Paroprotocol in de praktijk!

Transcriptie

1 Paroprotocol in de praktijk Doelmatige parodontale therapie volgens het NVvP paroprotocol Parodontitis Parodontitis is een verzamelnaam die gebruikt wordt voor een groot aantal infecties van het parodontium. Deze worden klinisch gekarakteriseerd door: roodheid, zwelling, bloeding, verdiepte pockets, verlies van bindweefselaanhechting en afbraak van het alveolair bot. Parodontitis wordt gedefinieerd als aanwezigheid van pathologische pockets gelijk of meer is dan 4 mm met aanhechtingsverlies. Parodontale infecties zijn een belangrijke oorzaak van gebitsverlies en kunnen een negatieve invloed hebben op de gezondheid van de patiënt. Bijvoorbeeld: cardiovasculaire en cerebrovasculaire problemen, diabetes, reumatoïde artritis en vroeggeboorte. Bij ernstige parodontitis kan het parodontium worden vergeleken met een ulcererende wond van 50 tot 75 cm 2, waar de bacteriën als ontstekingsmediatoren in de bloedbanen terecht kunnen komen. Het is van groot belang om in de orale gezondheidszorg (vooral in de parodontologie) meer aandacht te besteden aan deze onderlinge verbanden. Parodontitis en hart- en vaatziekten Regelmatige behandeling van ernstige parodontitis en aandoeningen aan het kaakbot beschermt mensen tegen hart- en vaatziekten, vooral als zij al lijden aan deze ziekten. Ook diabetespatiënten kunnen baat hebben bij dergelijke behandelingen. Een team van Nederlandse, Engelse en Indonesische onderzoekers komt tot deze conclusies na een zeer uitgebreide meta-analyse van de resultaten van een onderzoek naar het effect van parodontale behandelingen. In het onderzoek concentreerden de wetenschappers zich vooral op de biomarkers die hart- en vaatziekten en diabetes mellitus kenmerken Bron: NTvT Nieuws 21 februari 2014 Classificatie van parodontale diagnoses volgens U. van der Velden De classificatie wordt als volgt uitgevoerd: Eerst wordt de classificatie voor de ernst van de afbraak per element bepaald Vervolgens de classificatie voor de uitgebreidheid door het aantal elementen te bepalen met de ernstigste conditie. Indien van toepassing wordt de classificatie op basis van klinische karakteristieken toegevoegd. Daarna classificatie op basis van leeftijd. Bij de nomenclatuur worden de hieronder aangegeven parameters in de volgende volgorde gebruikt: uitgebreidheid > ernst > klinische karakteristiek -> leeftijd Pagina 1

2 Voorbeelden: - Lokale geringe prepuberale parodontitis - Lokale ernstige juveniele parodontitis - Semi-gegeneraliseerde geringe, juveniele parodontitis - Gegeneraliseerde ernstige refractaire adulte parodontitis - Lokaal ernstige adulte parodontitis Toelichting: 1. Classificatie op basis van uitgebreidheid van de aandoening: permanente en gemengde dentitie melkgebit Incidenteel (I) 1 element 1 element lokaal (L) 2-7 elementen 2 4 elementen semi-gegeneraliseerd (S-G) 8 13 elementen 5 9 elementen gegeneraliseerd (G) 5 9 elementen 10 of meer elementen 2. Classificatie op basis van ernst van de aandoening: mild (m) matig (M) ernstig (S) Bij alle aangedane gebitselementen botafbraak kleiner dan 1/3 van de wortellengte of aanhechtingsverlies tot 3 mm. Bij 2 of meergebitselementen botafbraak meer dan 1/3 maar minder dan de 1/2 van de wortellengte of aanhechtingsverlies 4 tot 6 mm. Bij 2 of meer gebitselementen botafbraak meer dan 1/2 van de wortellengte of aanhechtingsverlies meer dan 6 mm. 3. Classificatie op basis van leeftijd: Prepuberale parodontitis (PP) (early onset periodontitis) 12 jaar en jonger Juveniele parodontitis (JP) jaar Postadolescente parodontitis (PAP) jaar Adulte Parodontitis (AP) 36 jaar en ouder Opmerking: bij patiënten >36 jaar met de diagnose (AP) kan de diagnose Adulte Parodontitis veranderd worden in JP of PAP, indien gedocumenteerd kan worden aangetoond dat bij de patiënt in die fase van zijn leven al matige tot ernstige parodontitis aanwezig was Pagina 2

3 4. Classificatie op basis van klinische kenmerken: Necrotiserende parodontitis Snel Progressieve Parodontitis Interdentale gingivale necrose, bloeding en pijn Gedocumenteerde snelle parodontale afbraak onafhankelijk van de leeftijd d.w.z. patiènten met op de aangedane plaatsen een progressie van 1 mm of meer approximaal aanhechtings-/botverlies per jaar Refractaire Parodontitis Gedocumenteerde geen of bijna geen pocket-diepte reductie bij éénwortelige elementen na een goed uitgevoerde initiële behandeling en/of voortschrijdende parodontale afbraak ondanks alle mogelijke goed uitgevoerde parodontale behandelingen Zorgvraag Bijna de gehele volwassen bevolking een of meer parodontale afwijkingen, hetzij gingivitis, hetzij parodontitis en heeft 94% behoefte aan enige vorm van parodontale behandeling (Kalsbeek et al., 2003b). Zo n 10% van de gehele bevolking lijdt aan ernstige parodontitis en 30% van de mensen boven de 50 jaar heeft een matig ernstige vorm (Loos, 2007). Zoals al gezegd, zijn de behandelmogelijkheden sterk toegenomen en zijn patiënten veeleisender geworden. Een gezond en functioneel gebit levert een belangrijke bijdrage aan de algemene gezondheid en het algemeen welzijn. Bron: Helderheid in de beroepskolom Consultatiedocument over de rol en positie van zorgverleners in de mondzorg NMT Nieuwegein september Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010 Over 47% of the sample of 3,742 adults aged 30 years and older, representing 64.7 million adults, had periodontitis, distributed as 8.7%, 30.0%, and 8.5% with mild, moderate, and severe periodontitis, respectively. For adults aged 65 years and older, 64% had either moderate or severe periodontitis. Eighty-six and 40.9% had 1 or more teeth with AL 3 mm and PD 4 mm, respectively. With respect to extent of disease, 56% and 18% of the adult population had 5% or more periodontal sites with 3 mm AL and 4 mm PD, respectively. Periodontitis was highest in men, Mexican Americans, adults with less than a high school education, adults below 100% Federal Poverty Levels (FPL), and current smokers. This survey has provided direct evidence for a high burden of periodontitis in the adult U.S. population. J Dent Res. Published online August 30, Pagina 3

4 Parodontale therapie Om parodontitis / peri-implantitis goed te kunnen behandelen is naast een goede mondhygiëne ook een grondige subgingivale reiniging noodzakelijk. Het scalen en rootplanen van de worteloppervlakken in combinatie met supragingivale plaquecontrole heeft effect op het reduceren van de pockets en het verbeteren van het klinische aanhechtingsniveau. Patiënten met chronische parodontitis, met restpockets van 5 mm of meer, hebben een verhoogde kans op aanhechtingsverlies. Dit betekend dat aanvullende therapie in diepe restpockets vaker nodig zal zijn. Parodontale chirurgie blijkt effectiever te zijn in de reductie van diepe pockets (> 5mm). Als er een therapie wordt aanbevolen, moet er rekening gehouden worden met: anatomische complicaties, furcaties, angulaire botdefecten, dik tandvlees en de stand van gebitselementen. Evaluatie Om het effect van de non-chirurgische parodontale therapie te evalueren, wordt er gemiddeld na 6-12 weken, opnieuw een parodontiumstatus gemaakt. Op basis van deze herbeoordeling wordt bepaald of er aanvullende (chirurgische) therapie nodig is. Dit om verdergaand aanhechtingsverlies of gebitsverlies te voorkomen. Wat is het paroprotocol? Zie ook: Het paroprotocol is een klinisch protocol voor de behandeling van parodontitis. Het protocol is een uitwerking van internationaal geaccepteerde behandelmethoden van parodontitis. Het Nederlandse paroprotocol is in 1998 tot stand gekomen door overleg tussen de Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie. Pagina 4

5 Wat is een klinisch protocol? Een klinisch protocol is een document dat tot doel heeft zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van zorginhoudelijke handelingen, met andere woorden het geeft aan hoe een handeling uitgevoerd moet worden (Leytens en Wagner, 2000). Wat is het verschil tussen een richtlijn en een protocol? De vrijheid van handelen is bij een protocol beperkt, in tegenstelling tot bij een klinische richtlijn. Richtlijnen zijn richtinggevend. Richtlijnen geven aan wat er gedaan kan worden. Een protocol geeft stap voor stap aan hoe iets gedaan moet worden. Een protocol is een voorschrift of middel om tot kwalitatief goede, verantwoorde en doelmatige zorg te komen. Een richtlijn is een hulpmiddel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen. Waarom protocollen en richtlijnen? Als managementinstrument reguleren de protocollen en richtlijnen de functionele verantwoordelijkheden van de verschillende betrokken medewerkers.het werken met protocollen en richtlijnen kan het vertrouwen in de hulpverlening versterken. Protocollen en richtlijnen: - bevorderen de efficiëntie van het handelen door voor complexe en minder complexe handelingssituaties routines vast te stellen. - bepalen de handelingsruimte van de hulpverlener ten opzichte van de cliënt op individueel niveau. - bevatten institutionele, professionele en maatschappelijke normen die voor het handelen gelden. - helpen de individuele hulpverlener om diens inspanningsverplichting in de zorg voor individuele patiënten te verhelderen. - helpen bij het evalueren van zorgprocessen. - leveren een bijdrage aan een kwalitatief goede en doelmatige zorgverlening. Een protocol kan de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar ondersteunen. In een dergelijk protocol is vaak een checklist opgenomen van uit te voeren handelingen. Een protocol dient ook voor een toetsing achteraf, door de beroepsbeoefenaar zelf, zijn collega s of bijvoorbeeld de zorgverzekeraar (zie Rol van de zorgverzekeraar) Kanttekeningen bij protocollen Ten aanzien van protocollen is er in de wet niets geregeld. Wel is er een relatie met bijvoorbeeld de Kwaliteitswet voor Zorginstellingen, die als hoofdkenmerk heeft dat er verantwoord en zorgvuldig gehandeld dient te worden. Protocollen kunnen nooit het handelen geheel vastleggen. Ze hebben een principieel beperkte reikwijdte. Protocollen, hoewel richtinggevend, zijn slechts een hulpmiddel en kunnen en mogen nimmer de plaats innemen van het eigen denken en handelen van de behandelaar. Elke behandelaar kent en neemt zijn of haar verantwoordelijkheid in deze. De meeste protocollen komen tot stand door middel van evidence based practice. Onder evidence based practice wordt hier een proces verstaan waarin beroepsbeoefenaren op basis van hun klinische ervaringen, de voorkeuren van de patiënt, de aanwezigheid van beschikbare Pagina 5

6 hulpmiddelen en waar mogelijk op basis van onderzoeksresultaten tot het opstellen van een protocol zijn gekomen. Afwijken van protocollen Afwijken van protocollen kan om verschillende redenen, zoals bijvoorbeeld wensen van de patiënt, onmogelijkheden door omstandigheden enz. Afwijken van een protocol mag niet zomaar. Raadpleeg zo nodig altijd de hoofdbehandelaar, de leidinggevende of toets het handelen bij een collega. Het afwijken mag ook niet strijdig zijn met beroepsethiek en in strijd zijn met de wetgeving in de ruimste zin van het woord. Rol van de zorgverzekeraars Conform artikel 7.5 van de Regeling Zorgverzekering stelt de zorgverzekeraar voorafgaand aan de uitvoering van materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. (doelmatigheid) Controlepunten m.b.t. parodontale therapie Is een pocket of parodontiumstatus aanwezig in het dossier en gemaakt voorafgaand aan de eerste declaratie van T21 of T22? Is het paroprotocol gevolgd? Dit moet per declaratieregel worden aangegeven. T-codes (Basisverzekering): T11 of T12 zijn aanwezig in het dossier voordat de eerste T21 of T22 in gedeclareerd in de periode tot Een T11 of T12 van maximaal 1 jaar oud is akkoord. T12 Parodontiumstatus Pagina 6

7 NVvT Paroprotocol Het paroprotocol bestaat uit een aantal fasen, te weten: 1. Intake op basis van de DPSI 2. Initiële behandeling 3. Herbeoordeling 4. Specifieke behandelingen (chirurgie) op indicatie 5. Evaluatie 6. Nazorg DPSI Het paroprotocol gaat uit van de DPSI score. DPSI-0 Geen pockets dieper dan 3 mm. Geen bloeding na sonderen Geen tandsteen Geen overhangende restoratie DPSI-1 Geen pockets dieper dan 3 mm. Bloeding na sonderen Geen tandsteen Geen overhangende restoratie DPSI-2 Geen pockets dieper dan 3 mm. Bloeding na sonderen Tandsteen Overhangende restoratie DPSI-3 negatief Pockets van 4-5 mm Bloeding na sonderen ZONDER waarneembare recessie(s) boven de verdiepte pocket(s) DPSI-3 positief Pockets van 4-5 mm. Bloeding na sonderen MET waarneembare recessie(s) boven de verdiepte pocket(s) DPSI 4 Een of meer pockets van tenminste 6 mm. diep Bloeding na sonderen Pagina 7

8 Deze DPSI scores worden onderverdeeld in drie categorieën: Categorie A: DPSI score 0, 1, 2: geen tot lichte tandvlees ontstekingen die behandeld kunnen worden met preventie maatregelen (M-codes). Behandelaar: preventieassistent, evt. paro-preventieassistent Categorie B, Categorie C: Bij DPSI score 3-, 3+ en 4 is volgens het paroprotocol parodontale zorg nodig is. Deze behandeling omvat een parodontaal onderzoek, initiële parodontale behandeling, een tussentijdse beoordeling en een herbeoordeling. Na herbeoordeling wordt er gekeken of er chirurgie nodig is, of dat de behandeling aangeslagen is en er nu sprake is van een categorie A tandvlees. Het verschil tussen B en C is de uitgebreidheid van het onderzoek vooraf en hoe uitgebreid de chirurgie wordt. Na eventuele chirurgie wordt er ook weer volgens het paroprotocol geëvalueerd, krijgt de patiënt nazorg en na verloop van tijd een eind-evaluatie. Hierna kan de behandeling bij onvoldoende resultaat opnieuw initiële parodontale behandeling of chirurgie zijn, of terug naar categorie A waarbij preventief controle en instructie mondhygiëne gegeven wordt. Pocketdiepte meting Een van de belangrijkste onderdelen van de DPSI-score is het bepalen van de pocketdiepte. Om de juiste pocketdiepte te kunnen bepalen, moet er met de pocketsonde exploratief, stapje voor stapje, rondom een element worden gesondeerd. Bij het sonderen is de kracht van groot belang. Hoe hoger de kracht, hoe groter de gemeten pocketdiepte. Bij een sonde van 0.4 mm diameter moet een kracht van 0.20 N (bijna 20 gram) gebruikt worden. Het is handig om een 15mm sonde te gebruiken. De sonde moet parallel aan de lengte as van het element ( c.q. de wortel) worden gehouden richting apex. De meeste parodontale problematiek bevindt zich approximaal. Hierdoor worden approximale pockets altijd iets angulair gemeten. Bij te veel angulatie van de sonde wordt er foutief te diepe pockets gemeten. Bij het sonderen moet de sonde voortdurend tegen het worteloppervlak aan worden gehouden om te voorkomen dat deze in de pocketwand blijft steken en daardoor niet de bodem van de pocket kan bereiken. Zorgzwaarte Het begrip zorgzwaarte kan in de parodontale zorgverlening van toepassing zijn. Ten eerste door de grote variatie van de ernst van de parodontale aandoeningen, variatie in de algehele mentale en fysieke gezondheid en de toegankelijkheid voor behandeling. Ten tweede door complicerende factoren zoals: extreem veel tandsteen en aanslag, hoge cariësactiviteit, roken, anatomische factoren, taalbarrière, gehandicapte patiënt en ongunstige life-style. Hierdoor is extra tijd en aandacht nodig voor onderzoek, analyse, voorlichting en modificatie van deze ongunstige factoren. Pagina 8

9 Risico en risico-analyse Een risicoanalyse is een methode waarbij nader benoemde risico's worden gekwantificeerd door het bepalen van de kans dat een dreiging zich voordoet en de gevolgen daarvan: Risico = Kans x Gevolg. De risicoanalyse is de eerste stap binnen het risicomanagementproces. Bij een risicoanalyse worden bedreigingen benoemd en in kaart gebracht. Per bedreiging wordt de kans van het optreden ervan bepaald en wordt vervolgens berekend wat als gevolg de schade is die op zou kunnen optreden als een bedreiging zich daadwerkelijk voor doet. Op grond van een risicoanalyse kunnen de volgende maatregelen worden genomen: preventie: het voorkomen dat iets gebeurt of het verminderen van de kans dat het gebeurt; repressie: het beperken van de schade wanneer een bedreiging optreedt; correctie: het instellen van maatregelen die worden geactiveerd zodra iets is gebeurd om het effect hiervan (deels) terug te draaien acceptatie: geen maatregelen, men accepteert de kans en het mogelijke gevolg van een bedreiging; manipulatie: het wijzigen van parameters in de berekening om tot een gewenst resultaat te komen. De bedoeling van een risicoanalyse is dat er na de analyse wordt vastgesteld op welke wijze de risico's beheerst kunnen worden, of teruggebracht tot een aanvaardbaar niveau. Daarbij wordt naast een risicoanalyse ook een kosten en baten analyse uitgevoerd. Op voorhand hoeft niet ieder risico te worden afgedekt: wanneer de kosten van de maatregelen om een risico te beperken hoger zijn dan de mogelijke schade, dan kan besloten worden het risico te accepteren. Het permanent uitvoeren van risicoanalyses wordt Risico Management (ook wel Risk Management of Risk Control) genoemd. Dossiervoering en verslaglegging: de Novadent Paromodule De parodontologie module bevat 9 horizontale tabbladen: - Anamnese: toont de vragenlijst met betrekking tot de mondhygiëne. - Parostatus: in dit tabblad kunt u uw paro metingen invoeren. - Notities: in dit tabblad kunt u notities m.b.t. de behandeling kwijt. - Rapportage: eenvoudig rapportage's aanmaken m.b.v. een zelf samen te stellen lijst van veel voorkomende behandelingen. - Traject: voor het vastleggen van het verloop van het volledige paro-traject. - Analyse: op basis van een status een risico analyse maken en daarmee een diagnose over het te volgen nazorg traject vormen. - BPR-Score: In dit tabblad kunt u de score van de bloedings-, plaque- en retentie testen noteren. - Grafiek: laat de geselecteerde status in grafiekvorm zien. - Vergelijken: in dit tabblad kunt u twee parostatussen metelkaar vergelijken om zo voor- en achteruitgang inzichtelijk te maken. - BPR: hier kunt bloeding-, plaque- en retentie-index registreren. In het tabblad 'Analyse' kunt u een risico analyse doen van de mogelijkheid tot handhaving van de parodontaal gezonde situatie na succesvolle parodontale therapie. Deze risicoanalyse is ontwikkeld door het UMCG en heeft tot doel het vaststellen van het te volgen nazorg traject. Pagina 9

10 De herbeoordeling vormt de basis voor het uitzetten van het nazorgtraject. De risico analyse wordt gemaakt op basis van deze gegevens. In het tabblad 'Analyse' kunt u zelf rechtsboven de parometing selecteren waarop u de risico analyse wilt baseren. Aan de hand van de gegevens uit deze meting worden de bovenste 3 gegevens van de risico tabel ingevoerd. Dit zijn de BOP-score (Bleeding On Probing), het aantal pockets dieper dan of gelijk aan 5 en het tandverlies (de 8-en worden niet meegerekend). De overige gegevens dient u zelf in te vullen. BL (Bone Loss) wordt berekend door het botverlies in percentages te delen door de leeftijd van de patiënt, waarbij 10% gelijk staat aan 1 mm. Het percentage wordt vastgesteld aan de hand van botafbraak op röntgenbeeld in het ergst aangedane gebied in de zijdelingse delen. Bij 'Systemisch/ genetisch' geeft u aan of deze factoren aanwezig zijn. Tot slot geeft u aan of de patiënt rookt of gerookt heeft (NS = Non smoker/ FS = Former smoker)en hoeveel sigaretten de patiënt gemiddeld per dag rookt indien het een roker is. Spinnenweb-diagram Op basis van de risicotabel wordt het spinnenweb diagram ingekleurd. Door het spinnenwebdiagram is in één oogopslag het individuele risico-niveau, en daarmee het te volgen nazorgtraject, van de patiënt zichtbaar. Het spinnenweb-diagram bestaat uit een zestal lijnen (vectoren), waarbij per vector één van de bovengenoemde risico-factoren met schaal-indeling conform de risico-index wordt weergegeven. De categorieën 'laag risico' en 'hoog risico' worden van elkaar onderscheiden door dikkere verbindingslijnen tussen de vectoren, waarbij het laag risico-veld zich in het centrum van het spinneweb bevindt en het hoog risico-veld zich buiten de 2e dikke verbindingslijn bevindt. Het gebied tussen de 2 dikke lijnen is het gemiddeld risico-veld. Pagina 10

11 Wie doet wat bij Ivory & Ivory? Parodontaal onderzoek Parodontoloog of Mondhygiënist Initiële behandeling Mondhygiënist Tussentijdse beoordeling Mondhygiënist Herbeoordeling Parodontoloog Parodontale chirurgie Parodontoloog Post operatieve zorg Parodontoloog Post operatieve evaluatie Parodontoloog Nazorg Mondhygiënist Paroprotocol: stappen, behandelaren, handelingen en tijdpad Vaststellen en vastleggen DPSI (Novadent) Bepaal DPSI Opstellen waarschijnlijke diagnose(s) zie ook: Informeren van patient Mondelinge toelichting (motiveren) Parofolder meegeven Informed consent volgens WGBO Patient gaat niet akkoord met parodontale behandeling volgens het paroprotocol: - Verklaring: - Patientgegevens aanpassen met label NoParo Patient gaat wel akkoord met parodontale behandeling volgens het paroprotocol: - Parobrief - Parofolder - Parobegroting - Verwijzen naar en afspraak met parodontoloog - Paro-module invullen - Patientgegevens aanpassen met label Paroprotocol 1. Parodontaal onderzoek (Tariefcodes T11 of T12) Onder een uitgebreid parodontaal vervolgonderzoek wordt verstaan: Anamnese Sonderen Noteren van bloeding na sonderen Meten van recessie, mobiliteit en furcaties Meten van plaqueniveau Diagnose (bevestigen van de waarschijnlijke diagnose) Bespreken van de bevindingen en behandelingsplan Motiveren van patiënt Zonodig bacteriologisch onderzoek Pagina 11

12 2. Initiële behandelingen (tariefcode T21 of T22) Deze behandelingen dienen bij voorkeur binnen 6 weken na het parodontaal onderzoek te worden uitgevoerd. Indien het parodontaal onderzoek(t11 of T12) langer dan 12 maanden daarvoor heeft plaatsgevonden moet het parodontaal onderzoek worden herhaald. Vanwege de progressie van parodontale aandoeningen kan de parodontale situatie verslechterd zijn. Indien de T11 of T12 code langer dan 12 maanden geleden is uitgevoerd wordt de patiënt opnieuw hiervoor uitgenodigd. De kosten van dit onderzoek worden verlaagd tot 1 Euro en opnieuw bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. T-codes (Basisverzekering): T11 of T12 zijn aanwezig in het dossier voordat de eerste T21 of T22 in gedeclareerd in de periode tot Een T11 of T12 van maximaal 1 jaar oud is akkoord. Bron: Achmea Nieuwsbrief 2014 De initiële parodontale behandeling is geïndiceerd indien de noodzaak hiertoe tijdens het parodontaal onderzoek is komen vast te staan. Doordat de mondhygiënist grondig de tanden en de pockets reinigt wordt het tandvlees gezonder. De initiële parodontale behandeling omvat: Het geven van instructies betreft mondhygiëne aan de patiënt Lokale anesthesie geven, tenzij niet nodig of niet gewenst Verwijderen van aanwezige supra- en subgingivale plaque en tandsteen Rootplaning Polijstten van gebitselementen Het begeleiden tot herbeoordeling 2b Tussentijdse beoordeling (TariefcodesT52, T54) 6 weken na de uitgevoerde initiële parodontale behandeling vind er de tussentijdse beoordeling plaats. Deze wordt zonodig toegepast en omvat: Het globaal beoordelen van het bereikte resultaat van de Initiële behandeling, indien nodig: Herinstructie, Verwijderen van resttandsteen en plaque Stimuleren en instrueren van optimale mondhygiënische zelfzorg 3. Herbeoordeling (Tariefcodes T31, T32, in combinatie met T33) Drie maanden na uitgevoerde initiële parodontale behandeling vindt de herbeoordeling van de parodontale situatie plaats. Dit op basis van een parodontiumstatus. De herbeoordeling omvat: Anamnese Sonderen Noteren van bloedingen na sonderen Meten van recessie, mobiliteit en furcaties Meten van plaqueniveau Bespreken van het resultaat initiële behandeling en van het parodontaal vervolgtraject. Vastleggen van deze gegevens in de Novadent Paromodule Pagina 12

13 Na herbeoordeling 4 scenario s 1. Geen pockets dieper dan 3 mm (DPSI < 3): preventieve nazorg en jaarlijkse DPSI 2. Pockets > 3 en < 6 mm: parodontale nazorg en evaluatie 3. Pockets > 5 mm: MH ontoereikend met Tandsteen/Plaque a) verlengde initiële en 2e herbeoordeling b) parodontale nazorg en evaluatie 4. Pockets > 5 mm, MH goed: parodontale chirurgie of keuze behandeling zoals in Parodontale chirurgie Het uitvoeren van parodontale chirurgie kan slechts worden uitgevoerd nadat er een initiële parodontale behandeling wordt uitgevoerd, en als er constateert is de initiële fase niet het gewenste eindresultaat heeft opgeleverd. Indien blijkt dat initiële fase niet het gewenste eindresultaat heeft opgeleverd: In geval van botdefecten In geval van furcaties In geval van anatomisch en/of esthetische en/ of prothetische factoren Voor correctie van recessies 5. Post-operatieve evaluatie (Tariefcodes T60, T61) Drie maanden na chirurgie vindt een post-operatieve evaluatie plaats. Na toepassing van regeneratie technieken vindt dit 6-12 maanden postoperatief plaats. Anamnese Sonderen Noteren van bloeding na sonderen Meten van recessie, mobilitet en furcaties Meten van plaqueniveau Bespreken van het resultaat van de behandeling Bespreken van het parodontaal vervolgtraject 6. Nazorg: De zorg na een parodontale chirurgie behandeling: Beoordelen van de parodontale situatie Controleren van de mondhygiëne Zonodig herinstructie mondhygiëne Verwijderen plaque en tandsteen Zonodig rootplaning Polijsten van gebitselementen Pagina 13

14 Tarieven en Taakomschrijvingen: zie Taakomschrijving Tandarts (TA) op het gebied van Mondhygiëne Werkgebied: Werkdoel: DPSI vaststellen Als hoofdbehandelaar samenwerken met PA/PA+/MH/ Parodontoloog. Controleren of de PA+/MH/ Parodontoloog het paroprotocol volgen Taken: Verwijzingsprocedure De tandarts stelt de DPSI- score vast bij de patiënt en stelt de meest waarschijnlijke diagnose(n), waarbij tevens de zorgzwaarte wordt aangegeven (b.v. xerostomie, beperkte mondopening, immuno-gecompromitteerd). Aan de hand van de DPSI-score wordt de patiënt doorverwezen. Bij doorverwijzing van Categorie C patiënten vult de tandarts de Novadent Paromodule in. Verwijzingsprocedure Opstellen van een DPSI score tijdens de halfjaarlijkse controle. Doorverwijzen aan de hand van de DPSI-score naar de PA/PA+/MH/ Parodontoloog. Uitschrijven van recepten (eventueel in overleg met parodontoloog). Categorie A DPSI Categorie B DPSI-3- PA PA+ PA PA+ MH (afhankelijk van initiële diagnose). Indien gingivitis met pseudopocktes eerst de mondhygiëne verbeteren en de DPSI opnieuw bepalen. Indien nog steeds 3-: patiënt naar Parodontoloog/ MH verwijzen Categorie C DPSI: 3+ 4 Parodontoloog /Mondhygiënist volgens het Paroprotocol Om een doeltreffende en doelmatige aanpak te waarborgen wordt op het afsprakenkaartje de meest recente DPSI-score vermeld. De tandarts verwijderd in de regel zelf geen tandsteen. De tandarts informeert en motiveert de patiënt, geeft de paro-brief mee inclusief de Paro 2 brochure. De paro-brief is te vinden in het correspondentie pakket in Novadent (parodontitis) Pagina 14

15 De paro-brief Uw tandarts heeft u doorverwezen naar de mondhygiënist en/of parodontoloog voor de behandeling van parodontitis. Om u zo volledig mogelijk te kunnen informeren treft u bijgaand de informatiefolder Parodontitis 2 aan. Wij verzoeken u vriendelijk deze informatiefolder aandachtig door te nemen. Graag geven wij u onderstaande uitleg over de behandeling. Uw eerste afspraak duurt ongeveer 30 minuten. Er wordt een volledig onderzoek verricht naar de situatie in de mond. De ruimtes tussen tand en tandvlees, ook wel pockets genoemd, worden op zes punten gemeten en er wordt onder andere gekeken naar bloeding, tandplak en mobiliteit. Soms is het nodig aanvullende röntgenfoto's te nemen en/of microbiologisch onderzoek. Aan de hand van het vooronderzoek wordt een behandelplan opgesteld. Pockets van 4 millimeter of meer per tand of kies worden in het behandelplan betrokken. Het is van belang dat de pockets zorgvuldig worden gereinigd. Hiervoor zijn meestal 2 tot 4 behandelingen nodig van elk minuten. Als alle pockets zijn gereinigd wordt u na ongeveer 6 weken terugverwacht bij de mondhygiënist voor een tussentijdse beoordeling. Deze duurt 30 minuten waarbij de mondhygiënist uw mondhygiëne evalueert, eventueel instructies herhaalt, nieuw gevormd tandsteen en plaque verwijdert en uw gehele gebit polijst. Drie maanden na de laatste reiniging zal de parodontoloog opnieuw de pockets gaan meten om te kijken of er genezing heeft plaatsgevonden (herbeoordeling). Aan de hand hiervan kan de parodontoloog u eventuele verdere behandeling adviseren en de termijn bepalen voor de nazorg bij de mondhygiënist. Hieronder treft u de huidige codes en tarieven voor bovenstaande behandelingen De codes zijn bekend bij uw zorgverzekeraar. Wij willen u er graag op attenderen dat u zelf verantwoordelijk bent om na te gaan of uw zorgverzekeraar deze behandeling vergoedt. T11 Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus, T12 Onderzoek van het tandvlees met parodontiumstatus, T22 Grondig reinigen wortel mondhygiënist, per gemeten tand of kies met pocket van 4mm of meer. T93 Microbiologisch onderzoek ten behoeve van tandvleesbehandeling, (excl. laboratorium kosten) T31 Herbeoordeling met pocketstatus, na initiële tandvleesbehandeling, T32 Herbeoordeling met parodontiumstatus, na initiële tandvleesbehandeling, T33 Uitgebreid bespreken vervolgtraject na herbeoordeling, T60 Evaluatie onderzoek met pocketstatus T61 Evaluatie onderzoek met parodontiumstatus, 156,57 T54 Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door mondhygiënist T56 Uitgebreid Consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist, Met vriendelijke groet, Paro-Team Ivory & Ivory Nieuwegein Tarieven onder voorbehoud 2013 Pagina 15

16 Taakomschrijving Preventieassistente (PA) Werkgebied: Categorie A DPSI 1, 2 Categorie B - DPSI 3- Instructie en verwijderen supragingivaal tandsteen Werkdoel: Voorkomen van schade aan het gebit door mondhygiëne te optimaliseren en voedingsgewoonten positief te veranderen Taken: Verwijderen van aanslag. Verwijderen van SUPRAGINGIVAAL tandsteen. Geven van voorlichting op gebied van mondhygiëne, voeding en gedrag en motivatie patiënt. Controle mondhygiëne (plaquescore, QLF plaquescore) Zonodig aanbrengen van sealant op element. In opdracht aanbrengen van chloorhexedine-vernis en fluoride-aplicaties. Afnemen voedingsanamnese en aan de hand van de uitslag adviezen geven. Begeleiden van ortho-patiënten op het gebied van mondhygiëne. In opdracht van parodontoloog/tandarts röntgenfoto s maken. Afnemen en interpreteren van een medisch anamnese. Meegeven begroting bij behandelingen > EUR Taakomschrijving Paro-preventieassistente (PA+) Werkgebied: Categorie A DPSI 1, 2 Categorie B - DPSI 3- Instructie en verwijderen supra- en beperkt subgingivaal tandsteen Werkdoel: Voorkomen van schade aan het gebit door mondhygiëne te optimaliseren en voedingsgewoonten positief te veranderen Taken: Patiënten categorie A: dezelfde taken als de PA. Patiënten categorie B: Motivatie patiënt Verwijderen subgingivaal tandsteen tot en met 5 mm. Nazorg van uitbehandelde patiënten met een stabiel parodontium en/of peri-implantaire weefsels Patiënten die parodontitis hebben maar niet het paro-traject in willen. Hiervoor dient de patiënt de verklaring afzien parobehandeling te ondertekenen, deze is te vinden in het correspondentiepakket Novadent. Dit wordt in de patiëntenkaart genoteerd en hier wordt een verklaring voor ondertekend door de patiënt Het afnemen en interpreteren van een medische anamnese Begroting meegeven bij behandelingen > EUR Pagina 16

17 Taakomschrijving Mondhygiëniste (MH) Werkgebied: Categorie B+C, DPSI 3 negatief/positief en 4 Werkdoel: Voorkomen van schade aan het parodontium en omringende weefsels en het behandelen van parodontale en peri-implantaire aandoeningen Taken: Patientmotivatie Initiële behandeling met diepe reiniging van pockets 5 mm Tussentijdse beoordeling (6 weken na einde van initiële behandeling) Verwijzen naar de parodontoloog voor herbeoordeling (6 weken na de tussentijdse beoordeling) Nazorg van uitbehandelde patiënten met een stabiel parodontium en/of peri-implantaire weefsels Patiënten die parodontitis hebben maar niet het paro-traject in willen. Hiertoe dient de patiënt de verklaring afzien parobehandeling te ondertekenen, deze is te vinden in het correspondentiepakket Novadent. Dit wordt in de patiëntenkaart genoteerd en hier wordt een verklaring voor ondertekend door de patiënt Het afnemen en interpreteren van een medische anamnese Meegeven begroting bij behandelingen > EUR Toelichting taken MH 1. Mondhygiënisten zijn getraind om patiënten met ernstige parodontale en peri-implantaire problemen non-chirurgisch te behandelen in opdracht van en in samenwerking met de behandelend parodontoloog. 2. De mondhygiënist verzorgt de initiële parodontale behandeling. Deze bestaat uit begeleiding van de mondhygiëne tot een optimaal niveau en het grondig reinigen van de worteloppervlakken van de gebitselementen boven en onder het tandvlees. Mondhygiënisten zijn bevoegd om lokale verdoving te geven om deze behandeling pijnloos te kunnen uitvoeren. 3. Onder leiding van de parodontoloog neemt de mondhygiënist monsters af voor bacteriologisch onderzoek en verstrekt, wanneer nodig, in opdracht van de parodontoloog een recept voor een antibioticum ter ondersteuning van de behandeling. 4. De mondhygiënist begeleidt de patiënt in de weken na parodontale of peri-implantaire chirurgie tot een optimale mondhygiëne in de operatiegebieden en verzorgt het verwijderen van aanslag en tandplak. 5. De mondhygiënist verzorgt de periodieke parodontale nazorg consulten waarin de mondhygiëne van de patiënt wordt begeleid en bijgesteld, en de gebitselementen tandsteen en plakvrij worden gemaakt boven en onder het tandvlees. 6. De mondhygiënist kan een voedingsanamnese afnemen en kan adviezen geven en behandeling uitvoeren om cariës en erosie van de gebitelementen te voorkomen. Hieronder valt in voorkomende gevallen het aanbrengen of het voorschrijven van fluoride. 7. Onder leiding van de parodontoloog kan de mondhygiënist bij uitbehandelde patiënten in nazorg een beknopt parodontaal onderzoek uitvoeren en voorleggen aan de behandelend parodontoloog. 8. De mondhygiënist onder leiding van de behandelend parodontoloog opdracht geven tot het laten maken van een röntgenfoto in een gebied waarin dit onderzoek noodzakelijk is gebleken voor het stellen van een diagnose. 9. In voorkomende gevallen kan de mondhygiënist op verzoek van de patiënt en na verkregen toestemming aan de eigen tandarts het extern bleken van gebitselementen verzorgen. Pagina 17

18 Taakomschrijving Parodontoloog (tandarts parodontologie) 5. Taakomschrijving Parodontoloog of Tandarts Parodontologie Werkgebied: Met name Categorie B en C Werkdoel: Behandelen van Parodontale aandoeningen Controleren of de TA/ MH/ PA+/ het paroprotocol volgen Taken: Initieel onderzoek Afnemen van anamnese Volledige parodontiumstatus: sonderen, noteren van bloeding na sonderen, meten van recessie, mobilitet en furcaties, meten van plaqueniveau Zonodig bacteriologisch onderzoek Zonodig maken van röntgenfoto s bij elementen met parodontale afbraak Zorgzwaarte bepalen, Diagnose stellen en Risicoanalysemaken Bespreken van de bevindingen en behandelingsplan Motivatie patiënt Begroting maken Rapportage in Paromodule Herbeoordeling Parodontale chirurgie Post-operatieve evaluatie Jaarlijkse evaluatie op basis van DPSI Toelichting taken parodontoloog 1. De parodontoloog ontvangt op verwijzing van een tandarts of mondhygiënist patiënten met parodontale aandoeningen. Verwijzing door huisarts, specialist en verzekeraar komt eveneens voor. 2. De parodontoloog stelt de zorgvraag van de patiënt vast, neemt een uitgebreide tandheelkundige, medische en psychosociale anamnese af en voert het parodontaal,- en aanvullend onderzoek uit. 3. Na het stellen van de definitieve diagnose en het inschatten van de prognose stelt de parodontoloog een behandelingsplan op en bespreekt dit met de patiënt aan de hand van de verkregen onderzoeksgegevens en algemene informatie over het ontstaan van parodontitis en de behandelingsmogelijkheden daarvan. 4. De parodontoloog schrijft vervolgens een uitgebreid verslag aan de verwijzer voorzien van röntgenfoto s en stuurt een kopie naar de patiënt. (Novadent Paromodule tabblad 5. De parodontoloog verwijst intern binnen de kliniek meestal voor non-chirurgische behandeling naar een van de mondhygiënisten. In specifieke gevallen voert de parodontoloog zelf deze behandeling uit. Is er slechts sprake van een oppervlakkige tandvleesontsteking, zoals bijvoorbeeld gingivitis, dan kan de behandeling aan een van onze preventieassistenten worden opgedragen. 6. De parodontoloog evalueert het resultaat van de non-chirurgische behandeling en voert indien nodig daaropvolgend de chirurgische parodontale behandeling uit. Deze chirurgische Pagina 18

19 behandelingen richten zich vooral op infectiebestrijding maar soms ook op functionele verbeteringen van de zachte en harde weefsels rondom de tanden en kiezen. 7. De parodontoloog verricht in de nazorgfase met enige regelmaat een evaluatieonderzoek om de parodontale gezondheid vast te stellen bij vooral die patiënten die ernstig gevorderde of agressieve parodontitis hebben (gehad) en stuurt op grond daarvan de mondhygiënist aan in de regelmatige terugkerende nazorgbehandelingen. De patiënt met een stabiel parodontium die desondanks de nazorgbehandeling bij ons wenst voort te zetten kan in de nazorg ook behandeld worden door de (paro) preventieassistent. Pagina 19