538 1, t/m 29 jaar 1,0507 1, t/m 34 jaar 1,0522 1, t/m 39 jaar 1,0363 1, t/m 44 jaar 1,0101 1, t/m 49 jaar 1,0000 1, t/m 54 jaar 0,9863 1, t/m 59 jaar 0,9728 0, t/m 64 jaar 0,9498 0, t/m 69 jaar 0,9417 0, t/m 74 jaar 0,9382 0, t/m 79 jaar 0,9436 0, t/m 84 jaar 0,9525 0, t/m 89 jaar 0,9734 0, jaar en ouder 0,9956 0,9929 Vrouwen Verpleegdag Opname Dagverpleging 1e Polibezoek 0 t/m 4 jaar 0,8991 0,1358 0,0851 0, t/m 9 jaar 0,1453 0,0216 0,0715 0, t/m 14 jaar 0,1448 0,0238 0,0214 0, t/m 19 jaar 0,2524 0,0452 0,0234 0, t/m 24 jaar 0,3628 0,0691 0,0331 0, t/m 29 jaar 0,5748 0,1121 0,0443 0, t/m 34 jaar 0,6666 0,1260 0,0592 0, t/m 39 jaar 0,5211 0,0870 0,0619 0, t/m 44 jaar 0,5006 0,0716 0,0624 0, t/m 49 jaar 0,6264 0,0831 0,0671 0, t/m 54 jaar 0,7605 0,0966 0,0741 0, t/m 59 jaar 0,9654 0,1116 0,0712 0, t/m 64 jaar 1,2366 0,1287 0,0708 0, t/m 69 jaar 1,7732 0,1672 0,0769 0, t/m 74 jaar 2,4820 0,2086 0,0863 0, t/m 79 jaar 3,1944 0,2464 0,0961 1, t/m 84 jaar 3,8532 0,2701 0,0919 0, t/m 89 jaar 4,1459 0,2749 0,0702 0, jaar en ouder 3,7197 0,2465 0,0467 0, Het gemiddelde aantal verzekerden per risicoklasse per ziekenfonds, bedoeld in het eerste lid onder c, wordt geraamd op basis van de opgave van het verzekerdenaantal op het formulier 07, tweede kwartaal Per ziekenfonds wordt per risicoklasse het aantal verzekerden aangepast aan de hand van de door het College voor zorgverzekeringen geraamde landelijke gemiddelde opbouw van de verzekerdenaantallen voor De normconsumptie volgens de desbetreffende tabellen in het eerste lid, wordt per risicoklasse vermenigvuldigd met de correctiefactor ziekenhuisverpleging variabel met als resultaat de gecorrigeerde normconsumptie per productie-indicator per risicoklasse. Deze gecorrigeerde normconsumptie per productie-indicator wordt per ziekenfonds vermenigvuldigd met het voor 2000 op grond van het tweede lid geraamde gemiddelde aantal verzekerden per risicoklasse. De optelling van de uitkomsten per productie-indicator resulteert per ziekenfonds in een normvolume per productie-indicator. 4. Per ziekenfonds wordt het resultaat van het derde lid per productie-indicator vermenigvuldigd met de prijscomponent, die volgens de navolgende tabel bij de productie-indicator hoort, en worden de uitkomsten over de vier productie-indicatoren Productie-indicator Prijscomponent 2000 Verpleegdag f 113,85 Opname f 1562,88 Dagverpleging f 535,82 Eerste polibezoek f 192,09 5. Het resultaat van het vierde lid wordt vermenigvuldigd met een verzekeringsgrondfactor die per ziekenfonds als volgt wordt bepaald. a. Per ziekenfonds wordt het procentuele aandeel verzekerden per verzekeringsgrondklasse bepaald aan de hand van de opgave van de ziekenfondsen op het formulier 07 tweede kwartaal verzekeringsgrondklasse vermenigvuldigd met het per verzekeringsgrondklasse vastgestelde gewicht en worden de uitkomsten gewichten per verzekeringsgrondklasse Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 2

3 van het desbetreffende jaar. Het gemiddelde historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel is het gemiddelde historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel per verzekerde vermenigvuldigd met het overeenkomstig het tweede lid geraamde totaal gemiddelde aantal verzekerden voor b. Om de basis voor het historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel over enig jaar te bepalen worden de prijscomponenten 2000 van de productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polibezoek vermenigvuldigd met de overeenkomstige productie-indicatoren van het desbetreffende jaar, inclusief de desbetreffende balanspost, op basis van de opgave op het formulier 08 van dat jaar, gecorrigeerd met de post oude jaren ziekenhuisverpleging variabel op basis van de opgave op het formulier van het daaropvolgende jaar, en vervolgens over de vier productie-indicatoren Bij de ex-anteberekening is de post oude jaren ziekenhuisverpleging variabel 1999 gelijk aan nul. c. De basis voor het historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel over enig jaar wordt gecorrigeerd met de gemiddelde kosten ziekenhuisverpleging variabel per verzekerde als berekend op grond van het zesde lid, zij het op basis verzekeringsgrondgewichten, die niet voor leeftijdsklassen zijn gedifferentieerd, gedeeld door de overeenkomstige gemiddelde kosten ziekenhuisverpleging variabel per verzekerde als berekend op grond van het zesde lid, eveneens op basis van verzekeringsgrondgewichten, die niet voor leeftijdsklassen zijn gedifferentieerd, maar nu op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen uit het desbetreffende jaar in plaats van de verzekerdenaantallen d. Indien een ziekenfonds in een of meer van de jaren 1996, 1997 en 1998 nog niet als zodanig heeft gefungeerd worden voor de toepassing van de onderdelen b en c de gemiddelde kosten ziekenhuisverpleging variabel per verzekerde van de totale verzekerdenpopulatie uit het desbetreffende jaar gehanteerd, uitgaande van de totale werkelijke hoeveelheden van de productie-indicatoren en de totale werkelijke verzekerdenaantallen uit het desbetreffende jaar en de prijscomponenten van De vorige volzin geldt niet indien het ziekenfonds rechtsopvolger is van een rechtspersoon die over de des- Verzekeringsgrond 0-14 jaar jaar jaar jaar jaar Totaal/ gemiddeld over alle leeftijdklassen Arbeidsongeschikte 2, , , , , hoofdverzekerden Loondienst (hoofd- 0, , , , , , en ), VUT (hoofden mede-verzekerden), van zeelieden en zelfstandigen (hoofd- en ) ABW/IOAW/IOAZ 1, , , , , , (hoofd- en ) WW en overige 1, , , , , , uitkeringsgerechtigden (hoofd- en ), van arbeidsongeschikten en ANW (hoofd- en ) AOW (hoofd- en 1, Het resultaat van het vijfde lid wordt vermenigvuldigd met een regiofactor die per ziekenfonds als volgt wordt bepaald. a. Het aantal verzekerden naar vier-cijferige postcode volgens opgave van de ziekenfondsen, gevraagd bij brief van de Ziekenfondsraad van 2 juni 1999 (kenmerk SEA/ ) wordt ondergebracht naar één van de vijf stedelijkheidsklassen. stedelijkheidsklasse vermenigvuldigd met het bijbehorende gewicht per stedelijkheidsklasse en worden de uitkomsten gewichten per stedelijkheidsklasse Stedelijkheidsklasse Gewicht 2000 Klasse 1 1, Klasse 2 1, Klasse 3 1, Klasse 4 0, Klasse 5 0, Het resultaat van het zesde lid wordt als volgt verder bewerkt. a. Het resultaat wordt voor 70% rechtstreeks toegerekend aan het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel b. De overige 30% wordt over alle ziekenfondsen c. Het resultaat van onderdeel b wordt herverdeeld over de ziekenfondsen door het gemiddelde historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel per ziekenfonds te vermenigvuldigen met een historische kostenfactor. De historische kostenfactor wordt berekend door het resultaat van onderdeel b te delen door de som over alle ziekenfondsen van de gemiddelde historische kostenniveaus ziekenhuis variabel. 8. Het gemiddelde historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel per ziekenfonds, bedoeld in het zevende lid, wordt als volgt bepaald. a. Het gemiddelde historische kostenniveau ziekenhuisverpleging variabel per verzekerde is het rekenkundige gemiddelde over de jaren 1996, 1997 en 1998 van de historische kostenniveaus ziekenhuisverpleging variabel, gedeeld door het werkelijk aantal verzekerden Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 3

4 betreffende periode als ziekenfonds fungeerde; in dat geval wordt uitgegaan van het historische kostenniveau van de rechtsvoorganger. 9. Het macrobedrag ziekenhuisverpleging variabel kosten buitenland wordt over de ziekenfondsen verdeeld door het in het zesde lid berekende budget op te hogen met een percentage dat berekend wordt door het macrobedrag ziekenhuisverpleging variabel kosten buitenland te delen door het macrodeelbudget ziekenhuisverpleging variabel, exclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp. 10. Het macro bedrag ziekenhuisverpleging variabel kosten vervangende hulp wordt over de ziekenfondsen verdeeld door het in het zesde lid berekende budget op te hogen met een percentage dat berekend wordt door het macrobedrag ziekenhuisverpleging variabel kosten vervangende hulp te delen door het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, exclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp. 65 t/m 69 jaar 524,77 404,27 70 t/m 74 jaar 654,27 498,86 75 t/m 79 jaar 737,60 576,57 80 t/m 84 jaar 744,36 601,34 85 t/m 89 jaar 683,55 576,57 90 jaar en ouder 530,40 457,20 2. Het resultaat van het eerste lid wordt vermenigvuldigd met een verzekeringsgrondfactor die per ziekenfonds als volgt wordt bepaald. a. Per ziekenfonds wordt het procentuele aandeel verzekerden per verzekeringsgrondklasse bepaald aan de hand van de opgave van de ziekenfondsen op het formulier 07, tweede kwartaal verzekeringsgrondklasse vermenigvuldigd met het per verzekeringsgrondklasse vastgestelde gewicht en worden de uitkomsten gewichten per verzekeringsgrondklasse 3. Het resultaat van het tweede lid wordt vermenigvuldigd met een regiofactor die per ziekenfonds als volgt wordt bepaald. a. Het aantal verzekerden naar vier-cijferige postcode volgens opgave van de ziekenfondsen, gevraagd bij brief van de Ziekenfondsraad van 2 juni 1999 (kenmerk SEA/ ) wordt ondergebracht naar één van de vijf stedelijkheidsklassen. stedelijkheidsklasse vermenigvuldigd met het per stedelijkheidsklasse vastgestelde gewicht en worden de uitkomsten gewichten per stedelijkheidsklasse Artikel 4 Deelbudget specialistische hulp 1. Het deelbudget specialistische hulp, inclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp, wordt als volgt bepaald. Per risicoklasse wordt het overeenkomstig artikel 3, tweede lid, geraamde gemiddelde aantal verzekerden voor 2000 vermenigvuldigd met het in de navolgende tabel bij die risicoklasse vermelde normbedrag specialistische hulp per verzekerde voor De uitkomsten worden per ziekenfonds Normbedragen specialistische hulp per verzekerde voor 2000 Risicoklasse Mannen Vrouwen 0 t/m 4 jaar 215,09 167,79 5 t/m 9 jaar 94,59 76,58 10 t/m 14 jaar 73,20 66,44 15 t/m 19 jaar 79,95 97,97 20 t/m 24 jaar 91,21 148,65 25 t/m 29 jaar 91,21 203,83 30 t/m 34 jaar 104,73 240,99 35 t/m 39 jaar 127,25 204,95 40 t/m 44 jaar 153,15 193,69 45 t/m 49 jaar 191,44 224,09 50 t/m 54 jaar 244,36 257,88 55 t/m 59 jaar 317,56 284,90 60 t/m 64 jaar 407,65 335,58 Verzekeringsgrond 0-14 jaar jaar jaar jaar jaar Totaal/ gemiddeld over alle leeftijdklassen Arbeidsongeschikte 2, , , , hoofdverzekerden Loondienst (hoofd- 0, , , , , en ), VUT (hoofden mede-verzekerden), van zeelieden en zelfstandigen (hoofd- en ) ABW/IOAW/IOAZ 1, , , , , (hoofd- en ) WW en overige 1, , , , , uitkeringsgerechtigden (hoofd- en ), van arbeids-ongeschikten en ANW (hoofd- en ) AOW (hoofd- en 1, Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 4

5 Stedelijkheidsklasse Gewicht 2000 Klasse 1 1, Klasse 2 1, Klasse 3 0, Klasse 4 0, Klasse 5 0, Artikel 5 Deelbudget ziekenhuisverpleging vast 1. Het deelbudget ziekenhuisverpleging vast, inclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp, wordt als volgt bepaald. Per ziekenfonds worden de gemiddelde totale kosten per verzekerde van ziekenhuisverpleging over 1998 bepaald aan de hand van de volgende gegevens: a. per ziekenfonds het gemiddeld aantal verzekerden over 1998 op basis van de opgaven op het formulier en de formulieren ; b. per ziekenfonds de totale kosten voor de ziekenhuisverpleging over 1998 op basis van de opgaven op het formulier , exclusief de post oude jaren. 2. Per ziekenfonds wordt het resultaat van het eerste lid vermenigvuldigd met het overeenkomstig artikel 3, tweede lid, geraamde totaal gemiddelde aantal verzekerden voor Tenslotte wordt per ziekenfonds het resultaat van het tweede lid vermenigvuldigd met een vaste kostenfactor. De vaste kostenfactor wordt berekend door het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging vast, inclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp, te delen door de som van de resultaten van het tweede lid over alle ziekenfondsen. Artikel 6 Deelbudget overige verstrekkingen 1. Het deelbudget overige verstrekkingen, inclusief het desbetreffende onderdeel kosten vervangende hulp, wordt als volgt bepaald. a. Per risicoklasse worden de normbedragen overige verstrekkingen per verzekerde per risicoklasse voor 2000 uit de desbetreffende onderstaande tabel vermenigvuldigd met de bijbehorende correctiefactoren overige verstrekkingen per risicoklasse uit de desbetreffende onderstaande tabel. b. Deze gecorrigeerde normbedragen per verzekerden worden per risicoklasse vermenigvuldigd met het overeenkomstig artikel 3, tweede lid, geraamde gemiddelde aantal verzekerden voor De uitkomsten worden per ziekenfonds Normbedragen overige verstrekkingen per verzekerde voor 2000 Risicoklasse Mannen Vrouwen 0 t/m 4 jaar 431,50 367,37 5 t/m 9 jaar 588,91 496,51 10 t/m 14 jaar 545,94 527,59 15 t/m 19 jaar 484,93 587,48 20 t/m 24 jaar 406,50 665,33 25 t/m 29 jaar 436,50 919,33 30 t/m 34 jaar 535, ,41 35 t/m 39 jaar 660,83 898,00 40 t/m 44 jaar 781,07 891,07 45 t/m 49 jaar 927, ,75 50 t/m 54 jaar 1.146, ,48 55 t/m 59 jaar 1.301, ,57 60 t/m 64 jaar 1.530, ,45 65 t/m 69 jaar 1.798, ,46 70 t/m 74 jaar 2.083, ,25 75 t/m 79 jaar 2.325, ,11 80 t/m 84 jaar 2.445, ,53 85 t/m 89 jaar 2.831, ,47 90 jaar en ouder 3.058, ,50 Correctiefactor overige verstrekkingen voor 2000 Mannen Vrouwen 0 t/m 4 jaar 1,0014 1, t/m 9 jaar 1,0057 1, t/m 14 jaar 0,9760 0, t/m 19 jaar 0,9832 1, t/m 24 jaar 1,0050 1, t/m 29 jaar 1,0144 1, t/m 34 jaar 0,9965 1, t/m 39 jaar 0,9767 1, t/m 44 jaar 0,9758 1, t/m 49 jaar 0,9863 1, t/m 54 jaar 0,9815 1, t/m 59 jaar 0,9833 1, t/m 64 jaar 0,9777 0, t/m 69 jaar 0,9720 0, t/m 74 jaar 0,9653 0, t/m 79 jaar 0,9637 0, t/m 84 jaar 0,9680 0, t/m 89 jaar 0,9775 1, jaar en ouder 0,9939 1, Het resultaat van het eerste lid wordt vermenigvuldigd met een verzekeringsgrondfactor die overeenkomstig artikel 3, vijfde lid, wordt bepaald. 3. Het resultaat van het tweede lid wordt vermenigvuldigd met een regiofactor die per ziekenfonds als volgt wordt bepaald. a. Het aantal verzekerden naar viercijferige postcode volgens opgave van de ziekenfondsen, gevraagd bij brief van de Ziekenfondsraad van 2 juni 1999 (kenmerk SEA/ ) wordt ondergebracht naar één van de vijf stedelijkheidsklassen. stedelijkheidsklasse vermenigvuldigd met het per stedelijkheidsklasse vastgestelde gewicht en worden de uitkomsten gewichten per stedelijkheidsklasse Stedelijkheidsklasse Gewicht 2000 Klasse 1 1, Klasse 2 1, Klasse 3 1, Klasse 4 0, Klasse 5 0, Het resultaat van het derde lid wordt als volgt verder bewerkt. a. Het resultaat wordt voor 70% rechtstreeks toegerekend aan het deelbudget overige verstrekkingen b. De overige 30% wordt over alle ziekenfondsen c. Het resultaat van onderdeel b wordt herverdeeld over de ziekenfondsen door het gemiddelde historische kostenniveau overige verstrekkingen per ziekenfonds te vermenigvuldigen met een historische kostenfactor. De historische kostenfactor wordt berekend door het resultaat van onderdeel b te delen door de som over alle ziekenfondsen van de gemiddelde historische kostenniveaus overige verstrekkingen. 5. Het gemiddelde historische kostenniveau overige verstrekkingen per ziekenfonds, bedoeld in het vierde lid, wordt als volgt bepaald. a. Het gemiddelde historische kostenniveau overige verstrekkingen per verzekerde is het rekenkundige gemiddelde over de jaren 1996, 1997 en 1998 van de historische kostenniveaus overige verstrekkingen, gedeeld door het werkelijk aantal verzekerden van het desbetreffende jaar. Het gemiddelde historische kostenniveau overige verstrekkingen is het gemiddelde historische kostenniveau overige verstrekkingen per verzekerde vermenigvuldigd met het overeenkomstig artikel 3, Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 0 5

6 tweede lid geraamde totaal gemiddelde aantal verzekerden voor b. De basis voor het historische kostenniveau overige verstrekkingen over enig jaar zijn de werkelijke kosten overige verstrekkingen van dat jaar, inclusief de desbetreffende balanspost, op basis van de opgave op het formulier 08 van dat jaar, gecorrigeerd met de post oude jaren overige verstrekkingen op basis van de opgave op het formulier van het daaropvolgende jaar. Bij de ex-anteberekening is de post oude jaren overige verstrekkingen 1999 gelijk aan nul. c. De basis voor het historische kostenniveau overige verstrekkingen over enig jaar wordt gecorrigeerd met de gemiddelde kosten overige verstrekkingen per verzekerde als berekend op grond van het derde lid, zij het op basis verzekeringsgrondgewichten, die niet voor leeftijdsklassen zijn gedifferentieerd, gedeeld door de overeenkomstige gemiddelde kosten overige verstrekkingen per verzekerde als berekend op grond van het derde lid, eveneens op basis van verzekeringsgrondgewichten, die niet voor leeftijdsklassen zijn gedifferentieerd, maar nu op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen uit het desbetreffende jaar in plaats van de verzekerdenaantallen d. Indien een ziekenfonds in een of meer van de jaren 1996, 1997 en 1998 nog niet als zodanig heeft gefungeerd worden voor de toepassing van de onderdelen b en c de gemiddelde kosten overige verstrekkingen per verzekerde van de totale verzekerdenpopulatie uit het desbetreffende jaar gehanteerd, uitgaande van de totale werkelijke hoeveelheden kosten overige verstrekkingen en de totale werkelijke verzekerdenaantallen uit het desbetreffende jaar en de prijscomponenten van De vorige volzin geldt niet indien het ziekenfonds rechtsopvolger is van een rechtspersoon die over de desbetreffende periode als ziekenfonds fungeerde; in dat geval wordt uitgegaan van het historische kostenniveau van de rechtsvoorganger. Artikel 7 Opbrengsten van de nominale rekenpremie en opbrengsten van verhaal 1. Op de som van het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, het deelbudget specialistische hulp, het deelbudget ziekenhuisverpleging vast en het deelbudget overige verstrekkingen worden de geraamde opbrengsten van de nominale rekenpremie en tweederde van de geraamde opbrengsten van verhaal in mindering gebracht. 2. Het College voor zorgverzekeringen raamt het aantal premie-equivalenten 2000 op basis van het aandeel premieequivalenten in het totaal gemiddelde aantal verzekerden, berekend op basis van de opgave op het formulier 07, tweede kwartaal 1999 en het overeenkomstig artikel 3, tweede lid, geraamde totaal gemiddelde aantal verzekerden voor De opbrengsten van de nominale rekenpremie worden geraamd door het geraamde aantal premie-equivalenten 2000 te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie. 3. Bij de raming door het College voor zorgverzekeringen van de opbrengsten van verhaal wordt uitgegaan van de opgave op het formulier en het overeenkomstig artikel 3, tweede lid, geraamde totaal gemiddelde aantal verzekerden voor Artikel 8 Aanpassingen en nacalculaties 1. Na ommekomst van het jaar 2000 wordt het budget, zoals berekend op grond van de artikelen 2 tot en met 7, herzien. De herziening vindt plaats door aanpassingen en nacalculaties van de onderscheiden deelbudgetten, voor zover van toepassing volgens de Aanwijzing. Daarbij vindt tevens aanpassing plaats van de opbrengsten van de nominale rekenpremie en van de opbrengsten van verhaal. 2. De aanpassingen en nacalculaties vinden plaats op basis van de werkelijke kosten, verzekerdenaantallen en andere relevante gegevens over het jaar 2000, met dien verstande dat daarbij buiten beschouwing blijven de kosten die naar het oordeel van de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie niet verantwoord zijn en dat daarbij verder wordt uitgegaan van de door die commissie beoordeelde en in voorkomend geval verbeterde verzekerdenaantallen en andere relevante gegevens. 3. De in het eerste lid bedoelde aanpassingen en nacalculaties vinden plaats op basis van de volgende door het College voor zorgverzekeringen gevraagde opgaven van de ziekenfondsen: a. de opgave op het formulier ; b. een separate opgave voor de gegevens, bedoeld in het eerste lid, onder c van de artikelen 9, 10 en 12; c. een separate opgave, die ultimo 15 mei 2001 door het College voor zorgverzekeringen dient te zijn ontvangen, over de deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel, specialistische hulp en ziekenhuisverpleging vast; d. de opgave op het formulier van de posten oude jaren. 4. Bij de aanpassingen en nacalculaties worden de kosten vervangende hulp aangemerkt als gebudgetteerde kosten van verstrekkingen en vergoedingen. 5. De kosten vervangende hulp, bedoeld in het vierde lid, worden als volgt behandeld. a. Indien zij flexibele zorg betreffen die geheel of gedeeltelijk in de plaats komt van ziekenhuisverpleging of specialistische hulp of indien zij coördinatie en organisatie van zorgvernieuwing betreffen die geheel of gedeeltelijk betrekking heeft op ziekenhuisverpleging of specialistische hulp, worden zij aangemerkt als werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel, werkelijke kosten specialistische hulp, werkelijke kosten ziekenhuisverpleging vast en werkelijke kosten overige verstrekkingen, volgens de in het zesde lid opgenomen verdeelsleutel. b. In de overige gevallen worden zij aangemerkt als werkelijke kosten overige verstrekkingen. 6. De verdeelsleutel, bedoeld in het vijfde lid, onder a, is gelijk aan de verhouding tussen de macro-deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel, specialistische hulp, ziekenhuisverpleging vast en overige verstrekkingen in het totale macro-verstrekkingenbudget. 7. Na de aanpassingen en nacalculaties, bedoeld in het eerste lid, worden op het budget de subsidies voor kosten vervangende hulp, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, in mindering gebracht. 8. In afwachting van de beoordeling door de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie van de kosten, verzekerdenaantallen en andere relevante gegevens, bedoeld in het tweede lid, vinden voorlopige aanpassingen en nacalculaties plaats, met dien verstande dat daarbij nog buiten beschouwing blijven: a. de opgave bedoeld in het derde lid, onder d; b. de opgave bedoeld in het derde lid, onder c, voor zover dat naar het oordeel van het College voor zorgverzekeringen nodig is. Artikel 9 Aanpassing en nacalculatie van het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel 1. Het deelbudget ziekenhuisverpleging Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 6

7 variabel wordt als volgt aangepast. Uitgaande van: de normconsumptie per productieindicator per risicoklasse, bedoeld in artikel 3, eerste lid, onder a, de correctiefactoren per risicoklasse, bedoeld in artikel 3, eerste lid, onder b, de prijscomponenten, bedoeld in artikel 3, vierde lid, het gewicht per verzekeringsgrondklasse, bedoeld in artikel 3, vijfde lid, het gewicht per stedelijkheidsklasse, bedoeld in artikel 3, zesde lid, het ophoogpercentage kosten buitenland, bedoeld in artikel 3, negende lid, het ophoogpercentage kosten vervangende hulp, bedoeld in artikel 3, tiende lid, wordt per ziekenfonds het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, inclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp, herrekend op basis van: a. het werkelijke gemiddelde aantal verzekerden in 2000 per risicoklasse; b. het werkelijke gemiddelde aantal verzekerden in 2000 per verzekeringsgrondklasse; c. het werkelijke aantal verzekerden naar viercijferige postcode ondergebracht in vijf stedelijkheidsklassen in Bij de aanpassing worden ook de historische kostenniveaus, bedoeld in artikel 3, achtste lid, herrekend. 2. Per ziekenfonds worden de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel 2000 als volgt bepaald. a. Het werkelijke aantal van de productie-indicatoren verpleegdag, opname en dagverpleging wordt vermenigvuldigd met de bijbehorende prijscomponent, bedoeld in artikel 3, vierde lid. De uitkomsten per productie-indicator worden b. De werkelijke kosten eerste polibezoek worden als volgt berekend. Eerst wordt de gemiddelde consumptie per verzekerde per risicoklasse per ziekenfonds voor 1998 berekend. Daarvoor wordt aan de ziekenfondsen bij de opgave van het formulier een extra opgave gevraagd van de werkelijke consumptie eerste polikliniekbezoeken per risicoklasse in Deze werkelijke consumptie eerste polibezoeken per risicoklasse 1998 wordt gedeeld door de werkelijke aantallen verzekerden per risicoklasse Vervolgens wordt de schalingsfactor eerste polibezoeken 1999 berekend. Daartoe worden de gemiddelde consumpties eerste polibezoek per verzekerde per risicoklasse per ziekenfonds 1998 vermenigvuldigd met de geraamde verzekerdenaantallen per risicoklasse per ziekenfonds, bedoeld in artikel 3, tweede lid, en vervolgens gesommeerd over alle risicoklassen en alle ziekenfondsen. De schalingsfactor eerste polibezoeken 2000 is gelijk aan de totale normproductie eerste polikliniekbezoeken uit de Aanwijzing gedeeld door het resultaat uit de vorige volzin. Per ziekenfonds worden de werkelijke aantallen verzekerden per risicoklasse vermenigvuldigd met het product van de gemiddelde aantallen verzekerden 2000, de schalingsfactor eerste polibezoek 2000 en de prijscomponent eerste polibezoek, bedoeld in artikel 3, vierde lid. c. Aan het resultaat onder a wordt toegevoegd de werkelijk kosten eerste polibezoek, berekend onder b. d. Aan het resultaat onder c worden toegevoegd de werkelijke kosten 2000 van de zelfstandige behandelcentra. e. Aan het resultaat onder d wordt toegevoegd 20% van de werkelijke kosten buitenland f. Aan het resultaat onder e worden toegevoegd de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel vervangende hulp Na toepassing van het tweede lid vindt een hoge kostenverevening plaats overeenkomstig artikel Tenslotte vindt per ziekenfonds 25% nacalculatie plaats op het verschil tussen de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel, berekend volgens het tweede lid, en het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, zoals dat na toepassing van het derde lid is herrekend. Artikel 10 Aanpassing en nacalculatie van het deelbudget specialistische hulp 1. Het deelbudget specialistische hulp wordt als volgt aangepast. Uitgaande van: het normbedrag per risicoklasse, bedoeld in artikel 4, eerste lid, het gewicht per verzekeringsgrondklasse, bedoeld in artikel 4, tweede lid, het gewicht per stedelijkheidsklasse, bedoeld in artikel 4, derde lid, wordt per ziekenfonds het deelbudget specialistische hulp, inclusief de desbetreffende onderdelen kosten buitenland en kosten vervangende hulp, herrekend op basis van: a. het werkelijke gemiddelde aantal verzekerden in 2000 per risicoklasse; b. het werkelijke gemiddelde aantal verzekerden in 2000 per verzekeringsgrondklasse; c. het werkelijk aantal verzekerden in 2000 naar vier-cijferige postcode ondergebracht in vijf stedelijkheidsklassen. 2. Per ziekenfonds worden de werkelijke kosten specialistische hulp 2000 bepaald door de som te berekenen van: a. de werkelijke kosten 2000 van vrijgevestigde specialisten; b. per ziekenfonds per ziekenhuis het werkelijke aantal verpleegdagen vermenigvuldigd met de specifieke loonkostencomponent per verpleegdag per ziekenhuis, overeenkomstig artikel 3, eerste lid, onder e1, van de Aanwijzing; c. 15% van de werkelijke kosten buitenland 2000; d. de werkelijke kosten specialistische hulp vervangende hulp Per ziekenfonds vindt 95% nacalculatie plaats op het verschil tussen de werkelijke kosten specialistische hulp 2000, berekend volgens het tweede lid, en het deelbudget specialistische hulp, herrekend volgens het eerste lid. Artikel 11 Aanpassing en nacalculatie van het deelbudget ziekenhuisverpleging vast 1. Het deelbudget ziekenhuisverpleging vast wordt als volgt aangepast. a. Het deelbudget wordt opnieuw berekend overeenkomstig artikel 5 op basis van de desbetreffende gegevens, met dien verstande dat daarbij buiten beschouwing blijven de kosten, die naar het oordeel van de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie niet verantwoord zijn en dat daarbij verder wordt uitgegaan van de door die commissie beoordeelde en in voorkomend geval verbeterde verzekerdenaantallen en andere relevante gegevens. Bij de berekening, bedoeld in de eerste volzin, wordt voor de post oude jaren ziekenhuisverpleging 1998 uitgegaan van de post oude jaren ziekenhuisverpleging uit de opgave op het formulier b. Per ziekenfonds wordt het resultaat onder a herrekend door het te delen door het geraamde totaal gemiddelde aantal verzekerden in 1998, als bedoeld in artikel 5, tweede lid. c. Het resultaat onder b wordt per ziekenfonds vervolgens vermenigvuldigd met het werkelijke totaal gemiddelde aantal verzekerden in De werkelijke kosten ziekenhuisverpleging vast 2000 worden per ziekenfonds bepaald door: a. de som te berekenen van de werkelijke totale kosten ziekenhuisverpleging Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 7

8 voor 2000, inclusief de desbetreffende onderdelen toegerekende kosten buitenland en werkelijke kosten vervangende hulp; b. het resultaat onder a te verminderen met de som van de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel 2000, berekend volgens artikel 9, tweede lid, en het resultaat van artikel 10, tweede lid, onder b. 3. Per ziekenfonds vindt 95% nacalculatie plaats op het verschil tussen de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging vast 2000, berekend volgens het tweede lid, en deelbudget ziekenhuisverpleging vast, herrekend volgens het eerste lid. Artikel 12 Aanpassing van het deelbudget overige verstrekkingen 1. Het deelbudget overige verstrekkingen wordt als volgt aangepast. Uitgaande van: het normbedrag overige verstrekkingen per verzekerde per risicoklasse, bedoeld in artikel 6, eerste lid; de correctiefactoren overige verstrekkingen per risicoklasse, bedoeld in artikel 6, eerste lid; het gewicht per verzekeringsgrondklasse, bedoeld in artikel 6, tweede lid; het gewicht per stedelijkheidsklasse, bedoeld in artikel 6, derde lid; wordt per ziekenfonds het deelbudget overige verstrekkingen, inclusief de besbetreffende kosten vervangende hulp, herrekend op basis van: a. het werkelijke gemiddelde aantal verzekerden in 2000 per risicoklasse; b. het werkelijke gemiddelde aantal verzekerden in 2000 per verzekeringsgrondklasse; c. het werkelijk aantal verzekerden in 2000 naar vier-cijferige postcode ondergebracht in vijf stedelijkheidsklassen. 2. Per ziekenfonds worden de werkelijke kosten overige verstrekkingen 2000 bepaald door de som te berekenen van a. de werkelijke kosten overige verstrekkingen 2000; b. de werkelijke kosten overige verstrekkingen kosten vervangende hulp Na toepassing van het tweede lid vindt een hoge kostenverevening plaats overeenkomstig artikel 13. Artikel 13 Hoge kostenverevening De hoge kostenverevening, bedoeld in artikel 9, derde lid en artikel 12, derde lid, vindt als volgt plaats. a. Er wordt een pool gevormd waarin per ziekenfonds 90% van de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel voor 2000, exclusief de desbetreffende kosten buitenland, en van de werkelijke kosten overige verstrekkingen voor 2000 van individuele verzekerden wordt gebracht voor zover deze kosten de grens van f ,- overschrijden. Deze grens geldt voor de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel en de werkelijke kosten overige verstrekkingen tezamen. b. Per ziekenfonds wordt de totale inbreng in de pool opgesplitst naar de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel, exclusief de desbetreffende kosten buitenland, en de werkelijke kosten overige verstrekkingen naar rato van de totale schade van verzekerden van wie een deel van hun schade in de pool wordt ingebracht. c. Per ziekenfonds wordt aan het deel ziekenhuisverpleging variabel van deze pool toegevoegd 30% van de kosten ziekenhuisverpleging variabel kosten Buitenland. d. De totale door alle ziekenfondsen tezamen in de pool gebrachte werkelijke kosten ziekenhuisverpleging variabel respectievelijk de werkelijke kosten overige verstrekkingen worden uitgedrukt in een percentage van de over alle ziekenfondsen gesommeerde deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel respectievelijk overige verstrekkingen, zoals berekend in de artikelen 9, eerste lid, respectievelijk artikel 12, eerste lid. e. Per ziekenfonds worden de percentages, bedoeld onder c, vermenigvuldigd met het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel respectievelijk overige verstrekkingen, zoals berekend in de artikelen 9, eerste lid, respectievelijk artikel 12, eerste lid. f. Vervolgens wordt per ziekenfonds het deelbudget ziekenhuisverpleging variabel respectievelijk overige verstrekkingen, zoals berekend in de artikelen 9, eerste lid, respectievelijk artikel 12, eerste lid, herrekend door per ziekenfonds zijn inbreng in de pool, bedoeld onder b, bij die budgetten op te tellen en het resultaat, bedoeld onder d, daarop in mindering te brengen. Artikel 14 Aanpassingen van de opbrengsten van de nominale rekenpremie en van de opbrengsten van verhaal 1. De opbrengsten van de nominale rekenpremie worden aangepast door per ziekenfonds de opbrengsten van de nominale rekenpremie te berekenen door het werkelijk gemiddeld aantal premie-equivalenten per ziekenfonds voor 2000 te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie. 2. De opbrengsten van verhaal worden vervangen door tweederde gedeelte van de werkelijke opbrengsten van verhaal in Op de som van de aangepaste deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, het aangepaste deelbudget ziekenhuisverpleging vast, het aangepaste deelbudget specialistische hulp en het aangepaste deelbudget overige verstrekkingen worden de aangepaste opbrengsten van de nominale rekenpremie en de aanpaste opbrengsten van verhaal in mindering gebracht. Artikel 15 Voor een nieuw ziekenfonds, dat geen rechtsopvolger van een of meer reeds bestaande ziekenfondsen is en dat na de datum waarop dit besluit is vastgesteld als ziekenfonds wordt toegelaten, wordt eerst bij gelegenheid van de toepassing van de artikelen 8 tot en met 14 een budget vastgesteld. Die budgetvaststelling vindt plaats binnen de voor alle ziekenfondsen tezamen voor het jaar 2000 ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen. Artikel Voor de navolgende kosten van verstrekkingen en vergoedingen worden voor de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten: a. kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in de gevallen waarin deze kosten volgens de toelichting op de balans bij het formulier 08 rechtstreeks met de Algemene Kas worden verrekend; b. kosten, die met toepassing van een verdragsregeling inzake sociale zekerheid worden gemaakt in de gevallen waarin deze kosten volgens de toelichting op de balans bij het formulier rechtstreeks met de Algemene Kas worden verrekend, en waaronder niet zijn begrepen de kosten buitenland, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h. c. kosten van de verplichtingen aan het goodwillfonds voor huisartsen. 2. Bij de toepassing van het eerste lid worden opbrengsten, waaronder begrepen nominale premies en bedragen waarmee nominale premies worden verhoogd, die samenhangen met de geval- Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 8

9 len bedoeld in het eerste lid onder a en b en die volgens de toelichting op de balans bij het formulier 08 rechtstreeks met de Algemene Kas worden verrekend, op de in dat lid bedoelde kosten in mindering gebracht. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering en de artikelen 2a tot en met 2d van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, zoals die tot 1 januari 1999 luidden. 3. Indien de opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, hoger zijn dan de kosten, bedoeld in het eerste lid, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 2000 besteedbare middelen. 4. Voor de toepassing van dit artikel blijven kosten die naar het oordeel van de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie niet verantwoord zijn buiten beschouwing. 5. Voor de toepassing van dit artikel worden de opbrengsten bepaald op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zouden hebben gegolden, worden de opbrengsten op het hogere bedrag bepaald. Artikel 17 Bij de toepassing van de artikelen 2 tot en met 15 blijven de kosten en opbrengsten die naar werkelijke bedragen met de Algemene Kas worden verrekend buiten beschouwing. Daarbij blijft verder met betrekking tot de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden wiens kosten van verstrekkingen en vergoedingen rechtstreeks met de Algemene Kas worden verrekend. De vorige volzin is van overeenkomstige toepassing voor inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover de inschrijving terugwerkt. Artikel 18 Dit besluit, dat kan worden aangehaald als Besluit beleidsregels ter verdeling besteedbare middelen kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 2000, wordt in de Staatscourant geplaatst. Het treedt in werking op de tweede dag na plaatsing en werkt terug tot en met 25 november L. de Graaf, voorzitter. J.L.P.G. van Thiel, algemeen directeur. Goedgekeurd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij brief van 29 november 1999 onder nummer Z/F Uit: Staatscourant 1999, nr. 237 / pag. 14 9