Focus op het Parodontium. Dr.F.Abbas

Transcriptie

1 Focus op het Parodontium Dr.F.Abbas 1

2 Focus op het Parodontium Rede Uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van hoogleraar in de parodontologie aan de Rijksuniversiteit Groningen op dinsdag 8 juni door Dr. F. Abbas 2

3 Mijnheer de Rector Magnificus Zeer gewaardeerde Toehoorders, Parodontologie is de leer van de steunweefsels, het fundament van de gebitselementen, alsmede van de pathologische processen die zich hierin kunnen afspelen. Het parodontium is in meerdere opzichten een uniek weefsel. Het marginale parodontium of tandvleesrand grenst met nietverhoornd epitheel aan inert hard tandweefsel. In dit grensgebied vindt de eerste confrontatie plaats tussen bacteriën uit de tandplaque en de afweercellen van het lichaam, mogelijk met verstrekkende gevolgen. Het belangrijkste onderdeel, een buitengewoon klein deel van het menselijk lichaam, betreft het bindweefsel waarmee onze tanden en kiezen zijn verankerd. Dit hooggespecialiseerd en uniek bind- en steunweefsel is wat de tand aan ons bindt, zoals collega Wouter Beertsen het uitdrukte. Dit unieke weefsel kan ontstoken raken en daarmee uiteindelijk tot verlies van gebitselementen leiden. Er zijn ook aanwijzingen dat ontstoken tandvlees als bron of focus kan fungeren voor aandoeningen elders in het lichaam, zoals in de loop van het verhaal duidelijk zal worden. Ontstoken, bloedend tandvlees heeft, hoe onbeduidend het ook lijkt, de loop van de wereldgeschiedenis beïnvloed. In de tijd van de VOC kregen zeelieden tijdens de lange reis naar het toenmalig Nederlands Indië last van scheurbuik, wat gepaard ging met pijnlijk en bloedend tandvlees als gevolg van vitamine C gebrek. Jan van Riebeeck, opgeleid als barbier en chirurgijn, stichtte in 1652 De Goede Hoop en legde groentetuinen aan rond de Tafelbaai in het latere Zuid-Afrika. Hierdoor werden de bemanningen van vers fruit en groenten voorzien en bleef het tandvlees gezond. Hoe een klein weefsel grote gevolgen kan hebben. Overigens spendeerde de VOC veel geld aan onderzoek naar gewassen, specerijen en conserveringstechnieken, dit alles niet uitsluitend met het oog op het welzijn van het personeel maar vooral uit commerciële overwegingen. Het derde geldstroomonderzoek, waar universiteiten tegenwoordig helaas steeds meer van afhankelijk worden, is vanuit de Hollandse koopmansgeest geboren. 3

4 Parodontitis door de jaren heen Parodontitis, de tandvleesontsteking waarbij het bind- en steunweefsel verloren gaat, is van alle tijden. In een onderkaak, gevonden in Weimar, werden de gevolgen van parodontitis aangetroffen in een preneanderthaler. Dezelfde symptomen werden gevonden in Egyptische mummies, ondanks het feit dat Hippocrates de Egyptische medische stand roemt om met name hun systematische aanpak en het belang van het stellen van een juiste diagnose alvorens met de therapie te beginnen. In het paroprotocol gaan we tegenwoordig nog steeds langs dezelfde lijnen te werk. Uit de tijd van de Babyloniër en Assyriërs, meer dan 1000 jaar voor Christus, zijn de kleitabletten met de Codex van Hammurabi bewaard gebleven. Deze codex bevat medische teksten over behandeling, die toen meestal op duivelsuitdrijving berustte, maar geeft ook informatie over chirurgische en medicamenteuze therapieën met de bijbehorende tarieven, een vroege vorm van het Uniform Particulier Tarief zoals het CTG dit tegenwoordig aan ons oplegt. Hammurabi vermeldt ook de sancties die er op medische fouten stonden. Een en ander bleek in die tijd overigens afhankelijk van de sociale status van de patiënt. In een opgegraven schedel uit Zuid-Libanon bleek dat de Phoeniciërs 500 jaar voor Christus gouddraad ligaturen aanbrachten om losstaande ondertanden te spalken die mobiel waren geworden door afbraak van kaakbot als gevolg van parodontitis. In de Gouden Eeuw was het de Delftse lakenkoopman Anthonie van Leeuwenhoek die voor het eerst tandplaque-bacteriën beschreef en daarbij gefascineerd melding maakte van de grote hoeveelheid microorganismen of diertgens zoals hij ze noemde, die hij waarnam met zijn eenvoudig microscoop. Hij merkte al op dat de hoeveelheid tandplaque toenam als hij zijn tanden niet reinigde. Hij deed het eerste experiment ter wereld met een antiplaque spoelmiddel. Door met een mengsel van wijn en azijn te spoelen zag hij dat alleen in de buitenste laag van de plaque de diertgens werden gedood. Hij demonstreerde hiermee de voor microorganismen beschermende werking van het leven in een biofilm. Ruim 300 jaar later werden de waarnemingen met verbeterde onderzoekstechnieken bevestigd. Van Leeuwenhoek deed dezelfde experimenten met het witte beslag op de tong dat hij met een zilveren tongschraper verwijderde. Het zou eveneens ongeveer 300 jaar duren voordat het beslag op de tong, meestal veroorzaakt door exudaat uit de neusbijholten of post nasal drip zou worden herkend als de belangrijkste bron van halitose of slechte adem. Het reinigen van de tong met een tongschraper is in veel gevallen afdoende om slechte adem te voorkomen. In ernstige gevallen kan dit nog worden uitgebreid met het gebruik van 4

5 speciaal ontwikkelde gorgelmiddelen om de samenstelling van het tongbeslag te beinvloeden. Helaas blijken veel medische collegae hiervan niet op de hoogte en worden mensen met slechte adem nog steeds aan een belastend en meestal onnodig maagonderzoek onderworpen. Ik onderschrijf dan ook de stelling uit het proefschrift van collega Edwin Winkel, die luidt dat de uitdrukking het achterste van je tong laten zien in een ander daglicht staat sinds bekend is dat meestal niet de maag maar het achterste deel van de tong de voornaamste bron van slechte adem is. Het zou ook nog 300 jaar duren voordat het wetenschappelijk bewijs zou worden geleverd dat tandplaque de oorzaak is van gingivitis, een oppervlakkige vorm van ontstoken tandvlees. In 1965 voerden Loë,Theilade en Jensen de klassieke studie uit van de experimentele gingivitis. Hierbij wordt het parodontium eerst optimaal gezond gemaakt waarna gedurende 3 weken iedere vorm van mondhygiëne wordt gestaakt. Hierbij treedt de vorming van tandplaque op met bij iedereen een zekere mate van gingivitis. Gingivitis is een reversibele aandoening. Dit betekent dat volledig herstel optreedt als het gebit wordt schoongemaakt. Na plaqueaccumulatie ontwikkelt zich bij iedereen gingivitis maar dit leidt niet bij iedereen tot verlies van bind-en steunweefsel, ofwel parodontitis. Hierbij ontstaat verdieping van de ruimte tussen de tand of kies en het tandvlees. Dit wordt een verdiepte, pathologische pocket genoemd. Parodontitis is een aandoening van multifactoriële oorsprong en ontwikkelt zich in 10-15% van de bevolking in ernstige gebitsbedreigende mate. De microbiologische samenstelling van de tandplaque en de wijze waarop de gastheer reageert op de ontstekingsprikkel spelen hierbij een rol. Van een aantal microorganismen is bekend dat zij geassocieerd zijn met het optreden van parodontitis. Vincent Zijnge lid van het domein parodontologie, onderzoekt, in samenwerking met de collegae Degener, Harmsen en Welling van de Disciplinegroep Medische Microbiologie, met moderne moleculair biologische technieken welke bacteriën nog meer een pathogene rol spelen en actief zijn in de plaque-biofilm. Deze nieuwe informatie kan belangrijk zijn voor de behandeling en mogelijk voor de preventie. Het liefst zouden we al op jonge leeftijd willen voorspellen of parodontitis zich zal gaan ontwikkelen. Om dit te onderzoeken mag er geen interferentie door middel van behandeling zijn. Dit was een belangrijke reden waarom in 1987 een longitudinaal onderzoek werd gestart in een groep jonge individuen op een theeplantage op West Java in Indonesië. De bevolking daar is verstoken van tandheelkundige zorg. Dit onderzoek wordt vanuit ACTA geleid door mijn opleider, prof. Ubele van der Velden en in samenwerking met de Universitas Padjadjaran in Bandung, uitgevoerd. Het natuurlijk verloop van parodontitis werd 5

6 gedurende 15 jaar door ons vervolgd waarbij klinische metingen en bacteriologisch onderzoek werd uitgevoerd. In een later stadium zijn ook immuno-genetische aspecten van de proefpersonen onderzocht. Dit alles met het doel om mogelijke risicofactoren voor het ontstaan en de progressie van parodontitis vast te stellen. Uit de resultaten na 7 jaar, gepubliceerd in het proefschrift van collega Mark Timmerman, komen de plaque score, de hoeveelheid tandsteen en de aanwezigheid van bewegelijke micro-organismen (diertgens zou van Leeuwenhoek zeggen) en de aanwezigheid van de bacterie Actinobacillus actinomycetemcomitans als belangrijkste op jonge leeftijd gemeten risicofactoren voor parodontitis naar voren. Uit de resultaten na 15 jaar bleek onder meer dat de hoeveelheid pockets dieper dan 4 mm een voorspellende waarde hebben met betrekking tot de ernst en omvang van parodontitis op latere leeftijd. Deze onderzoeksresultaten bevestigen de juistheid van het gebruik van de Dutch Periodontal Screening Index (DPSI), geintroduceerd door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, als zinvol instrument in de vroege diagnostiek en preventie van progressie van parodontitis. De DPSI screening is eenvoudig uit te voeren en scoort eveneens op pocketdiepte en tandsteen en geeft aan of uitgebreider onderzoek is gerechtvaardigd. Hierbij kan ook een bacteriologisch onderzoek van de subgingivale flora belangrijke informatie geven. De reactie op de microorganismen in de tandplaque wordt mede bepaald door lifestyle factoren zoals roken en stress, algemene weerstands- en gezondheids aspecten en genetische variatie in bepaalde genen. Na bacteriële prikkeling vanuit de tandplaque is de genetisch bepaalde variatie in de reactie van afweercellen, zoals de macrofaag, gelegen in het genpolymorfisme van het IL 1 gen cluster op chromosoom 2. Deze genen regelen de productie van interleukine 1, belangrijke stoffen in de regulatie van het ontstekingsproces. Een hoge productie van interleukines kan het doorslaan van de ontstekings- en immuunreactie veroorzaken met agressieve destructie van het parodontium tot gevolg. Dit zal nog worden versterkt als de interleukine- remmende stof of receptorantagonist onvoldoende wordt aangemaakt, zoals door Marja Laine en medewerkers werd aangetoond. Zij toonden bovendien aan dat zelfs bij afwezigheid van de paropathogene micro-organismen Actinobacillus actinomycetemcomitans en Porphyromonas gingivalis het genpolymorfisme voor interleukinen wijst op een risicofactor voor parodontitis. In bepaalde patiënten kan genetisch testen daarom zinvol zijn in het kader van risico analyse bijvoorbeeld bij uitgebreide implantologische- en restauratieve behandeling. Geconcludeerd kan worden dat parodontitis een verzamelnaam is van ziektes aan het bind- en steunweefsel rond de gebitselementen met een 6

7 multifactoriele oorzaak op basis van microbiologische en genetische factoren, beinvloed door medische en lifestyle-factoren. Dit vraagt individuele diagnostiek, risicoanalyse, prognose bepaling en daarop toegespitste behandeling. Parodontale Behandeling; Concept en Trends Parodontale therapie is primair gericht op infectiecontrole, het wegnemen van oorzakelijke- en risicofactoren en het handhaven van een functionele, gezonde dentitie en steunweefsels. Klinisch vertaalt zich dit in een einddoel van behandeling bestaande uit het creëren van ondiepe, gezonde pockets die bij onderzoek niet bloeden. Om dit einddoel te bereiken en om de infectie onder controle te krijgen moeten soms gebitselementen met een hopeloze prognose worden getrokken, dient een grondige gebitsreiniging of scaling en rootplaning te worden uitgevoerd en kan ook parodontale chirurgie nodig zijn. Een actief beleid om de patient te begeleiden om met roken te stoppen of dit te verminderen zou meer aandacht moeten krijgen. Onderzoek uit Zweden laat zien dat klinici ook bereid zijn hier een actieve rol in te vervullen, maar dat het ontbreken van een adequate financiele vergoeding hiervoor hen veelal weerhoudt. Een aanvullende behandeling met antibiotica, op indicatie van analyse van de microbiologische samenstelling van de subgingivale plaque leidt in veel gevallen tot een beter en meer voorspelbaar behandel resultaat. Internationaal wordt veel onderzoek op dit gebied verricht. Het werk van de Amsterdamse onderzoekers Van Winkelhoff en Winkel op het gebied van de klinische parodontale microbiologie en het gericht gebruik van antibiotica is hierbij van baanbrekende betekenis gebleken. In de praktijk dient te worden gestreefd naar een klinisch en bacteriologisch gezonde mond die door de patiënt gezond kan worden gehouden door een adequate mondhygiëne. Een ander doel in de behandeling kan zijn om de door parodontitis verloren weefsels te regenereren. In de parodontale tissue engineering zijn vele stoffen onderzocht en toegepast, varierend van koraal, botsubstituten en bioactieve stoffen. Het principe van de geleide weefselregeneratie of GTR heeft zich bewezen, maar leidt niet altijd tot voorspelbare klinische resultaten. Uit een recent uitgevoerde systematische review van de literatuur door Giannobile en Somerman (2003) blijkt dat met name de glazuurmatrixeiwitten tot consistent goede resultaten te leiden. Een andere trend, begonnen in Californië, is plastische chirurgie van het tandvlees met een cosmetische doelstelling. Er bestaan effectieve 7

8 manieren om bijvoorbeeld blootliggende worteloppervlakken weer met tandvlees te bedekken. De Groningers lijken in het algemeen hier nog niet massaal warm voor te lopen, maar in het onderwijs besteden we hier zeker aandacht aan. De Tandarts en Mondzorgkundige naar Gronings model Op 1 september van dit jaar gaat het nieuwe curriculum tandheelkunde van start. Een competentiegericht curriculum voor de moderne tandarts met een grote mate van wetenschappelijke scholing en medische kennis, zonder dat dit ten koste gaat van het aanleren van vaardigheden waar ons vak niet zonder kan. Wat betreft de parodontologie hoort in het basiscurriculum tandheelkunde het hele traject van diagnose, risicoanalyse en prognosebepaling thuis. Daarnaast dient de student tandheelkunde vertrouwd te zijn met het principe van infectiecontrole en eenvoudige parodontale chirurgie, met name in relatie tot restauratieve tandheelkunde. Parodontale behandeling mag nooit los gezien worden van overige tandheelkundige problemen en de wensen van de patient. In keuze onderwijs kan verder gedifferentieerd worden naar uitgebreidere parodontale zorg. Door zodoende het curriculum in Groningen in te richten kan ook een bijdrage worden geleverd de druk op de tandartsparodontologen te verlichten. Bijna twee jaar geleden is ook het nieuwe curriculum voor de opleiding mondhygiene of mondzorgkunde, zoals het binnenkort zal gaan heten, van start gegaan. Ook dit curriculum is competentiegericht, dat wil zeggen dat de student geleerd wordt beroepsproblemen doeltreffend op te lossen op basis van kennis,vaardigheden en professioneel gedrag. In Groningen doet zich de unieke situatie voor dat zowel de opleiding tandheelkunde als mondzorgkunde binnen dezelfde disciplinegroep worden verzorgd. Het onderwijs is probleem gestuurd, de student wordt begeleid naar professionele zelfstandigheid en leert samenwerken in teamverband. In het teamconcept komt de visie naar voren dat de samenwerkende beroepsbeoefenaren door middel van taakdelegatie, substitutie en verwijzing effectieve en efficiënte mondzorg kunnen leveren met de tandarts als regisseur van de zorg. Een belangrijke uitbreiding in het nieuwe curriculum mondzorgkunde is diagnostiek en behandeling van carieuze laesies. In Groningen is er voor gekozen om de afbakening van de curricula tandheelkunde en mondhygiëne wat betreft het behandelen van caries te leggen bij patiënten met complicerende factoren op het gebied van functionele, parodontale en endodontologische 8

9 problematiek. Om deze reden wordt de conserverende tandheelkunde toegespitst op preventie, diagnostiek en curatie van primaire cariës in het melkgebit met uitbreiding naar primaire cariës in de wisseldentitie en in het blijvende gebit bij jong volwassenen. Nadrukkelijk wordt hierbij niet als doel nagestreefd de mondhygiënist of mondzorgkundige in de latere beroepsuitoefening te beperken tot melk- en wisseldentitie, maar de student vooral te leren waar de beperkingen en mogelijkheden zitten met betrekking tot de vroege cariësdiagnostiek en de behandeling van cariës. Dit wordt mede gemotiveerd door de vaststelling dat er sprake is van een sterke toename van cariës bij kinderen en (pre)adolescenten. De oorzaak hiervan is weliswaar multifactorieel, doch het moge duidelijk zijn dat preventieve maatregelen in deze leeftijdsgroepen onvoldoende worden aangeboden, ofwel niet tot het beoogde resultaatleiden. Het Groningse curriculum wil daarom preventie bij kinderen en jong volwassenen extra stimuleren waarbij het logisch lijkt om het accent met betrekking tot de curatieve tandheelkunde juist bij deze groepen te leggen, waardoor er sprake zal zijn van een gecombineerde preventieve en curatieve benadering. Bij voldoende effect van preventie en curatie voordat de volwassen leeftijd is bereikt zou de prevalentie van caries en parodontale problemen af kunnen nemen. Preventie hoort historisch en bij uitstek bij de competenties van de mondhygiënist of mondzorgkundige. In algemene zin deel ik de zorg, geuit door collega Bausch, en uitgesproken bij zijn afscheidsrede als decaan van ACTA, dat in het takenpakket van de mondzorgkundige, preventie ten koste zou kunnen gaan van restaureren, daartoe mogelijk nog aangemoedigd een statusverhogend effect van het boren en vullen waar bovendien ons verrichtingensysteem beter in voorziet dan preventieve maatregelen. Hierdoor zou een ouderwets soort tandarts in een nieuw HBO- jasje worden geïntroduceerd. Met als gevolg dat het capaciteitsprobleem niet zal worden opgelost en de beoogde kostenbesparing ook niet plaats zal vinden. Het nieuwe curriculum mondzorgkunde in Groningen zal een afstudeervariant gaan krijgen met speciale nadruk op de parodontologie, zoveel mogelijk aansluitend op de vraag uit het beroepsveld en het profiel van de mondzorgkundige met specialisatie parodontologie zoals voorgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie. Parodontale Geneeskunde Sedert het begin van de geschreven geschiedenis wordt melding gemaakt van het feit dat aandoeningen in de mond effect op de rest van het 9

10 lichaam kunnen hebben. Het concept van de focale infectie, ontstaan rond 1900 heeft veel onderzoek gestimuleerd naar de relatie tussen parodontitis en het risico voor algemeen medische aandoeningen. Het mechanisme komt voort uit het feit dat micro-organismen of endotoxinen in de pocket door het ulcererende binnenoppervlak van de pocket de bloedbaan binnendringen. Dit mechanisme treedt al op bij kauwen of na tandenpoetsen en tandenstoken en kan op afstand infecties veroorzaken. Ook zouden bacteriën uit de pocket of bacteriële producten zoals endotoxine de productie van pro-inflammtoire cytokinen en andere reactieve eiwitten kunnen stimuleren. Systematisch literatuur onderzoek, van eind 2003, gepubliceerd in de Annals of Periodontology van de American Academy of Periodontology levert interessante gegevens op. Aspiratie van kleine hoeveelheden speeksel is een normaal verschijnsel tijdens slaap, maar kan ook optreden na een lokale verdoving voor een tandheelkundige ingreep. Bij een slechte mondhygiëne en parodontitis kunnen pathogene micro-organismen een longontsteking veroorzaken, met name in patiënten met chronisch obstructieve longaandoeningen (COPD), rokers, bij patiënten die corticosteroïden gebruiken en bij geïntubeerde patiënten. De incidentie van deze vorm van pneumonie kan significant worden gereduceerd na gebitsreiniging, verbetering van de mondhygiëne en door te spoelen met chloorhexidine voor een ingreep. Een associatie, maar geen causaal verband, is aangetoond tussen parodontitis en atherosclerose en daardoor met hart- en vaatziekten. Door de aanwezigheid van lifestyle-factoren, zoals roken, die invloed op zowel parodontitis als atherosclerose hebben is interpretatie van onderzoek niet altijd goed mogelijk. Desalniettemin bestaat consensus over een positieve associatie tussen de hoeveelheid aanhechtingsverlies of weefselschade door parodontitis en het optreden van cardiovasculaire aandoeningen, herseninfarcten en perifere vaatproblemen. Uitgebreider longitudinaal onderzoek en interventiestudies zijn nodig om deze associatie te valideren en om een oorzakelijk verband aan te tonen. Meer dan de helft van de kindersterfte treedt op als gevolg van vroeggeboorten. In relatie tot vroeggeboorten is een aantal risicofactoren bekend, zoals de leeftijd van de moeder, haar socio-economische status, reeds doorgemaakte vroeggeboorte of geboorte van een kind met een laag geboortegewicht, drugs- en alcoholverslaving en ontstekingsprocessen bij de moeder, zoals vaginale ontstekingen. Offenbacher publiceerde als eerste in 1996 dat parodontitis als ontstekingsproces elders in het lichaam de kans op vroeggeboorten tot meer dan zeven maal kan vergroten. Er zijn ook voorzichtige aanwijzingen voor een relatie tussen pre-eclampsie of zwangerschapsvergiftiging en parodontitis. Alina Kunnen van ons domein Mondhygiene doet hier onderzoek naar in samenwerking met de collegae Aarnoudse, van Pampus en Blaauw van Obstetrie en van 10

11 Doormaal van Interne Geneeskunde. Recent is door Jeffcoat en haar medewerkers aangetoond dat behandeling van parodontitis voor de 28 e week de kans op vroeggeboortes significant reduceert. De betekenis voor de gezondheidszorg en de maatschappelijke betekenis hiervan zou groot kunnen zijn. Er zijn ook hier meer epidemiologische en vooral interventie studies nodig om het verband tussen parodontitis en vroeggeboorten verder vast te stellen. De aanwijzingen zijn echter zodanig dat prenatale screening uitgebreid zou moeten worden met parodontale screening, zoals het vaststellen van de DPSI. Deze eenvoudige bepaling kan tegen lage kosten worden uitgevoerd door de tandarts, mondzorgkundige, preventieassistente of, na een korte training de verloskundige en verpleegkundigen. Ik hoop hier vanuit Tandheelkunde/Mondhygiëne in de toekomst samen met de afdeling Obstetrie, waar nu al een onderzoeksrelatie mee bestaat, meer aan te kunnen doen. Een intensieve samenwerking met de onlangs benoemde hoogleraar Orale Geneeskunde, collega Vissink ligt hierbij uiteraard voor de hand. Men kan zich gezien de relatie parodontologie-geneeskunde overigens afvragen of in navolging van de specialist mondziekten-kaachirurgie een dubbele kwalificatie tandarts-arts voor de tandarts-parodontoloog in de toekomst gerechtvaardigd zou zijn. In Groningen is de Tandheelkunde/Mondhygiëne onderdeel van de Medische Faculteit en zal straks als Universitair Centrum voor Mondzorg Groningen onderdeel gaan uitmaken van het Groninger Universitair Medisch Centrum. Ik prijs mij gelukkig om in een dergelijke omgeving mijn functie uit te mogen oefenen. Ik zal mijn best doen om op alle fronten de parodontologie de plaats daarin te geven die het verdient. Dankwoord De Rector Magnificus, het College van Bestuur, prof.dr.s.poppema als decaan van de Medische Faculteit en prof.dr.w.kalk als voorzitter van de Disciplinegroep Tandheelkunde/Mondhygiene dank ik voor het in mij gestelde vertrouwen. Het is voor mij heel bijzonder in deze functie terug te keren naar mijn Alma Mater en ik zal mij inzetten voor onze studenten en patienten in de breedste zin des woords. Hooggeleerde Pilot, beste Taco, veel dank voor de inspiratie die jij mij al in mijn studententijd gaf en je vertrouwen in mij als jouw opvolger in de doorstart van de parodontologie in de Groningse opleiding. Het moet voor jou moeilijk zijn geweest om te zien wat bij de sluiting allemaal verloren is gegaan. Met verve heb jij je ingezet om de parodontologie nu 11

12 in de nieuwe opleiding nieuw leven in te blazen, daarbij terzijde gestaan door vriend en collega dr. Jan Tromp. Hooggeleerde Kalk, beste Warner, als ik nog een laatste duwtje in de richting Groningen nodig had, dan heb jij daar zeker voor gezorgd. Door jouw enthousiasme geef je mij ook de energie om de parodontologie weer een plek in de opleiding te geven. Jouw visie en vasthoudendheid houdt de Disciplinegroep Tandheelkunde/Mondhygiene ook goed op koers. Veel dank ook voor je inspanningen om mij sociaal ook weer in Groningen thuis te voelen na bijna 25 jaar afwezigheid. Hooggeleerden Huysmans en Schaub, beste Marie-Charlotte en Rob, geen moeite is jullie te veel mij in te wijden in het Groningse onderwijssysteem waar jullie terecht zo trots op zijn. Hoogeleerde de Bont, beste Lambert, vaak een relativerend woord, maar nooit de zorgvuldigheid uit het oog verliezend. Door jou en je voortreffelijke staf, met name prof.dr.ruud Bos, prof.dr.arjan Vissink, prof.dr. Jan Roodenburg, prof.dr.b.stegenga en dr.fred Spijkervet heeft onze disciplinegroep een uitstekende en vruchtbare relatie met mondziekten en kaakchirurgie. Geleerde Ketz, beste Manon, jij kwam in een turbulente tijd het domein mondhygiene binnen als direkteur. Ik heb mij verbaasd over de snelheid waarmee jij je hebt ingewerkt, professioneel leiding geeft en de opleiding door de accreditatieprocedure loodst, waarbij ook nog invulling aan het nieuwe curriculum moet worden gegeven. Mevrouw Lubbelinkhof, beste Renata, coordinator van de parocursus, steun en toeverlaat. Veel dank voor al je hulp en je flexibiliteit, bovendien altijd met een big smile. Geleerde Scholten, beste Irene, coordinator van het keuzeonderwijs. Met veel enthousiasme en kennis ben jij het domein parodontologie binnen gekomen en het einde is nog lang niet in zicht. Geleerde Shaw, beste Sandra, uit een ander domein, maar wel met het parohart op de juiste plaats. Jouw expertise en initiatief in de parocursus wordt zeer gewaardeerd. Geleerde Zijnge, beste Vincent, jij houdt mij scherp op onderzoeksgebied als (D)MD-PhD student en gaat een mooie toekomst tegemoet. 12

13 Zeergewaardeerde Tiny Eppinga, jij waakt over mijn agenda en post en hebt veel extra werk verzet rond mijn oratie-veel dank daarvoor. Geleerde Alting, beste Henk, veel dank voor je inspanningen als creatief ceremoniemeester. Helaas werk je maar één dag op de faculteit, naast je succesvolle praktijk. Overige leden van de Disciplinegroep Tandheelkunde/Mondhygiene, jullie heb ik in de afgelopen tijd leren kennen als hardwerkende en plezierige collega's. Het is een voorrecht en genoegen met jullie samen te werken. Aan mijn vorming en ontwikkeling hebben velen, al dan niet bewust, een bijdrage geleverd. Enkelen wil ik hier met name noemen. In de eerste plaats gaan daarbij mijn gedachten uit naar mijn ouders en broer Bert Jan, altijd in het "warme nest" in Zoutkamp. Het is heel jammer dat Pa deze dag niet meer meemaakt. Tijdens mijn opleiding in Gronigen waren er een aantal inspirerende docenten waarvan ik graag prof. Boering en prof. Veldkamp met name zou willen noemen. Hooggeleerde Coppes, beste Leo, jij beseft waarschijnlijk niet hoe jij het denken en doen van velen hebt beinvloed met je creatieve en vrije geest. Het was een groot voorrecht op jouw afdeling tot parodontoloog opgeleid te worden. Hooggeleerde van der Velden, beste Ubele, jij was het die mij op de afdeling parodontologie van de Universteit van Amsterdam aannam, mijn klinische training en wetenschappelijke vorming verzorgde en mij mooie Elzassers leerde waarderen. Ik ben jou veel dank verschuldigd. Met veel plezier heb ik op ACTA samengewerkt met en geleerd van prof.dr. Wouter Beerstsen, dr. Bruno Loos, drs. Wouter Schoo, dr. Mark Timmerman en dr. Fridus van der Weijden. Maten en medewerkers van de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam, door en met jullie heb ik geleerd wat patienten behandeling in teamverband betekent en hoe dit de zorg ten goede komt. Al bijna 20 jaar werken aan voortdurende kwaliteitszorg is enorm stimulerend. De sympathieke wijze waarop jullie mij de afgelopen tijd, in de drukke beginfase in Groningen, hebben ontzien is niet onopgemerkt gebleven veel dank daarvoor. Hooggeleerde van Winkelhoff, beste Arie Jan, recent benoemd tot hoogleraar orale microbiologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Jouw baanbrekende werk voor de klinische parodontale microbiologie heb ik reeds genoemd. Het beschikbaar stellen van kennis en informatie op commerciele basis aan de gebruiker, in jouw geval via Laboral Diagnostics, is thans officieel beleid bij onze universiteiten, maar lag 15 13

14 jaar geleden voor een aantal collega s heel moeilijk en een aantal lijkt er nog steeds mee te worstelen. Jouw aanstekende enthousiasme is een weldaad- dit geldt nog meer voor je vriendschap door de jaren heen. Zeergeleerde Winkel, beste Edwin, vriend vanaf het eerste studiejaar in Groningen, oermaat in de kliniek in Amsterdam, vliegmaat, reisresearch- en kookmaat, ceremoniemeester bij alle "significant moments" en nog veel meer. Le Champagne est toujours prêt! Mijn gezin, belangrijkste focus, al blijkt dat de afgelopen 2 jaren niet uit de hoeveelheid tijd die ik aan jullie heb kunnen besteden. Angela, lieve echtgenote, gelukkig viel jouw keuze om minder te werken samen met mijn benoeming in Groningen. Dit geeft mij de ruimte om mijn werk in Groningen naar behoren te doen. Enno en Pieter, bovenste beste zoons, toen jullie klein waren had ik meer tijd voor jullie. Nu kunnen jullie al zoveel zo goed, veel dingen zelfs beter dan je vader! Alles wat we samen doen beleven we intens en ik zie in jullie allebei de belangrijke eigenschap om alles met overgave en enthousiasme te doen. Ik heb gezegd. 14

15 Referenties Abbas, F., Wennstrom, J., Van der Weijden, G.A., Schneiders, T., Van der Velden, U. (2003) Surgical treatment of gingival recessions using EmdogainGel. Int J Period & Restorative Dent 23: Blauwdruk Opleiding Mondhygiene Groningen (2003). Boggess, K.A., Lieff, S., Murtha, A.P., Moss, K., Beck, J., Offenbacher, S. (2003) Maternal periodontal disease is associated with an increased risk of preeclampsia. Obstet Gynecol 101: Carranza, F., Shklar, G. (2003) History of Periodontology. Carol Stream: Quintessence Publishing Co,Inc. Giannobile, W.V., Somerman, M.J. (2003) Growth and amelogenin-like factors in periodontal woundhealing. A systematic review. Ann Periodontol 8: Jeffcoat, M.K., Hauth, J.C., Geurs, N.C., Reddy, M.S., Cliver, S.P., Hodgkins, P.M., Goldenberg, R.L. (2003) Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J.Periodontol 74: Kornman, K.S. (2003) Genetics and Periodontal Diseases.In: Wilson, T.G., Kornman, K.S. Fundamentals of Periodontics. Carol Stream: Quintessence Publishing Co,Inc. Laine, M.L., Farre, M.A., Gonzalez, G., van Dijk, L.J., Ham, A.J., Winkel, E.G., Crusius, J.B., Vandenbroucke, J.P., van Winkelhoff, A.J., Pena, A.S. (2001) Polymorphism of the interleukin-1 gene family,oral microbial pathogens and smoking in adult periodontitis. J Dent Research 80: Lopez, N.J., Smith, P.C., Gutierrez, J. (2002) Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 73: Oates, T.W., Robinson, M., Gunsolly, J.C. (2003) Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol 8:

16 Offenbacher, S., Katz, V., Fertik, G. (1996) Periodontal infection as a possiblerisk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 67 (suppl.): Scannapieco, F.A., Bush, R.B., Paju, S. (2003) Associations between periodontal disease and risk for atherosclerosis, cardiovascular disease and stroke. A Systemic review. Ann Periodontol 8: Scannapieno, F.A., Bush, R.B., Paju, S. (2003) Associations between periodontal disease and risk for nosocomal bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann Periodontol 8: Scannapieco, F.A., Bush, R.B., Paju, S. (2003) Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A systematic review. Ann Periodontol 8: Timmerman, M.F. (2001) Prevalence and progression of untreated periodontal disease in a young Indonesian population. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam. Van der Velden, U., Abbas, F., Armand, S., Loos, B.G., Timmerman, M.F., Van der Weijden, G.A.,Winkel, E.G., Van Winkelhoff, A.J.(2004) The natural development of periodontitis: Prospective factors. J Dent Research, in press. Van Dijk, L.J. (2001) Parodontaal onderzoek. In: Atlas van de Parodontale Diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Wennekes, W. (1996) Gouden handel. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Atlas. Winkel, E.G. (2000) Systemic antibiotic therapy in periodontics. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam. Colofon Ontwerp en realisatie: Aat Doek Druk: van Gorcum, Assen Omslag illustratie: De Lokboom naar schilderij van Han Jansen; olieverf/spatwerk op linnen, ± 1988.Met dank aan Ina Metselaar. 16