Verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Hoorn

Transcriptie

1 Verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Hoorn Nota van Bevindingen ITJ-pilot Utrecht, april 2012 Integraal Toezicht Jeugdzaken is een programmatische samenwerking van: Inspectie Jeugdzorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Inspectie van het Onderwijs Inspectie Veiligheid en Justitie Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

2 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding Toetsingskader Pilot Methode Leeswijzer Beleid in de gemeente Hoorn Bevindingen gemeente Hoorn Doelconvergentie Probleemanalyse Regie Informatiecoördinatie Bereik Continu Oplossingsgerichtheid Systematische evaluatie en verbetering Opbrengst leerbijeenkomst Herkenning van de bevindingen Sterke punten en verbeterpunten Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen

4 4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Kinderen die opgroeien in gezinnen die moeite hebben om zichzelf te redden (gezinnen met geringe sociale redzaamheid GGSR), lopen risico s ten aanzien van een gezonde en veilige ontwikkeling. Vaak zijn deze kinderen zelf extra kwetsbaar vanwege een licht verstandelijke beperking en/of gedragsproblematiek. Deze GGSR hebben moeite zich staande te houden in de maatschappij en zijn niet goed in staat adequate hulp te organiseren. Hierdoor zijn zij kwetsbaar en komen zij vaak in aanraking met zorgverlening. De geringe sociale redzaamheid kan uiteenlopende oorzaken hebben, zoals psychiatrische-, verslavingsproblematiek of een verstandelijke beperking bij ouders. Naast een zorgvraag hebben deze gezinnen vaak ook andere problemen (opvoedingsproblemen, schuldenproblematiek, werkloosheid, gezondheidsproblemen, huisvestingsproblemen, psychiatrische problemen en is er vaker sprake van agressie en kindermishandeling). Een voorbeeld van een gezin met geringe sociale redzaamheid: Het gezin kampt met een enorme huurachterstand en de woningbouwvereniging dreigt nu het gezin het huis uit te zetten. Het is niet de eerste keer dat het gezin dit meemaakt. Drie jaar geleden waren zij ook al bijna hun huis uitgezet. Vader is al lange tijd werkloos en leeft ondertussen meer s nachts dan overdag. Moeder kampt met psychische problemen waarvoor zij zich niet wil laten behandelen. Door haar korte lontje en overmatig alcoholgebruik zijn er regelmatig heftige ruzies in het gezin waar ook de kinderen onder lijden. De oudste zoon, 18 jaar, is het huis ontvlucht en is op dit moment dakloos. De middelste zoon, 14 jaar oud, had problemen op school. Hij heeft twee keer agressief gedrag tegen de leraar laten zien en na de schorsing van een week is hij niet meer terug gegaan naar school. Hij verveelt zich en hangt de hele dag wat rond op straat. De jongste dochter, 8 jaar, is erg teruggetrokken en stil. Het is moeilijk om echt contact met haar te maken en niemand weet wat er in haar omgaat. Ze is regelmatig erg verdrietig om haar oudste broer, ze maakt zich zorgen om hem. De zorg aan deze gezinnen is moeilijk en complex, onder andere omdat zij te maken hebben met veel instellingen en hulpverleners die werken vanuit verschillende achterliggende wetgeving, financiering en werkwijze. De problematiek in deze gezinnen is vaak zo hardnekkig dat nadat het ingezette zorgtraject is afgerond, het gezin vroeger of later vaak weer in de problemen komt. Er bestaat in de maatschappelijke discussie over GGSR consensus dat specifieke aandacht voor deze groep gezinnen nodig is. Het kabinet-rutte-verhagen stelt zich in het regeerakkoord als centraal doel het bevorderen dat in Nederland alle kinderen gezond en veilig opgroeien en binnen hun vermogen volwaardig participeren in de samenleving. De belangrijkste taak ligt bij de ouders en kinderen zelf (aansluiten bij eigen kracht). De overheid wil ouders en kinderen daarbij ondersteunen. Ontwikkelingen die vanuit beleid zijn ingezet, zoals één gezin één plan en de komst van de Centra voor Jeugd en Gezin, moeten bijdragen aan het tot stand komen van de zorg die deze gezinnen en kinderen in deze gezinnen nodig hebben. De regie op deze ontwikkelingen is belegd bij gemeenten. Conform de wens van het kabinet zijn gemeenten, provincies en Rijk momenteel met elkaar in gesprek over onder andere de decentralisatie van de zorg voor jeugd naar gemeenten en de begeleiding vanuit de Wmo. Dat maakt de rol van gemeenten in de toekomst nog belangrijker. Het toezicht kan daarbij vanuit haar rol een bijdrage leveren, zeker waar het gaat om de complexe zorg voor zeer kwetsbare gezinnen. 5

6 In het licht van het voorgaande ontwikkelt Integraal Toezicht Jeugdzaken (ITJ) 1 een toezicht instrumentarium waarmee de vraag kan worden beantwoord of de zorg en ondersteuning voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid op de juiste wijze wordt geleverd. Het belangrijkste instrument is het toetsingskader waarmee kan worden beoordeeld of er verantwoorde zorg aan deze gezinnen wordt geleverd. Met behulp van een beperkt onderzoek in vijf pilotgemeenten is gekeken naar de uitvoerbaarheid van het toetsingskader en is nagegaan of dit kader nog kan worden aangescherpt. Het voornemen is om vanaf 2012 risicogericht toezicht te houden naar de zorg en ondersteuning van deze gezinnen en de lokale samenwerking daarbij. 1.2 Toetsingskader Uit een expertmeeting en vele regionale bijeenkomsten met het veld concluderen de samenwerkende inspecties dat er overeenstemming bestaat over drie randvoorwaarden waar verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid aan moet voldoen: - zo vroeg mogelijk zorg en ondersteuning bieden; - langdurige zorg en ondersteuning, in wisselende aard en intensiteit; - samenwerking tussen de instanties die bij een gezin betrokken zijn. De totale kwaliteit van de zorg voor GGSR wordt bepaald door de aanwezigheid van de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg en de kwaliteit van de uiteindelijk geleverde zorg. De geleverde zorg gaat om de daadwerkelijke interventie die het gezin wordt geboden. 2 Dit is maatwerk en zal per gezin(slid) variëren. De randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zijn de benodigde condities om de geleverde zorg zo effectief mogelijk te maken. Als het gaat om de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor GGSR, dan willen we in het toezicht kunnen vaststellen of aan deze randvoorwaarden is voldaan. Daar waar dit niet het geval is, ligt voor de betrokken netwerkpartijen de ruimte voor verbetering. Hiertoe dient dit toetsingskader. In het toetsingskader zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid uitgewerkt in acht aspecten die als leidraad dienen voor de beoordeling van de aanpak. 3 Aspect Doelconvergentie Probleemanalyse Regie Informatiecoördinatie Bereik Definitie Overeenstemming tussen netwerkpartners over het doel van de aanpak. Een door netwerkpartners gedeelde analyse van het probleem. Dit moet leiden tot een gedeeld beeld van de oorzaken, de omvang en de aangrijpingspunten om het probleem te verminderen en beheersbaar te maken. Sturing en afstemming van de netwerkpartners om het doel van de aanpak te bereiken. Gegevens die nodig zijn om het gezamenlijk doel te bereiken, worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld. Alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak zijn betrokken, en de organisaties bereiken met hun aanpak alle GGSR-gezinnen. 1 Integraal Toezicht Jeugdzaken is een samenwerkingsverband van vijf rijksinspecties die toezicht houden op organisaties en voorzieningen voor jongeren en hun ouders. 2 Dit is onderwerp van het toezicht van de betrokken sectorale inspecties. 3 De eerste randvoorwaarde zo vroeg mogelijk zorg en ondersteuning bieden is niet meegenomen in de uitwerking van de aspecten. Bij deze randvoorwaarde gaat het om gezinnen waar risicofactoren een rol spelen maar die nog geen daadwerkelijke problemen hebben. Deze doelgroep is een andere dan die van de twee volgende randvoorwaarden. Voor de ontwikkeling van het toetsingskader is de keuze gemaakt om de nadruk te leggen op de aanpak voor gezinnen die al (veel) problemen hebben. 6

7 Continu Oplossingsgerichtheid Systematische evaluatie en verbetering De zorg is op ieder moment passend bij de problematiek in het gezin om de problemen te verminderen en beheersbaar te maken. De activiteiten van netwerkpartners zijn gericht op het verminderen en beheersbaar maken van het probleem en zijn afgestemd op de behoeften van de gezinnen. De afzonderlijke activiteiten van netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd. Een systematische evaluatie van de aanpak om het bereiken van het doel en de beoogde effecten te waarborgen en verbeteren. 1.3 Pilot Het ontwikkelde toetsingskader voor verantwoorde zorg voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid is in het najaar 2011 bij vijf pilotgemeenten in de praktijk getest. Voor de pilotgemeenten is gekozen omdat deze gemeenten reeds stappen hebben gezet in de ontwikkeling van de zorg en samenwerking op dit terrein. De pilotgemeenten zijn Amersfoort, Assen, Hoorn, Leiden en Nijmegen. De pilot is in iedere gemeente gestart nadat de verantwoordelijk wethouder daarmee in heeft gestemd en zich ook heeft gecommitteerd om met de uitkomsten van de pilot aan de slag te gaan. Op basis van de uitkomsten van de pilot zal ITJ nog geen oordeel uitspreken, omdat het nog het ontwikkelen van het toezicht betreft. De pilotgemeenten en de betrokken netwerkpartners kunnen wel met de ITJ-bevindingen hun aanpak verbeteren en aanscherpen. Daarnaast stelt de uitkomst van de pilot ITJ in staat om het toetsingskader waar nodig bij te stellen. Om bij te dragen aan het verbeteren en aanscherpen van de aanpak van de problematiek van deze gezinnen in de pilotgemeenten, organiseert ITJ na het afronden van de pilot in iedere gemeente een leerbijeenkomst. Deze bijeenkomst stelt de gemeente en de betrokken netwerkpartners in staat om, nadat zij kennis hebben genomen van de bevindingen, met elkaar na te denken over de sterke en zwakke kanten van de aanpak en verbeteracties te formuleren. 1.4 Methode Bij de informatie uitvraag in de pilot is ervoor gekozen om deze te richten op het gezin en de professionals in het netwerk om het gezin. Daarnaast is de aanpak voor GGSR die in de pilotgemeenten gehanteerd wordt door middel van deskresearch in beeld gebracht. Op basis van deze bevindingen kan ITJ conclusies trekken en met de gemeente en met de bij de aanpak betrokken partijen het gesprek aangaan over de relevante beleidsmatige vragen rondom dit onderwerp. 4 Om de zorg rondom het gezin in beeld te krijgen, hebben we ervoor gekozen om vijf casussen per gemeente uit te werken. Voor iedere casus brengen we een gezin in beeld en de zorg die dit gezin in de aanpak heeft gekregen. Daarvoor hebben we elke pilotgemeente gevraagd om vijf casussen aan te leveren die in de volgende definitie passen: Een gezin met chronische problemen op meerdere leefgebieden (minimaal 4), dat niet in staat is deze problemen zelf op te lossen, waardoor kinderen van dat gezin permanent risico s lopen en/of problemen ondervinden. 5 4 Dit is gebeurd tijdens de leerbijeenkomst. 5 Onder gezin wordt verstaan 1 of meerdere ouders en 1 of meerdere kinderen. Chronisch wil zeggen blijvend/niet eindig maar kan wel fluctueren. De leefgebieden omvatten bijvoorbeeld gezin, wonen, werk/inkomen, gezondheid, onderwijs en veiligheid. 7

8 De kern van de pilot bestond uit het toepassen van het toetsingskader op deze vijf casussen. Per casus zijn de volgende bronnen geraadpleegd: het gezin (door middel van een interview); de casusregisseur (door middel van een interview); de bij het gezin betrokken professionals (via een korte enquête); het dossier over het gezin. We hebben de betrokken gezinnen door middel van een machtiging eerst toestemming gevraagd voordat wij informatie over hen opvroegen. Gaven zij die toestemming niet, dan is dat gezin niet in het onderzoek betrokken. 1.5 Leeswijzer In het tweede hoofdstuk staat het beleid van de gemeente ten aanzien van gezinnen met geringe sociale redzaamheid beschreven. In de nota van bevingen leest u in hoofdstuk drie per aspect van het toetsingskader de bevindingen uit de casussen die ITJ heeft onderzocht. De opbrengst van de leerbijeenkomst met de gemeente staat in hoofdstuk 4. De nota wordt afgesloten met conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5. 8

9 2 Beleid in de gemeente Hoorn 1Gezin1Plan In 2009 is in de regio West Friesland het convenant Centrum Jeugd en Gezin West Friesland getekend door bestuurders van de 9 samenwerkende gemeenten en door maatschappelijke partners. Daarnaast hebben de betrokken instellingen en regiogemeenten het convenant Verwijsindex ondertekend. Hierin zijn afspraken gemaakt over de zorgcoördinatie en doorzettingsmacht. Met het convenant spreken de partijen zich uit tot het realiseren van de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) waarbij de uitgangspunten van 1Gezin1Plan worden gedeeld. In Hoorn heeft vanaf augustus Gezin1Plan & Integrale indicaties centraal gestaan. Sinds medio 2011 zijn de activiteiten verbreed in het project Koplopers. Hierbij is sprake van: verder uitrollen van de werkwijze 1Gezin1Plan in de regio; ervaringen opdoen met het gebruik van een gezinsplan als indicatiebesluit; een herordening van het aanbod van jeugdzorg dat aansluit bij de CJG s en ZAT s; het positioneren van de taken Toegang BJZ in het CJG/ZAT; samenwerking die leidt tot een uniforme en verbindende werkwijze binnen en tussen zorg, onderwijs en veiligheid. 1Gezin1Plan & integrale indicaties Werken volgens de bovenstaande doelstelling wordt binnen de regio gezien als een belangrijk middel. Men wil hiermee: de coördinatie van zorg vormgeven; beter zicht en sturing verkrijgen op de zorg aan gezinnen met meervoudige problemen; de eigen kracht van gezinnen en hun sociaal netwerk aanspreken en versterken; de zorg rondom gezinnen effectiever en efficiënter organiseren. In Hoorn is in 2009 commitment voor een verandering. In plaats van praten over gezinnen in casuïstiekoverleggen willen betrokkenen concrete gezinsplannen maken en uitvoeren. Tevens is er een commitment om indicaties te koppelen aan de gezinsplannen. Uitgangspunt is één kind (één gezin), één plan, één zorgcoördinator. Voor het werken met gezinsplannen gelden de volgende uitgangspunten: versterk de zelfregulering van gezinnen, uitgaan van de eigen kracht; draag concreet bij aan het herstel van het gewone leven (als de wasmachine stuk is los dan dat probleem als eerste op); werk multisystemisch, neem zelf initiatief om met een gezinsplan te werken of neem actief deel als anderen daarom vragen; versterkt het sociale netwerk, ga na welke krachten in het sociale netwerk kunnen worden versterkt; werk planmatig en doelgericht, maak een plan met concrete doelen, actie en termijnen; zorg voor continuïteit, doe wat je hebt beloofd, zorgvuldige afronding en overdracht. Het gezinsplan waarin de afspraken met alle betrokkenen staan en dat periodiek wordt geëvalueerd en bijgesteld, staat centraal. De werkwijze is in de praktijk ingevoerd en in de periode oktober 2010 tot januari 2011 bij 22 gezinnen onderzocht. De werkwijze had volgens de professionals op meerdere punten een meerwaarde, maar leidde wel tot een grotere tijdsinvestering met name tijdens het maken van het gezinsplan. Betrokken organisaties Bij 1Gezin1Plan betrokken ketenpartners wordt een onderscheid gemaakt tussen deelnemers aan de eerste en de tweede schil. 9

10 De kernparticipanten die behoren tot de eerste schil. Dit zijn: Jeugdgezondheidszorg Algemeen Maatschappelijk Werk MEE Bureau Jeugdzorg Noord-Holland Parlan GGZ Noord-Holland Noord Stichting de Praktijk (ambulante Kinder- en Jeugdpsychiatrie). Stichting Netwerk (lokale Welzijnorganisatie), coördinatie Buurtnetwerken Participanten op afroep zijn de ketenpartners in de tweede schil. Dit zijn: Huisartsen en kinderartsen Onderwijs en leerplichtambtenaar Volwassen GGZ, verslavingszorg, crisisopvang, Ribw Steunpunt Huiselijk Geweld Werk en Inkomen, schuldsanering, woningbouwvereniging Verloskundigen, gynaecologen, CGB, kraamzorg Zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking Jongerenwerk, Platform Antillianen Zorgcoördinatie In de regio West-Friesland worden drie varianten van zorgcoördinatie onderscheiden. Van alle gezinnen heeft 90% geen zorgcoördinatie nodig omdat zij dit zelf goed kunnen of omdat er slechts één instantie bij het gezin is betrokken. Naar schatting is in 6,5% van de gezinnen behoefte aan algemene zorgcoördinatie. Deze gezinnen hebben te maken met meerdere hulpverleners en instanties en redden het niet om zelf alle afstemming te organiseren. Bij 3,5% van de gezinnen is er een vraag naar specialistische zorgcoördinatie. Kenmerkend voor deze gezinnen is dat er sprake is van opvoedingsnood of opvoedingscrises, complexe hardnekkige problemen op meerdere levensgebieden, en meerdere hulpverleners en instanties bij het gezin betrokken zijn. Bij algemene zorgcoördinatie stelt een professional vast dat coördinatie van zorg nodig is. Het gezin kiest uit de betrokken hulpverleners de zorgcoördinator. Dit kan een professional van een organisatie van de eerste schil zijn (muv Stichting de Praktijk). Daarnaast zijn er afspraken over wie de eerst verantwoordelijke is om de zorgcoördinatie te starten. Bij specialistische zorgcoördinatie worden specialistische interventies die zijn toegesneden voor de doelgroep ingezet (in Hoorn is dit het project de Helpende Hand in de Wijk en het project Parachute) en is een inzet van meerdere uren in het gezin per week mogelijk. Vanwege het specialistische karakter en de intensiteit kan deze zorgcoördinatie meestal niet geboden worden door een van de professionals die al is betrokken bij het gezin. In Hoorn biedt ook FACT-jeugd specialistische zorgcoördinatie aan. FACT-jeugd is bedoeld voor gezinnen die eveneens door 1Gezin1Plan kunnen worden geholpen, maar waarbij als gevolg van de aanwezige problemen gebruik wordt gemaakt van een vast team van medewerkers. Het team is samengesteld uit medewerkers van verschillende instellingen waaronder Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie van GGZ-NH, Parlan, BJZ NH, Brijder verslavingszorg en Stichting de Praktijk. Waar nodig worden andere ketenpartners betrokken. FACT-jeugd is bedoeld voor multiprobleemgezinnen waarbij sprake is van zorgmijding en gezinnen met chronische problematiek onder andere door psychiatrie, verslaving en opvoedingsproblemen, waarbij langdurige zorg nodig is. 10

11 Doorzettingsmacht Alle betrokken professionals, het gezin en de zorgcoördinator zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van het gezinsplan. Bij een stagnatie ondernemen zij acties om het plan weer vlot te trekken. De zorgcoördinator zorgt ervoor dat acties in het gezinsplan zijn vastgelegd. Indien een professional zijn aandeel niet (tijdig) levert spreekt de coördinator hem erop op aan. Als dit niet tot resultaat leidt schakelen de zorgcoördinator of andere teamleden hun leidinggevenden in. De managers proberen het probleem op te lossen door overleg of anderen aan te spreken. Als het probleem niet snel is opgelost wordt de procesregisseur ingeschakeld. Deze onderzoekt de situatie en spoort de anderen aan om de noodzakelijke zorg te bieden. Eventueel vindt binnen 48 uur een rondetafeloverleg plaats. Indien de veiligheid van een kind in het geding is, de hulp stagneert en partijen verdeeld zijn en blijven, beslist de procesregisseur tot opschaling naar de brandpuntfunctionaris. De brandpuntfunctionaris heeft de bevoegdheid om knopen door te hakken en te bewerkstellingen dat de noodzakelijke zorg aan de jongeren en hun ouders wordt geboden. 11

12 12

13 3 Bevindingen gemeente Hoorn In dit hoofdstuk wordt, na een beschrijving van de zorg in een van de gezinnen uit Hoorn, per aspect van het toetsingskader aangegeven wat de bevindingen zijn vanuit de onderzochte casussen. Een casusbeschrijving 6 Het gezin bestaat uit een alleenstaande jonge moeder met drie kinderen. Het gezin woonde eerst bij de ouders van moeder in huis. Daar werd de situatie (drie generaties samenwonend in een klein huis) onhoudbaar en het gezin is toen tijdelijk in een Blijf-van-mijn-lijfhuis terechtgekomen. Het consultatiebureau had zorgen over de kinderen, moeder bood hen onvoldoende verzorging en structuur. Het gezin heeft een gezinscoach gekregen op het moment dat moeder een eigen woning kreeg. De gezinscoach is werkzaam bij de jeugdzorginstelling. Op dat moment was moeder ook bekend bij het AMW, de gemeentelijke sociale dienst en bij de arbeidstoeleiding. Het consultatiebureau zou een melding bij het AMK doen als de hulp van de gezinscoach niet op gang kwam. Op het moment dat de gezinscoach start, is 1Gezin1Plan nog niet in Hoorn beschikbaar, anders had de gezinscoach waarschijnlijk deze methodiek bij dit gezin gebruikt. In het gezin zijn er problemen op meerdere leefgebieden. Er is sprake van aanzienlijke schulden, zorgen over de veiligheid van de kinderen samenhangend met de beperkte opvoedingsvaardigheden van moeder. Daarnaast is er mogelijk sprake van een licht verstandelijke beperking bij moeder, werkeloosheid, foute vrienden die over de vloer komen en problemen met de kinderen op school. De gezinscoach heeft als zorgcoördinator gefungeerd. Zij onderhield samen met moeder de contacten met de andere bij het gezin betrokken hulpverleners. Daarnaast heeft zij in de loop van de tijd nieuwe hulp- en dienstverleners bij het gezin betrokken, zoals een bewindvoerder of intern begeleider van de school. De hulpverleners hadden onderling geen contact, alle contacten liepen via de gezinscoach. Zij coördineerde de zorg via een soort spin het web -model. Er is gestart met het aanpakken van de financiële problemen, het regelen van kleding voor de kinderen, structuur in het leven van moeder aanbrengen waardoor er bijvoorbeeld weer op tijd eten voor de kinderen in huis was. De arbeidstoeleiding regelde een stageplaats voor moeder. Deze stageplaats kon worden omgezet naar een parttime dienstverband. Er is inmiddels een financiële bewindvoerder aangesteld en sinds enkele maanden leert moeder via schuldhulpverlening beter met geld om te gaan. Het AMW helpt al langere tijd bij het integreren in de Nederlandse samenleving. Tijdens het onderzoek blijkt dat de gezinscoach haar betrokkenheid aan het afronden is. Zij moet gaan stoppen. Zij onderzoekt de mogelijkheid om de begeleiding van het gezin door MEE te laten overnemen. De begeleiding door MEE kan langdurig worden ingezet zodat moeder langere tijd begeleid wordt bij allerlei praktische aspecten, hetgeen wenselijk is. 3.1 Doelconvergentie Definitie uit het toetsingskader: Overeenstemming tussen netwerkpartners over het doel van de aanpak. In de casussen die ITJ tijdens het onderzoek heeft gezien werd bij twee van de vijf gezinnen de werkwijze 1Gezin1Plan gebruikt. Bij deze gezinnen hebben ook rondetafelgesprekken plaats gevonden, waaraan naast de betrokken professionals ook het gezin aan deelnam. 6 Dit is een realistische, maar geanonimiseerde casus. 13

14 Gedurende het traject werden meerdere rondetafelgesprekken gevoerd. Tijdens deze bijeenkomsten wordt telkens gekeken wat de volgende stap in het traject moet worden. Op deze manier wordt alle informatie met alle betrokkenen inclusief het gezin besproken, gedeeld en worden de doelen gesteld. In de drie andere gevallen functioneert de zorgcoördinator 7 als spin in het web wat betreft het uitwisselen van informatie en het stellen van de doelen. De informatie loopt dan tussen gezin en zorgcoördinator die contact opneemt met de betreffende professional. Dit gebeurt meestal samen met het gezin. De aanpak van de zorgcoördinator hangt daarbij sterk af van de individuele situatie van het gezin. In alle onderzochte casussen worden de doelen samen met het gezin bepaald. Dit wordt bevestigd uit de enquêtes die werden uitgezet onder de bij de gezinnen betrokken hulpverleners. Hieruit blijkt dat de doelen in veel gevallen zijn afgesproken/vastgesteld tijdens een multidisciplinair overleg en dat zij ook in samenspraak met het gezin zijn bepaald. Echter uit de enquêtes blijkt tweemaal een doel vanuit de eigen organisatie werd opgelegd (zie casus X). Casus X: Bij gezin X waren de doelen van de zorgcoördinator en van een betrokken instanties tegenstrijdig. De zorgcoördinator was van mening dat deze moeder niet direct fulltime kon gaan werken. Een parttime dienstverband zou beter aansluiten en een grotere kans van slagen bieden. Vanuit de sociale dienst wordt echter aangestuurd op een fulltime aanstelling op basis van de wet- en regelgeving. 3.2 Probleemanalyse Definitie uit toetsingskader: Een door netwerkpartners gedeelde analyse van het probleem. Dit moet leiden tot een gedeeld beeld van de oorzaken, de omvang en de aangrijpingspunten om het probleem te verminderen en beheersbaar te maken. In vier van de vijf casussen is aan het begin van het traject geen helderheid over het totaal aan problemen binnen het gezin. De zorgcoördinator focust bij de start op het probleem bij aanmelding, meestal een probleem van een kind uit het gezin. Na verloop van tijd krijgt het gezin meer vertrouwen in de zorgcoördinator en worden ook andere problemen zichtbaar. Soms ontstaat tijdens de hulp een crisis in het gezin waardoor ook andere problemen zichtbaar worden. Bij alle in het onderzoek betrokken gezinnen is er sprake van problematiek op meerdere leefgebieden en kan er gesproken worden van een multiprobleemgezin. De problemen die IJT in de gezinnen zijn tegengekomen liggen op het gebied van: Criminaliteit, overlast, opvoeding, gedrag van kinderen, gezondheid, verslaving, huiselijk geweld, cultuur, gevaar voor de omgeving, schulden en relaties. Bij een gezin is de voorafgaande hulpverlening voortijdig beëindigd omdat het gezin verhuisd is naar een andere regio. In het andere gezin is de hulpverlening voor de zoon niet van de grond gekomen omdat de moeder niet tot afspraken maken komt (zorg mijdt). Bij drie van de vijf gezinnen heeft ITJ vastgesteld dat het noodzakelijk was om lopende het traject de probleemanalyse aan te passen. In een gezin is tijdens het traject onverwachts een crisissituatie ontstaan, die volgens de professionals aanpassingen in de aanpak noodzakelijk maken. In een 7 Daar waar wij de term zorgcoördinator gebruiken noemt de hulpverlener in het gezin zich; gezinscoach, gezinsbegeleider, consulent, gezinswerker of intensief gezinsbegeleider. Wij spreken in deze rapportage steeds van zorgcoördinator. 14

15 ander gezin blijken de problemen niet te verminderen en de moeder zelfs zaken voor de zorgcoördinator achter te houden. Een nieuwe probleemanalyse is dan gewenst. In de casussen waar de werkwijze 1Gezin1Plan wordt gebruikt, blijkt dat er bij alle betrokken professionals een gedeeld beeld is van het probleem. De afspraken zijn concreet gemaakt, staan op papier en het gezin is er actief bij betrokken. Opvallend is dat bij een gezin het eerste rondetafelgesprek heeft plaatsgevonden zonder deelname van het gezin zelf. De school stelde deze voorwaarde, terwijl de dreigende verwijdering van het kind van school de directe aanleiding was om met het traject met zorgcoördinatie te starten. Gezin Y: Het starten van 1Gezin1Plan was een goede start, de zaken werden eindelijk aangepakt. Dit heeft tot een goed eindresultaat geleid. De zorgcoördinator kon de zaken direct en goed regelen. 3.3 Regie Definitie uit toetsingskader: Sturing en afstemming van de netwerkpartners om het doel van de aanpak te bereiken. ITJ heeft vastgesteld dat de zorgcoördinator in alle gevallen zorgt voor sturing en afstemming. Dit zien we zowel in de casussen die de werkwijze 1Gezin1Plan gebruiken als in de andere casussen waarbij de zorgcoördinator als spin in het web functioneert. Daar waar gewerkt wordt met 1Gezin1Plan gebeurt sturing en afstemming tijdens de rondetafelgesprekken die periodiek plaatsvinden. In de andere gevallen is het de zorgcoördinator die met het gezin afstemt en die vervolgens het contact met de professionals onderhoudt. De zorgcoördinator bezoekt het gezin frequent waarbij twee keer per week geen uitzondering is, gemiddeld heeft hij/zij daarvoor vier uur per week beschikbaar. Door de zorgcoördinatoren wordt hun aanpak soms omschreven als verleidend en overtuigend. Alleen bij het gezin waarbij de werkwijze 1Gezin1Plan wordt gebruikt en de hulpverlening is gestart door de procesregisseur van het CJG heeft ITJ vastgesteld dat er sprake is van een duidelijke mandatering van bevoegdheden om interventies door anderen te laten uitvoeren. Bij de andere gezinnen is er geen sprake van mandatering van bevoegdheden. Indien andere professionals onvoldoende meewerken zal de zorgcoördinator de procesregisseur moeten inschakelen. Bij de onderzochte casussen heeft ITJ nergens vastgesteld dat de zorgcoördinator gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid tot opschalen. Ondanks dat bij een enkel gezin bleek dat het gestelde doel niet wordt bereikt. Wel zijn de zorgcoördinatoren op de hoogte van de mogelijkheden tot opschalen via de leidinggevenden. Zorgcoördinator A: Je komt in het gezin op basis van een vraag, maar je kijkt en werkt vervolgens breed. Je hebt oog voor alle partijen, maar maakt wel je eigen keuzes, wie er wel en niet bij betrokken worden. Dit doe ik wel in overleg met het gezin. Hoewel in de beleving van de gezinnen, de zorgcoördinator de regisseur is, blijkt dit niet altijd uit de analyse van de bevraging van de overige professionals. In drie casussen wordt op deze vraag een andere persoon als regisseur genoemd. 15

16 3.4 Informatiecoördinatie Definitie uit toetsingskader: Gegevens die nodig zijn om het gezamenlijk doel te bereiken, worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld. Alle gezinnen worden door de zorgcoördinator goed geïnformeerd. De zorgcoördinator zorgt ervoor dat de andere betrokken professionals over voldoende informatie beschikken. Bij de gezinnen waarbij de werkwijze 1Gezin1Plan wordt gebruikt, vindt gegevensuitwisseling plaats op basis van de rondetafelgesprekken en tijdens de periodieke voortgangsgesprekken met de gezinnen. De zorgcoördinator zorgt ervoor dat alle betrokken partijen via de mail op de hoogte worden gesteld van de ontwikkelingen. In de andere dossiers zien we dat de informatie-uitwisseling gebeurt door de zorgcoördinator. Hij informeert iedere professional afzonderlijk. Zorgcoördinator B: Als spin in het web zorg ik ervoor dat de informatie van de verschillende professionals, die onderling geen contact met elkaar hebben, bij de klant komt. De zorgcoördinatoren praten altijd met de gezinnen en niet over het gezin. Dit betekent dat het gezin moet instemmen met de overdracht van informatie. Enerzijds versterkt dit de eigen kracht van het gezin, anderzijds belemmert dit de overdacht wanneer het gezin hiervoor geen toestemming geeft. ITJ heeft dit bij een van de gezinnen vastgesteld. Dit gezin verbood een overdracht van gegevens aan de nieuwe zorgcoördinator die zij met een PGB hadden ingehuurd, waardoor het niet mogelijk was om continuïteit in het traject te realiseren. Bij geen van de casussen is een centraal gezinsdossier aanwezig waarin de informatie van alle betrokkenen is opgenomen. Een centraal dossiers zou een manier kunnen zijn om informatie te coördineren. Bij een casus beroepen een aantal professionals zich op privacywetgeving die de vorming van een centraal dossier belemmert. Uit de ingevulde enquêtes blijkt, met een enkele uitzondering, dat alle betrokken professionals tevreden zijn over de wijze waarop de informatieoverdracht bij het gezin verloopt. Dit geldt zowel voor de twee gezinnen waarbij wordt gewerkt volgens de werkwijze 1Gezin1Plan als in de drie andere gezinnen. 3.5 Bereik Definitie uit toetsingskader: Alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak zijn betrokken, en de organisaties bereiken met hun aanpak alle GGSR-gezinnen. Bij een van de gezinnen, waar volgens de werkwijze 1Gezin1Plan wordt gewerkt, heeft de procesregisseur gekeken welke partijen nodig zijn en al deze partijen zijn uitgenodigd om deel te nemen aan het rondetafelgesprek. Terugkijkend waren hier alle relevante netwerkpartners, van dat moment, betrokken. Samen met het gezin is er een start gemaakt. Zorgcoördinator C: Het belangrijkste punt was zorgen voor huisvesting voor de jongere. Dat doel is behaald. Het gaat nu weer goed met hem, hij heeft een stabiele woonsituatie van waaruit hij verder kan. Bij het andere gezin heeft slechts een beperkte probleemanalyse plaatsgevonden. De problemen van het kind op school stonden centraal. Gezien vanuit deze beperkte probleemanalyse waren de 16

17 relevante netwerkpartners wel betrokken. Bij het onderzoek van ITJ bleken er wel argumenten aanwezig om een verbreding van de analyse en vergroting van het netwerk te overwegen. In een geval is tijdens de loop van het traject door de zorgcoördinator vastgesteld dat er nog andere partijen nodig waren om aan te schuiven, zoals bewindvoering en arbeidstoeleiding. Samen met gezin zijn deze professionals alsnog aangeschoven en bij de aanpak van de problemen betrokken. Als tijdens het traject meerdere problemen zichtbaar worden moeten deze ook worden opgelost. Er ontstaat hierbij een probleem als het gezin dit niet wil. Er is dan sprake van zorgmijding. Bij een gezin was dit zichtbaar doordat gemaakte afspraken niet werden nagekomen, afspraken werden verzet, Tripple P voortijdig werd gestopt, mogelijke financiële problemen werden verzwegen en het opgestelde veiligheidsplan niet werd nageleefd. Zorgcoördinator D: Het gezin legt de schuld voortdurend bij de andere hulpverleners: zij pakken de zaken niet goed op; zij bellen niet terug!! Het gezin krijgt nu de beschikking over een PGB budget en wil nu zelf bij een particulier bureau hulp gaan inkopen. 3.6 Continu Definitie uit toetsingskader: De zorg is op ieder moment passend bij de problematiek in het gezin om de problemen te verminderen en beheersbaar te maken. Alle zorgcoördinators gaven aan slechts een bepaalde periode in het gezin te kunnen werken. Deze periode varieert van zes tot twaalf maanden. Tijdens deze periode wisselt de intensiteit van het contact van de zorgcoördinator met het gezin. De intensiteit is in het begin groot en vermindert geleidelijk. De zorgcoördinator heeft bij de start in ieder geval wekelijks persoonlijk contact met het gezin, vaak zelfs twee keer per week. Aan het einde van het proces neemt deze intensiteit af. De zorgcoördinator heeft gemiddeld tussen de 4 en 6 uur per week beschikbaar voor een gezin. Vertrouwen van het gezin in de zorgcoördinator ontstaat tijdens de hulp en is vaak in eerste instantie nog niet aanwezig. Bij vier gezinnen stelt ITJ vast dat er na enige tijd een vertrouwensband met de zorgcoördinator ontstaat. Hierdoor worden problemen zichtbaar waarvan in eerste instantie niemand iets afwist. De inhoud van de begeleiding van het gezin door de zorgcoördinator wisselt hierdoor niet, maar indien nodig worden wel andere hulpverleners ingeschakeld. De nazorg is in alle onderzochte casussen gedurende drie maanden geregeld. Daarna wordt het traject beëindigd. Als er nieuwe problemen in het gezin ontstaan bestaat de mogelijkheid een nieuw traject op te starten, vaak met dezelfde hulpverlener. Het gezin zal dit zelf kenbaar moeten maken. Zorgcoördinator E: Ik bied begeleiding totdat het gezin veilig kan worden overgedragen. Ook als de hulp is afgesloten kunnen we na een telefoontje van het gezin de draad weer oppakken. In een geval heeft ITJ vastgesteld dat er nazorg werd geregeld doordat de zorgcoördinator er voor heeft gezorgd dat het kind op een school voor speciaal onderwijs werd geplaatst. Deze school biedt ook begeleiding aan het gezin, waardoor langdurige nazorg is geregeld. Tijdens het traject 1Gezin1Plan was deze school niet betrokken bij de rondetafelgesprekken. 17

18 3.7 Oplossingsgerichtheid Definitie uit toetsingskader: De activiteiten van netwerkpartners zijn gericht op het verminderen en beheersbaar maken van het probleem en zijn afgestemd op de behoeften van de gezinnen. De afzonderlijke activiteiten van netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd. Samen met het gezin werkt de zorgcoördinator naar een oplossing van het probleem. De gekozen aanpak en werkwijze vindt in alle gevallen samen met het gezin plaats. De zorgcoördinator gaat vaak naar het gezin om ter plekke zaken te bespreken. Het samen met het gezin zoeken naar een oplossing gebeurt door de zorgcoördinator door het aanreiken van mogelijkheden, die vervolgens al dan niet door het gezin worden opgepakt. Het gezin maakt zelf een keuze. Hulp in een meer verplichtend kader wordt niet door de zorgcoördinator ingezet, tenzij dit al een onderdeel uitmaakt van 1Gezin1Plan. Gezin Z: De zorgcoördinator helpt me bij al mijn vragen. Zij heeft mij geleerd zelfstandig te handelen. Het sociale netwerk van het gezin kan ingezet worden om bij te dragen aan een oplossing van de problematiek. Bij twee casussen heeft ITJ vastgesteld dat de zorgcoördinator geprobeerd heeft het sociale netwerk rondom het gezin te betrekken in de aanpak. In een geval was dit mogelijk door de ouders en de andere kinderen uit het gezin in te zetten. In het andere geval bood het sociale netwerk rondom het gezin in de ogen van de zorgcoördinator onvoldoende perspectief, waardoor hiervan geen gebruik werd gemaakt. Bij de andere gezinnen was er nauwelijks sprake van een sociaal netwerk, zodat hierop geen beroep kon worden gedaan. Het uitgangspunt is om zoveel mogelijk de eigen kracht van het gezin te gebruiken bij het oplossen van problemen. Het actief benutten van het sociale netwerk van het gezin door een eigenkracht conferentie te organiseren, is ITJ niet bij de gezinnen tegen gekomen. Zorgcoördinator F: Veelal heeft moeder de regie, zij heeft ook met andere professionals contact, zonder dat ik daarbij betrokken ben. 3.8 Systematische evaluatie en verbetering Definitie uit toetsingskader: Een systematische evaluatie van de aanpak om het bereiken van het doel en de beoogde effecten te waarborgen en verbeteren. De werkwijze 1Gezin1Plan behelst een aantal rondetafelgesprekken met de betrokken professionals, de zorgcoördinator en het gezin. Hierbij wordt gekeken of de gestelde doelen zijn gehaald en indien nodig worden nieuwe doelen opgenomen. Bij deze tussenevaluaties zijn alle betrokken partijen inclusief het gezin aanwezig. Een afsluitende eindevaluatie, waarbij alle partijen een laatste keer aan tafel zitten en waarbij het dossier formeel wordt afgesloten heeft bij deze casussen niet plaatsgevonden. Dit wordt door de zorgcoördinatoren als een aandachtspunt benoemd. In de andere casussen zijn alleen tussentijds de gestelde doelen met het gezin besproken. Met de andere betrokken professionals heeft er nog geen evaluatie plaatsgevonden. Uit het onderzoek is niet naar voren gekomen of er in een eindevaluatie is voorzien. 18

19 4 Opbrengst leerbijeenkomst Op 27 maart 2012 heeft in de Raadszaal van de gemeente Hoorn een leerbijeenkomst plaatsgevonden met 19 genodigden uit organisaties die betrokken (kunnen) zijn bij 1Gezin1Plan. Tijdens het eerste deel van deze bijeenkomst zijn de bevindingen uit hoofdstuk 3 gepresenteerd en hebben we de deelnemers gevraagd of zij zich in de bevindingen kunnen vinden. In het tweede deel van de bijeenkomst is de deelnemers gevraagd de sterke- en verbeterpunten met betrekking tot de zorg aan gezinnen met een geringe sociale redzaamheid in Hoorn te benoemen. Ten aanzien van de verbeterpunten heeft ITJ de deelnemers gevraagd hoe deze kunnen worden verwezenlijkt. 4.1 Herkenning van de bevindingen De gepresenteerde bevindingen werden door de deelnemers in ruime mate herkend. Het blijkt dat 1Gezin1Plan tot nu toe slechts bij een beperkte groep gezinnen wordt ingezet. Onduidelijk is daarbij voor welke gezinnen 1Gezin1Plan wordt ingezet en door wie besloten wordt om met 1Gezin1Plan te starten. Met andere woorden, wie (welke organisatie) neemt het initiatief tot de eerste ronde tafel bijeenkomst. In het onderzoek is bij alle gezinnen vastgesteld dat er geen eindevaluatie met alle betrokken professionals heeft plaatsgevonden. Tijdens de leerbijeenkomst melden de deelnemers dat een eindevaluatie geen structureel onderdeel van het proces vormt. Verder herkennen de deelnemers de opmerking dat de zorgcoördinator met verschillende namen wordt aangeduid en dat dit verwarring kan geven; soms lijken meerdere mensen coördinatie van zorg aan de gezinnen te bieden. De deelnemers maken zelf een onderscheid tussen zorgcoördinatie en regie en missen dit onderscheid in de door ITJ gepresenteerde bevindingen. 4.2 Sterke punten en verbeterpunten De deelnemers hebben tijdens de leerbijeenkomst aangegeven wat er goed gaat en hoe zaken in Hoorn verbeterd kunnen worden. Daarbij zijn ruim honderd punten benoemd (42 sterke punten en 65 verbeterpunten). Hieruit blijkt hoe prominent de hulp aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid en de bereidheid om te leren in Hoorn in de belangstelling staat. De deelnemers hebben op een tienpuntsschaal de sterke punten beoordeeld waarbij zij konden aangeven hoe zij vinden dat deze aspecten in Hoorn scoorden. Hoog scoorden de volgende sterke punten: (gemiddelde score tussen 7,6 en 7,1) de bereidheid tot samenwerken; het elkaar snel kunnen vinden; het kindbelang voorop stellen; het gezin in beeld brengen en houden; het aansluiten bij de cliënt. Samenwerken en elkaar vinden in het belang van kind, waarbij het gezin centraal staat, is een visie die velen delen en veel waarde aan hechten. Ook de verbeterpunten zijn beoordeeld. Daarbij werden de volgende aspecten genoemd (gemiddelde score tussen 8,5 en 7,9). Als eerste verbeterpunt is genoemd, de inzet van 1Gezin1Plan vooral als een middel zien en niet alleen als doel. Hierdoor krijgt de professional voldoende ruimte om dit middel flexibel in te zetten. Het is ook van belang om duidelijkheid te bieden wanneer 1Gezin1Plan moet worden ingezet. Een tweede verbeterpunt vormt het krachtig handelen: dingen doen, doelen stellen en verantwoordelijkheid nemen. Hierbij werd voorgesteld om meer te letten op wat wel kan, zorgen dat afspraken worden nagekomen en professionals te mandateren zodat ze buiten de kaders mogen bewegen (out of the box denken). 19

20 Een derde verbeterpunt vormt een nadrukkelijke betrokkenheid van het onderwijs bij 1Gezin1Plan. In alle gezinnen verblijven kinderen en alle kinderen gaan naar school (of zouden dat moeten). De deelnemers willen vaker het onderwijs actief betrekken en ook de deelnemers uit het onderwijs spreken deze wens uit. De verbinding tussen het CJG en de Zorg Advies Teams is aanwezig maar zou sterker kunnen. Belangrijk is dat het onderwijs de visie deelt dat je met het gezin spreekt en niet over het gezin. 20

21 5 Conclusies en aanbevelingen 5.1 Conclusies Veel elementen van verantwoorde zorg voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid zijn in Hoorn aanwezig (zoals een gedeelde visie, methodiek beschikbaar, regierol van gemeente). Echter in de praktijk lukt het niet altijd om bij deze gezinnen verantwoorde zorg te bieden. De werkwijze 1Gezin1Plan draagt bij aan het realiseren van verantwoorde zorg voor GGSR. De werkwijze zorgt voor het ontstaan van een gedeelde probleemanalyse, het afstemmen van de afzonderlijke doelen en het bewaken dat iedereen doet wat is afgesproken. Tevens zorgt de werkwijze 1Gezin1Plan voor een goede uitwisseling van informatie tussen alle betrokkenen. Maar in de praktijk heeft ITJ vastgesteld dat het onduidelijk is wanneer en bij welk gezin 1Gezin1Plan wordt ingezet. Er is geen duidelijke markering van het besluit en criteria voor het besluit om al dan niet 1Gezin1Plan te starten ontbreken. Ook is onduidelijk wie het initiatief hiertoe neemt. Een uitzondering hierop vormt het geval waarbij de procesregisseur besluit 1Gezin1Plan te starten. Bij de zorgcoördinatie valt op dat in de praktijk zelden naar de procesregisseur wordt opgeschaald. Dit werd door de in het onderzoek betrokken zorgcoördinatoren en de deelnemers aan de leerbijeenkomst wel herkend maar niet als een gemis ervaren. Toch constateert ITJ in het onderzoek dat bij een aantal gezinnen het niet is gelukt om alle benodigde partijen bij de zorg voor het gezin te betrekken en dat er toen niet is opgeschaald. Hierdoor werd het bieden van verantwoorde zorg aan die gezinnen bemoeilijkt. De zorgcoördinatoren betrekken het gezin actief bij het stellen van de doelen en het realiseren hiervan. Hiermee sluiten ze aan bij de eigen kracht in het gezin en de gezinnen voelen zich gewaardeerd en krijgen weer vertrouwen in de hulpverlening. In de praktijk lukte het zelden om het sociaal netwerk van het gezin actief te betrekken omdat er geen of een zeer beperkt sociaal netwerk is. Verder heeft ITJ vastgesteld dat de inzet van de zorgcoördinator in tijd beperkt is maximaal één tot anderhalf jaar duurt. Dan stopt de zorgcoördinatie, ook als de gestelde doelen nog niet zijn bereikt. Bij 1Gezin1Plan vindt nog geen gezamenlijke eindevaluatie plaats waarbij zichtbaar zou worden welke doelen wel en welke niet zijn bereikt. 5.2 Aanbevelingen Op grond van de bevindingen en conclusies uit het onderzoek beveelt ITJ de gemeente Hoorn aan: Spreek af wie het initiatief neemt om bij gezinnen met een geringe sociale redzaamheid te besluiten al dan niet met 1Gezin1Plan te gaan werken. Een mogelijkheid is om de procesregisseur deze taak te geven en bij het besluit duidelijke criteria te hanteren. Bewaak de uitvoering van 1Gezin1Plan conform de beoogde werkwijze en zorg voor een goede evaluatie op het moment dat de zorgcoördinator met zijn werkzaamheden voor het gezin stopt. Geeft de procesregisseur een actieve rol bij het monitoren van de casussen zodat de procesregisseur zelf kan besluiten tot opschaling op het moment dat het de zorgcoördinator onvoldoende lukt verantwoorde zorg te realiseren. 21