Het basaalcelnaevussyndroom: klinische kenmerken en de behandeling van basaalcelcarcinomen

Transcriptie

1 Het basaalcelnaevussyndroom: klinische kenmerken en de behandeling van basaalcelcarcinomen The basal cell naevus syndrome: clinical features and treatment of basal cell carcinoma Auteurs Trefwoorden Key words S. van der Geer, M.E.J.M. Verhaegh en G.A.M. Krekels basaalcelcarcinoom, erfelijk, multipel basal cell carcinoma, inherited, multiple Samenvatting Het basaalcelnaevussyndroom is een zeldzame erfelijke aandoening, onder andere gekenmerkt door de ontwikkeling van multipele basaalcelcarcinomen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de aanwezigheid van major en minor criteria. De vorming van basaalcelcarcinomen start al op jonge leeftijd en in de loop van het leven ontwikkelen deze patiënten vaak honderden tumoren. Behandeling van deze tumoren is een uitdaging. Vele chirurgische ingrepen kunnen leiden tot functionele en cosmetische problemen. Het behandeltraject bestaat vaak uit een combinatie van chirurgische en niet-chirurgische therapieën. Behandeling van multipele tumoren in een megasessie kan de medische en sociale belasting voor patiënten verminderen. (Ned Tijdschr Oncol 2010;7:317-23) Summary The nevoid basal cell carcinoma syndrome is a rare inherited disease, characterized by the development of multiple basal cell carcinomas. The diagnosis can be made in the presence of major and minor criteria. The development of basal cell carcinomas starts at a young age and during life these patients only develop more tumours. Treatment remains challenging. Many surgical treatments can lead to functional and cosmetic problems. In many cases surgical and non-surgical treatments are combined. Treatment in a megasession is an option to diminish the medical and social inconvenience for the patient. Inleiding Het basaalcelnaevussyndroom of Gorlin-Goltzsyndroom is een autosomaal dominante erfelijke aandoening met een hoge penetrantie en wisselende expressie. De prevalentie wordt geschat op 1: Er zijn spontane of geërfde mutaties in het patched (PTCH1)-gen op chromosoom 9q22.3-q31. 2 Het PTCH-gen, een tumorsuppressorgen, is onderdeel van de zogenoemde Hedgehog-signaleringsroute, die onder andere een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van embryo s. Wanneer PTCH normaal functioneert, remt het smoothened (een G-proteïnegekoppelde receptor), en leidt het tot tumorsuppressie. Bij een mutatie is PTCH niet in staat om smoothened te remmen, wat leidt tot nucleaire transcriptie en tumorproliferatie. Daarnaast spelen ook andere mutaties een rol bij de ontwikkeling van de tumoren, zoals een mutatie in p53 ten gevolge van blootstelling aan ultraviolette (uv)-straling. 3 Een groot probleem voor patiënten met dit syndroom is de ontwikkeling van multipele basaalcelcarcinomen (honderden tumoren is geen uitzondering). Dit begint al op jonge leeftijd en in de loop van hun leven ontwikkelen zij alleen maar meer tumoren. De behandeling hiervan is moeilijk en voor patiënten zeer ingrijpend en belastend. In dit artikel zal worden ingegaan op de klinische kenmerken en diagnostiek van het basaalcelnaevussyndroom en de mogelijkheden met N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R

2 Figuur 1. Palmaire pits bij een basaalcelnaevuspatiënt. betrekking tot de behandeling van basaalcelcarcinomen (BCC s) bij deze groep patiënten. Klinische kenmerken en diagnostiek Het basaalcelnaevussyndroom wordt gekarakteriseerd door de ontwikkeling van multipele BCC s. Vaak worden palmaire en plantaire pits gezien: minuscule putjes in handpalmen of voetzolen ten gevolge van lokaal abnormale verhoorning (zie Figuur 1). Ook kaakcysten en gelaatskenmerken, zoals een brede neusrug, een prominent voorhoofd en hypertelorisme zijn veelvoorkomende afwijkingen (zie Figuur 2). Daarnaast kenmerkt het syndroom zich door bot-, oog-, neurologische en genitale afwijkingen. De botafwijkingen bestaan uit kaakcysten, abnormale dentitie, ribdeformiteiten en pectus excavatum. De oogafwijkingen die kunnen voorkomen zijn strabisme, congenitale blindheid, cataract en glaucoom. De neurologische afwijkingen kunnen bestaan uit mentale retardatie, agenesie van het corpus callosum, calcificaties van falx cerebri en dura, congenitale hydrocefalus en medullablastoom. Hypogonadisme, niet-ingedaalde testes en ovariumfibromen kunnen aanwezig zijn. 4 De diagnose wordt gesteld bij de aanwezigheid van 2 major criteria of bij 1 major en 2 minor criteria (zie Tabel 1). Daarna kan klinisch genetisch onderzoek plaatsvinden bij de patiënt en familieleden, door middel van DNAonderzoek. Indien met DNA-diagnostiek geen mutatie wordt gevonden, sluit dit het basaalcelnaevussyndroom echter niet uit; niet alle mutaties kunnen worden aangetoond. 5 Figuur 2. Gelaat-basaalcelnaevuspatiënt, met prominent voorhoofd, brede neusrug en multipele littekens na eerdere behandelingen. Het basaalcelcarcinoom Huidkanker, en vooral het BCC, is de meest voorkomende kanker bij blanke personen. De incidentie stijgt wereldwijd zeer snel, voornamelijk ten gevolge van toegenomen uv-blootstelling. 6 Vooral bij jonge personen (15-35 jaar) stijgt de incidentie sterk, patiënten ontwikkelen meestal ook meerdere tumoren tijdens het leven. Non-melanoma huidkanker dient daarom eigenlijk beschouwd te worden als een chronische ziekte; hiervan is ook sprake bij het basaalcelnaevussyndroom. 7 Het BCC is een maligne huidtumor welke uitgaat van de basale cellen van de epidermis. Het BCC is een langzaam groeiende tumor welke vrijwel nooit metastaseert, maar wel langzaam door alle structuren, zoals kraakbeen en bot, heen kan groeien. 7 Er bestaan verschillende klinische en histopathologische vormen van het BCC. Het nodulaire BCC is klinisch vaak een glanzend bultje met een ulcererend centrum en verwijde vaatjes in de rand (zie Figuur 3, pagina 320). Histologisch vormt de tumor bolvormige nesten in de dermis. Het oppervlakkige BCC uit zich als een glanzend, rood, schilferend, scherp begrensde afwijking met een opgeworpen randje (zie Figuur 4, 318 V O L. 7 N R N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

3 Tabel 1. Diagnostische criteria basaalcelnaevussyndroom. De diagnose wordt gesteld bij de aanwezigheid van 2 major criteria of bij 1 major en 2 minor criteria. Major criteria Minor criteria >2 BCC of 1 BCC en <20 jaar macrocefalie kaakcysten congenitale malformaties: cheilopalatoschisis, prominent voorhoofd, brede neusrug, hypertelorisme 3 of meer palmaire/plantaire pits andere skeletafwijkingen: pectus excavatum, syndactylie van de digiti bilamellaire calcificatie van de falx cerebri ribafwijkingen eerstegraads familielid met basaalcelnaevussyndroom radiologische abnormaliteiten: overbrugging van de sella turcica, vertebrale anomalieën (hemivertebrae, fusie of verlenging van vertebrae), vormafwijkingen aan handen of voeten, vlamvormige ophelderingen in handen of voeten ovariumfibroom medulloblastoom BCC=basaalcelcarcinoom. pagina 320). Deze komen vooral voor op de romp. Histologisch beperkt deze vorm zich tot net subepidermaal en het bovenste deel van de dermis. Het sprieterige BCC is klinisch een glanzende, huidskleurige tot rode afwijking, vaak moeilijk afgrensbaar (zie Figuur 5, pagina 321). Histologisch worden kleine tumorveldjes gezien, deze kunnen zich veel verder uitstrekken dan klinisch wordt gedacht. 8 Preventie Van groot belang voor patiënten met het basaalcelnaevussyndroom is trachten DNA-mutaties ten gevolge van uv-straling te voorkomen. Zonnebrandcrèmes met een hoge beschermingsfactor (30 of hoger) welke beschermen tegen zowel uv A- als uv B-straling zijn noodzakelijk. 9 Daarnaast dient straling ten gevolge van radiotherapie te worden voorkomen, aangezien dit de ontwikkeling van BCC s kan induceren. 10 Met behulp van orale retinoïden (25 mg acitretine per dag) en fotodynamische therapie wordt soms getracht de ontwikkeling van nieuwe BCC s af te remmen Behandeling Er bestaan diverse behandelingen voor BCC s; chirurgisch (standaard excisie, Mohs micrografische chirurgie (MMC) en ablatieve laserbehandeling) en nietchirurgisch (fotodynamische therapie ( photodynamic therapy ; PDT), imiquimod 5%-crème, cryochirurgie en radiotherapie). De behandeling hangt af van de groeiwijze van het BCC en de lokalisatie. 14,15 Standaardexcisie Chirurgische excisie is de standaardbehandeling voor het BCC. Na de excisie vindt histologische controle van de snijranden plaats op de afdeling Pathologie, hierbij wordt echter slechts 0,01% van de werkelijke snijranden onderzocht. 16 Het recidiefpercentage voor een primair BCC is 10%, voor een recidief-bcc is dit 17%. 17,18 Smeets et al. toonden aan dat 25% van de primaire en 30% van de recidief-bcc s irradicaal geëxcideerd worden bij een marge van 3 mm. Bij een irradicale excisie zal (afhankelijk van de locatie, de patiënt en de tumor) een re-excisie plaats moeten vinden, met als resultaat een groter litteken. 19 Dit kan voor patiënten met multipele huidmaligniteiten functionele en cosmetische problemen opleveren. Mohs micrografische chirurgie Indien BCC s zich op hoogrisicolocaties bevinden (rond de ogen, de oren, ter hoogte van de neus of haargrens) en/of groter zijn dan 2 cm, dan wordt bij voorkeur MMC toegepast. Dit is een chirurgische techniek, waarbij met behulp van grafische mapping en vriescoupes van de geëxcideerde tumor, het hele resectievlak in beeld wordt gebracht. Dus 100% van de snijranden wordt onderzocht op resterende tumor- N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R

4 Figuur 3. Nodulair basaalcelcarcinoom links temporaal. Figuur 4. Oppervlakkig basaalcelcarcinoom rechterschouder. veldjes. Op een tekening wordt aangegeven in welk deel zich nog tumor bevindt, daar wordt dan verder geopereerd. Dit proces herhaalt zich tot het gebied tumorvrij is, daarna wordt het defect gesloten. MMC vindt bijna altijd plaats in dagbehandeling, onder plaatselijke verdoving. 18 Aangezien de tumor, zeer nauwkeurig met de grootst mogelijke zekerheid, wordt verwijderd, kan zoveel mogelijk gezonde huid gespaard blijven en is het risico op recidieftumor laag. Voor primaire BCC s ligt het recidiefpercentage tussen de 1-3%, voor recidief-bcc s is dit 5-7%. 17,18,20 Mohs beschreef in 1980 al 30 basaalcelnaevussyndroompatiënten die volgens MCC behandeld werden. 21 Ablatieve lasertherapie Bij ablatieve lasertherapie (CO 2 -laser of Erbium-Yag laser) wordt de epidermis en een gedeelte van de papillaire dermis van de huid verdampt. Daarna ontstaat een schaafwond welke binnen 2 weken geneest. Er zijn enkele casebesprekingen over ablatieve lasertherapie bij basaalcelnaevussyndroompatiënten beschreven Vaak vindt de laserbehandeling plaats nadat het dikste deel van de tumor is geëxcochleëerd of geëxcideerd; de oppervlakkige restafwijkingen worden dan met behulp van de laser verwijderd. 23 Fotodynamische therapie Bij PDT wordt een combinatie van de lokale applicatie van een lichtgevoelige stof ( photosensitizer ) en blootstelling aan zichtbaar licht toegepast. De meest gebruikte photosensitizers in Nederland zijn 5-aminolevulinezuur (ALA) en methylaminolevulinezuur (methyl-ala). Deze fotosensitieve stof (5-ALA) wordt in de huid selectief door prolifererende kankercellen opgenomen. 5-ALA wordt in de cel omgezet tot protoporfyrine IX. Na behandeling met de lichtbron ondergaat de photosensitizer een chemisch proces, waarbij reactieve zuurstofmoleculen (vooral singletzuurstof) worden geproduceerd. Deze reactieve zuurstofmoleculen zorgen voor apoptose en necrose van de tumorcellen. 25 PDT vindt plaats in een dagbehandeling. Het behandelschema met ALA is een eenmalige behandeling met vaak een gefractioneerde belichting, 4 en 6 uur na applicatie van de 5-ALAcrème. Bij het gebruik van methyl-ala vindt een ongefractioneerde belichting plaats en wordt er geadviseerd de behandeling na 1 week te herhalen. 25 Het curatiepercentage ligt voor superficiële BCC s tussen de %, voor nodulaire BCC s is dit 50%. 26 De meest voorkomende bijwerking is een brandende pijn tijdens de behandeling. 25 Na 1 jaar vonden Szeimies et al. een recidiefpercentage van 9,3% voor oppervlakkige BCC s. 27 Rhodes et al. rapporteerden na 5 jaar een recidiefpercentage van 14% na de behandeling van nodulaire BCC s. 28 Bij patiënten met basaalcelnaevussyndroom worden uitstekende curatieve en cosmetische resultaten behaald met PDT. De nodulaire BCC s worden voorafgaande aan de PDT vaak gecuretteerd. Ook wordt beschreven dat minder nieuwe BCC s zich ontwikkelen in het behandelde gebied Cryochirurgie Cryochirurgie wordt meestal verricht met behulp van vloeibare stikstof. Er wordt tweemaal een vriesdooi-cyclus toegepast. Een groot nadeel van cryochirurgie is het gebrek aan histologische controle en het veelal minder fraai cosmetisch resultaat. Recidief- 320 V O L. 7 N R N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

5 percentages liggen rond de 8-18%. 17,18 Cryochirurgie is een goed alternatief voor multipele superficiële BCC s op de romp en voor BCC s op de oogleden. 29 Imiquimod 5%-crème Imiquimod is een zogenoemde toll-like receptor 7 (TLR-7)-agonist, een immuunmodulator die via het vrijkomen van cytokinen, waaronder interferon-a, interferon-g en interleukine 12, een T-helpercel 1- reactie induceert. Hierdoor kan een antiviraal- en antitumoraaleffect verkregen worden. 30 Imiquimod 5%- crème wordt voor BCC s eenmaal daags gebruikt, 5 dagen van de week, gedurende 4 weken. Bijwerkingen van deze behandeling zijn irritatie van huid, roodheid, jeuk en uiteindelijk ontstaan er erosies. Deze erosies genezen zonder littekenvorming, nu en dan is er enig blijvend pigmentverschil. Voor superficiële BCC s ligt het curatiepercentage tussen de %, voor nodulaire BCC s ligt dit rond de 50-76%. 31,32 Er zijn weinig recidiefpercentages bekend, getallen tussen de 0-2,3% en 18-21% worden genoemd. 33,34 Bij basaalcelnaevuspatiënten zijn goede resultaten beschreven met imiquimod 5%-crème Radiotherapie Er wordt aangeraden terughoudend te zijn met radiotherapie bij basaalcelnaevussyndroompatiënten. Recidief- en onvolledige curatiepercentages van radiotherapie zijn significant hoger vergeleken met chirurgische excisie bij de behandeling van BCC s. 10 De inductie van nieuwe BCC s door radiotherapie is aangetoond bij PTCH +/- -muizen. Zij ontwikkelden sneller BCC s en andere huidtumoren na blootstelling aan uv-straling en radiotherapie dan wild-type - controlemuizen. 9 De inductie van BCC s na radiotherapie is ook beschreven bij gezonde personen die radiotherapie ondergingen voor andere huidziekten. 38 Recente ontwikkeling Goldberg et al. beschrijven het gebruik van een orale PTCH-antagonist (GDC-0449) voor de behandeling van BCC s. Er is een fase 1-klinische studie uitgevoerd en deze laat positieve effecten zien: verkleining van de aanwezige tumoren en enkele tumoren toonden klinische curatie. Helaas zijn er geen biopten genomen om dit histologisch te bevestigen. Het lijkt echter een positieve ontwikkeling in de behandeling van BCC s van basaalcelnaevussyndroompatiënten. Beschreven bijwerkingen zijn reversibele hyponatriëmie (2 casus), medicatie-gerelateerde vermoeidheid (1 casus) en mild haarverlies bij enkele patiënten. 3 Figuur 5. Sprieterig basaalcelcarcinoom links frontaal. Megasessie Een speciale manier om basaalcelnaevussyndroompatiënten (of andere chronische huidkankerpatiënten) te behandelen, is een behandeling in een megasessie. In een megasessie worden multipele tumoren in 1 sessie verwijderd. Martinez et al. beschreven megasessies bij 10 patiënten met multipele huidtumoren, 1 daarvan was een basaalcelnaevussyndroompatiënt. 39 Bij de afdeling Dermatologie in het Catharina-ziekenhuis worden eveneens patiënten in een megasessie behandeld, onder algehele narcose. Hierbij worden MMC, standaardexcisies en PDT uitgevoerd tijdens 1 operatiezitting. 3 Patiënten die meerdere malen een megasessie ondergingen, zijn beschreven. Er werden per keer 3 tot 15 BCC s chirurgisch verwijderd, daarnaast werden per sessie meestal 5 tot 25 afwijkingen behandeld met PDT. De totale duur van de megasessies betrof ongeveer 7 tot 8 uur. De patiënten bleven 1 nacht ter observatie in het ziekenhuis. Er werden geen complicaties gezien. Postoperatieve pijn was goed onder controle met paracetamol driemaal daags 1 gram per os. Patiënten noemen diverse voordelen: minder huidkankerbehandelingen, minder bezoeken aan het ziekenhuis en minder pijn. 40 Conclusie Het basaalcelnaevussyndroom is een zeldzame aandoening, waarbij het belangrijk is deze vroegtijdig te onderkennen. De diagnostiek van het syndroom vindt hoofdzakelijk plaats aan de hand van klinische kenmerken en criteria. De behandeling van BCC s bij patiënten met het basaalcelnaevussyndroom is N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Indien personen op relatief jonge leeftijd basaalcelcarcinomen ontwikkelen, dient men alert te zijn op het basaalcelnaevussyndroom. 2. Tijdige en adequate behandeling van de basaalcelcarcinomen is noodzakelijk om invasie en destructie van onderliggend weefsel te voorkomen. 3. Behandeling in een megasessie is een goede optie om de medische en sociale belasting voor de patiënt te verminderen. lastig. Zij ontwikkelen in een snel tempo multipele BCC s en ondergaan veel behandelingen. Er bestaat geen behandelprotocol voor BCC s bij basaalcelnaevussyndroompatiënten. De behandeling moet zich richten op het adequaat behandelen van tumoren en het zoveel mogelijk behouden van gezonde huid. Alle behandelingen hebben voor- en nadelen en een combinatie van diverse technieken is vaak een uitkomst. Om huid te sparen kunnen oppervlakkige BCC s worden behandeld met PDT of imiquimod 5%- crème. BCC s op romp of ledematen kunnen snel en gemakkelijk worden geëxcideerd. Hoogrisicotumoren in het gezicht worden bij voorkeur behandeld met MMC, aangezien dit de grootste kans op radicaliteit geeft en zo het risico op een recidief het kleinst is. Behandeling in een megasessie vermindert de medische en sociale belasting voor de patiënt. Referenties 1. Taylor SF, Cook AE, Leatherbarrow B. Review of patients with basal cell nevus syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22: Bale AE, Yu K. The Hedgehog pathway and basal cell carcinomas. Hum Mol Genet 2001;10: Goldberg LH, Firoz BF, Weiss GJ, et al. Basal cell nevus syndrome. A brave new world. Arch Dermatol 2010;146: Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, et al. Clinical manisfestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet 1997;69; De Meij TG, Baars MJ, Gille JJ, et al. Van gen naar ziekte; basaalcelnaevus syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: U.S. National Institutes of Health. Trends Progress Report Update Sun Protection. 15 April Te raadplegen via: (bekeken op 11 november 2010). 7. Van der Geer S, Reijers HA, Van Tuijl HF, et al. Need for a new skin cancer management strategy. Arch Dermatol 2010; 146: MacKie RM, Cuinn AG. Non-melanoma skin cancer and other epidermal skin cancer. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook s Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; p Aszterbaum M, Epstein J, Oro A, et al. Ultraviolet and ionizing radiation enhance the growth of BCCs and trichoblastomas in patched heterozygous knockout mice. Nat Med 1999;5: Bath-Hextall FJ, Perkins W, Bong J, et al. Interventions for basal cell carcinoma of the skin. Cochrane Database Syst Rev 2007;24;CD Oseroff AR, Shieh S, Frawley NP, et al. Treatment of diffuse basal cell carcinomas and basaloid follicular hamartomas in nevoid basal cell carcinoma syndrome by wide-area 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Arch Dermatol 2005;141: Chapas AM, Gilchrest BA. Broad area photodynamic therapy for treatment of multiple basal cell carcinomas in a patient with nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Drugs Dermatol 2006;5: Itkin A, Gilchrest BA. Δ-aminolevulinic acid and blue light photodynamic therapy for treatment of multiple Basal cell carcinomas in two patients with nevoid Basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Surg 2004;30: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Evidence based richtlijn behandeling van het basaalcelcarcinoom. December Te raadplegen via: nl/richtlijnen/richtlijnen.htm (bekeken op 11 november 2010). 15. Van der Geer S, Ostertag JU, Krekels GA. Treatment of basal cell carcinomas in patients with nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Eur Acad Dermatol Venerol 2009;23: Abide JM, Nahai F, Bennett RG. The meaning of surgical margins. Plast Reconstr Surg 1984;73: Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15: Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Long-term recurrence rates in 322 V O L. 7 N R N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

7 previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15: Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, et al. Surgical excision vs Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet 2004;364: Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, et al. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia 2. Outcome at 5-year follow-up. J Am Acad Dermatol 2005;53: Mohs FE, Jones DL, Koranda FC. Microscopically controlled surgery for carcinomas in patients with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Arch Dermatol 1980;116: Nouri K, Chang A, Trent JT, et al. Ultrapulse CO2 used for the successful treatment of basal cell carcinomas found in patients with basal cell nevus syndrome. Dermatol Surg 2002; 28: Krunic AL, Viehman GE, Madani S, et al. Microscopically controlled surgical excision combined with ultrapulse CO2 vaporization in the management of a patient with the nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Dermatol 1998;25: Doctoroff A, Oberlender SA, Purcell SM. Full-face carbon dioxide laser resurfacing in the management of a patient with the nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Surg 2003;29: De Haas E. Een nieuw licht op dermatologie. Fotodynamische therapie in de praktijk. Hilversum: P-Graphic BV; Marmur ES, Schmults CD, Goldberg DJ. A review of laser and photodynamic therapy for the treatment of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Surg 2004;30: Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF, et al. A clinical study comparing methyl aminolevulinate photodynamic therapy and surgery in small superficial basal cell carcinoma (8-20 mm), with a 12-month follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22: Rhodes LE, De Rie MA, Leifsdottir R, et al. Five-year followup of a randomized, prospective trial of topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy vs surgery for nodular basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2007;143: Kuijpers DI, Thissen MR, Berretty PJ, et al. Surgical excision versus curettage plus cryosurgery in the treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2007;33: Beutner KR, Geisse JK, Helman D, et al. Therapeutic response of basal cell carcinoma to the immune response modifier imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 1999;41: Geisse JK, Rich P, Pandya A, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: A doubleblind, randomized, vehicle-controlled study. J Am Acad Dermatol 2002;47: Geisse J, Caro I, Lindholm J, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: Results from two phase 3, randomized, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol 2004;50: Peris K, Campione E, Micantonio T, et al. Imiquimod treatment of superficial and nodular basal cell carcinoma: 12 week open-label trial. Dermatol Surg 2005;31: Gollnick H, Barona CG, Frank RG, et al. Recurrence rate of superficial basal cell carcinoma following successful treatment with imiquimod 5% cream: interim 2-years results from an ongoing 5-year follow-up study in Europe. Eur J Dermatol 2005;15: Stockfleth E, Ulrich C, Hauschild A, et al. Successful treatment of basal cell carcinomas in a nevoid basal cell carcinoma syndrome with topical 5% imiquimod. Eur J Dermatol 2002;12: Ferreres JR, Macaya A, Jucgla A, et al. Hundreds of basal cell carcinomas in a Gorlin-Goltz syndrome patient cured with imiquimod 5% cream. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20: Micali G, Lacarrubba F, Nasca MR, et al. The use of imiquimod 5% cream for the treatment of basal cell carcinoma as observed in Gorlin s syndrome. Clin Exp Dermatol 2003; 28: Hassanpour SE, Kalantar-Hormozi A, Motamed S, et al. Basal cell carcinoma of scalp in patients with history of childhood therapeutic radiation: a retrospective study and comparison to nonirradiated patients. Ann Plast Surg 2006; 57: Martinez J, Otley CC. Megasession: excision of numerous skin cancers in a single session. Dermatol Surg 2005;31: Van der Geer S, Krekels GA, Verhaegh ME. Treatment of the patient with nevoid basal cell carcinoma syndrome in a megasession. Dermatol Surg 2009;35: Ontvangen 14 juni 2010, geaccepteerd 12 augustus Correspondentieadres Mw. drs. S. van der Geer, dermatoloog Dhr. dr. M.E.J.M. Verhaegh, dermatoloog Mw. dr. G.A.M. Krekels, dermatoloog Cathatarina-ziekenhuis Afdeling Dermatologie Michelangelolaan EJ Eindhoven Tel.: adres: simone.vd.geer@cze.nl Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 7 N R